Termo de autorização para atendimento

psicológico de menores

Por meio deste termo, eu _____________________________________________

_______________________, portadora do RG:____________________________
CPF: ____________________________ responsável pelo menor:
______________________________________________________________________
autorizo a participação do mesmo em atendimento psicológico, sob
orientação da psicóloga Gabriela Favaretto Vinchiguerra; CRP:
07/37626. Confirmo que estou ciente dos termos do processo
terapêutico e que estou de acordo com as normas estabelecidas.

_________________________,______de______________________de __________.

________________________________ _________________________________
Assinatura do Responsável Assinatura do Responsável

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Gabriela Favaretto Vinchiguerra
Psicóloga - CRP 07/37626