Protocolo de vigilancia de sfilis gestacional y congnita

1. Importancia del evento 1.1. Descripcin del evento

Las Infecciones de Transmisin Sexual -ITS- se encuentran entre las principales causas de enfermedad en el mundo, con consecuencias econmicas, sociales y sanitarias de gran repercusin en muchos pases. En el caso de la sfilis, puede afectar a la mujer gestante y transmitirse al feto, se estima que dos terceras partes de las gestaciones resultan en sfilis congnita o aborto espontneo, complicaciones que podran ser totalmente prevenibles con tecnologa bsica y de bajo costo (1, 2). La sfilis tiene un impacto negativo en la salud materna y en la transmisin del VIH/SIDA, se calcula que el riesgo de contraer la infeccin por VIH es de 2 a 5 veces ms alto cuando est presente la sfilis (1, 2). El principio fundamental de la prevencin/eliminacin de la Sfilis Congnita SC- consiste en detectar y tratar la infeccin en la gestante para prevenir la transmisin vertical. Se estima que de todas las gestantes con sfilis no tratada, slo 20% llegar al trmino de la gestacin y el neonato ser normal. Las complicaciones incluyen: aborto espontneo, mortinato, hidrops fetal no inmune, retardo del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte perinatal y serias secuelas en los que sobreviven. Puede llevar a muerte intrauterina en 30%, muerte neonatal en 10% y trastorno neonatal en 40%. Por ello, se deben dirigir los esfuerzos para prevenir la SC en la etapa prenatal, dadas las complicaciones antes mencionadas (1, 2). La sfilis es una enfermedad infectocontagiosa, sistmica, de transmisin sexual causada por la espiroqueta llamada Treponema pallidum, la cual penetra en la piel o mucosas lesionadas; se caracteriza clnicamente por una lesin primaria en forma de lcera indolora e indurada; una erupcin secundaria que afecta la piel y las membranas mucosas; largos perodos de latencia y

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lesiones tardas en la piel, los huesos, las vsceras, el sistema nervioso central y el cardiovascular. Se clasifica en adquirida y congnita de acuerdo con el tiempo de evolucin (1, 2). En la siguiente tabla se muestra la clasificacin de la enfermedad, para sifilis adquirida o congnita: Clasificacin de la sfilis Sfilis Adquirida -SAadquirida) Fases Secundaria Neurosfilis Latente temprana Tarda (mayor a un ao de adquirida) Latente Terciaria Neurosfilis Sfilis Congnita Temprana (precoz) -SCTarda Hasta los 2 aos de edad Despus de los 2 aos de edad La Sfilis Gestacional SG- es aquella que se diagnostica durante la gestacin, el posaborto o el puerperio inmediatos, y puede encontrarse en cualquiera de sus fases, aunque es ms frecuente en la secundaria indeterminada.(1) La Sfilis Congnita SC- ocurre cuando la madre con sfilis transmite la infeccin al fruto durante la gestacin, ya sea por va hematgeno-transplacentaria o durante el parto por el contacto del neonato con lesiones en los genitales de la madre. Las lesiones clnicas se forman a partir de la semana 16 de gestacin cuando el sistema inmunolgico se ha desarrollado, aunque el treponema puede pasar la circulacin fetal desde la novena semana. La SC se clasifica segn el momento de aparicin de las manifestaciones clnicas, las cuales dependen no tarda y latente indeterminada

Temprana (hasta un ao despus de Primaria

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slo de la edad gestacional al momento de la infeccin, sino tambin de la etapa evolutiva de la enfermedad (ms frecuente en los estadios precoces de la infeccin) y del inicio del tratamiento (1, 2, 3). Manifestaciones Clnicas

Sfilis Congnita Temprana (antes de los 2 aos de edad) - Prematurez, retardo de crecimiento intrauterino -Neumonitis (neumona alba), hepatoesplenomegalia - Linfadenopata generalizada -Manifestaciones hematolgicas: anemia, leucopenia o leucocitosis, trombocitopenia. -Manifestaciones mucocutneas: prpura, pnfigo palmoplantar, erupcin maculopapular, condilomas lata, ragadas, petequias - Lesiones seas, osteocondritis, periostitis - Manifestaciones renales: sndrome nefrtico - Manifestaciones de SNC: meningitis asptica, pseudoparlisis de Parrot -Manifestaciones oculares: coriorretinitis, retinitis en sal y pimienta -Otros hallazgos: fiebre, rinorrea sanguinolenta, pancreatitis, ictericia, inflamacin del tracto gastrointestinal, hipopituitarismo, miocarditis - Hidrops fetal

Sfilis Congnita Tarda (despus de los 2 aos de edad) -Dientes de Hutchinson -Queratitis intersticial -Nariz en silla de montar, frente olmpica -Ragades, gomas en pie -Lesin de SNC: retardo mental, hidrocefalia, convulsiones, sordera y ceguera -Lesiones osteoarticulares: articulaciones de Clutton, tibia en sable, gomas seos, escpulas en forma de campana -Paladar alto, mandbula protuberante, micrognatia, fisuras periorales.

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La transmisin antes del cuarto mes de gestacin es poco frecuente, si la madre recibe tratamiento antes de la 16 semana es posible que se prevenga el dao fetal, por ello la importancia de la solicitud de pruebas no treponmicas prenatales en el primer trimestre.(1, 2) La transmisin prenatal en la sfilis materna primaria es de 70% y en la secundaria es de 90% a 100%. En la sfilis latente temprana es de 30%, en la latente tarda la transmisin disminuye a alrededor de 20%. Las espiroquetas cruzan la barrera placentaria desde la octava o novena semanas de la gestacin. Slo despus de la semana 16 de gestacin el feto es capaz de desarrollar una respuesta inmune a la infeccin (1, 2, 3). Si la madre se infecta en las primeras semanas de gestacin, se produce un dao fetal severo y un pequeo porcentaje termina en aborto espontneo. Si se infecta despus de la semana 16 de gestacin, sta evoluciona hacia aborto en 25%, mortinato en 25% o infeccin congnita en 50% de los casos; slo un pequeo porcentaje nacer sano (1, 4). La infeccin de la madre al final de la gestacin se traduce en una amplia transmisin al feto; 60% de los recin nacidos nacern aparentemente sanos. Se estima que hasta 90% de los recin nacidos de madres con sfilis no tratada adquirirn la sfilis congnita y muchos no desarrollan sntomas hasta dos semanas a tres meses ms tarde (1, 2, 3). Aspecto Agente infeccioso Modo de transmisin Descripcin Espiroqueta Treponema pallidum, bacteria del gnero Treponema. Exposicin sexual: corresponden a cerca de 90% de las infecciones. La contagiosidad va disminuyendo hacia el segundo ao de la infeccin. La madre adquiere la sfilis durante las relaciones sexuales, por contacto directo con exudados infecciosos de lesiones (chancro) iniciales hmedas evidentes o no manifiestas de la piel y de las mucosas; la exposicin casi siempre tiene lugar durante el coito, est involucrado el sexo por va vaginal, anal u oral.

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Prenatal

/vertical:

se

adquiere

por

va

hematgeno-

transplacentaria o durante el parto por el contacto sanguneo o con lesiones en los genitales de la madre. La lactancia: puede estar involucrada slo si existen lesiones sifilticas en las mamas y la transmisin sera por inoculacin directa. Reservorio Perodo de incubacin Perodo de transmisibilidad Los seres humanos. De 10 a 90 das, por lo comn tres semanas. La transmisin sexual y prenatal se produce cuando estn presentes las lesiones mucocutneas hmedas en la fase temprana de la enfermedad (sfilis primaria y secundaria), las cuales pueden reaparecer con frecuencia cada vez menor, en un lapso de hasta cuatro aos despus de la infeccin y hasta 24 horas despus de iniciado el tratamiento. Susceptibilidad y resistencia La susceptibilidad es universal, aunque slo cerca de 30% de las exposiciones terminan en infeccin. La infeccin genera inmunidad contra Treponema pallidum en forma gradual. Es frecuente que no se genere inmunidad si el paciente se ha sometido a tratamiento temprano en las fases primaria y secundaria.

1.2. Caracterizacin epidemiolgica La Organizacin Panamericana de la Salud OPS- ha propuesto la meta de eliminar la sfilis congnita como problema de salud pblica llevando la incidencia a 0,5 casos o menos por 1.000 nacidos (incluidos los mortinatos). Para lograr esta meta, es necesario que se detecten y tratan ms de 95% de las gestantes infectadas, con lo que se logre reducir la prevalencia de sfilis durante la gestacin a menos de 1,0% (1).

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La eliminacin de la SC es todava un asunto pendiente, a pesar de contar con servicios de control prenatal de acuerdo con la norma, la tecnologa adecuada y el conocimiento de cmo prevenir la infeccin (1). En Amrica Latina y el Caribe ALC-, la prevalencia estimada de sfilis gestacional es de 3,1 por cien gestantes evaluadas (0,4 - 6,2). En orden decreciente El Salvador 6,2; Paraguay 6,0; Bolivia 4,0; Honduras 3,1; Colombia 2,2; Chile 2,2; Cuba 1,8; Brasil 1,6; Per 0,8 y Panam 0,4 por cien gestantes evaluadas. La incidencia de sfilis congnita en orden decreciente es: Honduras 2,5; Paraguay 2,0; Colombia 1,5; El Salvador 1,0; Per 0,8; Chile 0,5; Bolivia 0,2 y Panam 0,2 por mil nacidos vivos (1). Se calcula que en ALC, 330.000 mujeres gestantes que tienen una prueba positiva para sfilis no reciben tratamiento durante el control prenatal, y que de estas gestaciones nacen 110.000 nios con sfilis congnita, y un nmero similar resulta en aborto espontneo.(1) Colombia est entre los pases con incidencia de SC superior a la meta propuesta por la OPS. La notificacin de casos de SC desde 1996 ha ido en aumento, sin embargo an se evidencia subregistro y silencio epidemiolgico en la mayora del territorio nacional. La incidencia de SC vara ampliamente por regiones y departamentos, es as como en 2005 las regiones de la Orinoqua, el Occidente y el Centro Oriente fueron las de mayor incidencia, cuyos departamentos alcanzan tasas muy superiores a la nacional. En 2005, la incidencia global de SC fue de 1,5 por 1.000 nacidos vivos, y las entidades territoriales donde se report mayor incidencia fueron: Amazonas, Antioquia, Arauca, Bogot D.C., Casanare, Cauca, Choc, Guaina, Huila, Magdalena, Meta, Nario, Norte de Santander, Putumayo, Quindo, Sucre y Valle. La incidencia de sfilis gestacional fue de 2,2 por 1.000 gestantes estimadas en el ao.

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2. Objetivos y estrategia de la vigilancia 2.1. Objetivo general Realizar el seguimiento continuo y sistemtico de la vigilancia de sfilis gestacional y congnita mediante el proceso de notificacin, recoleccin y anlisis de los datos, con el fin de generar informacin oportuna vlida y confiable que permita orientar las medidas de prevencin y control de la infeccin. 2.2. Objetivos especficos

Generar procesos sistemticos de recoleccin y captura de datos que permitan establecer la distribucin y frecuencia de los casos de sfilis gestacional y congnita. Vigilar y mantener actualizada la informacin materno-perinatal de los casos de sfilis gestacional y congnita que permitan identificar factores de riesgo y situaciones de vulnerabilidad que lleven al aumento en la incidencia del evento.

Verificar el cumplimiento de la meta de eliminacin de la sfilis congnita propuesta por la Organizacin Panamericana de la Salud.

2.3. Estrategia Vigilancia rutinaria Vigilancia pasiva: la cual operar desde las Unidades Primarias Generadoras de Datos UPGD- hasta el nivel central, que conforman el sistema de vigilancia en salud pblica. La vigilancia a travs de la consolidacin de la informacin generada y el anlisis y diagnstico situacional peridico del evento en los municipios, distritos y departamentos.

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Vigilancia activa: debido a la epidemiologa (sintomatologa inespecfica, modos de transmisin, reinfeccin y secuelas) , al impacto de la enfermedad en la poblacin infantil, a la cobertura del control prenatal, del tamizaje (diagnstico precoz) y al tratamiento oportuno la incidencia puede variar, por lo cual debe realizarse: - Bsqueda especfica de nuevos casos o de los no ingresados al Sivigila a travs de la vigilancia pasiva y la verificacin en UPGD donde hay ausencia de casos. - Bsquedas activas institucionales, en RIPS -Registro Individual de Prestacin de Servicios en bsqueda del diagnstico especfico de sfilis gestacional y congnita (Anexo 2), laboratorio y certificados de defuncin. 3. Informacin y configuracin del caso 3.1. Definicin operativa de caso 3.1.1. Definicin operativa de caso de Sfilis Gestacional de

Tipo de caso Caso confirmado por laboratorio

Caractersticas de la clasificacin Toda mujer gestante, purpera o con aborto reciente, con prueba no treponmica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menores diluciones (0, 1:2 1:4) con prueba treponmica (FTA-Abs o TPHA) positiva.

Las pruebas treponmicas idealmente se deberan realizar a todas la gestantes con pruebas no treponmicas reactivas; pero teniendo en cuenta: el costo, en ocasiones la demora en los resultados y la baja disponibilidad, se deben realizar en todas aquellas gestantes con ttulos no treponmicos bajos o aquellas en las cuales hay dudas de que tengan la infeccin/enfermedad. En la siguiente tabla se presentan los posibles resultados e interpretaciones de las pruebas serolgicas.

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Resultado e interpretacin de las pruebas serolgicas Resultado No treponmica (-) Treponmica (-) No treponmica (+) Treponmica (+) Interpretacin Se puede excluir la infeccin. Una excepcin sera la infeccin reciente, por lo que si hay sospecha se deben repetir las pruebas despus de 15 - 21 das. Es una infeccin sifiltica. La entrevista ayudar a establecer si es reciente o antigua, conocida o desconocida. Si se confirma que haba sido diagnosticada y tratada correctamente puede ser una cicatriz serolgica, sin embargo debe hacerse un seguimiento cuantitativo con el VDRL. No treponmica (-) Treponmica (+) No treponmica (+) Treponmica (-) Es una reaccin treponmica especfica (99,5% - 100%). Generalmente refleja la persistencia normal de anticuerpos al treponema y no infeccin activa. Es una reaccin cardiolipnica no muy especfica que puede estar debida a otras patologas, incluyendo la gestacin. Generalmente se trata de un falso positivo y no es un caso de sfilis gestacional. Confirmar con otras pruebas treponmicas (FTA-abs, TPHA).
Fuente: OPS. Unidad de VIH/SIDA. Eliminacin de sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: Marco de referencia para su implementacin. Washington, D.C., mayo de 2004. www.paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/eliminasifilislac.pdf

Gestante con antecedente de sfilis anterior a la gestacin presente, en quien hay certeza de que recibi tratamiento adecuado para la fase de la enfermedad, as como el compaero sexual, sin riesgo de reinfeccin; seguimiento a la respuesta al tratamiento, con ttulos no treponmicos en el momento bajos (VDRL <1:2 RPR<1:4 dils), se considera que se trata de cicatriz serolgica y no de un caso de sfilis gestacional actual (5,6). Un falso positivo en una prueba no treponmica se debe tener prueba treponmica o confirmatoria negativa independiente de los ttulos de la prueba no treponmica.

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3.1.2. Definicin operativa de caso de Sfilis Congnita

Tipo de caso Caso confirmado por laboratorio

Caractersticas de la clasificacin Fruto de la gestacin (aborto, mortinato o nacido vivo) de madre con sfilis gestacional sin tratamiento o tratamiento inadecuado, independientemente que el recin nacido presente o no signos de enfermedad y del resultado de las pruebas no treponmicas en ste.

En el diagnstico del recin nacido juega un papel importante la informacin que se pueda obtener de la madre, se debe tener en cuenta los antecedentes de sfilis gestacional o no, la edad gestacional en que fue tratada; el medicamento aplicado, el tratamiento tanto de la gestante como del compaero sexual adecuado segn la fase de la enfermedad y la posibilidad de reinfeccin. El tratamiento de la gestante es inadecuado cuando se cumple cualquiera de las siguientes condiciones: 1. Terapia con un antibitico diferente a la penicilina. 2. Tratamiento tardo: cuando el intervalo entre la aplicacin de la ltima dosis de penicilina y la terminacin de la gestacin (parto o cesrea de gestacin a trmino, pretrmino o aborto) es inferior a 30 das. 3. Tratamiento incompleto o inapropiado en dosificacin e intervalo de aplicacin, o no hay un registro o certeza de haberlo recibido. En el recin nacido hay que tener en cuenta que el diagnstico de SC basado en las pruebas no treponmicas y treponmicas es difcil debido a la transferencia placentaria de anticuerpos (igg) no treponmicos y treponmicos de la madre al feto; lo anterior dificulta la interpretacin de serologas reactivas o positivas en el recin nacido, por lo que estas pruebas no confirman ni

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descartan la SC, pues pueden ser negativas si la madre presenta ttulos bajos o si fue infectada al final de la gestacin, o pueden ser positivas pero a expensas de anticuerpos igg transferidos. Sin embargo las pruebas no treponmicas son tiles para el seguimiento y respuesta al tratamiento. Se han utilizado elisa igm y FTA ABS 19S para diagnosticar SC, sin embargo stas tienen poca sensibilidad. La demostracin de los treponemas por el campo oscuro o anticuerpos fluorescentes en muestras de lesiones mucocutneas, de la placenta, de cordn umbilical o material de autopsia se considera como diagnstico confirmatorio. Sin embargo, en nuestro medio la disponibilidad de estas pruebas es baja por lo que no se tendr en cuenta como criterio diagnstico en el presente protocolo. Se ha considerado que cuando los ttulos de las pruebas no treponmicas son mayores en el neonato que en la madre, ste est infectado. Lo contrario no es cierto, es decir, ttulos menores que los de la madre en el neonato no descarta la SC. Se ha visto que slo en 22% de los casos de SC, los neonatos tuvieron ttulos mayores que los de la madre. Aunque todo neonato con ttulos de RPR/VDRL cuatro veces mayores que los ttulos de la madre o lo que equivale a un cambio en dos diluciones o ms de los maternos (por ejemplo de 1:8 a 1:32) se considera criterio diagnstico de SC, la relacin entre los ttulos no ser un criterio que se tendr en cuenta en el presente protocolo para la notificacin de caso de SC.

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4. Proceso de vigilancia 4.1. Flujo de la informacin

mbito internacional MBITO NACIONAL

Organizacin Mundial de la Salud - OMS

Ministerio de la Proteccin Social Instituto Nacional en Salud - INS

MBITO DISTRITAL Y DEPARTAMENTAL
Secretarias distritales de Bogot, Barranquilla, Cartagena y Santa Marta 32 secretarias departamentales de salud Organizacin Panamericana de la Salud - OPS

Unidad Notificadora Distrital UND

Unidad Notificadora Departamental - UND

MBITO MUNICIPAL
Secretaras Municipales de Salud ESE y IPS pblicas donde no existe

Unidades Notificadoras Municipales UNM

MBITO LOCAL

Unidades generadoras de datos UPDG

4.2. Notificacin

Notificacin Notificacin Semanal Individual

Responsabilidad y Los casos de sfilis gestacional y congnita deben reportarse semanalmente en la ficha nica de notificacin individual y de datos complementarios a

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partir

del

caso

confirmado

por

laboratorio

confirmado por nexo epidemiolgico respectivamente, de conformidad con la estructura y contenidos mnimos establecidos en el subsistema de informacin para la vigilancia de los eventos de inters en salud pblica. Ajustes por perodos epidemiolgicos Las entidades territoriales que reportan al Sivigila un nmero de casos de sfilis congnita superior a los casos de sfilis gestacional presentan subregistro de este ltimo evento, por lo cual se debe realizar el ajuste a ms tardar en el perodo epidemiolgico inmediatamente posterior a la notificacin de los casos, de conformidad a los mecanismos definidos por el sistema.

Las Unidades Primarias Generadoras de Datos UPGD-, caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo a las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y caractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos que hacen parte del subsistema de informacin para la notificacin de eventos de inters en salud pblica del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Proteccin Social. Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningn otro organismo de administracin, direccin, vigilancia y control podr modificar, reducir o adicionar los datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magntico, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias las UPGD y los entes territoriales puedan tener informacin adicional para su propio uso.

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Se entiende la notificacin negativa para un evento como su ausencia en los registros de la notificacin semanal individual obligatoria para las UPGD que hacen parte de la Red Nacional de Vigilancia. 5. Anlisis de los datos 5.1. Indicadores a. Porcentaje de UPGD que notifican semanalmente.

Tipo de indicador: Definicin operacional:

Proceso Numerador: nmero de UPGD que notifican semanalmente negativa o positivamente Denominador: total de UPGD caracterizadas que deben notificar Coeficiente de multiplicacin: 100 Sistema Nacional de Vigilancia, SIVIGILA Ficha de Notificacin al SIVIGILA Cara A Reportes semanales de notificacin por las UPGD. Informa la cobertura nacional de la notificacin oportuna para el perodo definido y la representatividad de la informacin. Rango 1. Departamentos con cumplimiento de las UPGD inferior al del 60% Rango 2. Departamentos con cumplimiento de las UPGD entre el 60% y 69.9% Rango 3. Departamentos con cumplimiento de las UPGD entre el 70% y 79.9% Rango 4. Departamentos con cumplimiento de las UPGD entre el 80% y 89.9%

Fuente de informacin:

Utilidad o interpretacin

Parmetros:

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Rango 5. Departamentos con cumplimiento de las UPGD igual o superior al 90% Nivel: Meta: Departamental y Nacional 90% de cumplimiento

b. Porcentaje de muertes atribuibles a sfilis congnita analizadas en un COVE

Tipo de indicador: Definicin operacional:

Proceso Numerador: nmero de muertes por sfilis congnita con investigacin de caso y campo que son analizadas en un COVE Denominador: nmero de coves donde se analiza la mortalidad perinatal realizados en el periodo. Coeficiente de multiplicacin: cien (100) El municipio deber informar al departamento el nmero de investigaciones de caso y de campo realizadas de acuerdo al nmero de muertes por sfilis congnita. Lineamientos de vigilancia y control en Salud Pblica y cronograma de COVE para el ao 2007. Permite hacer seguimiento al proceso de anlisis de las muertes por sfilis congnita en el nivel municipal, distrital o departamental. No hay Municipal, distrital y departamental 100% de las muertes atribuibles a sfilis congnita tengan investigacin de caso y campo y sean analizadas en un COVE

Fuente de informacin:

Utilidad o interpretacin

Parmetros: Nivel: Meta:

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C. Incidencia de sfilis gestacional

Tipo de indicador: Definicin operacional:

Resultado Numerador: nmero de casos de sfilis gestacional en el ao Denominador: poblacin total de gestantes esperadas en el ao Coeficiente de multiplicacin: por mil (X 1000) SIVIGILA Gestantes esperadas segn el nmero de nacidos vivos estimados por el DANE. Permite conocer la incidencia de la sfilis en las gestantes en el ao Establece la eficiencia del sistema para captar casos Permite detectar municipios o distritos con niveles crticos de cumplimiento y adoptar oportunamente acciones correctivas. De acuerdo Alta incidencia: Mayor o igual a la incidencia promedio nacional por periodo epidemiolgico o el ao anterior. Baja incidencia: Menor a la incidencia promedio nacional por periodo epidemiolgico o el ao anterior. Municipal, departamental y nacional Disminuir la incidencia a menos de 1 caso por mil gestantes

Fuente de informacin:

Utilidad o interpretacin

Parmetros:

Nivel: Meta:

d. Incidencia de Sfilis Congnita

Tipo de indicador: Definicin operacional:

Resultado Numerador: nmero de casos de sfilis congnita en el ao Denominador: poblacin total de nacidos vivos en el ao Coeficiente de Multiplicacin: Por mil (X 1000). SIVIGILA DANE, Nacidos vivos estimados segn estadsticas vitales

Fuente de informacin:

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Utilidad o interpretacin

Permite conocer la incidencia de la sfilis en los recin nacidos en el ao. Mide el impacto de las medidas de control implementadas en el Plan de Eliminacin de sfilis congnita. Establece la eficiencia del sistema para captar casos. Permite detectar municipios, distritos o departamentos con niveles crticos en el cumplimiento de la meta de eliminacin de sfilis congnita. Alta incidencia: mayor 1 caso de sfilis congnita por mil nacidos vivos. Moderada incidencia: entre 0,5 - 1 casos de sfilis congnita por mil nacidos vivos. Baja incidencia: menor a 0,5 casos de sfilis congnita por mil nacidos vivos. Municipal, departamental y nacional. Menor a 0,5 casos de sfilis congnita por mil nacidos vivos.

Parmetros:

Nivel: Meta:

e. Letalidad por Sfilis Congnita

Tipo de indicador: Definicin operacional:

Resultado Numerador: nmero de muertes atribuibles a sfilis congnita en el ao. Denominador: total de casos de sfilis congnita en el ao Coeficiente de multiplicacin: Por cien (X 100). SIVIGILA Permite conocer las muertes atribuibles a sfilis en los recin nacidos en el ao. No hay Municipal, departamental y nacional. Cero casos de muerte por sfilis congnita

Fuente de informacin: Utilidad o interpretacin

Parmetros: Nivel: Meta:

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6. Orientacin de la accin 6.1. Individual La sfilis materna es considerada una enfermedad de notificacin obligatoria en Colombia desde el ao 2003. El tamizaje de sfilis debe ser realizado de rutina como parte de la atencin prenatal. La vigilancia de sfilis materna se basa en datos recogidos producto de la atencin prenatal regular y de forma pasiva, la cual debe tener una cobertura del 100% en todo el pas. Es importante vincularla a programas como el de maternidad segura y de prevencin de la transmisin materno-infantil de VIH especialmente. La deteccin de sfilis gestacional y congnita tendr lugar, segn el contexto, a travs de criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio. Tanto la clnica como el laboratorio juegan un papel crucial en el diagnstico de sfilis gestacional. La historia clnica perinatal completa de acuerdo con lo establecido en la norma de atencin de control prenatal y de parto (resolucin 412/2000). 1. Identificar los factores riesgo como: Antecedente de otras infecciones de transmisin sexual. Alta tasa de recambio de parejas sexuales o miembro de la pareja sexual con ms de una pareja sexual. Contacto sexual con personas que hayan padecido infecciones de transmisin sexual, incluyendo VIH/SIDA. Ausencia de control prenatal o control prenatal tardo (despus de la semana 12 de gestacin). Consumo de drogas psicoactivas o alcohol.

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Gestante adolescente (menor de 19 aos). Bajo nivel educativo. Nivel socio-econmico bajo. 2. Antecedente de sfilis, fase de la enfermedad, momento de la gestacin en que fue tratada, el medicamento aplicado, seguimiento serolgico, diagnstico y tratamiento a la pareja sexual. Pruebas de laboratorio: Pruebas serolgicas no treponmica (RPR o VDRL) a la gestante: Durante la primera consulta de atencin prenatal. Si existen factores de riesgo, se debe hacer prueba no treponmica en el tercer trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestacin). Sin embargo, en Colombia se debe hacer siempre, no slo a las que tengan factores de riesgo, dado que somos poblacin con alta incidencia de SC. Al momento de la terminacin de la gestacin, sea aborto, mortinato, parto a trmino o pretrmino por cualquier mecanismo (vaginal o por cesrea) para establecer el diagnstico del binomio madre - hijo. Si la terminacin de la gestacin no fue institucional la prueba debe realizarse en la primera consulta del puerperio o posaborto. Si la prueba serolgica no treponmica es positiva, considerar de acuerdo con los antecedentes de sfilis la realizacin de prueba treponmica (FTA-Abs, TPHA). Toda mujer con sfilis gestacional y sus parejas sexuales deben recibir asesora o consejera para la toma de elisa para VIH y hepatitis B. Estudio del recin nacido con sfilis congnita: aunque la mayora de los casos de sfilis congnita son asintomticos, a todos los neonatos de madres con prueba no treponmica o treponmica reactiva o positiva para sfilis se les har evaluacin clnica y de laboratorio que incluye: Examen fsico en bsqueda de evidencias de sfilis congnita. Hemoleucograma con recuento de plaquetas.

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Test serolgico no treponmico cuantitativo (de sangre perifrica, nunca de sangre de cordn) para el seguimiento y respuesta al tratamiento. LCR para anlisis de clulas, protenas y VDRL. Radiografas de huesos largos. Otros estudios cuando se consideren clnicamente indicados: radiografa de trax, parcial de orina, pruebas de funcin heptica, ecografa cerebral, exmen oftalmolgico y potenciales evocados. Carga viral para VIH a todo recin nacido hijo de madre con ELISA positiva para VIH. Las evaluaciones con exmenes complejos de los neonatos dependen de la presencia de anormalidades al examen fsico, y su realizacin debe efectuarse con criterio de utilidad, es decir, siempre que los resultados impliquen cambios en el tratamiento, seguimiento o rehabilitacin. El recin nacido y la madre no deben ser dados de alta si el resultado de la serologa materna no ha sido determinado durante la gestacin o a la terminacin de la gestacin. El seguimiento y tratamiento sern de acuerdo con lo estipulado por las Guas de atencin de la sfilis congnita de la Resolucin 00412/2000 y se recomiendan las consideraciones especficas para sfilis de las Guas de tratamiento de las enfermedades transmitidas sexualmente 2006, de los CDC (6,7). 6.2. Colectiva Las acciones comunitarias de vigilancia estn directamente relacionadas con las medidas preventivas que se aplican a todas las infecciones de transmisin sexual: Promover la utilizacin de servicios de salud y el comportamiento de bsqueda de atencin. Promover medidas generales para fomentar la educacin sexual a travs campaas de promocin de comportamientos saludables relacionados con la sexualidad y la reproduccin. Control de las ITS en los grupos vulnerables (adolescentes, trabajadoras sexuales, usuarias de

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drogas intravenosas, de bajo nivel socio-econmico y educativo, entre otras) mediante informacin, educacin y comunicacin. Proveer servicios de diagnstico y tratamiento temprano, los cuales deben ser culturalmente apropiados, accesibles y aceptables. Realizar sondeos entre la poblacin, para conocer las causas y posibles soluciones a los factores que limitan la accesibilidad a los servicios de atencin prenatal y natal. Se sugiere trabajar con la metodologa de grupos focales. Informacin a la comunidad y vinculacin de sta al proceso de vigilancia epidemiolgica para la deteccin de casos probables. Realizar bsqueda activa comunitaria trimestralmente con el fin de hallar gestantes sin control prenatal ni serologas, y poder hacerles seguimiento. Realizar censo de parteras y establecer un programa de trabajo articulado, entre las instituciones de salud y este grupo comunitario (7). La deteccin de la sfilis materna implica la asistencia de la gestante a los servicios de atencin prenatal, y la disponibilidad de pruebas no treponmicas y treponmicas para determinar el estado positivo. La deteccin y notificacin requiere del esfuerzo y la voluntad del profesional responsable. Debido a la realidad contextual del pas, la notificacin de los mortinatos y los abortos no es regular; sumado a esto la ocurrencia de partos no institucionales, la informacin relacionada con el nmero de casos e incidencia de sfilis gestacional y congnita es parcial. Esta situacin debe ser corregida mediante una bsqueda activa institucional con periodicidad trimestral en otras fuentes de informacin tales como los certificados de defuncin, los registros del servicio de ginecologa y laboratorio. Teniendo en cuenta que la concordancia del nmero de casos por laboratorio y los notificados al SIVIGILA debe ser de 100%, se debe hacer nfasis en las siguientes situaciones: - Cuando no hubo notificacin de casos por parte del municipio (silencio epidemiolgico). - Cuando las UPGD no han realizado la notificacin semanal negativa regularmente - Cuando hay relato o rumor de casos en la regin o rea. - Cuando el supervisor deba verificar la calidad de la vigilancia. La vigilancia de la tendencia en la incidencia de la sfilis gestacional y evaluacin de las
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intervenciones como cobertura tamizaje, tratamiento y seguimiento serolgico adecuado y de la pareja(s) sern los pilares para la eliminacin y control de la sfilis congnita. La investigacin de caso y de campo de cada uno de los casos de sfilis gestacional y congnita, y de las muertes atribuibles es una accin esencial para evaluar la calidad del manejo de la gestante durante la atencin prenatal, el manejo del neonato y de los contactos sexuales, identificando situaciones de vulnerabilidad y barreras de acceso, entre otras. Esta informacin ser til para disear estrategias de mejoramiento. Realizacin de comits de vigilancia en salud pblica - COVE departamental o distrital, municipal e institucional. Las Instituciones Prestadoras de Salud IPS-, a travs de la oficina de epidemiologa, debern realizar un COVE mensualmente, el cual puede ser modificado de acuerdo con la ocurrencia de los casos; se debe convocar a los profesionales encargados de la atencin de la gestante y del menor, del rea de promocin y prevencin. La finalidad del COVE ser el de analizar el comportamiento en la notificacin de los casos, evidenciar fallas en la deteccin, tratamiento y seguimiento de los casos y los contactos; identificando los factores de inicio tardamente el control prenatal, barreras de acceso, entre otros. El COVE municipal debe realizarse mensualmente y convocar a todas las IPS, con el fin de retroalimentar la tendencia en el reporte de los casos, teniendo en cuenta aspectos como la fallas en la demanda inducida, en la atencin y seguimiento de los casos. El COVE departamental debe realizarse trimestralmente y convocar a los profesionales encargados de la vigilancia. En ste deben discutirse los casos de sfilis gestacional y congnita y mortalidad atribuible al evento; adems, es el escenario propicio para que los municipios expresen las dificultades en su capacidad de respuesta por recursos humanos, tecnolgicos o financieros. Este COVE debe hacer parte de los realizados para otros eventos de inters en salud pblica, de ste debe surgir un plan de mejoramiento tendiente al control del evento. Se recomienda la integracin de la vigilancia de sfilis gestacional con el programa de prevencin de la transmisin vertical del VIH y el de maternidad segura.
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Acciones importantes: Fortalecer la cobertura y calidad del control prenatal en la red de servicios institucionales, mejorando su mercadeo social. Desarrollo y mantenimiento de la red de laboratorios y del control de calidad para las pruebas de diagnstico en la madre y el recin nacido. Vigilancia sobre el cumplimiento de las actividades establecidas en la norma de atencin de control prenatal y de parto y recin nacido (resolucin 412/2000). Fortalecimiento en el cumplimiento del protocolo de vigilancia de sfilis gestacional y congnita en las instituciones de salud. Coordinacin con las instituciones formadoras del recurso humano en salud y a las asociaciones y sociedades cientficas para la capacitacin y divulgacin de estas normas y protocolos (8). 7. Acciones de laboratorio 7.1. Criterios Tipo de muestra: cuatro a cinco mililitros de suero tomado en ayunas. Toma y envo de la muestra: En tubo seco estril sin anticoagulante, se sangra a la madre. El suero se separa en tubo estril tan pronto se retrae el cogulo. La muestra del recin nacido debe ser tomada de vena perifrica, ya que la del cordn umbilical no es recomendable. Si la muestra requiere enviarse a un laboratorio de referencia, caso especfico de la prueba confirmatoria, se conserva y remite refrigerada, completamente sellada y debidamente rotulada. Estudios Post mortem: En todo caso de muerte perinatal debe evaluarse la posibilidad de sfilis gestacional. De ser posible, deben realizarse estudios de campo oscuro o inmunofluorescencia a la placenta y realizar la necropsia para la bsqueda de signos sugestivos de sfilis congnita. En este caso se
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debe remitir al protocolo de mortalidad perinatal.

8. Referencias bibliogrficas y bibliografa 1. OPS. Unidad de VIH/sida. Eliminacin de sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: Marco de referencia para su implementacin. Washington, D.C., mayo de 2004. Hallado en: www.paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/eliminasifilislac.pdf 2. Valderrama J, Zacarias F, Mazin R. Maternal syphilis and congenital syphilis in Latin America: big problem, simple solution. Rev Panam Salud Pblica. 2004 Sep;16(3):211-7. 3. Barco Burgos Mara Cristina. Les y gestacin. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2001: 52(3). Hallado en: http://www.scielo.org.co/ Scielo.php?Script=sci_arttext&pid=S0034-74342001000300003&lng=pt&nrm=iso 4. WHO. Eliminating congenital syphilis. 2004, 82:433-438. Http://www.who.int/reproductive-health/stis/docs/congenital_syphilis_advocacy.pdf 5. Centro asociado al CLAP/OPS-OMS/Universidad de Antioquia. Gua de Manejo Sfilis Gestacional y Congnita. 2006. En proceso. 6. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR.2006, 55 (Aug 4): No. RR-11. 22-35. Hallado en: http:www.cdc.gov/MMWR/PDF/rr/rr5511.pdf 7. Repblica de Colombia. Ministerio de la Proteccin Social. Gua de atencin de la sfilis congnita. Resolucin nmero 00412 de 2000. Hallado en: http://www.saludcolombia.com/ Actual/htmlnormas/ntsifili.htm 8. Repblica de Colombia. Direccin Seccional de Salud de Antioquia. Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica. Sfilis Congnita, Plan de Eliminacin. Quinta Edicin, 2001. P 175-182.

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9. Anexo 1 - Ficha nica de notificacin.

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA Ministerio de la Proteccin Social SUBSISTEMA DE INFORMACIN Repblica de Colombia FICHA DE NOTIFICACIN DE DATOS BSICOS

V.2008,1

1. I N F O R M A C I N G E N E R A L
1.2. Fecha de notificacin:
Cdigo Da Mes Ao

1.1. Nombre del evento:

1.3. Semana* 1.4. Ao:

* Epidemiolgica Ao

1.5. Departamento que notifica

1.6. Municipio que notifica

1.7. Razn social de la unidad primaria generadora del dato (UPGD)

1.8 Cdigo de la UPGD

Depto. Municipio. Cdigo Sub.

2. I D E N T I F I C A C I N D E L P A C I E N T E
2.1. Primer nombre: 2.2. Segundo nombre: 2.3. Primer apellido:

2.4. Segundo apellido:

2.5 Telfono

2.6 Fecha de nacimiento

Da Mes Ao

2.7. Tipo de documento de identificacin: RC

(1) Registro

2.8. Nmero de identificacin PA

(5) Pasaporte

TI

(2) T. de ID.

CC

(3) C.C.

CE

(4) C. extranjera

MS

(6) Menor sin ID.

AS

(7) Adulto sin ID.

2.9. Edad: 2.10. Unidad de medida de la edad:

1 Aos 2 Meses 3 Das 4 Horas 5 Minutos

2.11. Sexo:
M
(1) Mas.

2.12. Pas de procedencia del caso

F
(2) Fem

2.13. Departamento/municipio procedencia del caso

Depto. Municipio

2.14. rea de procedencia del caso

1
Cabecera municipal

2.15. Barrio/localidad procedencia

Centro poblado

Rural disperso

2.16. Direccin de residencia

2.17. Ocupacin del paciente

Cdigo

2.18. Tipo de rgimen en salud

1
Contributivo

Subsidiado

Excepcin

Especial

No afiliado

2.19. Nombre de la administradora de servicios de salud

Cdigo

2.20. Pertenencia tnica

1 Indgena 2 ROM 3 Raizal

2.21. Grupo poblacional

4 Palenquero 5
Afro colombiano

Otros

9 Desplazados

13 Migratorios

14 Carcelarios

5 Otros grupos poblacionales

3. N O T I F I C A C I N
3.1. Departamento y municipio de residencia del paciente
Depto. Municipio
Conf. Nexo

3.2. Fecha de consulta

Da Mes Ao 3.5. Hospitalizado 1
S

3.3. Inicio de sntomas

Da Mes Ao 3.6. Fecha de hospitalizacin
Da Mes Ao
CIE10

3.4. Clasificacin inicial de caso

1 Sospechoso 2 Probable 3 Conf. Laboratorio 4 Conf. Clnica 5 epidemiolgico

No

3.7 Condicin final

1 Vivo 2 Muerto

3.8. Fecha de defuncin

Da Mes Ao

3.9. No. certificado defuncin

3.10. Causa bsica de muerte

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LOS ENTES TERRITORIALES - AJUSTES

A. Seguimiento y clasificacin final del caso
0 No aplica 3 Laboratorio
Conf.

B. Fecha de ajuste
5 epidemiolgico
Conf. Nexo

4 Conf. Clnica

6 Descartado

7 Otra actualizacin
Da Mes Ao

correo-e: sivigila@ins.gov.co

<<DATOS BSICOS>>

Informacin para la Accin!.

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SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA SUBSISTEMA DE INFORMACIN FICHA DE NOTIFICACIN DE DATOS COMPLEMENTARIOS

Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia

SFILIS CONGNITA Cod. INS 740 | SFILIS GESTACIONAL Cd. INS: 750
V.2008,1

RELACIN CON DATOS BSICOS

B. Tipo de ID* C. No. de identificacin.

A. Nombres y apellidos del paciente

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA DE ID | 3 - CC : CDULA CIUDADANA | 4 - CE : CDULA EXTRANJERA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

4. I N F O R M A C I N M A T E R N O / F E T A L
4.1. Control prenatal 1 Si 2 No 4.2. Edad gestacional al inicio CPN
Registre la edad gestacional al inicio de CPN en el espacio sealado en semanas

4.3. Edad gestacional 1A serologa

Registre la edad gestacional a la fecha del resultado de la primera serologa en el espacio sealado

4.4. Edad gestacional al tratamiento

Registre la edad gestacional a la terminacin del tratamiento en el espacio sealado en semanas

4.5. Condicin al momento del diagnstico 1 Embarazo 2 Puerperio 3 Postaborto 0 No aplica

4.6. Parto atendido en 1 Hospital 2 Domicilio 3 Otro 0 No aplica

4.7. Estado al nacimiento 1 Vivo 2 Aborto 3 Mortinato 0 No aplica

4.8. Recibi tratamiento? 1 Si 2 No

4.9. Tipo de tratamiento 1 Ambulatorio 4.12. Otras ITS 1 VIH 2 Hepatitis B 3 Ninguna 4 Ambas 2 Hospitalario

4.10. Medicamento administrado

4.11. Esquema completo 1 Si 2 No

4.13. Alergia a la penicilina 1 Si 2 No

4.14. Desensibilizacin a la penicilina 1 Si 2 No

4.15. Diagnstico contactos 1 Si 2 No 0 No aplica

4.16. Tratamiento contactos 1 Si 2 No 0 No aplica

5. D A T O S D E L A B O R A T O R I O
5.1. Muestra 1 Sangre 5.2. Prueba 41 RPR 42 VDRL 43 FTA-ABS 44 TP-HA *Agente (6) Sfilis *Agente (6) Sfilis *Agente (6) Sfilis *Agente (6) Sfilis 5.3. Resultado: 1 Reactiva 1 Reactiva 1 Positivo 1 Positivo 5.4. Valor (DILS): 2 No reactiva __________________________________ 2 No reactiva __________________________________ 2 Negativo 2 Negativo __________________________________ __________________________________

6 LCR

42 VDRL

*Agente (6) Sfilis

1 Reactiva

2 No reactiva __________________________________

**Los cdigos hacen referencia a los establecidos en la estructura de archivos planos del subsistema de informacin SIVIGILA 2008 Versin 1.0 OBSERVACIONES Y SEGUIMIENTO DEL CASO

SFILIS CONGNITA Cod. INS 740 | SFILIS GESTACIONAL Cd. INS: 750
correo-e: sivigila@ins.gov.co

<<DATOS COMPLEMENTARIOS>>

Informacin para la Accin!.

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Anexo 2 - Diagnsticos especficos para Sfilis Gestacional y Congnita Sfilis congnita precoz, sintomtica Sfilis congnita precoz, latente Sfilis congnita precoz sin otra especificacin Oculopata sifiltica congnita tarda Neurosfilis congnita tarda [neurosfilis juvenil] Otras formas de sfilis congnita tarda, sintomtica Sfilis congnita tarda, latente Sfilis congnita tarda, sin otra especificacin Sfilis congnita, sin otra especificacin Sfilis genital primaria Sfilis primaria anal Sfilis primaria en otros sitios Sfilis secundaria de piel y membranas mucosas Otras sfilis secundarias Sfilis precoz, latente Sfilis precoz, sin otra especificacin Sfilis cardiovascular Neurosfilis sintomtica Neurosfilis asintomtica Neurosfilis no especificada Otras sfilis tardas sintomticas Sfilis tarda, latente Sfilis tarda, no especificada

A500 A501 A502 A503 A504 A505 A506 A507 A50 SIFILIS CONGENITA A509 A510 A511 A512 A513 A514 A515 A51 SIFILIS PRECOZ A519 A520 A521 A522 A523 A527 A528 A52 SIFILIS TARDIA A529 Enfermedades maternas infecciosas y parasitarias clasificables en otra parte, pero que complican el embarazo, O98 el parto y el puerperio O981

Sfilis que complica el embarazo, el parto y el puerperio

Fuente: Cdigo Internacional de Enfermedades (CIE 10) dcima versin.

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