Objetivo Classificação das anemias

1°) Estudar a anemia carencial e hemolítica: epidemiologia, fatores de
risco, etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e
tratamento.
Definição de anemia
A anemia é definida como a existência de um número
anormalmente baixo de hemácias ou de níveis de hemoglobina, ou
ambos, resultando na diminuição da capacidade de transporte de
oxigênio. (NORRIS,2021)
As anemias podem ser classificadas de acordo com o mecanismo
pelo qual ocorrem (classificação fisiopatológica) e de acordo com a
morfologia dos glóbulos vermelhos (classificação morfológica).
(LORENZI,2005)
Classificação morfológica
A classificação morfológica é baseada nos índices hematimétricos,
fornecidos pelos contadores eletrônicos durante a realização do
hemograma. (LORENZI,2005)

Em indivíduos normais, os níveis de hemoglobina variam com a fase
do desenvolvimento individual, a estimulação hormonal, a tensão de
oxigênio no ambiente, a idade e o sexo. (ZAGO,2014)
Os valores abaixo aplicam-se para o nível do mar, alterando-se
significativamente em grandes altitudes, mas não sofrem variações
com a raça, a região geográfica ou a idade avançada. Em particular,
não ocorrem níveis de hemoglobina “fisiologicamente” mais baixos
em idosos. (ZAGO,2014)
Os índices hematimétricos a serem avaliados são: volume
corpuscular médio (VCM) dos eritrócitos, concentração de
hemoglobina (Hb), quantidade de hemoglobina corpuscular média por
eritrócito (HCM), concentração hemoglobínica corpuscular média
(CHCM — média da concentração de hemoglobina pelo volume
total de eritrócitos) e do red cell distribution width (RDW — indica a
variação do tamanho das hemácias, também denominado
anisocitose), os quais compõem os índices hematimétricos obtidos
por meio do hemograma.

a) Volume corpuscular médio (VCM): é o volume médio das

b)
c)
d)
Existem quatro causas primárias da anemia: (1) perda excessiva de
hemácias causadas por hemorragia, (2) destruição (hemólise) de
hemácias, deficiência (3) ou produção inadequada (4) de hemácias
devido à insuficiência da medula óssea. (NORRIS,2021) e)
Anemia não é uma doença, mas uma indicação de algum processo
patológico ou de uma alteração funcional orgânica. (NORRIS,2021)
hemácias expresso em fentolitros;
Hemoglobina corpuscular médica (HCM): quantidade de
hemoglobina dentro da hemácia;
Concentração de hemoglobina corpuscular média
(CHCM): é o peso da hemoglobina dentro de determinado
volume de hemácia. Também é útil para a classificação
das hemácias em hiper/normo/hipercrômicas;
Ampla distribuição de células vermelhas no sangue ou
índice de anisocitose(RDW): corresponde a medida da
variação do tamanho das hemácias. O esperado é que se
tenha um RDW baixo, ou seja, que as hemácias tenham
pouca variação no tamanho.;
Contagem de reticulócitos: são as células precursoras dos
eritrócitos, sendo muito útil na classificação das anemias
em hiper e hipoproliferativa;

Os efeitos de anemia podem ser agrupados em três categorias:

1) Manifestações de comprometimento no transporte de

oxigênio e mecanismos compensatórios resultantes
2) Redução dos índices eritrocitários e dos níveis de
hemoglobina
3) Sinais e sintomas associados ao processo patológico que
provoca a anemia.
Deve-se distinguir:
a) Anemia verdadeira, caracterizada pela redução da massa
eritrocitária, ou seja, do volume total de hemácias no
organismo;
b) Anemia relativa ou por diluição, quando há aumento do
volume plasmático, sem correspondente aumento das
hemácias. O exemplo mais comum de anemia relativa é a
hemodiluição, que ocorre durante a gravidez.
De acordo com o VCM e HCM as anemias podem ser classificadas,
do ponto de vista morfológico, em:
1) Anemias hipocrômicas e microcíticas:
Microcíticas (VCM < 80fl): Diminuição da Hb dentro do eritrócito, o que
torna as hemácias hipocrômicas e microcíticas. Geralmente ocorre por
diminuição da síntese do grupo heme por deficiência de Ferro. Também
ocorre nas talassemias (redução da síntese de globina), nas anemias
sideroblásticas (acúmulo de Fe nas mitocôndrias), hemoglobinopatia C
(mutação no gene da cadeia globina beta)

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Estas anemias são causadas pela redução de hemoglobina no interior
do eritrócito, o que torna a hemácia hipocrômica e microcítica.
A molécula de hemoglobina é constituída por grupos heme e cadeias
globínicas. A diminuição de síntese dos grupos heme ou das cadeias
globínicas leva à diminuição de hemoglobina no interior dos
eritrócitos. (LORENZI,2005)
Na maioria dos casos a diminuição de síntese do grupo heme é
decorrente da deficiência de ferro, a causa mais comum de anemia
hipocrômica e microcítica. Outras condições que causam alterações
morfológicas semelhantes são as talassemias, que decorrem de um
desequilíbrio de síntese das cadeias globínicas da molécula de
hemoglobina. (LORENZI,2005)
2) Anemias Macrocíticas:
Macrocíticas (VCM > 100 fl): Hemácias de grande volume e, geralmente,
hipercrômicas. Não necessariamente indica anemia. Causada muitas vezes
pelo consumo de álcool, quimioterapia ou anemia perniciosa. São divididas
em megaloblásticas, decorrentes de deficiência de vit. B12 e/ou ácido fólico,
e não megaloblásticas, podendo ser decorrente de reticulocitose ou
reticulocitopenia associada à hipotireoidismo, hepatopatia e aplasia de série
vermelha.
Estas anemias caracterizam-se por VCM elevado (> 100fl).
Os aumentos maiores, superiores a 110fl, sem reticulocitose, em geral
ocorrem nas deficiências de vitamina B12 ou ácido fólico. Outras
causas de macrocitose com reticulócitos baixos são hipotireoidismo,
hepatopatias, mielodisplasia ou aplasia/hipoplasia medular.
Como os reticulócitos são maiores do que as hemácias maduras, a
reticulocitose, que ocorre nas anemias hemolíticas, pode ser causa
de macrocitose. (LORENZI,2005)
3) Anemias normocrômicas e normocíticas:
Normocíticas (VCM 80-100 fl): Também são normocrômicas. Corresponde
a maioria das anemias de doenças crônicas (que, eventualmente, podem ser
microcíticas).
Ocorrem em doenças crônicas, hipoplasia ou aplasia medular,
insuficiência renal, algumas doenças endócrinas, infiltrações
medulares, hemólises, hemorragias etc. As anemias normocrômicas
e normocíticas com reticulócitos baixos são, às vezes, difíceis de
diagnosticar, podendo necessitar de mielograma ou biópsia de
medula óssea (MO) para elucidação diagnóstica. (LORENZI,2005)
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Classificação fisiopatológica/etiopatogenia
Do ponto de vista fisiopatológico, as anemias são classificadas em:
 Anemias por falta de produção;
 Anemias por excesso de destruição;
 Anemias por perdas hemorrágicas;
É baseada na contagem de reticulócitos
Anemias por falta de produção
Por deficiência de produção ou hipoproliferativa: Contagem de reticulócitos
abaixo de 50.000/ mmᶟ. Ocorre por acometimento primário ou secundário
da medula óssea ou por falta de estímulo à eritropoiese (ex: eritropoietina),
falta de ferro, vit. B12 e/ou ácido fólico. Podem acompanhar doenças
inflamatórias, infecciosas e neoplásicas.
Estas anemias são decorrentes de:
 Redução do tecido hematopoético por aplasia ou hipoplasia
medular idiopática ou induzida por agentes químicos,
físicos, toxinas ou medicamentos; infiltração da medula
óssea por tumores hematológicos ou metastáticos;
substituição do tecido hematopoético por fibrose ou
doenças de depósito. (LORENZI,2005)
 Falta de fatores estimulantes da eritropoese
(eritropoetina), como ocorre na insuficiência renal crônica
 Falta de fatores essenciais à produção dos eritrócitos,
como ferro, vitamina B12 e ácido fólico. (LORENZI,2005)
Tais anemias caracterizam-se por número baixo de reticulócitos
tanto em número absoluto como após correção pelo hematócrito.
(LORENZI,2005)
2
Anemias por excesso de destruição (intrínseca e extrínseca)
Por excesso de destruição ou hiperproliferativas: Típica das anemias
hemolíticas, mas também pode ocorrer após perdas agudas de sangue.
Estas anemias são causadas por:
 Alteracões intrínsecas dos eritrócitos: geralmente são
hereditárias e decorrem de anormalidades em um ou mais
constituintes do glóbulo vermelho: defeitos das proteínas
da membrana, defeitos das enzimas eritrocitárias,
anormalidades de síntese das cadeias globínicas da
hemoglobina que causam as talassemias e alterações
estruturais da hemoglobina, que constituem as
hemoglobinopatias. Uma doença adquirida que pertence a
este grupo é a hemoglobinúria paroxística noturna (HPN).
 Alteracões extrínsecas aos eritrócitos: são causadas por
agentes que, de alguma forma, agridem os eritrócitos
normais, como exposição a venenos e toxinas, parasitas
(malária), exposição a agentes físicos (calor e radiação),
traumas mecânicos (anemias micro e macroangiopáticas),
certos medicamentos e anticorpos dirigidos contra os
eritrócitos. (LORENZI,2005)
As anemias hemolíticas caracterizam-se por aumento relativo e
absoluto no número de reticulócitos. (LORENZI,2005)
Anemias por perdas hemorrágicas (aguda e cônica)
Por perdas: Pode ser (A) aguda, como as anemias pós-hemorrágicas, em
que há compensação pela medula caso estoques de Fe estejam
preservados ou (B) crônica, que causam espoliação do Fe e,
consequentemente, anemia por falta de produção.
Decorrem de perdas agudas ou crônicas de sangue.
 Agudas: as causas mais frequentes são: acidentes,
cirurgias, hemorragias no tubo gastrointestinal,
especialmente por úlcera péptica ou ruptura de varizes
esofagianas, e hemorragia genital. A hemorragia aguda é
uma emergência que exige intervenção imediata para
cessá-la e repor, por meio de transfusões, o plasma e as
hemácias perdidos, para evitar o choque hipovolêmico.
Quando o volume de sangue perdido não é muito grande,
o organismo dispõe de mecanismos fisiológicos que
permitem a recuperação espontânea. (ZAGO,2014)
 Crônica: As perdas crônicas causam espoliação de ferro
e, conseqüentemente, anemia ferropênica
(LORENZI,2005)
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Anemia carencial
As anemias carenciais são um grupo de anemias caracterizadas por
apresentar carência de elementos fundamentais para a
eritropoese: ferro, vitamina B12 ou folato.
Na síntese da hemoglobina vários elementos säo essenciais, dentre
eles o ferro, cuja carência determina a anemia ferropriva, e
as vitaminas B12 e ácido fólico, que causam a anemia megaloblástica.
Anemia ferropriva
Definida como o “estado mais avançado da deficiência de ferro”
O ferro é o metal mais presente no corpo humano e participa de
todas as fases da síntese proteica e dos sistemas respiratórios,
oxidativos e anti-infecciosos do organismo.
Como o ferro é um componente do heme, a deficiência leva a uma
diminuição da síntese de hemoglobina e, consequentemente, à
redução no aporte de oxigênio aos tecidos. (NORRIS,2021)
A deficiência de ferro é a causa predominante de anemia microcítica e
hipocromica, na qual os dois índices eritrocitários, volume corpuscular médio
(VCM) e hemoglobina corpuscular média (HCM) estão diminuídos, e a
microscopia da distensão de sangue mostra eritrócitos pequenos
(microcíticos) e pálidos (hipocrômicos). Esse aspecto decorre de defeitos na
síntese de hemoglobina.
Os principais diagnósticos diferenciais em casos de anemia microcítica e
hipocrômica são a talassemia e a anemia de doença crônica.
Epidemiologia
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, anemia é um
problema de saúde pública global, que afeta o estado de saúde, a
capacidade laborativa e a qualidade de vida de cerca de 2 bilhões de
pessoas, cerca de um terço da população mundial. (ZAGO,2014)
A Deficiência de Ferro (DF) é responsável por 75% de todos os
casos de anemia. (ZAGO,2014)
A deficiência de ferro (DFe) continua sendo, há décadas, a alteração
hematológica mais frequente, acometendo 20 a 30% da
população mundial (cerca de 2 bilhões de pessoas), sobretudo
crianças, mulheres em idade fértil e gestantes. Segundo dados
da Organização Mundial da Saúde (OMS), das dez principais causas
de agravo à saúde da população geral, a DFe corresponde à
6a causa nos países em desenvolvimento e à 10ª causa no
países desenvolvidos. (LOPES,2016)
Estima-se a prevalência de DF em até 45% das crianças até cinco
anos de idade, e de até 50% nas mulheres em idade reprodutiva.
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Cerca de 500 milhões de mulheres e até 60% de gestantes
apresentam Anemia por Deficiência de Ferro (ADF), com resultados
negativos na qualidade de vida, no feto e no lactente. (ZAGO,2014)
Tanto em países subdesenvolvidos quanto em países desenvolvidos,
a DF advém principalmente de desigualdades sociais. É muito mais
prevalente em estratos sociais mais baixos, nos grupos de menor
renda, e na população menos educada. Esse dado deve ser
considerado na proposição de medidas populacionais de profilaxia e
tratamento. (ZAGO,2014)
Etiologia e fatores de risco
A causa básica de DFe é o desequilíbrio entre quantidade
absorvida e consumo e/ou “perda” de ferro que ocorrem por
diversas vias, resultando na redução desse íon no organismo.
(LOPES,2016)
Geralmente, a DFe resulta da combinação de dois ou mais fatores,
tais como: necessidade aumentada de ferro, diminuição da oferta, da
absorção de ferro e/ou sangramento. (LOPES,2016)
O abandono precoce do aleitamento materno, dieta de transição
inadequada (baixa quantidade de ferro heme da dieta) somados à
elevada velocidade de crescimento tornam as crianças, sobretudo
com menos de 2 anos de idade, o grupo de maior risco de DFe e
anemia ferropriva (AFe) na idade pediátrica. (LOPES,2016)
Além disso, os principais fatores de risco para DFe nesse grupo
populacional são: condições socioeconômicas desfavoráveis, múltiplas
gestações, doença inflamatória intestinal crônica, ressecção gástrica e/ou
intestinal (gastrectomia, gastroplastia ou cirurgia bariátrica), parasitose,
uso crônico de medicamentos (ácido acetilsalicílico, anti-inflamatório não
hormonal), doação de sangue de repetição, prática vegetariana
Nas gestantes ocorre um aumento da demanda de ferro para
eritropoese, justamente devido o desenvolvimento fetal.
A elevada prevalência de AFe na gestação (40 a 60%) é deco
rrente do elevado número de mulheres que já
iniciam a gestação com DFe, ainda sem anemia, associado ao alto req
uerimento de ferro na gravidez. (LOPES,2016)
No puerpério, a DFe ou AFe pode estar presente devido às
perdas sanguíneas (loquiação) que, em condições normais,
gradativamente vão diminuindo, à medida que a contratilidade
e involução uterina se estabelecem, bem como a cicatrização
dos tecidos que participam do canal de parto, eventualmente
lacerados por ocasião do nascimento; e à DFe preexistente.
Anemia pós-parto é uma das causas mais importantes de
morbidade e mortalidade materna. (LOPES,2016)

Em geral, frequências mais elevadas de DFe são observadas em

crianças de países em desenvolvimento devido a condições
socioeconômicas desfavoráveis (baixa renda familiar e escolaridade
materna, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, precariedade
nas condições de saneamento básico, dieta inadequada em
ferro, desnutrição energético-proteica e infecções frequentes);
em recém-nascidos (RN) de mães com DFe ou AFe, em RN de
baixo peso ao nascimento e prematuros. (LOPES,2016) Fisiopatologia da anemia ferropriva

A ocorrência de DFe no neonato tem estreita correlação com o
status de ferro da mãe. (LOPES,2016)
O processo de crescimento de uma criança impõe exigências adicionais
sobre o organismo. O volume de sangue aumenta, elevando as necessidades
de ferro. As necessidades de ferro são proporcionalmente mais altas na
primeira infância (3 a 24 meses) do que em qualquer outra idade, embora
também sejam maiores por toda a infância e adolescência. Na infância, as
duas principais causas de anemia ferropriva são baixos níveis de ferro ao
nascimento devido a uma deficiência materna e uma dieta que consiste
principalmente em leite de vaca, que é pobre em ferro absorvível. (NORRIS)
Além disso, são fatores de risco para DFe a diminuição da
absorção e/ou sangramento do tubo digestivo associado a
doenças inflamatórias gastrintestinais crônicas (refluxo
gastresofágico, gastrite, duodenite), intolerância à proteína do
leite de vaca e parasitose intestinal (Necator americanus,
Ancylostoma duodenale e Trichiuris trichiura). (LOPES,2016)
Menorragia, geralmente relacionada com o mioma uterino,
adenomiose, hiperplasia endometrial e hemorragia uterina
disfuncional, é a causa mais frequente de DFe e AFe nas mulheres
em idade fértil. (LOPES,2016)
O Ferro é amplamente estudado e descrito na literatura mundial,
este micronutriente desempenha importantes funções no
metabolismo humano, tais como transporte e armazenamento de
oxigênio, reações de liberação de energia na cadeia de transporte
de elétrons, conversão de ribose a desoxirribose, co-fator de
algumas reações enzimáticas e inúmeras outras reações metabólicas
essenciais. (DE SÁ MOURA et al, 2021)
A maior quantidade de Ferro do organismo está localizada na
hemoglobina; o restante distribui-se na composição de outras
proteínas, enzimas e na forma de depósito (ferritina e
hemossiderina). (DE SÁ MOURA et al, 2021)
O ferro usado pelo organismo é conquistado principalmente da dieta
e da reciclagem de hemácias senescentes, a quantidade de ferro
absorvida é regulada pela necessidade do organismo.
A homeostase do ferro é importante para a eritropoiese e as
funções celulares normais. (DE SÁ MOURA et al, 2021)
A maioria do ferro inorgânico é encontrado na forma Fe3+ e é fornecida
por vegetais e cereais.
A aquisição do ferro da dieta na forma heme corresponde a 1/3 do total e
é derivado da hemoglobina (Hb) e mioglobina contidas na carne vermelha.

Fatores de risco para mulheres em idade fértil

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Ovos e laticínios oferecem uma menor quantidade dessa forma de ferro,
que é melhor absorvida do que a forma inorgânica
A deficiência de ferro no organismo pode ocorrer de gradual e
evolutiva, em três estágios de desenvolvimento sequenciais:
1) O primeiro condiz ao esgotamento das reservas,
demonstrando baixa concentração de ferritina sérica (< 12
μg/L) o que infere na perda nos estoques de ferro do
baço, fígado e da medula óssea;
2) No segundo estágio é conhecido como eritropoese da
deficiência de ferro, este é caracterizado pela elevação na
capacidade de ligação de ferro e diminuição da
concentração de ferro sérico.
3) E o terceiro e mais grave estágio, conhecido como anemia
ferropriva, ocorre quando a quantidade de ferro é
insuficiente para a síntese da hemoglobina, ocasionando
uma redução nas concentrações de hemoglobina
As manifestações clínicas da deficiência de ferro são determinadas
pelos estágios de depleção, deficiência de ferro e anemia
propriamente dita, quando as repercussões clínicas e fisiológicas são
aparentes, como apatia, cansaço, irritabilidade, taquicardia e outros.
As manifestações de anemia ferropriva estão relacionadas com
prejuízo no transporte de oxigênio e falta de hemoglobina.
(NORRIS,2021)
Deficiência de ferro pode gerar redução da capacidade funcional de
vários sistemas orgânicos, estando associada à alteração do
desenvolvimento motor e cognitivo em crianças, redução da
produtividade no trabalho e problemas comportamentais, cognitivos
e de aprendizado em adultos. (ZAGO,2014)
Em gestantes, aumenta o risco de prematuridade, baixo peso, sendo
responsável por 18% das complicações no parto e morbidade
materna. (ZAGO,2014)
As queixas costumam ser leves, pois a anemia se instala de maneira
insidiosa, gerando adaptação, e há pacientes completamente
assintomáticos. (ZAGO,2014)

Pode-se observar:

 Palidez cutaneomucosa;
 Fadiga;
 Astenia;
 Palpitações;
 Dispneia,
 Angina;
 Taquicardia;
 Baixa tolerância ao exercício;
 Redução do desempenho muscular;
A deficiência de ferro instala-se por mecanismos diversos:  Perversão alimentar ou pica ((desejo e consumo de
(1) aumento do consumo,
substâncias não nutritivas como gelo, terra, sabão, argila)
 Baqueteamento digital;
(2) excesso de perda (hemorragias) ou  Coiloníquia (unhas em forma de colher);
 Atrofia das papilas linguais
(3) má absorção.
 Estomatite angular
Quando o organismo está em balanço negativo de ferro o primeiro evento  Disfagia (síndrome de Plummer-Vinson, que ocorrem mais
é a depleção dos estoques de ferro para a produção de hemoglobina. O comumente em mulheres, mais idosas, onde há uma
intestino aumenta a absorção de ferro antes mesmo do desenvolvimento formação de uma membrana entre hipofaringe e o
da anemia. A ferritina sérica já se encontra reduzida. A eritropoese nesses esôfago);
indivíduos resulta em células com conteúdo reduzido de hemoglobina,
 Amenorreia;
tornando-a hipocrômica e microcítica (observado no esfregaço sanguíneo)
e por redução dos índices hematimétricos (VCM < 80 fL e CHCM < 32  Cabelos finos e quebradiços;
g/dL). Além disso, as dosagens de ferro sérico e transferrina saturada de  Queda de cabelo (alopecia);
ferro são baixas. A contagem de reticulócitos também é reduzida. A  Diminuição da libido;
observação do RDW é um importante no diagnóstico diferencial da anemia
ferropriva com talassemias. Na anemia ferropriva o RDW está aumentado
com os eritroblastos medulares picnóticos e irregulares.

Manifestações clínicas

Quando a deficiência de ferro está se desenvolvendo, só ocorre

anemia quando já há depleção completa dos depósitos
reticuloendoteliais de hemossiderina e ferritina. À medida que a
condição evolui, o paciente passa a mostrar sinais e sintomas gerais
de anemia.
Diagnóstico

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 Diagnóstico clínico
Para o diagnóstico da anemia ferropriva é importante considerar os
sinais clínicos da deficiência de ferro, incluem fraqueza, cefaleia,
irritabilidade, síndrome das pernas inquietas e vários graus de fadiga
e intolerância aos exercícios ou pica (apetite pervertido por barro
ou terra, papeis, amido). Pode ocorrer ainda distúrbios de conduta e
percepção e psicomotores, atenuação ou impedir a capacidade
bactericida dos neutrófilos, diminuição de linfócitos T. Diminuição do
rendimento a exercícios, palidez da face, das palmas das mãos e das
mucosas conjuntival e oral, respiração ofegante, astenia e algia em
membros inferiores, unhas quebradiças e rugosas e estomatite
angular.
Diagnóstico laboratorial
Exames laboratoriais:
 Hemograma;
 Coloração do tecido medular pelo corante de Perls;
 Mielograma;
 Dosagem de ferritina sérica;
 Ferro sérico;
 Transferrina;
 Índice de Saturação de Transferrina (IST);
 Zincoprotoporfirina (ZPP)
 Receptor de transferrina (sTfR);
 Contagem dos reticulócitos;
No exame laboratorial da anemia ferropriva encontraremos:
 Diminuição de Hb, Ht e VCM
 Hipocromia e microcitose
 Hemácias em alvo/ lápis
 Aumento do RDW
 Diminuição dos reticulócitos
 Plaquetas podem estar aumentadas, em casos de
sangramento crônico
 FERRITINA é o primeiro exame que se altera na anemia
ferropriva, com redução do seu valor, uma vez que
representa o estoque de ferro no organismo!
 Diminuição do ferro sérico
 Diminuição da Transferrina
 Capacidade total de ligação do ferro aumentada devido ao
aumento de transferrina tentando captar o ferro.
Exames laboratoriais específicos oferecem diagnóstico em cada um
desses períodos.
1) A depleção de ferro, primeiro estágio, é caracterizada por
diminuição dos depósitos de ferro no fígado, baço e
medula óssea e pode ser diagnosticada a partir da ferritina
sérica, principal parâmetro utilizado para avaliar as reservas
de ferro, por apresentar forte correlação com o ferro
armazenado nos tecidos. Entretanto, a concentração de
ferritina é influenciada pela presença de doenças hepáticas
e processos infecciosos e inflamatórios, devendo ser
interpretada com cautela;
2) No segundo estágio (deficiência de ferro), são utilizados
para diagnóstico a própria redução do ferro sérico,
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aumento da capacidade total de ligação da transferrina
(>250-390 μg/dL) e a diminuição da saturação da
transferrina (<16%). Outros exames podem ser
necessários como Transferrina, zincoprotoporfirina
eritrocitária e capacidade total de ligação do ferro. O ferro
sérico é relevante no diagnóstico quando seus valores se
encontram menores que 30 mg/Dl
3) A anemia ferropriva (diminuição sanguínea da
hemoglobina e hematócrito e alterações hematimétricas)
é o estágio final da deficiência de ferro. Ainda na avaliação
do hemograma, leucopenia e plaquetose também podem
ser indicativos do quadro de anemia e devem ser
considerados. A contagem dos reticulócitos se relaciona à
eritropoiese, uma vez que o volume de hemoglobina
presente nos reticulócitos representa o volume de ferro
disponível para a eritropoiese e é um indicador precoce
da anemia ferropriva e déficit de hemoglobinização.
Hemograma
O hemograma é um teste rápido, barato e amplamente disponível
no rastreio de anemia ferropriva, mas incapaz de detectar deficiência
de ferro sem anemia. (ZAGO,2014)
Frequentemente se observa hipocromia, microcitose, aumento do
índice de Anisocitose Eritrocítica (RDW) e plaquetose, além da
presença de anisocitose, poiquilocitose, hemácias em charuto,
eliptócitos e reticulocitopenia ao exame microscópico. (ZAGO,2014)
Coloração do tecido medular pelo corante de Perls
A avaliação dos estoques de ferro na medula óssea a partir da
coloração do tecido medular pelo corante de Perls é considerada
padrão-ouro no diagnóstico de DFe. (ZAGO,2014)
É exame invasivo, de reprodutibilidade e acurácia questionáveis, não
tendo papel na prática clínica diária. (ZAGO,2014)
Mielograma
No mielograma observa-se hiperplasia eritroblástica com displasias
morfológicas na DF moderada até hipoplasia das três linhagens da
DF grave prolongada. (ZAGO,2014)
O exame padrão ouro para diagnosticar a anemia ferropriva é o mielograma
com pesquisa de ferro medular com a coloração do Azul da Prússia. Porém,
é pouco utilizado por ser um exame invasivo e pouco disponível, em
comparação com os exames laboratoriais.
Dosagem de ferritina sérica
A dosagem da ferritina sérica está diretamente relacionada com a
concentração de ferritina intracelular e, portanto, com o estoque
corporal total (ZAGO,2014)
Deficiência de ferro é a única condição que gera ferritina sérica
muito reduzida, o que torna a hipoferritinemia bastante específica
deste diagnóstico. No entanto, valores normais ou elevados de
ferritina não excluem a presença de DF, pois a ferritina é uma
proteína de fase aguda, tendo sua concentração sérica aumentada
na presença de inflamação, infecção, doença hepática e malignidade,
mesmo na presença de DF grave. (ZAGO,2014)
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Ferro sérico

Ferro sérico é a fração do ferro corporal que circula primariamente

ligado à transferrina, e encontra-se reduzido na DF. (ZAGO,2014)

Varia com o ritmo circadiano e a alimentação e, por isso, a coleta

de sangue para sua dosagem deve ter horário e jejum padronizados.
Está também reduzido na presença de inflamação, não devendo,
desta forma, ser utilizado isoladamente para avaliação de DF.
(ZAGO,2014)

Transferrina

Transferrina, proteína transportadora específica de ferro, tem

capacidade de ligar simultaneamente duas moléculas de ferro. Sua
produção é regulada pelo ferro corporal, aumentando quando os
estoques estão exauridos. (ZAGO,2014)
Pode ser dosada diretamente ou por meio da avaliação da
Capacidade Total de Ligação de Ferro (Total Iron Binding Capacity
– TIBC), ensaio que permite a estimativa dos sítios de ligação de
ferro disponíveis. (ZAGO,2014)
A transferrina sérica se eleva em condições como gestação e uso
de contraceptivos orais, estando reduzida na presença de
inflamação, infecção, malignidade, doença hepática, síndrome
nefrótica e desnutrição. (ZAGO,2014)
Transferrina ou TIBC, juntamente com o ferro sérico, permitem o cálculo
do Índice de Saturação de Transferrina (IST). O IST é calculado a partir da
razão [Ferro sérico/TIBC] ou [Ferro sérico/Transferrina × 0,71], variando de
20 a 45%.(ZAGO,2014)
Zincoprotoporfirina (ZPP)
O último passo na síntese de Hb é a inserção de um átomo de
ferro na protoporfirina para formação do heme. (ZAGO,2014)
Na DF, zinco é incorporado no lugar do ferro, formando a
Zincoprotoporfirina (ZPP). (ZAGO,2014)
A taxa de elevação de ZPP é proporcional ao déficit de ferro na
medula em relação à eritropoese, e a elevação de ZPP é o primeiro
marcador de eritropoese deficiente em ferro, embora não seja
específico. (ZAGO,2014)
Fragmento solúvel do receptor de transferrina (sTfR)
O fragmento solúvel do receptor de transferrina (sTfR) é derivado
do receptor de transferrina de todas as células, porém os principais
geradores desse fragmento são os eritroblastos e reticulócitos..
(ZAGO,2014)
Assim, a concentração de sTfR reflete a atividade eritropoética e se
encontra elevada na DF. (ZAGO,2014)
Contagem dos reticulócitos
Tratamento
O tratamento da anemia ferropriva é feito através da reposição de ferro,
para normalizar a eritropoese e repor os estoques.
O tratamento da DF consiste na reposição oral ou venosa. No entanto, é
mandatória a investigação da causa e sua pronta correção do contrário, a
reposição é paliativa e tende a ser ineficaz no longo prazo. (ZAGO,2014)
Ferro via oral
Opção – Sulfato Ferroso 200mg (contém 67 mg de ferro
elementar)
O medicamento deve ser tomado com o estômago vazio a cada 6
horas, associado a uma substância ácida, como por exemplo o suco
de laranja, que aumenta a absorção de ferro.
Efeitos colaterais do ferro via oral: dor abdominal, náuseas,
constipação ou diarreia, sensação de gosto amargo na boca e
escurecimento das fezes.
Mecanismo de ação: O ferro é um componente essencial na função
fisiológica da hemoglobina; são necessárias quantidades adequadas de ferro
para a eritropoiese e a capacidade resultante de transportar oxigênio no
sangue. O ferro tem uma função similar na produção de mioglobina e
também serve como co-fator de várias enzimas essenciais. Quando se
administra por via oral, em alimentos ou como suplementos, o ferro passa
através das células mucosas no estado ferroso e se une à proteína
transferrina. Esta forma de ferro é transportada do organismo à medula
óssea para a produção de glóbulos vermelhos.
Ferro via parenteral
A reposição parenteral de ferro é recomendada em casos excepcionais
como os de hospitalização por anemia grave após falha terapêutica do
tratamento oral, necessidade de reposição de ferro por perdas sanguíneas,
doenças inflamatórias intestinais, quimioterapia ou diálise ou após cirurgias
gástricas com acometimento do intestino delgado, devendo sempre ser
solicitada avaliação de especialista experiente para uso prévio.
Mais utilizado em casos em que há intolerância ao ferro via oral, falha
no tratamento via oral, má absorção ou quando há necessidade
urgente de repor o ferro

Avalia a capacidade de regeneração da medula pela contagem do Opções: Ferro-dextran, gluconato férrico de sódio, ferro-sucrose,
eritrócito jovem, reticulócitos feromoxitol OBS.: O Feromoxitol é a opção com melhor absorção
e menos efeitos tóxicos.

Efeito colateral: anafilaxia grave

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@_LETICIAALBUQUERQ
 Anemias megaloblásticas
As anemias megaloblásticas constituem um grupo de anemias em
que os eritroblastos na medula óssea mostram uma anormalidade
característica – atraso da maturação do núcleo em relação à do
citoplasma. O defeito básico responsável por essa assincronia é a
síntese defeituosa de DNA, geralmente causada por deficiência de
vitamina B12 ou de folato.
Anemias megaloblásticas são causadas pelo comprometimento na
síntese de DNA, que resulta em hemácias aumentadas de tamanho
(VCM > 100 fℓ), devido à maturação e divisão deficientes. A
deficiência de vitamina B12 e ácido fólico são as condições mais
comumente associadas a casos de anemia megaloblástica.
(NORRIS,2021)
Epidemiologia das anemias megaloblásticas
As anemias resultantes de carências de vitamina B12 ou de folatos
vão se tornando menos frequentes, em virtude da diminuição da
ocorrência de carências nutricionais. No entanto, ainda são
encontradas na prática médica, em especial entre grávidas de
classes mais pobres, idosos e alcoólatras, na forma clássica da anemia
perniciosa. (ZAGO,2014)
Etiologia das anemias megaloblásticas
As deficiências de cobalamina (vitamina B12) ou de ácido fólico
são as mais frequentes causas de anemia megaloblástica. A
ação de fármacos, erros inatos do metabolismo e a
eritroleucemia são menos frequentes na prática clínica.
(LOPES,2016)
receptor no íleo distal, sendo a vitamina absorvida e o fator intrínseco
destruído. No plasma, a vitamina B12 é transportada pela
transcobalamina até a medula óssea e o fígado. Ela é responsável
por transformar homocisteína → metionina e CoA → Succcinil-
CoA.]
a) Dieta. A vitamina B12 existe primariamente em alimentos
de origem animal, não sendo encontrada em frutas e
vegetais. As necessidades diárias são ínfimas (0,5-2 g/dia),
e por isso a carência de vitamina B12 de origem alimentar
é excepcional: somente ocorre em vegetarianos estritos
após vários anos sem ingerir alimento de origem animal;
b) Absorção. A absorção de vitamina B12 ocorre
predominantemente no íleo terminal e depende de uma
glicoproteína produzida pelas células parietais da mucosa
gástrica, denominada “Fator Intrínseco” (FI). O complexo
de vitamina B12/FI é captado pelos receptores das células
epiteliais do íleo e a vitamina B12 é absorvida. Qualquer
alteração desses passos da absorção leva à deficiência de
vitamina B12. O tipo mais comum de carência de vitamina
B12 é representado pela anemia perniciosa, doença de
natureza provavelmente imunológica, em que ocorre
atrofia e inflamação crônica da mucosa gástrica (gastrite
atrófica), levando à ausência concomitante de fator
intrínseco e da secreção de ácido clorídrico, com
consequente má absorção da vitamina B12.

A causa mais comum desse tipo de anemia é a carência de folato

e/ou cianocobalamina (vit. B12), sendo mais comum a deficiência de
folato. (ZAGO,2014)

As anemias por deficiência de folatos ou de vitamina B12 resultam

de uma disparidade entre a disponibilidade e a demanda. A anemia é
o último estádio das deficiências nutricionais, surgindo quando as
reservas orgânicas esgotaram-se em virtude do balanço negativo. O
tempo necessário para que a anemia se manifeste depende da
magnitude dos depósitos e do grau de desequilíbrio. (ZAGO,2014)

Assim, no caso da vitamina B12, os depósitos são habitualmente

suficientes para manter a eritropoese por dois a cinco anos após
haver cessado a absorção, enquanto que as reservas de folatos são
suficientes apenas para três ou quatro meses. (ZAGO,2014)

Genericamente, as causas de carências podem ser classificadas em: Causas de carência de folato/ Ác. Fólico
a) Menor ingestão do nutriente;
Fisiologia do folato: O folato pode ser encontrado em vegetais verdes,
b) Menor absorção intestinal;
fígados e frutas, sendo absorvido no duodeno e jejuno proximal. No plasma,
c) Defeitos do transporte ou metabolismo; o folato é convertido em metil tetrahidrofolato (Metil-THF).
d) Aumento da excreção ou das perdas;
e) Aumento das necessidades fisiológicas ou patológicas; O metil- THF ao entrar na célula, sofre ação da metionina sintetase,
dependente da vitamina B12 para sua ação, e se transforma na sua forma
Causas de carência de vitamina B12 ou cobalamina ativa, o poliglutamato (THF).

Os folatos são utilizados na conversão de homocisteína em metionina e na

Fisiologia da vitamina B12: A vitamina B12 pode ser encontrada em síntese de precursores purínicos de DNA
carnes, peixes e laticínios. Após a ingestão da vitamina, ela vai se ligar
ao fator intrínseco, liberado pelas células parietais do fundo gástrico A causa mais comum de carência de folatos é representada por
e cárdia. O complexo vitamina B12 + fator intrínseco se liga ao dieta inadequada, por vezes associada a uma condição em que
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@_LETICIAALBUQUERQ
aumentam as necessidades diárias, habitualmente a gravidez ou o
crescimento. De fato, a anemia megaloblástica da gravidez e a
anemia megaloblástica do lactente são os dois tipos mais frequentes
dessa deficiência. (ZAGO,2014)
Outras causas comuns são alcoolismo, idade avançada, doenças
intestinais associadas à má aborção, pobreza e desnutrição. Em
geral, deficiências de folato são resultantes da associação de mais de
um mecanismo. (ZAGO,2014)
É um fato bem conhecido que existe uma associação entre deficiência de
ácido fólico e defeitos do tubo neural (p. ex., espinha bífida, anencefalia) no
feto em crescimento. Portanto, todas as mulheres em idade fértil com
parceiros sexuais do sexo masculino são aconselhadas a ingerir 0,4 mg de
ácido fólico para manter níveis séricos adequados para evitar defeitos do
tubo neural na sua progênie. (NORRIS,2021)
Fisiopatologia das anemias megaloblásticas
A hematopoese normal compreende intensa proliferação celular,
que por sua vez implica a síntese de numerosas substâncias como
DNA, RNA e proteínas; em especial, é necessário que a quantidade
de DNA seja duplicada exatamente. (ZAGO,2014)
Tanto os folatos como a vitamina B12 são indispensáveis para a
síntese da timidina, um dos nucleotídeos que compõem o DNA, e a
carência de um deles tem como consequência menor síntese de
DNA. (ZAGO,2014)
 Os folatos participam dessa reação na forma de N5 -N10-
-metilenotetraidrofolato, que cede um radical -CH3 (metil)
à desoxiuridinamonofosfato (dUMP), transformando-a em
timidinamonofosfato (dTMP) que, por sua vez, será
incorporada ao DNA
 A vitamina B12 participa indiretamente nesta reação,
funcionando como coenzima da conversão de
@_LETICIAALBUQUERQ
homocisteína em metionina, transformando
simultaneamente o 5-metiltetraidrofolato em
tetraidrofolato, a forma ativa de folato que participa da
síntese de timidina. Na ausência de vitamina B12, o folato
vai se transformando em 5-metiltetraidrofolato, uma forma
de transporte do folato, inútil para síntese da timidina e do
DNA (ZAGO,2014)
A síntese inadequada de DNA tem como consequência modificações
do ciclo celular, retardo da duplicação e defeitos no reparo do DNA.
Por outro lado, a síntese de RNA não está alterada, pois a timidina
não é necessária para sua síntese; não há, portanto, redução da
formação de proteínas citoplasmáticas e do crescimento celular.
Devido principalmente à lentidão da divisão celular na fase S do ciclo
celular, há aumento do número de células com quantidade de DNA
entre o diploide e o tetraploide. Estudos citogenéticos revelam
exuberantes alterações cromossômicas, como gaps, fraturas e
separação prematura do centrômero. A maioria dessas células com
lesões cromossômicas graves não é capaz de completar a divisão
celular, sendo prematuramente destruídas na medula óssea. Essa
desorganização cromossômica é reversível após o tratamento
adequado. (ZAGO,2014)
O quadro morfológico do sangue periférico e da medula óssea é
idêntico nas deficiências de folatos ou de vitamina B12: dissociação
de maturação nucleo-citoplasmática, produzindo células de tamanho
aumentado e com alterações morfológicas características. No
entanto, uma parcela considerável dessas células morre na própria
medula óssea, antes de completar o desenvolvimento. (ZAGO,2014)
A intensa desordem da maturação nuclear das três linhagens, mais
evidente na série eritroide, produz um aumento de morte celular
intramedular: apenas 10 a 20% dos eritrócitos sobrevivem e tornam-
9
se viáveis para o sangue periférico (hematopoese ineficaz). Como
resultado, além da anemia macrocítica, com megaloblastos na medula
óssea e número de reticulócitos normal ou baixo, pode também
ocorrer neutropenia, com neutrófilos polissegmentados e moderada
plaquetopenia. (ZAGO,2014)
Manifestações clínicas das anemias megaloblásticas
O quadro clínico desses pacientes varia desde assintomáticos à
sintomas clássicos de anemia associados a:
 Anorexia;
 Emagrecimento;
 Alterações do hábito intestinal (diarreia ou constipação);
 Glossite;
 Queilite angular;
 Púrpuras;
 Icterícia leve;
 Hiperpigmentação cutânea;
Os quadros severos de deficiência de anemia megaloblástica podem
apresentar ainda polineuropatia periférica, com parestesia nos
membros inferiores e das mãos, alteração de marcha e alterações
esfincterianas.
Sintomas do sistema nervoso central, como alucinações, não são
comuns, mas só são observadas associadas a deficiência de B12.
A principal manifestação clínica é a anemia; apesar de plaquetopenia
e neutropenia ocorrerem com frequência, sangramento ou
infecções secundárias à plaquetopenia são pouco comuns.
(ZAGO,2014)
@_LETICIAALBUQUERQ
A deficiência da síntese de DNA afeta a divisão celular em outros
tecidos em que há rápida multiplicação, em especial os epitélios do
tubo digestivo, originando queixas de diarreia, glossite (ardência, dor
e aparência vermelha da língua, “língua careca”), queilite e perda do
apetite. Pode ser encontrada discreta a moderada esplenomegalia.
(ZAGO,2014)
A deficiência de vitamina B12 determina ainda uma degeneração do
cordão posterior da medula espinal, cuja base bioquímica seria a
carência de S-adenosil-metionina resultante de menor suprimento
de metionina, pelo bloqueio da mesma reação homocisteína-
metionina discutida anteriormente. O quadro resultante, denominado
“degeneração combinada subaguda da medula espinhal”, inclui:
 Sensações parestésicas dos pés (formigamento ou picada
de agulhas), pernas e tronco, seguidas de distúrbios
motores, principalmente dificuldades da marcha, redução
da sensibilidade vibratória, comprometimento da
sensibilidade postural, marcha atáxica, sinal de Romberg, e
comprometimentos das sensibilidades termoalgésica e
dolorosa “em bota” ou “em luva”. (ZAGO,2014)
O envolvimento do cordão lateral é menos frequente, manifestando-
se por espasticidade e sinal de Babinski. (ZAGO,2014)
A tríade de fraqueza, dor na língua e parestesias é clássica na deficiência de
vitamina B12, mas os sintomas iniciais variam muito.
São também comuns as manifestações mentais como a depressão
e os déficits de memória, disfunção cognitiva e demência, além de
distúrbios psiquiátricos graves como alucinações, paranoias,
esquizofrenia. (ZAGO,2014)
A deficiência de folatos não causa envolvimento do sistema nervoso,
mas a deficiência durante a gravidez aumenta a incidência de defeitos
de tubo neural em recém-nascidos. (ZAGO,2014)
Defeitos no tubo neural podem levar a quadros de anencefalia, espinha bífida
e encefalocele, sendo causados pela deficiência de folato. Assim, é
recomendada a suplementação de ácido fólico em gestantes.
Diagnóstico das anemias megaloblásticas
O quadro clínico muitas vezes é sugestivo, mas nem sempre
suficiente para firmar o diagnóstico. Mais comumente, o diagnóstico
é feito com base nas alterações características do sangue periférico
e da medula óssea. (ZAGO,2014)
Para o diagnóstico correto, em geral, três são as abordagens nesses
pacientes: (ZAGO,2014)
10
 1) A primeira é reconhecer se a anemia megaloblástica está Avaliação laboratorial
presente;
2) A segunda é distinguir entre as deficiências de vitamina  Sangue periférico;
B12 e folato;
3) E a terceira é a determinação da causa; Os principais achados são anemia macrocítica, leucopenia,
trombocitopenia, acompanhados de anisocitose, macrocitose com
Quadro clínico macro-ovalócitos, poiquilocitose, e granulócitos polissegmentados.

As manifestações megaloblásticas das deficiências de vitamina B12 e A contagem de reticulócitos é normal ou baixa, mas o cálculo do
de folatos são clinicamente indistinguíveis, a não ser pela história índice de reticulócitos corrigido indica anemia hipoproliferativa
recente (ao redor de seis meses) na deficiência de folato e mais
As principais alterações morfológicas no esfregaço do sangue
prolongada (três anos ou mais) na deficiência de vitamina B12.
periférico são:
(ZAGO,2014)
A. Eritrócitos: macro-ovalócitos, poiquilocitose com
Além das manifestações de anemia (fraqueza, palidez, dispneia,
esquistócitos, dacriócitos, corpúsculos de Howell-Jolly, anel
claudicação intermitente) são importantes os sintomas
de Cabot, eritroblastos, e até megaloblastos;
gastrintestinais e as alterações da boca e língua. (ZAGO,2014)
B. Granulócitos: hipersegmentação nuclear, com presença
Graus variados de palidez, com pele cor de limão (combinação de de neutrófilos polissegmentados reconhecidos por no
palidez com leve icterícia) são comuns. (ZAGO,2014) mínimo 5% de neutrófilos com cinco lobos (regra dos 5)
ou um neutrófilo com seis ou mais lobos;
Uma das manifestações clássicas da anemia perniciosa é a perda de
C. Leucócitos: leucopenia com neutropenia, podendo os
papilas da língua, que fica lisa, brilhante e intensamente vermelha
leucócitos chegar até abaixo de 2.000/µL, embora seja
(“língua careca”). Associação com outras carências vitamínicas pode
rara a ocorrência de infecções graves;
mostrar queilite angular, dermatite, sangramento de mucosas,
D. Plaquetas: trombocitopenia com 30.000 a 100.000
osteomalacia e infecções crônicas. (ZAGO,2014)
plaquetas/µL;
Os casos mais graves são acompanhados de sinais de insuficiência
cardíaca. (ZAGO,2014)

De importância é o quadro neurológico que acompanha a deficiência

de vitamina B12 e que auxilia na diferenciação. Queixas de outras
doenças autoimunes devem orientar a atenção para anemia
perniciosa. (ZAGO,2014)

O diagnóstico é feito a partir de dosagens de vitamina B12 e/ou folato

no sangue que estará reduzida indicando a deficiência. Esfregaço do sangue periférico X medula óssea
As alterações laboratoriais encontradas na anemia megaloblástica são:
 Medula óssea:
 Hemácias Macrocíticas;
 Reticulócitos diminuídos; O quadro citológico medular é muito característico, e quando a
 Leucopenia/trombocitopenia; punção é realizada precocemente, antes do uso de medicamentos
 Neutrófilos hipersegmentados; com vitamina B12 ou folatos, o diagnóstico de anemia megaloblástica
 B12 e ou folato diminuídos; pode ser firmado com segurança. (ZAGO,2014)
 Homocisteína aumentada;
 Acúmulo de ácido metilmalônico, principalmente na Há intensa hiperplasia da medula óssea, com acentuada hiperplasia
deficiência de B12; da linhagem eritroide, que é composta por megaloblastos:
 Bilirrubina indireta e DHL aumentados, devido à hemólise; eritroblastos mais volumosos que o normal, com núcleos com
 Na medula óssea, é observado hipercelularidade, falta de estrutura mais granular e menos condensada. (ZAGO,2014)
maturação e presença de metamielócitos gigantes.
Além disso, há grandes quantidades de aberrações citológicas, como
megaloblastos gigantes ou com núcleos polilobulados, binucleados,
contendo múltiplos micronúcleos, pontes citoplasmáticas e nucleares,
e cariorréxis. (ZAGO,2014)

As alterações na série branca são representadas principalmente por

mielócitos e metamielócitos de volume aumentado, contendo núcleo
gigante. (ZAGO,2014)

O ferro medular está aumentado em virtude da eritropoese ineficaz

e geralmente há grande número de sideroblastos, mas só raramente
há sideroblastos em anel. (ZAGO,2014)

11
@_LETICIAALBUQUERQ

 Dosagem das vitaminas:
Esses testes compreendem as dosagens de vitamina B12 sérica,
folato sérico e folato eritrocitário. (ZAGO,2014)
Na deficiência de folatos, tanto o folato sérico quanto eritrocitário
estão diminuídos, enquanto que os níveis de vitamina B12 estão
normais ou aumentados. (ZAGO,2014)
Na deficiência de vitamina B12 os níveis de cobalamina estão
geralmente baixos e os de folato normais. Entretanto, níveis
subnormais ou mesmo normais de vitamina B12 podem ocorrer em
indivíduos com carência, em especial idosos. (ZAGO,2014)
 Pesquisa de metabólitos:
Nos casos de dúvida diagnóstica, a dosagem sérica de ácido
metilmalônico e de homocisteína total pode auxiliar na diferenciação
das duas anemias megaloblásticas. (ZAGO,2014)
Ambos os metabólitos estão aumentados em cerca de 95% dos
casos de deficiência de vitamina B12, enquanto que o aumento de
homocisteína (sem aumento do ácido metilmalônico) ocorre em 91%
na deficiência de folatos. (ZAGO,2014)
No entanto, o alto custo desses exames faz com que sejam
reservados para situações de dúvidas diagnósticas, sendo
dispensados quando o diagnóstico pode ser firmado com base nos
testes rotineiros. (ZAGO,2014)
 Endoscopia gástrica com biópsia (p/ identificação da causa)
Para identificação da causa a forma mais direta e simples, atualmente,
de identificar a anemia perniciosa é a realização de endoscopia
gástrica com biópsia nos pacientes em que se revela uma anemia
megaloblástica com baixos níveis de vitamina B12. (ZAGO,2014)
 Teste de Schilling (p/ identificação da causa)
Avalia indiretamente a absorção de vitamina B12 e consiste na
ingestão oral da vitamina B12 marcada, seguida de medida da vitamina
B12 radiativa excretada na urina no período de 24 horas após a
ingestão oral: baixa excreção significa que pouca vitamina foi
absorvida. (ZAGO,2014)
 Outros (p/ identificação da causa)
A pesquisa de anticorpos antifator intrínseco e anticélula parietal, e a
ausência de produção de ácido clorídrico pelo estômago após
@_LETICIAALBUQUERQ
estímulo máximo (acloridria) contribuem para confirmar o diagnóstico
de anemia perniciosa. (ZAGO,2014)
Outros exames endoscópicos e radiológicos do tubo digestivo
auxiliam no diagnóstico das afecções ileojejunais. (ZAGO,2014)
Tratamento das anemias megaloblásticas
A mais importante medida no tratamento dessas anemias consiste
em identificar a causa e removê-la, se possível. (ZAGO,2014)
Só excepcionalmente há necessidade de tratar esses pacientes com
transfusões sanguíneas, uma vez que a reposição adequada do
nutriente é acompanhada de pronta resposta, com rápida
normalização hematológica. (ZAGO,2014)
Nos casos em que há concomitância com carência de ferro, o
tratamento deve ser simultâneo, caso contrário não haverá
recuperação completa dos níveis de hemoglobina. (ZAGO,2014)
Vitamina B12 por via parenteral
A vitamina B12 estimula a hematopoiese. Transforma a medula óssea
de megaloblástica em normoblástica e elimina a macrocitose de
anemia perniciosa e outras anemias semelhantes. Por sua
intervenção na síntese do ácido nucleico e nucleoproteínas, faz
desaparecer as manifestações em mucosas e neurológicas da
anemia perniciosa.
Ácido fólico por via oral
O ácido fólico, como é bioquimicamente inativo, é convertido em
ácido tetra-hidrofólico e metiltetraidrofolato por di-hidrofolato
redutase. Esses compostos afins de ácido fólico são transportados
através células por endocitose mediada pelo receptor em que são
necessários para manter a eritropoiese normal, sintetizar purinas e
ácidos nucleicos timidilato, interconvertendo aminoácidos, metilato de
ARNt, e gerar e utilizar o formiato. Usando a vitamina B12 como
cofator, o ácido fólico pode normalizar os níveis elevados de
homocisteína por remetilação de homocisteína em metionina via
metionina sintetase
Anemia hemolítica
A anemia hemolítica se caracteriza por:
 Destruição prematura das hemácias
 Retenção orgânica de ferro e outros produtos da degradação
da hemoglobina
 Aumento na eritropoese.
12
As anemias hemolíticas compreendem um grupo de doenças em
que a sobrevida das hemácias em circulação está acentuadamente
reduzida e a medula óssea não é capaz de compensação mesmo
aumentando sua produção. (ZAGO,2014)
Essas doenças podem ser facilmente identificadas porque, além de
anemia, esses pacientes exibem sinais clínicos e laboratoriais de
aumento do catabolismo de hemoglobina e aumento da produção
de hemácias. (ZAGO,2014)
Quase todos os tipos de anemia hemolítica se distinguem pela
existência de hemácias normocíticas e normocrômicas. Devido à
redução da vida útil da hemácia, a medula óssea geralmente se torna
hiperativa, resultando no aumento do número de reticulócitos na
circulação sanguínea. (NORRIS,2021)
Etiologia das anemias hemolíticas
A hemólise pode ser intravascular, quando a hemoglobina é liberada no
plasma, ou extravascular, quando ocorre principalmente no baço
Quando a sobrevida dos eritrócitos está diminuída, a medula óssea aumenta
o número de precursores eritroides, a fim de compensar a hemólise. A
anemia só ocorre quando a hiperprodução medular não consegue se igualar
ao ritmo da destruição. Assim, a medula pode acabar entrando em crise
aplásica da anemia hemolítica, que corresponde a sua falência.
As anemias hemolíticas podem ser congênitas (defeito corpuscular) ou
adquiridas (defeitos extracorpusculares).
1) Anemia hemolítica por defeitos intrínsecos das hemácias
2) Anemia hemolítica por defeitos extrínsecos das hemácias
@_LETICIAALBUQUERQ
Alterações da estrutura ou função da membrana
São alterações que afetam a forma e a deformabilidade eritrocitária.
Em geral, ocorre diminuição da relação superfície/volume e redução
da deformabilidade (ZAGO,2014)
Esferocitose hereditária
A esferocitose hereditária é transmitida principalmente de forma
autossômica dominante e é a doença hereditária mais comum da
membrana das hemácias. (NORRIS,2021)
O exemplo mais comum desse tipo de anormalidade é a
esferocitose hereditária. (ZAGO,2014)
Nessa doença existem anormalidades em proteínas do citoesqueleto
eritrocitário, que resultam em perda de lipídeos, colesterol e
fragmentos da membrana, com a hemácia perdendo sua forma
bicôncava e transformando-se gradualmente em um esferócito
(forma esférica) não conseguindo atravessar facilmente o baço.
(ZAGO,2014)
Esses esferócitos podem sofrer hemólise intraesplênica e, devido a
sua reduzida deformabilidade, podem ser fagocitados pelos
macrófagos. (ZAGO,2014)
Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)
Uma alteração adquirida da membrana eritrocitária é a
Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN). (ZAGO,2014)
É uma doença hemolítica rara ligada ao X, resultante de mutações
adquiridas no gene fosfaditilinositolglicano do grupo A (PIGA); as
mutações em PIGA levam à expressão deficiente de uma família de
proteínas normalmente ancorada na membrana celular via
glicosilfosfatidilinositol (GFI, GPI).
Na HPN, ocorre o surgimento de um clone na medula óssea com
uma mutação no gene PIG-A (fosfatidilinositol glican, classe A),
produzindo células sanguíneas com membrana sensível à lise pelo
sistema complemento, gerando hemólise intravascular e graus
variados de citopenias. (ZAGO,2014)
Alterações da hemoglobina
As anormalidades da hemoglobina podem ser classificadas
genericamente em estruturais e no ritmo de síntese das globinas. A
presença da hemoglobina anormal no interior das hemácias pode
alterar sua viscosidade ou sua deformabilidade, sendo o exemplo
mais conhecido a hemoglobina S. As anormalidades no ritmo de
síntese são representadas pelas síndromes talassêmicas b e a.
(ZAGO,2014)
Anemia falciforme
Corresponde a uma alteração estrutural da hemoglobina.
A anemia falciforme é uma doença hereditária em que ocorre a
produção de uma hemoglobina anormal (hemoglobina S [HbS]), que
conduz a um estado crônico de anemia hemolítica, dor e falência de
órgãos. O gene HbS é transmitido por herança recessiva e pode se
manifestar como traço de células falciformes (i. e., heterozigoto com
13
um gene HbS) ou anemia falciforme (i. e., com dois genes
homozigotos HbS). (ZAGO,2014)
Síndromes talassêmicas
As síndromes talassêmicas constituem um grupo heterogêneo de
distúrbios hereditários causados por mutações que reduzem a
síntese da cadeia α- ou β-globina (MITCHELL et al., 2021)
As cadeias β são codificadas por um único gene no cromossomo 11
(produzindo duas cópias); as cadeias α são codificadas por dois genes
intimamente ligados no cromossoma 16 (produzindo quatro cópias)
(MITCHELL et al., 2021)
A síntese menor de uma cadeia tem consequências patológicas
decorrentes de: (1) baixa hemoglobina intracelular (hipocromia) e (2)
efeitos relacionados com o excesso relativo da outra cadeia
(MITCHELL et al., 2021).
As síndromes são mais comuns nos países mediterrâneos, em
partes da África e sudoeste da Ásia (MITCHELL et al., 2021)
β-talassemias
As β-talassemias são caracterizadas pela síntese deficiente de β-
globina:
 As mutações β0 abolem a síntese da cadeia β-globina;
mais comumente envolvem mutações na terminação da
cadeia que cria códons de parada prematura
 As mutações β+ levam à redução (porém detectável) da
síntese de β-globina; mais frequentemente envolvem
splicing de RNA aberrante, embora algumas sejam
mutações na região promotor
α-Talassemias
As α-talassemias são decorrentes de defeitos hereditários que
reduzem a síntese de α-globina; a deleção genética é a causa mais
comum (MITCHELL et al., 2021).
As consequências clínicas advêm da síntese desequilibrada das
cadeias α e não α (cadeias γ na infância, cadeias β e δ depois de
6 meses de idade). Os tetrâmeros de cadeia β livres (hemoglobina
H [HbH]) demonstram afinidade extremamente alta com O2 e, desse
modo, causam hipóxia tecidual desproporcional aos níveis de
hemoglobina. Além disso, a HbH é propensa à oxidação, levando à
precipitação de agregados proteicos intracelulares que promovem
o sequestro eritrocitário por macrófagos. As cadeias γ livres formam
tetrâmeros estáveis (HbBart) que também se ligam ao O2 com
avidez excessiva, resultando em hipóxia tecidual (MITCHELL et al.,
2021)
Anormalidades das enzimas eritrocitárias
A produção de cada uma das enzimas pode ser deficiente por
alterações na codificação genética (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI,
2013).
Os defeitos da maioria das enzimas são muito raros, e apenas
algumas enzimopatias têm importância clínica. As anormalidades das
enzimas eritrocitárias podem ser genericamente classificadas em:
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1) Defeitos da via de Embden-Meyerhof: a anormalidade mais
frequente é a deficiência de Piruvato Quinase ou Cinase
(PK) (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013).
2) Defeitos na via das pentoses: a alteração mais frequente
é a deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (G6PD)
(ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013)
Deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase
A glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é uma enzima no shunt a
hexose monofosfato, que reduz a nicotinamida adenina dinucleotídeo
fosfato reduzida (NAPD) a NADPH; por sua vez, a NADPH reduz a
glutationa eritrocitária – conferindo proteção contra lesão oxidativa
do eritrócito. Nas células com deficiência de G6PD, o estresse
oxidativo (p. ex., decorrente de inflamação, drogas ou alimentos,
como feijão fava) promove a ligação cruzada de sulfidrila
hemoglobina e desnaturação de proteína. A hemoglobina alterada se
precipita como corpúsculos de Heinz, o que pode causar hemólise
direta; além disso, a hemoglobina precipitada pode se fixar à
membrana celular interna, reduzir a deformabilidade e aumentar a
suscetibilidade à destruição por macrófago esplênico (MITCHELL et
al., 2021)
A deficiência de G6PD é um distúrbio ligado ao X; embora existam
diversas variantes de G6PD, apenas duas – G6PD- e G6PD
mediterrânea – ocasionam hemólise clinicamente significativa. A
G6PD- está presente em cerca de 10% dos negros americanos;
dobras anormais na proteína acarretam aumento da degradação
proteolítica e, desse modo, perda progressiva de G6PD nos
eritrócitos mais velhos. Uma vez que os eritrócitos mais jovens não
são afetados, os episódios hemolíticos são autolimitados na maioria
das vezes. Na forma mediterrânea, os níveis de G6PD são muito
menores e os episódios hemolíticos são mais graves (MITCHELL et
al., 2021)
Anemia imuno-hemolítica (AHI)
É uma hipersensibilidade do tipo I , que consiste em uma hemólise
precoce das hemácias por ação do sistema imune, gerando anemia
quando não há uma resposta medular compensatória, ou seja, que
consiga produzir eritrócitos suficientes para substituir os que foram
destruídos. Esses distúrbios são assim chamados, porém o termo
anemia imuno-hemolítica é preferido porque algumas reações são
provocadas por medicamentos.
Esse grupo de anemias pode ser subdividido em anemia hemolítica
autoimune, anemia hemolítica induzida por droga e anemias
hemolíticas aloimunes.
Anemia hemolítica autoimune (AHAI)
É uma condição clínica, na qual se tem uma destruição acelerada
das hemácias em razão da fixação de imunoglobulinas ou
complemento na superfície das hemácias (BARROS; BORDIN, 2016).
Os sintomas iniciais são decorrentes da anemia causada pela
hemólise, dos efeitos secundários do quadro hemolítico, ou da
doença primária que está causando a AHAI (BARROS; BORDIN, 2016)
A AHAI pode ser classificada com base nos resultados dos testes
laboratoriais imunohematológicos, Conforme explicado a seguir:
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Causadas por anticorpos a quente
a) Primárias ou idiopáticas;
b) Secundárias: doença linfoproliferativa, carcinomas,
mielodisplasia, colagenoses, retocolite, ulcerativa e
hepatites
Causadas por anticorpos a frio
a) Doença das aglutininas a frio: idiopática ou primária e
secundária (linfomas, Mycoplasma, mononucleose)
b) Hemoglobinúria paroxística a frio: idiopática ou primária e
secundária (sífilis, infecções virais)
Mistas
Induzidas por fármacos
a) Indução de autoimunidade
b) Adsorção de fármacos
c) Adsorção de imunocomplexos
d) Adsorção não imunológica de proteínas
Anemia hemolítica aloimune
Ocorre em uma reação pós-transfusional devido à presença de
aloanticorpos, que são anticorpos reativos a antígenos da mesma
espécie, mas de indivíduos geneticamente diferentes. Uma reação
transfusional hemolítica aguda é definida como a hemólise das
hemácias do doador nas primeiras 24 horas após a transfusão,
graças aos aloanticorpos pré-formados. As reações hemolíticas
transfusionais agudas potencialmente fatais normalmente são
causadas por transfusão sanguínea de sangue ABO incompatível,
sendo erros de escrita (amostra identificadas erroneamente) a
principal responsável por essas reações.
A causa das reações transfusionais hemolíticas é a lise intravascular
dos eritrócitos do doador por anticorpos (aloanticorpos ou
isoanticorpos) do receptor, que se ligam a um ou mais antígenos de
grupo sanguínea nas células transfundidas
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Manifestações clínicas da anemia hemolítica
As manifestações variam conforme o tipo de causa. Desta forma,
são inúmeras manifestações.
Hemólise extravascular: Os principais aspectos clínicos são anemia,
esplenomegalia e icterícia; reduções modestas na haptoglobina (uma
proteína sérica que se liga à hemoglobina) também são observadas
(MITCHELL et al., 2021).
Hemólise intravascular: Os pacientes exibem anemia,
hemoglobinemia, hemoglobinúria, hemossiderinúria, dor dorsal e
icterícia; há acentuada redução da haptoglobina sérica. A
hemoglobina livre pode ser oxidada em metemoglobina. Ambas as
formas da proteína são excretadas na urina (conferindo a cor
marrom) ou são absorvidas pelos túbulos proximais renais; o ferro
liberado da hemoglobina pode se acumular nas células tubulares
(hemossiderose renal) (MITCHELL et al., 2021).
O paciente costuma ter:
 Palidez de mucosas;
 Icterícia leve flutuante;
 Esplenomegalia;
 Não há bilirrubina na urina, mas esta pode se tornar escura
em conservação pelo excesso de urobilinogênio;
 Úlceras em volta do tornozelo (em particular com anemia
falciformes);
 Podem ocorrer crises aplásticas, geralmente precipitadas
por infecção com parvovírus, que “desligam” a
eritropoese, caracterizadas por intensificação súbita da
anemia e por queda da contagem de reticulócitos
Na anemia hemolítica costuma haver icterícia, devido ao aumento da
bilirrubina indireta e esplenomegalia persistente na anemia hemolítica
crônica.
As manifestações clínicas de anemia são aquelas advindas da
redução da oxigenação dos tecidos, principalmente cérebro e
coração e relacionadas à capacidade compensatória do sistema
pulmonar e cardiovascular
Quanto mais abrupta for essa queda no volume sanguíneo e/ou
níveis de hemoglobina, mais intenso os sintomas. Assim, nas
15
hemorragias agudas ou nas crises hemolíticas, os pacientes a) Aumento da bilirrubina sérica, não conjugada e
apresentam sintomas mais intensos do que nos quadros de ligada à albumina;
instalação lenta e de longa duração b) b) Aumento do urobilinogênio urinário;
c) c) Haptoglobinas séricas ausentes, pois ficam
Nos quadros agudos, devido à baixa oxigenação abrupta, o coração saturadas com hemoglobina, e os complexos
passa a trabalhar em ritmo mais acelerado, levando o paciente a se são removidos pelas células do sistema RE.
apresentar com dispneia, palpitações, tontura e fadiga extrema.
2) Sinais de aumento da produção eritroide:
Diagnóstico da anemia hemolítica a) Reticulocitose
b) Hiperplasia eritroide da medula óssea; a relação
Anamnese normal mieloide: eritroide de 2:1 a 12:1 diminui para
1:1 ou se inverte.
Pesquisa da história da anemia, se ocorre desde a infância, a história 3) Sinais de dano aos eritrócitos:
familiar, a consanguinidade e o uso de medicações a) Morfologia (p. Ex., microesferócitos, eliptócitos,
fragmentos);
Exame físico b) Fragilidade osmótica;
c) Testes para enzimas específicas, para proteínas
Ao exame físico deve-se atentar bastante à coloração das mucosas, ou de DNA.
já que a palidez é um sinal muito característico de anemia,
principalmente nas mucosas da boca e da conjuntiva e no leito Anormalidades da membrana eritrocitária
ungueal. A icterícia associada a palidez é uma manifestação
característica de anemia hemolítica, devido a destruição das Segundo Zago; Falcão e Pasquini (2013), a investigação laboratorial
hemácias e produção de bilirrubina não conjugada, assim, deve-se das anormalidades da membrana eritrocitária compreende
buscar por visceromegalias, principalmente em baço e fígado resumidamente os seguintes passos:

Exames laboratoriais  Hemograma e observação cuidadosa da morfologia do

Laboratorialmente anemia hemolítica se caracteriza por:
 Reticulocitose
 ↑ bilirrubina não conjugada (indireta)
 ↑ desidrogenase lática
 ↓ haptoglobina.
 Pode ocorrer por alterações intrínsecas dos eritrócitos
(maioria genética) ou por agressões por agentes
extrínsecos (malária, veneno, toxinas)
Segundo Norris (2021):
Hemograma: anemia macrocítica (VCM maior que 96 fℓ),
policromasia, poiquilocitose à custa de esferócitos e hemácias
fragmentadas, eritroblastos circulantes, plaquetopenia eventualmente
(síndrome de Evans)
Teste de Coombs direto: adiciona-se um preparado de
imunoglobulinas anti-imunoglobulina humana em uma suspensão de
hemácias do paciente, observando-se a presença de aglutinação –
reação positiva em 90% dos casos
Reticulocitose: > 2,0%
Hiperbilirrubinemia à custa de bilirrubina indireta (> 0,6 mg/dℓ)
(PORTH)
Desidrogenase láctica (DHL) elevada (> 480 U/ℓ)
Haptoglobulina reduzida (< 26,0 mg/dℓ).
Segundo Hoffbrand e Moss (2018), os achados laboratoriais, por
conveniência, são divididos em três grupos.
1) Sinais de aumento da destruição eritroide:
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sangue periférico.
 Teste de fragilidade osmótica das hemácias (incubação a
37ºC por 24 horas)
 Análise eletroforética das proteínas da membrana pelos
métodos de Fairbanks e Laemmli e avaliação da
quantidade de dímeros por gel não desnaturante.
 Análise eletroforética após digestão das proteínas com
tripsina.
 Análise do gene correspondente à proteína qualitativa ou
quantitativamente alterada.
 Citometria de fluxo com marcação para eosina5´maleimida.
 Ectacitometria
Anormalidades das hemoglobinas
Segundo Zago; Falcão e Pasquini (2013), a investigação laboratorial
das anormalidades das hemoglobinas, em geral, pode incluir os
seguintes aspectos:
 Hemograma, índices hematimétricos confiáveis, análise da
morfologia do sangue periférico.
 Eletroforese das hemoglobinas em tampão-alcalino
(acetato de celulose) e, se necessário, em tampão ácido.
 Eletroforese de hemoglobinas por Cromatografia
 Líquida de Alta Performance (HPLC) com quantificaçãode
Hb A2 e Hb F.
 Teste de solubilidade da hemoglobina em tampãofosfato
concentrado.
 Pesquisa de Hb H e Hb Bart’s.
 Pesquisa de Hb instável e corpos de Heinz.
 Eletroforese de cadeias de globinas.
 Análise molecular dos genes da globina
É importante lembrar que, sempre que possível, deve ser realizado
o estudo em todos os familiares disponíveis, pois, sendo a maioria
16
dessas doenças de natureza hereditária, e podendo resultar de gradativamente o corticoide até 5 a 10 mg/dia (NORRIS,
associações complexas de genótipos, em muitos casos, somente o 2021)
estudo familiar permite o diagnóstico correto (ZAGO; FALCÃO;
PASQUINI, 2013). Referências

Anormalidade enzimática DE SÁ MOURA, Maria Eduarda et al. Fisiopatologia,

Segundo Zago; Falcão e Pasquini (2013), investigação laboratorial das
anormalidades enzimáticas se inicia com a avaliação semiquantitativa
e quantitativa da G6PD com os testes de Brewer,
imunofluorescência e quantificação da G6PD.
Além disso, deve ser feita a eletroforese em acetato de celulose, e
nos casos que revelarem alterações, pode ser realizado o estudo
molecular do gene da G6PD em busca das mutações mais
frequentes. Nos casos sem alterações da G6PD, devem ser avaliadas
as demais enzimas eritrocitárias. A deficiência de PK pode ser
sugerida pelo pontilhado basófilo característico nas hemácias no
esfregaço de sangue periférico e, nesses casos, a dosagem da
atividade da PK está indicada (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013)
Tratamento da anemia hemolítica
diagnóstico e tratamento da anemia ferropriva: Uma
revisão de literatura. Revista de Casos e Consultoria, v. 12,
n. 1, p. e23523-e23523, 2021.
HOKAMA, N. K.; HOKAMA, P. O. M. Anemias
Megaloblásticas. In: LOPES, A. C. Tratado de clínica médica.
3. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2016
MITCHELL, R. N. et al. Robbins & Cotran fundamentos de
patologia. Rio de janeiro: GEN, 2021.
NORRIS, T. L. Porth fisiopatologia. 10. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2021.
LORENZI, Therezinha F. Atlas Hematologia. Grupo GEN,
2005. E-book.

O tratamento é especifico conforme a causa da anemia hemolítica, ZAGO. M. A.; FALCÃO, R. P.; PASQUINI, R. Tratado de
alguns exemplos são listados abaixo: hematologia. São Paulo: Editora Atheneu, 2013.

Anemia hemolítica por deficiência de glicose-6-fosfato

desidrogenase:

 O tratamento é suspender o fator desencadeante, além

de transfusões sanguíneas alguns em casos. Nos
recémnascidos, pode ser feita a fototerapia e a
exsanguineotransfusão.

Anemia falciforme:

 Atualmente não existe cura conhecida para a anemia

falciforme (NORRIS, 2021).
 É aconselhada a evitar situações que precipitam episódios
de afoiçamento das hemácias, como infecções, exposição
ao frio, esforço físico intenso, acidose e desidratação
(NORRIS, 2021).
 A hidroxiureia é um fármaco citotóxico utilizado para evitar
complicações da anemia falciforme e é recomendado
como tratamento padrão para todos os portadores dessa
condição. Essa substância viabiliza a síntese de uma
quantidade maior de HbF e menor de HbS, reduzindo,
desse modo, o processo de afoiçamento. No entanto, são
desconhecidos os efeitos a longo prazo do uso da
substância em relação a danos em órgãos, crescimento,
desenvolvimento e risco de doenças malignas (NORRIS,
2021)

Anemia imuno-hemolitica:

 Anemia hemolítica por autoanticorpos “frios”: evitar

exposição ao frio (mudança de clima pode ser necessária)
(NORRIS, 2021)
 Anemia hemolítica por autoanticorpos “quentes”:
prednisona, 1 a 2 mg/kg, VO, em dias alternados, durante
30 dias. Ao atingir níveis normais de hemoglobina, reduzir

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