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Depressão

Diagnóstico e
Tratamento
Alexandre de Aguiar Ferreira
Doutor – Neurociências UFMG
Prof. Psiquiatria CMMG
Preceptor Psiquiatria IRS/FHEMIG
O impacto da depressão
• Estimativas de prevalência na população em 12
meses é de 6,6% e na vida de 16,2%.
• mulheres/ homens = 2:1 (diferença tem início
na adolescência).
• Início em qualquer idade, mas o período de
maior prevalência é dos 30 aos 44 anos.
• 0,4 a 2,5% das crianças e adolescentes, com
tendência a aumentar
Atenção primária
• Nos serviços de atenção primária a
prevalência da depressão é de 10 a 30% entre
todos pacientes.
• Estes pacientes recebem tratamentos não
psiquiátricos 2 a 4 vezes mais que aqueles
sem depressão.

(Simon e Katzelnick, 1997)


Sintomas da depressão
Sintomas nucleares (fundamentais):
1. humor depressivo (hipotimia)
2. perda de interesse ou prazer (anedonia)
3. energia reduzida, fadiga constante
Outros sintomas comuns
(pelo menos 4 para o diagnóstico)

1. atenção e concentração reduzidas


2. auto-confiança e auto-estima reduzidas
3. idéias de culpa e ruína (pensamentos auto-
depreciativos)
4. agitação ou retardo psicomotor
5. ideias ou atos contra si mesmo ou de suicídio
6. sono prejudicado
7. alteração do apetite.
Gravidade da depressão
Duração mínima de duas semanas.

1. leve: Não causa disfunção sócio-


ocupacional importante.

2. moderado: Prejuízo claro no


funcionamento sócio- ocupacional.

3. grave: Em geral tem incapacidade sócio-


ocupacional. Pensamentos suicidas são
mais frequentes.
Depressão x tristeza normal
Depressão Tristeza normal
Mais intensa Menos intensa
Não reage aos estímulos positivos Reage a estímulos positivos
Prejuízo funcional Prejuízo funcional limitado
Piora com o tempo Melhora com o tempo
Sem fator causal necessariamente Tem fator causal
Lentificação psicomotora Sem lentificação psicomotora
Avaliação inicial
Depressão

Primária
Sem causa orgânica Secundária
pode ou não ter ligação
direta com fator - Doença física
estressante - Medicamentos

Depressão
Unipolar Bipolar
Depressão secundária
• Depressões podem ser secundárias a doenças
clínicas ou medicamentos:
– Hipotireoidismo, Cushing
– Câncer de pâncreas
– Doença de Parkinson
– Doenças infecciosas como a hepatite C, HIV/AIDS
– Lúpus eritematoso, artrite reumatóide
– Corticóides
– Anti-hipertensivos (propranolol).
– Anticoncepcionais (de maior dose hormonal)
Comorbidades
TEPT
Fobia
20%
simples TAG
24% 17%

Fobia Social DEPRESSÃO


27% Agorafob
ia
Pânic 16%
o
10%

Qualquer transtorno de
ansiedade
(ao longo da vida)
60% de comorbidade
Kessler et al.,
Comorbidades
Abuso de
Dependência de drogas
álcool (sem
24% dependência)
7%
DEPRESSÃO

Dependência de
drogas
13%

“Durante essas crises de absoluta falta de


consciência, eu bebia - só Deus sabe o quanto.
Naturalmente, meus inimigos atribuíam a loucura à
bebida ao invés de atribuírem a bebida à loucura”
(Edgar Allan Poe, 1848)
Pesquisa de Transtorno Bipolar
• Presença de mania ou hipomania:
– Humor eufórico, otimimismo exagerado, expansividade,
bem estar
– Aumento da energia acentuado
– Aceleração do pensamento
– Grandiosidade
– Distraibilidade
– Insônia
– Aumento acentuado das atividades
– Aumento do discurso
– Ações impulsivas
Fatores agravantes na depressão
• Presença de psicose
• Ideação suicida
• Gravidade dos sintomas
• Cronicidade dos sintomas
• Presença de comorbidades
• Ausência de resposta a tratamentos prévios

Melhor encaminhar ao psiquiatra!


Tratamentos
. Biológicos
– Antidepressivos
– ECT

. Tratamentos psicossociais
Neuroquímica
Hipótese monoaminérgica

Neurotransmissores
Monoaminérgicos,
particularmente
noradrenalina (NA) e
serotonina (5-HT)
(Shildkraut, 1965, Coopen 1967).
Antidepressivos - eficácia
• Entre 30 e 50% dos pacientes depressivos têm
uma resposta inadequada ao primeiro
antidepressivo utilizado
• Razões para falta de eficácia:
– Dosagem muito baixa
– Duração muito curta
– Falta de aderência
– Efeitos colaterais intoleráveis
Depressão - recorrência

Primeiro
episódio 1,2 >50%

Segundo
episódio 2
≈70%

Terceiro
episódio 2,3 80%-90%

0 20 40 60 80 100
Risco de recorrência (%) após recuperação*

*Pacientes seguidos de 3 a 15 anos após a recuperação de episódios prévios.


1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.
2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.
3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.
Antidepressivos – qual escolher?

• Eficácia
▪ Evidência clínica
▪ Resolução de sintomas emocionais e somáticos

• Mecanismo de ação
• Tolerabilidade
• Segurança
• Facilidade de admnistração
• Custo (direto e indireto)
• História pessoal e familiar de tratamento
• Comorbidades
Antidepressivos – qual escolher?
> Antidepressivos tricícicos: Amitriptilina, nortriptilina, imipramina,
clomipramina.
Ação inibidora da recaptação de noradrenalina e serotonina
Efeitos colaterais anticolinérgicos (boca seca, constipação intestinal,
retenção urinária, turvação visual), histaminérgicos (ganho de peso,
sonolência), alfa-adrenérgico (hipotensão postural)
> Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: Fluoxetina,
Sertralina, Fluvoxanina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram
Efeitos coaterais mais comuns: epigastralgia, cefaléia, disfunção sexual
Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina: Venlafaxina
(elevação de PA), Desvenlafaxina, Duloxetina
- Outros: Bupropiona (IRND); Trazodona (IRS com bloqueio 5HT3,4);
Mirtazapina (Inibidor Alfa 2); Vortioxetina (Multimodal)
ECT, EMT, Cetamina
Falta de resposta ou resposta
E se não houver parcial ao tratamento após
4 semanas com um antidepressivo
resposta ao AD? em dose adequada

Considere
otimização
do tratamento

Combinar dois Estratégia de potenciação Trocar para um novo


antidepre- 1° escolha: lítio antidepressivo de uma
ssivos de classes Outras: T3 ou T4, classe diferente
diferentes antipsicótico atípico ou mesma classe

Psicoterapia deve ser Considere ECT nos


adicionada em qualquer casos graves sem
fase do tratamento resposta ao tratamento
Bauer et al.,
Tratamento psicossocial
• Psicoterapia
• Relacionamento médico-paciente
• Mudanças comportamentais
– Controle do álcool
– Exercícios físicos
– Administrar o estresse
– Convívio social
Caso Clínico
(dados apenas introdutórios para a discussão)
Pcte de 73 anos, sexo masculino, casado, 3 filhos,
morador de cidade de pequeno porte no interior.
Apresenta-se na UBS em completo mutismo, sendo levado
pelos filhos.
Filhos relatam: “ele sempre foi mais tristonho, porém
começou há uns meses a dizer que a vida não faz
sentido depois de velho... Foi se isolando, falando
menos, há uma semana praticamente não se alimenta e
ontem parou de se comunicar conosco...”
Evidencia leve desidratação. PA 140/95 (interrompeu o AH
há duas semanas); nunca usou psicofármacos.

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