Monitorização Hemodinâmica Nos Pacientes Graves

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DiretrizAssistencial
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Monitorização hemodinâmica nos pacientes graves
1. Escopo
Essa diretriz é destinada a pacientes com idade acima de 18 anos, admitidos na Unidade de Terapia
Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) em diferentes situações criticas, com necessidade de
monitorização hemodinâmica. Propõe-se uma abordagem racional para utilização das diversas técnicas de
monitorização hemodinâmica, a partir da melhor evidência disponível para o seu uso acurado, a fim de
construir valor em saúde e garantir a melhor experiência do paciente.
2. Destaques e fluxogramas
Diretoria Espécie Especialidade Status

PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado
Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão
DI.ASS.244.1 1 20/03/2018 14/06/2021
Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação
Danilo Teixeira Bruno de Arruda Bravim Thiago Domingos 14/06/2021
Noritomi Correa | Murillo
Santucci Cesar
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 A utilização multimodal inicial com avaliação clinica, avaliação global da perfusão e
ecocardiografia são fundamentais para compreensão do mecanismo do choque circulatório
e adoção de medidas terapêuticas iniciais;
 Para avaliação da fluido-responsividade, a utilização da variação do débito cardíaco após
manobra de leg raising tem se mostrado a mais adequada e acurada ferramenta, na maioria
das condições clinicas;
 Sugere-se a monitorização contínua do débito cardíaco em situações nas quais não se
observa resposta satisfatória à terapia inicial.
Algoritmo sugerido para escolha da monitorização hemodinâmica em pacientes com choque
circulatório agudo

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Algoritmo sugerido para avaliação da fluido-responsividade em pacientes críticos

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VPI: índice de variação pletismográfica; VVS: variação de volume sistólico; Delta PP: variação da pressão de
pulso; DVA: uso de droga vasoativa; DC: débito cardíaco; VD: ventrículo direito.

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3. Visão geral
A monitorização hemodinâmica é fundamental para avaliação global e tissular em pacientes
críticos. A aplicação rápida e adequada dos dados provenientes da monitorização são essenciais
para correção da hipoperfusão tecidual e por conseguinte, para prevenção da instalação das
disfunção de múltiplos órgãos.
Dessa forma, a estabilidade hemodinâmica e perfusão tecidual em pacientes críticos devem
ser avaliados por uma combinação de exame clínico, exames laboratoriais e dispositivos de
monitorização, e utilizados para definição de um planejamento terapêutico. O foco da tomada de
decisão deve ser centrada na avaliação do paciente, e não exclusivamente nos resultados
provenientes da monitorização.
Assim, à beira leito, sugere-se uma abordagem estruturada da monitorização hemodinâmica,
considerando a utilização de métodos mais invasivos e complexos conforme avaliação clinica e
resposta do paciente ao tratamento.
4. Avaliação clinica
O exame clínico é o método mais rápido e menos invasivo disponível para monitorização
hemodinâmica. A presença de sinais como taquicardia, taquipnéia, alteração do nível de consciência,
oligúria, temperatura de extremidades e tempo de enchimento capilar prolongado são indicativos de
hipoperfusão tecidual.

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Deve-se atentar a presença de livedo reticular, que é considerado preditor independente de mortalidade em
pacientes críticos, especialmente em pacientes com sepse. Conforme evidencias atuais, a ressuscitação
hemodinâmica inicial em pacientes com sepse pode ser monitorizada por sinais clínicos de má perfusão
periférica, como presença de livedo, extremidades frias e tempo de enchimento de capilar elevado, em
detrimento da monitorização invasiva com aferição de pressão venosa e saturação venosa centrais.
5. Monitorização hemodinâmica básica
A monitorização hemodinâmica básica de pacientes críticos inclui a monitorização eletrocardiográfica, da
pressão arterial e da oximetria de pulso (SpO2). Laboratorialmente, pode-se utilizar a medida do lactato sérico
e da saturação venosa central como marcadores básicos de perfusão global.
5.1 Pressão arterial média
A medida acurada da pressão arterial sistêmica é fundamental durante a monitorização hemodinâmica.
A sua aferição pode ser realizada de modo não-invasivo ou invasivo.
A medida não-invasiva da PA é realizada por método oscilométrico, no qual a pressão arterial média
(PAM) é aferida e os valores de pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD), estimados a partir de
modelos matemáticos do monitor.

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Dessa forma, é importante reconhecer que a medida hemodinâmica derivada da aferição não-invasiva
da PA é a pressão arterial média. Este é um dado bastante relevante, que quando comparado aos valores de
PAM aferidos de modo invasivo, observa-se uma excelente concordância, inclusive em pacientes com
instabilidade hemodinâmica e uso de drogas vasoativas. Contudo, essa concordância se perde com aumento
dos valores de PAM, sendo então a medida invasiva da PA mais acurada no contexto de emergências
hipertensivas.
Dessa forma, como regra geral, todos os pacientes críticos devem ser monitorizados inicialmente com
a medida não-invasiva da PA, devendo-se considerar a sua monitorização invasiva nos seguintes casos:
1. Necessidade de monitorização contínua da pressão arterial, como por exemplo, durante período de
otimização hemodinâmica pós-operatória de cirurgias de alto risco, necessidade de monitorização neurológica
invasiva, hipoxemia (P/F < 150 imputada pela relação S/F) com necessidade de prona ou de manobras de
recrutamento alveolar;
2. Presença de choque circulatório com uso de altas doses de agente vasopressor (nNorepinefrina acima de
0,3 –a 0,5 mcg/Kg/min);
3. Manejo da pressão arterial média em pacientes com emergências hipertensivas;
4. Incapacidade de aferição confiável da medida não invasiva da pressão arterial;
5. Em situações não contempladas acima, mas nas quais o médico responsável pelo cuidado do
paciente julgue ser necessária, devido a alta possibilidade de deterioração clinica precoce (por
exemplo, pacientes com choque circulatório em uso de doses crescentes de vasopressor).

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5.2 Medidas de lactato e saturação venosa central
Os valores elevados de lactato sérico podem ser reconhecidos como marcadores de hipoperfusão
tecidual em pacientes críticos. Adicionalmente, a presença de hiperlactatemia (acima de 2 mmol/l) na admissão
na UTI, não associada a normalização de seus valores durante o tratamento, é associada a maiores taxas de
morbimortalidade hospitalar.
Operacionalmente, os valores de lactato sérico arterial e venoso apresentam boa concordância,
principalmente quando comparado ao lactato venoso coletado de acesso venoso central. Dessa forma,
recomenda-se, fortemente, que seja evitado a coleta de lactato arterial, salvaguardado as coletas realizadas
pelo cateter de pressão arterial invasiva, para melhor experiência do paciente e segurança operacional.
Já a saturação venosa central (SvcO2), é utilizada como surrogate da saturação venosa central mista,
que reflete o balanço entre o consumo e a oferta de oxigênio. Valores baixos de SvcO2 podem refletir oferta de
oxigênio tecidual inadequada e guiar terapias para sua otimização. Dessa forma, medidas intermitentes da
SvcO2 podem ser utilizadas para melhor compreensão do quadro clinico e manejo iniciais.
6. Fluido-responsividade
Durante a reanimação hemodinâmica de pacientes com sinais de hipoperfusão tecidual, é fundamental
a identificação de responsividade a administração de fluidos, oOu seja, dentre os pacientes com indicação de
aumentar seu DC, precisamos saber quais aqueles que podem atingir esse aumento através da infusão
endovenosa de fluidos. Assim, define-se como fluido-responsividade, o aumento 10-15% no volume sistólico
do ventrículo esquerdo após a administração de 250-500 ml de cristalóides. Esse conceito é importante, pois
sabe-se que quando tomados ao acaso, apenas 50% dos pacientes são respondedores e o uso indiscriminado

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de expansão volêmica tem efeitos colaterais. Dessa forma, as medidas dinâmicas de avaliação de fluido-
responsividade, decorrentes da interação cardio-pulmonarcardiopulmonar em pacientes em ventilação
mecânica com volume corrente constante, tem sido utilizadas à beira-leito com boa acurácia, sem a
necessidade de administração de fluidos.
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Dentre elas, destacam-se como preditores considerados como os mais acurados:
Variação de pressão de pulso (VPP)
Refere-se à diferença entre a pressão de pulso máxima e mínima durante um único ciclo respiratório. Valores
de VPP maiores ou iguais a 13% têm sido considerados como preditores acurados de responsividade a fluidos.
Pré-requisitos para utilização acurada: ritmo sinusal, ventilação mecânica controlada, complacência pulmonar
normal, ausência de disfunção de VD e volume corrente maior ou igual a 8 ml/Kg.
Variação de volume sistólico (VVS)
A variação de volume sistólico também pode ser utilizada como preditor de fluido-responsividade. Pode
ser avaliada através da análise de contorno de pulso arterial em situações validadas (vide seção Monitorização
de DC). Valores de VVS superiores a 10% são considerados para avaliar os pacientes respondedores a fluidos.
Pré-requisitos para utilização acurada: ritmo sinusal, ventilação mecânica controlada, complacência pulmonar
normal, ausência de disfunção de VD e volume corrente maior ou igual a 8 ml/Kg.

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Índice de variabilidade pletismográfica (PVI)
O índice de perfusão pletismográfico (PI) reflete a amplitude da onda da oximetria de pulso, que é
calculada pela relação entre absorção de luz infravermelha pulsátil e não-pulsátil da oximetria pulso, utilizando-
se monitores disponíveis comercialmente. O PVI é calculado a partir de alterações dinâmicas do PI que
ocorrem durante um ou mais ciclos respiratórios completos. Valores superiores a 10-15% são considerados
como preditores de fluido-responsividade.
Pré-requisitos para utilização acurada: recomenda-se seu uso na ausência de arritmias, ventilação controlada
com utilização de volume corrente ≥ 8 ml/Kg e na ausência do uso de vasopressores.
Variação de débito cardíaco após manobra de leg raising
A realização de manobra de elevação passiva dos membros inferiores (passive leg raising - PLR)
promove uma “auto-transfusão” do sangue dos compartimentos venosos dos membros inferiores e do abdome.
A manobra é realizada a partir da elevação dos membros inferiores em 45 graus, com o torso a zero grau, por
ao menos 60 segundos. O débito cardíaco (DC) é aferido antes e ao término do PLR, seja por monitores de
DC(, preferencialmente por metodologia de aferição batimento a batimento), seja pelo ecocardiograma.
Vale ressaltar, que os pré-requisitos para utilização das medidas dinâmicas de fluido-responsividade
tornam o seu emprego bastante restrito, pois falham em predizer responsividade aà fluidos em pacientes com
respiração espontânea ou em ventilação mecânica em pressão de suporte, devido grande variabilidade de
volume corrente observada. De modo similar, esforços inspiratórios podem aumentar a pressão intra-abdominal
devido contração de musculatura abdominal, superestimando a pré-carga e volume sistólico. Da mesma forma,
aumentos abruptos do volume diastólico final do ventrículo direito podem diminuir a complacência do ventrículo

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esquerdo devido interdependência ventricular, diminuindo o volume sistólico, independentemente da
responsividade a fluidos.
Assim, a utilização da variação do DC após manobra de leg raising tem se mostrado uma das medidas
mais acuradas de fluido-responsividade em pacientes críticos em ventilação espontânea ou mecânica.
Adicionalmente, não se recomenda a utilização de medidas estáticas, como a monitorização de rotina
da pressão venosa central, para avaliar a volemia e a fluido-responsividade, devido a sua baixa acurácia em
fazê-lo.
7. Monitorização de débito cardíaco (DC)
A monitorização do DC é útil no manejo de pacientes críticos com choque circulatório que não
respondem a reanimação hemodinâmica inicial com fluidos. Dessa forma, não se recomenda a monitorização
de DC de rotina em pacientes com choque circulatório que respondam a terapia inicial.
Atualmente, existem inúmeros dispositivos que realizam a medida do DC a partir de métodos distintos,
como termodiluição pulmonar (cateter de artéria pulmonar), termodiluição transpulmonar, análise de contorno
de pulso arterial, e de ultrassom Doppler), com diferentes performances quanto a acurácia, conveniência a
beira-leito e invasibilidade.
Como regra geral, recomenda-se a utilização precoce do ecocardiograma à beira-leito como
modalidade preferencial para avaliação hemodinâmica e manejo inicial de pacientes com choque circulatório.
Ecocardiograma

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A realização de ecocardiograma à beira-leito em pacientes com choque circulatório pode trazer
informações relevantes para seu diagnóstico e manejo. Além da possibilidade de descartar componente
obstrutivo (por exemplo, tamponamento cardíaco), sabe-se que a avaliação subjetiva de preservação da
contratilidade miocardícamiocárdica pode ajudar a afastar componente cardiogênico no choque circulatório.
A avaliação formal da contratilidade miocárdica é normalmente realizada através do cáalculo da fração
de ejeção do ventrículo esquerdo. Contudo, é importante lembrarmos que essa medida é pré-carga
dependente, e pode apresentar grande variabilidade conforme a volemia em pacientes críticos.
Assim, como ferramenta para avaliação da contratilidade cardíaca, independentemente da pré-carga,
pode-se utilizar o dp/dt, a partir da análise do fluxo de regurgitação mitral obtido na janela apical 4 câmaras em
pacientes com insuficiência mitral, que basicamente avalia o tempo necessário (dt) para aumentar a pressão
em 32 mmHg (dpt) no ventrículo esquerdo. Quanto menor o dt, maior será os valores do dp/dt, denotando
função sistólica de VE normal (geralmente acima de 1200 mmHg/s). Entretanto, sabe-se que essa medida não
é confiável nos casos de insuficiência mitral aguda e situações de pós-carga bastante elevada.
Pode-se também, avaliar o volume sistólico de ventrículo esquerdo, atraávées s da medida do VTi
(velocity time integral) do fluxo ao nível da via de saída do ventrículo esquerdo, obtida na janela apical 5
camâras. A variação do volume sistólico em sincronia com a ventilação mecânica controlada (analogamente ao
deltaPPp) pode ser utilizado para avaliação da fluido-responsividade e do débito cardíaco.
A ecocardiografia também é útil em avaliar a função do ventrículo direito e estimar a pressão sistólica
da artéria pulmonar, o que pode ser considerado para a utilização de técnicas invasivas de monitorização de
DC em casos de disfunção de VD (cateter de artéria pulmonar).
Cateter de artéria pulmonar (CAP)

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O CAP tem sido o considerado o padrão-ouro para monitorização hemodinâmica, pois permite a
medida contínua de pressões de enchimento ventriculares, pressão de artéria pulmonar, saturação venosa
central mista e do débito cardíaco. Embora apresente taxas de complicações baixas, o seu uso em pacientes
críticos não é claramente associado a melhores desfechos clínicos. Dessa forma, por ser considerada um
técnica altamente invasiva, o CAP não deve ser utilizado de rotina em pacientes críticos, contudo, recomenda-
se o seu uso em pacientes complexos, em choque circulatório refratário com disfunção de ventrículo direito ou
com SDRA (síndrome do desconforto respiratório agudo).
Análise de contorno de pulso com calibração por termodiluição transpulmonar
Aparelhos de análise de contorno de pulso com calibração por termodiluição transpulmonar permitem a
medida de DC de modo menos invasivo quando comparando ao CAP, pois consegue fazê-lo utilizando-se um
cateter venoso central e um cateter arterial femoral ou radial longo. Para medida de DC, um termistor presente
no cateter arterial, mede a queda de temperatura após a infusão de solução (temperatura mais baixa que a
sanguínea) pelo cateter venoso central. Essa medida é utilizada para calibração do DC estimado
continuamente pelo contorno de pulso arterial. Recomenda-se que a calibração ocorra no iníicio da
monitorização, regularmente (cada 8 horas) e em períodos que ocorra alterações na resistência vascular
sistêmica (instabilidade hemodinâmica ou ajustes nas doses de vasopressores).
A anáalise matemática da termodiluição transpulmonar permite o cálculo das seguintes variáveis:
débito cardíaco; volume global diastólico final (parâmetro volumétrico de pré-carga), água extravascular
pulmonar (EVLW) e índice de permeabilidade vascular pulmonar (parâmetro que estima extravasamento
capilar pulmonar).

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O uso de monitores com termodiluição transpulmonar está indicada em casos de choque circulatório
grave com necessidade de vasopressores e/ou inotrópicos, especialmente nos casos com SDRA, devido
possibilidade de monitorização da agua extravascular pulmonar (EVLW).
Análise de contorno de pulso sem calibração
Existem no mercado, monitores que permitem a medida continua de DC através da analise do contorno
de pulso da onda arterial, a partir de algoritmos específicos, sem necessidade de calibração. Eles apresentam
como grande vantagem a conveniência de utilização apenas de um cateter arterial usado para medida de
pressão arterial, sendo considerado minimamente invasivo. O seu principal uso se dá em situações clinicas de
pós-carga constante, como na monitorização peri-operatória de grandes cirurgias em pacientes que não
estejam recebendo intervenções expressivas sobre a pós-carga (vasopressores e/ou inotrópicos).
8. Aplicação racional dos métodos de monitorização hemodinâmica em pacientes com choque
circulatório
A utilização multimodal inicial com avaliação clinica (tempo de enchimento capilar, presença de livedo
reticular, extremidades frias), avaliação global da perfusão e ecocardiografia à beira-leito são fundamentais
para compreensão do mecanismo do choque circulatório e adoção de medidas terapêuticas iniciais pertinentes.
Caso haja melhora do status hemodinâmico com essa abordagem inicial, recomenda-se manter a mesma
monitorização até completa resolução do choque. Contudo, se não houver resposta satisfatória à terapia
inicial, recomenda-se a monitorização de DC com método de termodiluição transpulmonar para melhor
entendimento da necessidade de novas expansões volêmicas e de suporte inotrópico, além da possibilidade de
avaliação da água extravascular pulmonar, particularmente em casos de SDRA grave. Em casos de situações

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complexas e em pacientes com disfunção de VD identificados na ecocardiografia, sugere-se a utilização do
cateter de artéria pulmonar devido possibilidade de avaliação direta das pressões em câmaras cardíacas
direitas e artéria pulmonar.
Os monitores de DC não calibráveis apresentam aplicabilidade limitada no contexto de choque circulatório
e devem ser reservados apenas para situações de estabilidade hemodinâmica ou em casos de otimização
hemodinâmica perioperatória em pacientes sem uso de vasopressor ou inotrópicos.
Referências
1. Thiele RH, Bartels K, Gan TJ. Cardiac output monitoring: a contemporary assessment and review. Crit
Care Med. 2015;43:177–85.
2. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic
review of the literature and the tale of seven mares. Chest. 2008;134:172–8.
3. Sandroni C, Cavallaro F, Marano C, Falcone C, De Santis P, Antonelli M. Accuracy of plethysmographic
indices as predictors of fluid responsiveness in mechanically ventilated adults: a systematic review and meta-
analysis. Intensive Care Med. 2012;38:1429–37.
4. Bentzer P, Griesdale DE, Boyd J, MacLean K, Sirounis D, Ayas NT. Will this hemodynamically unstable
patient respond to a bolus of intravenous fluids? JAMA. 2016;316:1298–309.

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5. Monnet X, Guerin L, Jozwiak M, Bataille A, Julien F, Richard C, et al. Pleth variability index is a weak
predictor of fluid responsiveness in patients receiving norepinephrine. Br J Anaesth. 2013;110:207–13
6. Teboul JL, Saugel B, Cecconi M, De Backer D, Hofer CK, Monnet X, Perel A, Pinsky MR, Reuter DA,
Rhodes A, et al. Less invasive hemodynamic monitoring in critically ill patients. Intensive Care Med.
2016;42(9):1350–9.
7. Lehman LW, Saeed M, Talmor D, Mark R, Malhotra A: Methods of blood pressure measurement in the
ICU. Crit Care Med 2013, 41:34? 40.
00
Danilo Teixeira Noritomi (20/03/2018 11:35:32 AM) - Este documento substitui o documento
"Introdução de catéter pulmonar".
Bruno de Arruda Bravim (14/06/2021 08:05:01 AM) - Diretriz assistencial de monitorização

hemodinâmica nos pacientes graves.

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construir valor em saúde e garantir a melhor experiência do paciente.

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 A utilização multimodal inicial com avaliação clinica, avaliação global da perfusão e

ecocardiografia são fundamentais para compreensão do mecanismo do choque circulatório

e adoção de medidas terapêuticas iniciais;

 Para avaliação da fluido-responsividade, a utilização da variação do débito cardíaco após

das condições clinicas;

 Sugere-se a monitorização contínua do débito cardíaco em situações nas quais não se

observa resposta satisfatória à terapia inicial.

Algoritmo sugerido para escolha da monitorização hemodinâmica em pacientes com choque

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Algoritmo sugerido para avaliação da fluido-responsividade em pacientes críticos

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A monitorização hemodinâmica é fundamental para avaliação global e tissular em pacientes

disfunção de múltiplos órgãos.

Dessa forma, a estabilidade hemodinâmica e perfusão tecidual em pacientes críticos devem

monitorização, e utilizados para definição de um planejamento terapêutico. O foco da tomada de

Assim, à beira leito, sugere-se uma abordagem estruturada da monitorização hemodinâmica,

considerando a utilização de métodos mais invasivos e complexos conforme avaliação clinica e

resposta do paciente ao tratamento.

hemodinâmica. A presença de sinais como taquicardia, taquipnéia, alteração do nível de consciência,

oligúria, temperatura de extremidades e tempo de enchimento capilar prolongado são indicativos de

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5. Monitorização hemodinâmica básica

A monitorização hemodinâmica básica de pacientes críticos inclui a monitorização eletrocardiográfica, da

e da saturação venosa central como marcadores básicos de perfusão global.

5.1 Pressão arterial média

A medida acurada da pressão arterial sistêmica é fundamental durante a monitorização hemodinâmica.

A sua aferição pode ser realizada de modo não-invasivo ou invasivo.

modelos matemáticos do monitor.

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otimização hemodinâmica pós-operatória de cirurgias de alto risco, necessidade de monitorização neurológica

0,3 –a 0,5 mcg/Kg/min);

3. Manejo da pressão arterial média em pacientes com emergências hipertensivas;

4. Incapacidade de aferição confiável da medida não invasiva da pressão arterial;

exemplo, pacientes com choque circulatório em uso de doses crescentes de vasopressor).

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tecidual em pacientes críticos. Adicionalmente, a presença de hiperlactatemia (acima de 2 mmol/l) na admissão

Operacionalmente, os valores de lactato sérico arterial e venoso apresentam boa concordância,

Durante a reanimação hemodinâmica de pacientes com sinais de hipoperfusão tecidual, é fundamental

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responsividade, decorrentes da interação cardio-pulmonarcardiopulmonar em pacientes em ventilação

necessidade de administração de fluidos.

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Dentre elas, destacam-se como preditores considerados como os mais acurados:

Variação de pressão de pulso (VPP)

normal, ausência de disfunção de VD e volume corrente maior ou igual a 8 ml/Kg.

Variação de volume sistólico (VVS)

normal, ausência de disfunção de VD e volume corrente maior ou igual a 8 ml/Kg.

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se monitores disponíveis comercialmente. O PVI é calculado a partir de alterações dinâmicas do PI que

como preditores de fluido-responsividade.

com utilização de volume corrente ≥ 8 ml/Kg e na ausência do uso de vasopressores.

Variação de débito cardíaco após manobra de leg raising

respiração espontânea ou em ventilação mecânica em pressão de suporte, devido grande variabilidade de

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mais acuradas de fluido-responsividade em pacientes críticos em ventilação espontânea ou mecânica.

Adicionalmente, não se recomenda a utilização de medidas estáticas, como a monitorização de rotina

7. Monitorização de débito cardíaco (DC)

de DC de rotina em pacientes com choque circulatório que respondam a terapia inicial.

Como regra geral, recomenda-se a utilização precoce do ecocardiograma à beira-leito como