Data: __/__/___

1. EXAME CLÍNICO

✓ IDENTIFICAÇÃO
Nome Completo:

Data de Nascimento: Idade: Sexo:

Endereço Completo:

Cidade: Estado: CEP:

Telefone: E-mail:

Como Ficou Sabendo do Meu Serviço:

✓ ESTILO DE VIDA
Estado Civil:

Profissão:

Atividade Física:

Lazer:

Peso:

Hábitos Alimentares/Sociais:

Medicamento Contínuo:

Saúde Geral:

✓ EXPECTATIVAS
Como posso te ajudar?

✓ REFERÊNCIAS SINTOMATOLÓGICAS
Intensidade: ( ) Inicial ( ) Atual

Localização Inicial:

Localização Atual:

Tempo de Início dos Sintomas:

Como Iniciou:

Descrição do Desconforto:

Ciclo 24H: ( ) Contínuo ( ) Intermitente

Estado: ( ) Piorando ( ) Melhorando ( ) Igual

O que Piora:

O que Melhora:

Outros Episódios: ( ) Sim ( ) Não Quando:

Tratamentos Anteriores: ( ) Sim ( ) Não Quais:

Alcançou Resultado Esperado: ( ) Sim ( ) Não Por quê:

Na sua opinião, o que está causando esse desconforto:

Histórico de Dor:

Tossir, Espirrar, Esforço:

Respirar Fundo:

Vertigem, Zumbido, Náusea, Vômito, Visão, Fala, Engolir:

Equilíbrio, Coordenação, Força Braços/Pernas:

Atividade Sexual, Sistema Urinário, Sistema Fecal:

Instabilidade, Estalido, Travamento Avançado:

Sono:

Evento Marcante:

Cirurgia:

Exames de Imagem:

Outros:

✓ GRANDE PROBLEMA
O que você deixou de fazer devido ao seu desconforto?
Quais são os 3 principais problemas devido ao desconforto?

Pontue de 0 a 100 cada problema.

2. EXAME FÍSICO

✓ REFERÊNCIA MECÂNICA
Postura Estática:

Marcha:

ADM:

Força Muscular:

Palpação:

✓ REFERÊNCIA FUNCIONAL:
Limitação Funcional:

✓ REFERÊNCIA NEUROLÓGICA:
Tensão Neural:

Sensibilidade:

Equilíbrio: