LAMETHODEDEL'ARBREDESCAUSES

ANALYSERLESINCIDENTS/ACCIDENTS LAMETHODEDEL'ARBREDESCAUSES
ParJeanPierreHECKMANN D'aprsundocumentdel'IUTAdel'universitdeBordeaux

SOMMAIRE
I.HISTORIQUE 2.UNOUTILD'ANALYSEDESINCIDENTS/ACCIDENTS 3.LESOBJECTIFS 4.LAMETHODE 5.LEGROUPEDETRAVAIL 6.LERECUEILDESFAITS 7.COMMENTCONSTRUIREUNARBREDESCAUSESEXEMPLE 8.EXEMPLED'ANALYSED'ACCIDENT 9.QUELQUESREFLEXIONSSURLAMETHODE 10.CONCLUSIONS

HISTORIQUE:Problmesolution Encasd'incident/accident: Difficiledegardersuffisammentdesangfroidpouranalyserlescausesobjectivesd'un Incident/accident. Climatexacerbantlessensibilits,polmiqueaulieuderflexion,rechercheimmdiatement lesresponsabilits,sansmmeessayerdecomprendre. L'incident/accidentsouventconsidrcommelersultatd'unconcoursdecirconstances malheureux:c'estlafaute...aauraitputrepire,quellemalchance...inhibanttoute analyseultrieure. Lamthodedel'"ArbredesCauses"visesesitueraudeldespolmiquesetdes opinions,elleoffreunmoyend'analysesfinesdescirconstancesayantconduitun incident/accident,ellepermetdetransformerlescausesd'unincident/accidentenfaits prvisiblesetellepermetdedgagerdesaxesdeprvention. 1.HISTORIQUEOrigine laboreparl'INRSensefondantsurdestravauxinitisparlaCommunautEuropennedu Charbonetdel'Acier, Exprimentepourlapremirefoisd'unefaonpratiqueen1970danslesMinesdeferde Lorraine. Apartirde1976,diffusiondanslemilieuindustriel Utiliseparungrandnombred'entreprisesetd'organismescommetechnique d'investigationetderecherchedefacteursd'incidents/accidents, Desentrepriseslapratiquentcommeaxepdagogiquedelaformationlascuritdes membresdel'encadrement,destechniciensetdupersonneld'excution.

LAMTHODEDEL'ARBREDESCAUSES 2.LANCESSITED'UNOUTILD'ANALYSEDESINCIDENTS/ACCIDENTS Lamthodevisepallierlesdifficultsquerencontrentlespartenaireslasuited'un incident/accident: Dpassionnerledbatpourrechercherlescausesobjectivesetprofondesde l'incident/accident, Agirvitepourqu'ilnesereproduisepas, Tirerlesenseignementsncessairespourprvenirlerisqueend'autreslieux,ouautres circonstances. Seuleunemthoded'analyseformalisedetype"ArbreDesCauses"permetdedfinirdes mesuresefficacesetdurablesdeprvention.Lamthodeestd'accsaisetpeuttremise enpratiqueparn'importequellepersonne. 3.LESOBJECTIFS Sensibilisationdesgensduterraintouslesniveaux,pourtraiterdirectementlesproblmes descuritl'chelonconcerndanslesoucidelaplusgrandeefficacit. Ouvrirledialogueentretouteslespersonnesconcernes:victimes,tmoins,encadrement, responsable,etc. Descriptionobjectivedel'incident/accident,enselimitantlarecherchedesfaitsen excluantlesjugementsetlesprisesdepositionsubjectives. Effetssecondairesbnfiquestelsque: 4.LAMTHODE L'analysedel'incident/accidentrelved'untravailcollectifconsistant: Recueillirlesfaitsetuniquementlesfaitsidentifis; Construirel'ArbreDesCauses; Rechercherlesmesurescorrectivesadaptes; Recherchers'ilexistedesrisquessemblablesdansd'autresactivits Proposerdesmesuresprventivesadaptes; Vrifierleurapplication. Dcelerdesrisquesnouveaux Connatredesrisquesindits.

5.LEGROUPEDETRAVAIL Recherchedesfaits,constructiondelarbre,analysedesfacteursd'incidents/accidents, propositionsdemesuresadaptes,cohrentes,ettransposablesdansdessituations analogues. Tientcomptedestendancespropresdespersonnes,souventinfluencesparleurculture personnelleouprofessionnelle,etquirisqued'altrerl'efficacitdel'quipe: LACOMPOSITIONIDALEETLESCOMPTENCESDUGROUPEDETRAVAIL

Acteursdugroupede Comptencesrecherches travail Leresponsablede l'encadrement Lestmoins Lavictime Unresponsable Ilconnatletravaileffectuer,lesmoyensdisponibles,l'organisation. Ladescriptionlapluscompltepossibledel'enchanementdesvnements, sansexprimerd'opinions Cen'estpastoujourspossible,lesconsquencesauplanpsychologiques masquentlaralitdesfaits. Apportelesoutiendeladirectionaugroupedetravaildisposedela dlgationncessairepourengagerdesactions,ilcrdibiliselamthode.

Untechnicienserasurtoutsensibleauxdfaillancesd'ordretechnique; Lesacteursdelascuritselaisserontplusfacilemententranerverslesstrotypes classiquesduphnomneaccident, Lespsychologuesauronttendanceramenerlesfaitsl'hommeuniquement; D'autress'attacherontplusparticulirementaunonrespectdesrglements,des procdures,desconsignes; S'ilsontdjrencontrunesituationsemblable,ilstablirontdesrapprochements pastoujoursopportuns.

Unanimateurdsign Ilconnatbienlamthoded'analysesaitanimerungroupedetravail,veillera parlegroupedetravail lacohrencedeladmarche,lapertinencedesmesuresproposes. Saconnaissancedesrglementations,desproblmesdescurit,de L'animateurdescurit l'efficacitdesmesuresdeprvention.Ilseralegarantdubondroulement del'analyse. Despersonnes comptentes Cetteparticipationestfacultative,legroupedetravaildoitavoirla possibilitdefaireappeldestechniciens,oud'autrescomptencespour l'aiderlarecherchedescausesoudesolutionslorsdel'exploitationde l'ADC.

6.LERECUEILDESFAITS(I/2) Ildoittenircomptedecertainesconsidrations: IIestrarequela/lesvictimespuissentfaireunedescriptionobjectivedes vnements, Onnerencontrequerarementdestmoinsayantrellementvusedroulerles vnementsconduisantl'incident/accident, Certainsacteurss'abstiennentdetoutesdclarationsafind'viterdessanctions,alors qu'ilsdtiennentdeslmentsimportants.

Note:Onvoitici,combienilestimportantdeformerleplusgrandnombredepersonnes possiblelamthodedel'ArbreDesCauses.Certainesentreprises,souventimportantes, ontformlatotalitdeleurpersonnellamthode,ellesontconstatdummecouple dveloppementd'unespritd'anticipationfaceauxrisques,quis'esttraduitparun managementtrsefficacedelaprvention. 6.LERECUEILDESFAITS(2/2) Recueilmthodique,nepasretenirdefaitsoudesituationsnonvrifisouinexpliqus: LACONSTRUCTIONDEL'ARBREDESCAUSES Listertouslesfaitsrecueillislorsdelarcoltedesinformations. Rsumercesfaitsen35motssimples,envitantsoigneusementderegrouperdeuxfaits dansunemmesuitedemots. Organiserlesfaitssousformedediagramme:L'ArbredesCauses. Descriptiondeslieux,noterlessituationsrisque:Encombrement,Accs,Actionsou oprationsdangereuses; Quisontla/lesvictimes?; Quelletaitl'organisationdelasortie? Quelleatlachronologiedesoprations(oudesactions)ayantprcdl'accident? Quec'estilpassaprsl'accident?; Quelssontlesfaitsoulescirconstancesinhabituels,survenusavantet/ouau momentdel'accident? Dequellesinformationsdisposaitlavictime?:Procdures,Modeopratoire, Consignesdescurit,Savoirfaire,Signalisation; Quelleformationl'activit,la/lesvictimesoumembresdugroupeavaientils? Lematrielutilistaitilconformeauxrglesetnormesdescurit? Lesprotectionsindividuelles:taientellesobligatoires?,taientellesdisponibles?, Etaientellesenadquationsaveclesrisques?

L'arbredescauses:Ensembledesfaitsantcdentsayantengendrl'accident,ilseconstruit partirdufaitultimedelhistoireenposantpourchaquefaitrecueillilesquestions suivantes: 7.COMMENTCONSTRUIREUNARBREDESCAUSES:EXEMPLE L'analysed'unincident/accidentarvllesfaitssuivants: Fortepluie, Vitessetropleve; Accident; Enretard; Routeglissante. ParquelfaitantcdentX,lefaitYatiltdirectementprovoqu?, LefaitantcdentatiltsuffisantpourprovoquerluiseulY?, Yatileud'autresfaitsantcdentsX2,...galementncessairesprovoquerY? SiXn'avaitpaseulieu,Yseraitiltoutdemmeapparu?, PourqueYapparaisse,atilfalluXetseulementX?

Lacohrencedel'arbresecontrleenposantpourchaqueliaisonlesquestions:

L'ArbredesCausesseconstruitenpartantdufaitultime,laccident,enconstruisantle" diagrammed'unefaonconventionnellededroitegauche:

8.EXEMPLED'ANALYSED'ACCIDENT Pourrendreserviceunclientlechefd'atelierd'ungarageacceptedeterminerla rparationd'uncamion,ilconfiecettetchePIERRE,unaidenouvellementembauch. PIERREdoitremonterlemoteurl'aided'unechvre,laquelleilsuspendralemoteur.Il ignorel'existenced'linguesappropries,etutiliseunecordeservanttracterlesvhicules etquitrameterre. PIERREpousselachvreprsducamionetnesaitcommentprsenterlemoteurdansle camion.Ilvademanderdel'aideauchefd'atelierquiluidemandedesedbrouillerseul,car

sescollguessontoccups.PIERREpousselemoteurpourl'emboterenplaantsonbras dessouspourleguider,ilprouvebeaucoupdedifficultsquandsoudainlacordecasse,le moteurluicraselebras. Alasuitedel'enqutelesparticipantstablissentlalistedesfaitspuisilsconstruisentlarbre enpartantdufaitultime,etenposantpourchaquevnementlesquestionssuivantes: Pourquoil'vnements'estproduit(cequidsigneautomatiquementleoulesfaits prcdents)? Yatild'autresfaitsquiontinitil'vnementenquestion?.

9.QUELQUESREFLEXIONSSURLAMETHODE Pourtreefficacelamthodedoitreposersuruntravaildegroupe,maiselledoit galementimpliquerchacundesacteursetviterquecelanedevienneletravaild'un spcialiste(leresponsableScuritparexemple),touslesparticipantsdoiventtre impliqus,etsesentirconcerns. Lescausesmatriellessontfacilestraiter,carellesnedpendentqued'unevolont affirmeetdemoyenspourlaralisation. Lescausesquitouchentl'organisation,lesmthodesdetravailetlefacteurhumain,sont beaucoupplusdifficileetlonguestraiter Lamthodeamneunchangementd'attitudel'garddelascurit:Sensibilisation Dialogue;Solidarit.

10.CONCLUSION Lamthodedel'ArbreDesCausesestunmoyensimpleetefficacepourrechercherdes mesuresdeprventionmettreenplacelasuited'unincident/accident. Elleinduitcommeeffetsecondairebnfiquel'implicationdetousdanslarecherchedes risquespotentiels. C'estunoutilpdagogiquetrsefficacepourlaformationetlasensibilisationlascurit. C'estleprincipaloutildespartenairesdelascuritpourledveloppementetle prolongementd'unepolitiquedeprventionplanifie.