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FICHA SOCIOECONOMICA PARA PENSION DIFERENCIADA

1. DATOS PERSONALES
APELLIDOS: MOLINA SARMIENTO CEDULA / PASAPORTE: 0104745799 LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: ECUATORIANO/NA Telf Celular: 087346590
Correo electrnico personal:

NOMBRES: CHRISTIAN GUILLERMO ESTADO CIVIL: SOLTERO /A

ECUADOR Pas CUENCA Ciudad

GENERO: MASCULINO
20/05/1992 da/ mes/ ao

TIPO DE SANGRE: Porta ( ) Movistar ( X ) Alegro (

Desco )
cmolinasar@est.ups.edu.ec

cristian_mo_92@hotmail.com

Correo electrnico institucional:

En caso de emergencia comunicarse con:

099089343

Telfono: 2810176

2. DATOS ACADMICOS
SEDE EN LA QUE VA A ESTUDIAR: MATRIZ CUENCA Colegio del que proviene: Lugar:
COLEGIO PARTICULAR MIXTO "LATINOAMERICANO"

Tipo: CUENCA

PARTICULAR
(fiscal, particular, etc)

Nombre del Colegio

ECUADOR
Pas,

AZUAY
Provincia y

Ciudad donde est ubicado el colegio

Ttulo de Bachillerato: Ao de graduacin:

BACHILLER COMERCIO Y ADMINISTRACION ESPECIALIZACION APLICACIONES INFORMATICAS

2010

Nota del bachillerato: SI ( ) NO ( X )

18.00

A ms del bachillerato tiene otro ttulo? Indique el Nivel: Tcnico ( ) Tecnlogo ( SI (

) Tercer Nivel ( ) NO ( X )

) Cuarto Nivel (

Estudia otra carrera fuera de la UPS? En qu institucin?

(nombre de la institucin)

NO ESTUDIA OTRA CARRERA tipo (pblico o particular)

3. DATOS DE DOMICILIO
3.1 DIRECCIN DONDE VIVE EL ESTUDIANTE
PAIS: ECUADOR PARROQUIA: BANOS PROVINCIA: AZUAY urbana ( CIUDAD: CUENCA X ) urbano-marginal ( ) rural ( )

BARRIO (o sector): ZONA: norte ( ) centro ( X ) sur ( ) valles ( ) suburbio( ) zona rural( ) BARTOLOME RUIZ Calle o avenida secundaria

DIRECCION: AVE DON BOSCO Calle o avenida principal

Si su direccin no encaja en el formato anterior, favor indquela en el siguiente espacio:

Telf. Domicilio:

2810176
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4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR (inclyase el estudiante)

Nombres y Apellidos Fecha de No. del Estado Civl Parentesco Nivel de Educacin Nacimiento documento de identidad
04-02-1965 0102295037 0102761442 0104745807 0104745799 CASADO /A CASADO /A CASADO /A SOLTERO /A SOLTERO /A PADRE MADRE HERMANO /A ESTUDIANTE HERMANO /A SUPERIOR INCOMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SUPERIOR COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA NINGUNA LICENCIADA EN EDUCACION ESPECIAL Y PREESCOLAR

Titulo

Actividad Laboral u Ocupacional

EMPLEADO PUBLICO COMERCIANTE EMPLEADA PUBLICA

GUILLERMO RODRIGO MOLINA RODAS

ENMA SUSANA SARMIENTO MONTALVAN 11-08-1966 MARIA GABRIELA MOLINA SARMIENTO CHRISTIAN GUILLERMO MOLINA SARMIENTO 18-11-1988 20-05-1992

DANIEL ALEJANDRO MOLINA SARMIENTO 13-09-2002

El estudiante es cabeza de familia?

SI ( ) NO ( X ) SI ( ) NO ( X )

El estudiante depende econmicamente de sus padres u otras personas?

DATOS ADICIONALES (Si el estudiante desea ampliar o especificar esta informacin)

4.1 SITUACIN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR:

Existe algn problema de salud grave en el grupo familiar?
PROBLEMA

SI (

) NO ( X )
ESPECIFICACION PROBLEMA

PARENTESCO DE QUIEN LO PADECE

El estudiante tiene algn problema de discapacidad? Indique cul:

SI (

) NO ( X )

Pgina

de

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5. SITUACIN HABITACIONAL (donde vive el grupo familiar)

SU VIVIENDA ES: propia ( X ) arrendada ( ) cedida por trabajo ( ) cedida por un familiar u otros ( ) ) cuarto/s ( )

INDIQUE EL TIPO DE SU VIVIENDA: villa ( otro ( ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA: SERVICIOS DISPONIBLES:

) casa ( X ) departamento ( ) Especifique: ) ladrillo ( X ) bloque (

concreto (

) adobe (

) madera (

) caa (

agua potable ( X ) alcantarillado (X ) enera electrca ( X ) telefono fijo ( X ) Internet ( X ) Tv por cable ( )

6.1 GASTOS DEL ESTUDIANTE:

Quin cubre los gastos del estudiante? Padre y Madre( X ) Solo Padre ( Otros ( ) Especifique:

6. DATOS ECONMICOS

) Solo Madre (

) Otros Familiares (

) Cnyugue (

) Medios Propios (

6.2 PROPIEDADES INMOBILIARIAS Y VARIOS: (no incluir la vivienda que utiliza el grupo familiar)
No. de propiedades extras ( 0 ) No. de vehculos familiares (1 ) Valor de las propiedades extras $ Valor de los vehculos $ 8,000.00 0.00

6.3 RESUMEN DE GASTOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR:

GASTOS MENSUALES
VIVIENDA (arriendo, cuota prstamo hipotecario) ALIMENTACION (compras de mercado, supermercado, colaciones, refrigerios, comidas afuera, viandas) EDUCACION de los miembros del grupo familiar (pensiones de guardera, primaria, secundaria, universidades, uniformes, tiles, libros, copias) TRANSPORTE Y MOVILIZACIN (buses, taxis, combustible, mantenimiento de vehculos, etc.) SALUD (medicina diaria, pago de asilos, servicio de enfermeras privadas, seguro mdico, tiles de aseo) PAGO DE SERVICIOS (agua, energa elctrica, telfono, internet, tv por cable.) OTROS GASTOS (prstamos, pensiones judiciales, tarjetas de crdito)

VALOR
0.00 700.00 578.00 70.00 0.00 120.00

TOTAL GASTOS:

600.00 2,068.00

Declaramos bajo nuestra responsabilidad que la informacin proporcionada a la Universidad Politcnica Salesiana corresponde a nuestra realidad socio-econmica. Autorizamos expresamente a la Universidad Politcnica Salesiana para que obtenga de cualquier fuente de informacin, incluida la central de riesgos y burs de informacin crediticia autorizados para operar en el pas, nuestras referencias personales y/o patrimoniales anteriores o posteriores a la suscripcin de esta autorizacin. En Cuenca , a los 10 das del mes de Julio de 2011

FIRMA DEL ESTUDIANTE

FIRMA DEL PADRE

FIRMA DE LA MADRE

FIRMA DEL CONYUGUE

FIRMA DEL APODERADO

Pgina

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