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COMPORTAMENTAL PARA
COMPORTAMENTOS SUICIDA
Elaine Chaves
Conforme a Lei 9.610/98, é proibida a reprodução total, parcial ou divulgação comercial deste conteúdo sem prévia autorização da Editora Intersaberes.
Chaves, Elaine
Terapia cognitivo-comportamental para
comportamentos suicidas [recurso eletrônico] / Elaine
Chaves. Curitiba: Contentus, 2020.
97 p.
ISBN 978-65-5745-507-4
CDD 616.858445
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1 − ENXERGAR É DIFERENTE DE VER .............................................................................. 6
AMPLIANDO O CAMPO DE VISÃO SOBRE O COMPORTAMENTO SUICIDA.................................. 7
CONTEXTO HISTÓRICO ............................................................................................................. 7
DEVEMOS OU NÃO FALAR SOBRE SUICÍDIO? .......................................................................... 8
IMPORTANTE SABER – DADOS EPIDEMIOLÓGICOS ..................................................................... 9
A RELAÇÃO ENTRE O SUICÍDIO E OS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS....................................... 11
TRANSTORNOS DE HUMOR – DEPRESSÃO E TRANSTORNO BIPOLAR ................................... 11
ESQUIZOFRENIA ..................................................................................................................... 13
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ....................................................................................... 13
ALCOOLISMO ......................................................................................................................... 14
REFLETINDO SOBRE A PESSOA QUE TENTA O SUICÍDIO ............................................................ 14
APRENDENDO A LIDAR COM A PESSOA EM RISCO DE SUICÍDIO ............................................... 15
ENXERGAR É DIFERENTE DE VER ........................................................................................... 15
ÉTICA E SIGILO – QUANDO HÁ RISCO DE SUICÍDIO, COMO PROCEDER? .............................. 16
REFERÊNCIAS ............................................................................................................................. 18
CAPÍTULO 2 − AVALIAÇÃO ............................................................................................................. 20
INTRODUÇÃO ............................................................................................................................. 21
IDENTIFICANDO O RISCO DE SUICÍDIO NA ENTREVISTA INICIAL ............................................... 21
COMO AVALIAR O GRAU DO RISCO DE SUICÍDIO? .................................................................... 23
AVALIAÇÃO POR MEIO DA ENTREVISTA ................................................................................ 23
AVALIAÇÃO POR MEIO DE TESTAGEM ................................................................................... 24
CONHECENDO MELHOR O TESTE QUE PODE ME AJUDAR NA AVALIAÇÃO DO RISCO DE
SUICÍDIO ................................................................................................................................. 24
EMOÇÕES E ALIANÇA TERAPÊUTICA ......................................................................................... 25
COMO SE SENTE O PACIENTE QUE TENCIONA O SUICÍDIO? ................................................. 25
ALIANÇA TERAPÊUTICA E COMO ELA INTERVÉM NO PROCESSO DE RECUPERAÇÃO ........... 26
INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA ...................................................................................................... 27
SUICÍDIO NA VISÃO DA TCC ....................................................................................................... 29
COMO FUNCIONAM AS CRENÇAS NUCLEAR, INTERMEDIÁRIA E O PENSAMENTO
AUTOMÁTICO NO PACIENTE SUICIDA?.................................................................................. 29
DISTORÇÕES SUICIDAS MAIS COMUMENTE IDENTIFICADAS NOS PACIENTES EM CRISE
SUICIDA .................................................................................................................................. 31
REFERÊNCIAS ............................................................................................................................. 33
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Contexto histórico
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todo doente, escuro e frio. Há, por exemplo, uma loja que vende métodos para se
matar. Vale ressaltar que uma loja assim seria um crime, por incitar o suicídio.
Voltando à animação, esse filme mostra o quanto pessoas doentes, vivendo entre
pessoas doentes, têm poucas chances de recuperar-se, mas no momento em que
uma pessoa está bem “curada” da depressão, ela pode mudar todo o ambiente
ao seu redor. A animação, portanto, ressalta a situação de uma pessoa que ficou
bem e ajudou a todos ao seu redor e assim por diante, pois cada um que melhora
ajuda o que está mais próximo dele, frisando dessa forma a superação.
Portanto, faz-se necessário falar em formas de prevenção, em como lidar
de forma eficaz com situações que podem levar a comportamentos suicidas e
como lidar com situações que podem provocar grande comoção. Assim ajuda-se
o possível “tentante” (pessoa que expressou em algum momento o desejo de se
matar) a encontrar formas mais eficazes de administrar as emoções, as quais
podem ser o disparador para comportamentos que levem alguém a tencionar o
fim de sua vida.
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Depressão
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Esquizofrenia
Transtorno de personalidade
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Alcoolismo
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etapas cinco e seis, tentativas de suicídio e atos impulsivos. Diria ainda que ambos
podem ser o mesmo. A diferença que Louza Neto (2007) faz, no primeiro caso, é
como se fosse um “treino” e, no segundo caso, ela não planejou e apenas partiu
para o “tudo ou nada”, mas ambos são passíveis de serem aperfeiçoados com o
intuito de chegar ao fim da vida.
Contudo a tentativa deve ser encarada com grande afinco e seriedade,
uma vez que, nos casos em que a pessoa chega ao ato do suicídio, as pesquisas
comprovam que em até 30% das ocorrências ela teve alguma ou várias tentativas
de suicídio antes. Dessa forma, o ditado de “- Quem quer se matar, se mata, não
faz isso...” é mentira e não deve ser expressado, uma vez que pode incitar a outra
pessoa a tentar novamente a fim de provar que era real sua intenção (Botega,
2005).
Ainda é necessário considerar que, apesar de o suicídio não ser
catalogado como um transtorno mental, pode ser considerado que pessoas livres
de patologias também venham a tentar ou cometer o suicídio, porém leva-se em
consideração que, se a pessoa chegou a esse extremo, é porque não estava
necessariamente saudável.
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Saiba mais
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REFERÊNCIAS
ABP – Associação Brasileira de Psiquiatria. Suicídio: informando para prevenir.
Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2014.
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CAPÍTULO 2 − AVALIAÇÃO
INTRODUÇÃO
Agora que temos um conhecimento mais aprofundado da pessoa em risco
de suicídio, é sempre bom lembrar que, para o tratamento em psicoterapia,
precisamos manter nosso paciente vivo, e a eficácia de nosso trabalho se dá
quando ele necessita cada vez menos do terapeuta.
Devemos considerar aqui como identificar o risco em nosso paciente que,
na maioria das ocorrências, não traz o suicídio como queixa. Veremos em seguida
como avaliar o risco e o grau desse risco, quais as emoções mais presentes no
paciente, além da importância da aliança terapêutica como forma de tratamento.
Ainda veremos sobre a internação psiquiátrica, seus tipos e utilidade e, por fim,
iniciaremos os passos da visão da TCC referentes ao risco de suicídio, as crenças
e pensamentos que contribuem para a manutenção desse risco.
– Parece que, em meio a tantas situações ruins que você tem vivido, isso
podem lhe causar alguma insatisfação com a vida?
– Como é encarar a vida com todas essas dificuldades?
– É possível que você sinta um cansaço em relação à sua vida?
– Em algum momento você pensou que viver não fosse bom?
– Então você pensa que gostaria de morrer?
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Como vou saber o quão grave esse pensamento pode ser e qual é a chance
de o paciente decidir levar a cabo essa ideia? São pensamentos relevantes e que
podem ajudar o terapeuta a conduzir seu atendimento e evitar que consequências
mais graves venham a ocorrer em função dessa provável desestruturação mental.
Em Botega (2015), podemos encontrar uma série de perguntas que podem ser
feitas, as quais estão relacionadas ao grau de intencionalidade de risco de
suicídio. Para facilitar, coloquei em tabela a fim de ter uma melhor visualização
das questões.
A BDI-II foi totalmente revisada, sendo que, dos 21 itens, apenas três deles
permaneceram como o modelo inicial: sensação de estar sendo punido,
pensamentos suicidas e interesse sexual. O texto atual da consigna diz:
“Descreva o modo como você tem se sentido nas duas últimas semanas, incluindo
o dia de hoje”. A parte em destaque é a alteração. No texto inicial, era apenas a
“última semana” e não contemplava o “dia de hoje”.
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1. Propósito mais comum dentre aqueles que optam pelo suicídio é a busca
de solução para a dor psíquica;
INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA
A intervenção psiquiátrica por meio dos moldes da internação ocorre mais
comumente em meio a uma crise. Nesse caso, o paciente em profunda angústia,
tendo ou não seu acompanhamento periódico com o psiquiatra, às vezes em fase
de adaptação à medicação ou quando há uma habituação do corpo em relação à
medicação. Assim também o paciente em crise, muitas vezes em pânico e tomado
pela sensação de desespero, ainda consegue dirigir-se a um ente, amigo ou
mesmo ao terapeuta que o orienta a buscar o hospital. Outras vezes, em meio a
uma tentativa de suicídio, nesse caso impulsiva, evidenciada pela interferência de
terceiros, é interrompida e devido à tamanha crise vivida pela pessoa em
sofrimento, é levada a um local onde possa realizar o internamento. Uma terceira
possibilidade pode ser a internação compulsória, normalmente determinada por
um juiz, visando à segurança da própria pessoa em crise ou mesmo de outras
pessoas e lugares que possam ser ameaçadas por esse que deseja morrer.
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não há por que estar vivo...” e, de acordo com a história de cada indivíduo, chega-
se à crença nuclear. Vamos usar aqui a crença de inutilidade, por exemplo, mas
poderia ser outras, dependendo do histórico.
Agora que já estamos contextualizados com o funcionamento do indivíduo,
vamos ver como aplicar isso ao paciente em crise suicida. Para tanto, faremos
uso de uma situação que comumente chegam até os consultórios psicológicos:
Paciente: – ... Há uma semana tomei muitos comprimidos para dormir. Eu
sabia que a dose que estava tomando era realmente para dormir e quando meu
marido me encontrou sonolenta e a cartela de comprimidos vazia, achou que eu
havia tentado me matar, e falou isso para todas as pessoas de forma muito rude,
me expôs demais...
Terapeuta: – Sei que você, por ser enfermeira e tomar a medicação há
bastante tempo, sabe que cada comprimido tinha uma dose baixa e que seis
comprimidos daquele não iriam lhe causar mal-estar! Mas lhe parece que em
algum momento você tenha pensado que seu marido, sem ter o mesmo
conhecimento, poderia interpretar de maneira diferente?
Paciente: – Pode ser que sim! Como nós havíamos discutido e eu estava
muito irritada, queria que ele se sentisse impotente como eu...
Terapeuta: – Então podemos pensar que você assumiu o risco de ele
pensar que você poderia ter feito algum mal a si mesma?
Paciente: Sim, gostaria que ele não fosse tão grosseiro e demonstrasse
mais que se importa comigo e em como eu me sinto...
No caso da paciente acima, ela já vinha sendo acompanhada há algum
tempo e, quando chegou para psicoterapia, ela já estava em tratamento
medicamentoso há alguns anos. Ela trouxe várias queixas, e estávamos
trabalhando uma forma mais assertiva de comunicação com seu marido, o que
havia melhorado bastante. Ela não tinha a intenção de se matar ou de passar mal,
mas queria de fato que seu marido olhasse para as necessidades dela, então ela
faz um “ensaio”. O que aconteceria caso fosse uma tentativa real de se matar?
Era isso o que ela queria saber. Esse ensaio foi um ato impulsivo e momentâneo
do qual ela demonstrou sentir-se muito arrependida de ter feito. De acordo com o
histórico dela, o marido tem personalidade muito parecida com a de seu pai, de
quem ela sente muito medo mesmo sendo adulta e já não vivendo sobre seu
“domínio”, portanto é possível identificar pelo seu relato que o pensamento
automático é de que o marido não se importa com ela, com o como se sente, e
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ABP – Associação Brasileira de Psiquiatria. Suicídio: informando para prevenir.
Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2014.
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CAPÍTULO 3 − COMPORTAMENTO
CONVERSA INICIAL
Como já foi mencionado em outro momento, vamos tratar, nesta fase, em
especial do comportamento suicida em crianças e adolescentes. Veremos que a
negligência, a alienação parental, o abuso físico e mental e o bullying afetam muito
as crianças e os mais jovens, a tal ponto de acreditarem que é preferível morrer a
continuar uma vida que para si não tem valor. Também a tecnologia, que tanto
ajudou e deixa a vida mais prática, esconde perigos que, além de levar embora a
juventude das crianças e adolescentes, pode levar embora, no sentido literal da
palavra, a vida desses sujeitos.
A relação entre os cuidados familiares, os da escola e os de outros
ambientes nos quais o jovem está inserido, juntamente com a conversação,
nesses ambientes em que ele vive, certamente são a maior rede de proteção que
podemos oferecer aos nossos jovens, além de fatores como estar atento ao seu
desempenho e a mudanças em seus comportamentos ou ainda à falta de
mudança ao observar uma criança ou adolescente apático, fechado em seu
mundo e sem disposição, comportamento incomum para esse período da vida.
Suicídio infantil
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pessoas que fazem a autolesão, isso ajuda-lhes a evitar que partam para algo
mais agressivo, como o suicídio.
As lesões não são acidentais e não são decorrentes do uso de álcool ou
outras adições e se exclui de seu rol a aplicação de tatuagens e piercings. Mais
comumente, os comportamentos autolesivos são evidenciados em homens e
mulheres com idade entre 10 e 29 anos (56%), porém, no caso dos homens, com
um percentual bem mais baixo (29%).
Outro dado muito importante a ser considerado e abordado por muitos
pesquisadores é o fato de os comportamentos autolesivos estarem presentes em
um grande número de pessoas que, em especial na infância e na adolescência,
sofreu ou sofre com algum tipo de violência sexual ou física. Assim, é de grande
valia investigar indícios de tal situação e adotar as medidas necessárias de
proteção caso se observe que tal fato ainda esteja ocorrendo na vida da criança
ou adolescente.
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inferimos sobre nossas emoções e portanto não podemos focar naquilo que não
podemos mudar, mas devemos sim focar no que é possível mudar
(comportamentos e pensamentos), pois isso mudará nossas emoções e nossa
percepção sobre nós mesmos, o futuro e os outros.
Quando identificamos a necessidade de alívio da tensão, para auxiliar na
redução desta, após explicar o funcionamento das emoções, pensamentos e
comportamentos e como se retroalimentam, é válido ajudar o paciente a
identificar que outras coisas geralmente ele faz e que lhe causa emoções mais
positivas. Pode ser que, se ele estiver muito chateado, apático ou mesmo
aborrecido, não se mostre muito disposto a colaborar, comportamento comum em
adolescentes nesse estado; então, podemos dar-lhes algumas sugestões, tais
como prática de atividade física, de preferência algum esporte específico, indicar-
lhes filmes, músicas, pessoas com quem goste de conversar, lugares que goste
de ir, entre outras possibilidades que ele mesmo pode elencar.
Porém, vale a ressalva, devemos questionar quais música e filme esse
paciente gosta de ouvir e ver. Há certos tipos de música, ainda que em outros
idiomas e que a pessoa não compreenda seu conteúdo, cuja melodia, por si só,
seja de conteúdo depressivo, seja de incitação à morte; ou, ainda, alguns filmes
de terror, com mortes, entre outros temas, que deixam a pessoa com emoções
mais tensas que boas. Assim, faz-se importante questionar qual tipo de
música/filme o adolescente ouve/vê e pedir ao paciente que explique de que se
trata o conteúdo da música ou filme, ajudando-o a compreender que determinadas
obras não são para aquele momento e que ele deve procurar o que lhe for mais
agradável, a fim de aliviar a tensão do momento, ao invés de se cortar.
Quanto mais refratário pareça o paciente às sugestões oferecidas, mais
importante é dizer-lhe que, antes de cortar-se, ele pode ouvir uma música que
costume lhe causar melhores emoções; se persistir o mau desejo após a audição
da música, ele pode usar uma segunda ou terceira opção de itens que lhe façam
sentir-se melhor. Se, por fim, ele usar todas essas técnicas e não tiver encontrado
um amigo com quem valha uma boa conversa, pode usar ainda uma ligação de
15 minutos para o terapeuta, a fim de dizer-lhe o que se passa e ter uma
orientação.
Muitas vezes, observa-se a falta de habilidades sociais, como é o caso da
repetição, autopunição, busca de atenção e pertença, em que se verifica, nos
pacientes, a necessidade de trabalhar, em especial, técnicas de habilidades
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JOGOS SUICIDAS
No tema anterior, caracterizamos o comportamento autolesivo como a
intenção de causar dano a si próprio, sem a intenção suicida e, embora os jogos
suicidas, como os de asfixia e o baleia-azul, façam parte do comportamento
autolesivo, evidencia-se uma distorção ao se falar deles, uma vez que algumas
pessoas, mal-intencionadas ou até mesmo mal-informadas sobre os riscos desses
jogos, podem usar do comportamento autolesivo para o participante chegar ao
suicídio.
Observa-se que se, por um lado, o comportamento autolesivo muitas vezes
tem a intenção de prevenir o suicídio, já que fornece alívio da tensão, por outro
lado essa prática tende a deixar as pessoas cada vez mais tolerantes à dor, o que
pode conduzi-las a atos autolesivos cada vez mais graves, podendo causar-lhes
lesões graves e o próprio suicídio. Como se não fosse pouco, observa-se ainda
que muitos jovens se encontram atualmente envolvidos em jogos on-line,
comportamento cada vez mais frequente entre os adolescentes, uma vez que,
além do jogo on-line, que fica à escolha do participante, ele tem a oportunidade
de interagir com outros jogadores, por meio de câmera, microfone e caixa de som.
Essa prática tem permitido aos jovens interagirem com pessoas que podem estar
a muitos quilômetros de distância, inclusive em outros países. Por fim, após o jogo
o perdedor é instigado a pagar uma “pena”, que algum dos “colegas” lhe impõe,
sendo mais comum o desmaio. Como é o caso de um garoto de 13 anos da cidade
de Santos (SP): conforme publicado em uma das edições de agosto da revista
Época (Lazzeri, 2016), ele foi encontrado, no início do mês de agosto de 2016,
desmaiado, tendo feito uso de uma corda que era usada para segurar um saco de
boxe. Entende-se que o risco é elevado quanto maior o número de ocorrências de
uma mesma pessoa, uma vez que tal ato causa danos neurológicos gravíssimos,
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e entre seus pares, bem como quanto mais verificar-se que ele esteja agindo com
idoneidade em relação às informações prestadas, menor deve ser a vigilância.
Por outro lado, a vigilância deve aumentar à medida que o oposto se confirmar
como verdadeiro, quanto mais comportamentos inadequados, problemas de
relacionamento interpessoal, familiar e acadêmico ele apresentar e quanto mais
mentiras suas são flagradas.
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com os demais, ocorrência de sonhos com o colega que se matou (de estar ele
próprio em situações de desespero, em especial de morte), falta de vontade de ir
para a escola ou ambiente em que encontrava aquele indivíduo ou mesmo falta
de vontade de viver. Após desmistificar esse tema, pode ser questionado como
os alunos têm se sentido a respeito da perda. Já o encerramento deve sempre ser
questionando-se sobre o que fazer para evitar novas ocorrências e como lidar com
as emoções que estão latentes.
Caso sejam necessários mais encontros para falar sobre o assunto, isso
deve ser levado em consideração. Mas, ao perceber que, após dois encontros,
são poucos os que continuam expressando tristeza, apatia e dificuldades em
sobrepor tal situação, estes devem ser encaminhados para acompanhamentos
individuais ou grupos específicos.
Embora o foco da escola não seja fazer terapia, em casos de comoção que
envolvam seus alunos, tem-se a necessidade de prevenção de novas ocorrências,
fornecendo espaço e uma descoberta guiada para refletir sobre o que se passou
e para se adquirir meios para se seguir adiante, sem precisar considerar a morte
como solução.
Também os professores e demais funcionários da escola podem, em algum
grau, sentirem-se mais angustiados e com pensamentos negativos sobre o que
poderiam ter feito para identificar ou mesmo evitar tal situação. É de grande valia
fornecer oportunidade para que também eles possam falar sobre como se sentem,
o que pensam e o que acham que pode ser feito para evitar novos fatos.
Embora o professor seja de grande valência para os alunos em geral e sua
opinião desperte neles muitas questões, é imprescindível que ele se dê conta do
fato de não poder mudar diretamente a realidade dos seus alunos. Certamente,
há situações em que ele pode proporcionar cuidado e favorecer a saúde dos
alunos e, portanto, a sua também; mas, ele não está só e o apoio pedagógico
precisa ser mais presente para auxiliar o professor em questões tão difíceis da
vida, por exemplo ao identificar traços de mudança comportamental de um ou
mais alunos que antes eram mais comunicativos e que, após um evento de
suicídio, se mostrem mais apáticos, mesmo após as intervenções acadêmicas. O
professor pode levar o conhecimento do fato ao pedagogo ou assistente social,
de forma que ambos pensem, em conjunto, possíveis formas de ajudar o aluno.
Apesar de o suicídio, via de regra, não ocorrer na escola, este é o ambiente
onde mais facilmente se percebe tal demanda de assistência ao aluno. Assim, o
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professor, em especial por estar muito próximo dos alunos, pode sentir-se, em
algum grau, mais responsável que os demais e talvez ele pense que deva fazer
algo para evitar novos eventos. De fato, há essa possibilidade, mas essa não deve
ser a preocupação maior do professor, uma vez que há uma gama de profissionais
e possibilidades que podem atuar nesse processo, como o pedagogo, o assistente
social, a família, o Sistema Único de Saúde (SUS) e até mesmo, em alguns casos,
o conselho tutelar. Dessa forma, ele se sentirá mais à vontade para retomar seu
trabalho e dar continuidade ao ensino-aprendizagem e o ambiente acadêmico,
aos poucos, após um evento de suicídio ou tentativa de suicídio, vai retomando
sua rotina.
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REFERÊNCIAS
ABP – Associação Brasileira de Psiquiatria. Suicídio: informando para prevenir.
Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2014.
BEDINELLI, T.; MARTÍN, M. Baleia azul: o misterioso jogo que escancarou o tabu
do suicídio juvenil. El País Brasil, 2 maio 2017. Disponível em:
<https://brasil.elpais.com/brasil/2017/04/27/politica/1493305523_711865.html>.
Acesso em: 6 jun. 2019.
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_____. Suicídio no Brasil: saiba mais sobre o mal do século XXI e seu impacto
na saúde pública. [S.l.], 2014.
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CONVERSA INICIAL
Veremos agora como tratar terapeuticamente o suicídio, formas de ajudar
o paciente a administrar suas emoções. A terapia cognitivo-comportamental
vislumbra que a médio prazo o paciente estará se sentindo melhor e terá
descoberto formas mais eficazes de lidar com suas emoções distorcidas e
comportamentos impulsivos. Trataremos ainda sobre técnicas que apoiarão o
terapeuta na hora de lidar com esse paciente emocionalmente abalado,
desestruturado em seus pensamentos, que precisa de ajuda para colocar essas
emoções e pensamentos em seus devidos lugares, de forma a reduzir e/ou abolir
o risco de suicídio.
Também iremos abordar quando o paciente está em crise e, no auge do
desespero, procura em seu terapeuta alguma ajuda ou apoio. Bem como pode
ocorrer de encontrarmos, como cidadãos ou em diversas funções, ocasião em que
devemos auxiliar uma pessoa que pode ser um completo estranho, procurando
entender a dinâmica do suicídio e formas de prover o devido cuidado àqueles que
necessitam de maior atenção.
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esperança, satisfação e guiá-lo ao processo por meio do qual irá perceber sua
capacidade de autoeficácia, de forma a evitar, diminuir ou excluir o risco de
suicídio desse paciente.
Iremos identificar mais evidentemente, no paciente, algumas distorções
cognitivas e devemos guiá-lo para que aprenda a reconhecê-las, podendo ser-lhe
fornecida uma cópia da lista de distorções cognitivas (encontrada em Leahy,
2006), seguindo-se a uma prévia explicação. Devemos orientá-lo a se observar
ao longo da semana, a fim de perceber quando está realizando tais distorções,
ajudá-lo a perceber que tais formas de pensar contribuem para a manutenção do
comportamento que ele tem vivido, tendo como resultado emoções indesejadas.
Igualmente, faz-se necessária uma psicoeducação sobre a tríade cognitiva
pensamento/sentimento/comportamento, com a finalidade de ajudá-lo a
perceber como seus pensamentos e comportamentos estão agindo contra a
melhora das suas emoções, mostrando-lhe que há ações mais concretas que ele
precisa tomar a fim de se recompor e retomar o controle sobre sua vida. Devemos
ainda considerar a possível falta de esperança do paciente, que acredita já ter
feito de tudo e não ver sua vida fluir como gostaria e talvez não alimente a
esperança necessária para mudar seu foco. Sendo assim, a conversa sobre
distorções e tríade cognitivas muitas vezes irá embasar um pedido de que o
paciente busque um psiquiatra e inicie um tratamento medicamentoso, às vezes
até mesmo com internamento, o qual irá conduzi-lo a melhoras mais significativas
no humor e o ajudará na terapia, sentindo-se mais disposto a realizar ações
necessárias e que gerarão um resultado mais eficaz.
Vale ressaltar ainda que psicoeducar o paciente a respeito da sensação de
desespero é ajudá-lo a compreender que esse sentimento atinge seu pico e, após
esse momento, tal sentimento não tem para onde ir. A pessoa não morre por
sentir-se em desespero, mas é importante sabermos que o desespero pode levar
essa pessoa a buscar recursos para dar fim à sua vida. Após alguns instantes de
pico, o sentimento de angústia e desespero irá reduzir. Mas, enquanto o paciente
mantiver pensamentos distorcidos sobre a vida e problematizando demais certas
situações, é provável que mesmo após o pico ele ainda alimente pensamentos
ruins e que esse sentimento torne a aumentar, ao invés de diminuir, levando o
paciente a acreditar que a angústia e desespero não passam.
Pensamento, sentimento e comportamento se retroalimentam. Na
medida em que se mantêm pensamentos ruins, reforçam-se crenças distorcidas
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lo de tal empenho. Para isso, iremos procurar nas suas respostas e história de
vida cada situação que o motive para a vida, questionando-o até descobrir o que
pode ser um ponto de apoio para não cometer o suicídio: família, amigos, crenças
religiosas, qualquer coisa que dependa dele, qualquer situação em sua vida que
justifique para esse paciente sua existência, ainda que o motivo pareça pouco –
esse pouco, somado a momentos mais satisfatórios vividos, podem dissuadi-lo de
sua ideação.
Além de questionar o paciente sobre se tem acesso aos meios para tentar
o suicídio, devemos questioná-lo também se planejou uma data, local e se
pretende que alguém esteja junto, uma vez que todas essas informações são
necessárias a fim de identificar o sentido que fazem para o paciente. Em caso de
ele relatar todos esses dados ou ainda demonstrar sabê-los, mas não expressar
e não sentir confiança sobre poder desenvolver emoções mais positivas e
tampouco encontrarmos nele meios para evitar/diminuir o risco, nesse caso faz-
se a necessidade de chamar uma pessoa da confiança do paciente ou familiar
mais próximo (afetivamente).
A proposta de o paciente ter um acompanhante baseia-se no fato de que o
terapeuta não pode e não deve ficar responsável pelo paciente, ainda que por
uma consulta ou duas, ainda que precise de mais tempo para desenvolver seu
método de trabalho, o terapeuta não pode ser o único ponto de apoio do paciente.
Dessa forma, é positivo para o paciente por perto uma pessoa em que confie,
alguém que ele possa buscar em meio a uma crise, alguém que lhe seja
companhia por algum tempo, até que sua crise retroceda ou desapareça. Se, no
ato da consulta, o terapeuta não sentir confiança em deixar o paciente ir embora
sozinho, não deve fazê-lo. Esse fato deve ser explicado ao paciente, justificando-
o com a necessidade de manutenção de sua própria vida e sua segurança.
O terapeuta pode pedir ao paciente que este faça uma ligação a um familiar
ou pessoa de sua confiança e pode conversar brevemente com a pessoa
contatada, explicando-lhe que o paciente não está bem e que precisará de ajuda
por algumas horas e eventualmente quando não se sentir bem, questionando
ainda se essa pessoa pode fazer companhia ao paciente de vez em quando. Em
caso afirmativo, deve-se verificar se a pessoa indicada pelo paciente pode ir
buscá-lo e acompanhá-lo ou certificar-se de que o paciente estará em segurança
e se terá algum apoio.
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Como proceder quando um paciente liga para o terapeuta, em meio a uma crise?
A questão agora refere-se a por que o paciente pode ligar para seu
terapeuta. Bem, certamente isso pode ocorrer por ele querer adiantar algo que
receia esquecer até a sessão, o que é desnecessário e pode ser dito ao paciente
que faça uso de uma lista, na qual escreverá tópicos para lembrar-se de abordar
numa sessão seguinte. Mas, ele também pode ligar porque sente-se muito mal e
o terapeuta certamente o ajudará a listar itens que podem deixá-lo melhor com
suas emoções e lembrá-lo de conversas anteriores a respeito de pensamento,
sentimento e comportamento, uma vez que um alimenta o outro e, para mudar
emoções, precisamos mudar os pensamentos e as ações.
No entanto, o que fazer quando o paciente liga e diz: “Já planejei tudo,
viver está difícil demais e sem motivo. Já prendi a corda, estou com ela em meu
pescoço e, ao fim da ligação, vou jogar o banco longe”. Certamente esse fato
deixará o terapeuta assustado, ainda mais se, na sua vida, ele nunca tiver
passado por algo semelhante. Nesse caso, o terapeuta deve, sem alardes, tentar
descobrir qual o local em que o paciente se encontra. Caso ele diga que em sua
casa, é necessário saber o endereço. O terapeuta pode se dispor a ir até o local
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e conversar com o paciente e, caso não o tenha, dessa forma tentar conseguir o
endereço. O terapeuta deve proceder da mesma forma com o paciente caso ele
conte estar em um local desconhecido pelo terapeuta. O intuito, nesse momento,
de ter a localização em que o paciente se encontra é pedir ajuda a equipes de
resgate especializado, pois o terapeuta pode, por meio da conversa, induzir o
paciente a retroceder de sua decisão, mas pode acontecer de o paciente não lhe
dar a devida atenção e manter sua decisão.
Porém, é importante lembrar que, caso um paciente faça o contato, o
terapeuta deve manter-se em comunicação constante com ele e tentar de outra
forma acionar um familiar e um apoio de resgate. A pergunta que vem a sua mente
nesse momento é: “O que falarei com o paciente?”. Lembre-se das sessões em
que o tenha questionado sobre fatores de manutenção de sua vida; todas as
coisas que ele considera importantes, nesse momento, devem ser recordadas,
assim como as pessoas que lhe sejam importantes, a fim de ajudar-lhe a encontrar
um ponto de apoio. Porém, é a percepção de que ele já superou situações mais
difíceis ou tão difíceis quanto aquela que está vivendo, que conseguiu suportá-
las, vencer cada situação, de que aquela é mais uma etapa da vida a qual ele irá
superar – isso é evidenciar sua capacidade de lidar com situações difíceis, que o
levará para a realidade atual.
Caso o paciente demonstre estar emotivo e desorientado, pode ser
utilizada a respiração diafragmática, a fim de ajudá-lo a recobrar o senso de
percepção. Se o terapeuta estiver próximo ou encontrar oportunidade para tal,
pode usar também a contração muscular, mostrando ao paciente como é sentir-
se no aqui e agora, sentir seu corpo, viver o momento, que são fatores que
contribuem para a redução da ansiedade e, portanto, melhoram a sua atenção e
foco. Ajudar o paciente a lembrar de planos para o futuro e sonhos que ele deixou
para trás podem ajudá-lo a superar essa situação tão difícil.
Talvez você já tenha notado que, em um evento de crise, o terapeuta tem
uma postura mais ativa e diretiva, age e orienta o paciente de forma que este
encontre motivação para declinar de seu plano suicida. Ressalta-se, ainda, que
não é adequado, nesse momento, fazer questionamentos sobre o que motivou o
paciente a tomar tal decisão; mas, mais comumente, inclusive pelo vínculo já
estabelecido, é natural que o paciente expresse sua motivação e, quando isso
ocorre, não devemos levar em consideração se as ações estão certas ou erradas.
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Esse tipo de julgamento é desnecessário, pois o foco deve se dar sobre todo e
qualquer motivo que possa ajudar o paciente a enfrentar tal situação.
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que também possa ajudá-la e o tentante dê a essa terceira mais atenção. Então,
nesse caso, nossa estratégia é nos afastar. Caso seja igual a reação do tentante
com a conversa desse terceiro, este pode também retroceder e, caso não haja
uma quarta pessoa, manteremos nossa postura, seguiremos tentando manter
esse sujeito preso a uma conversa.
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REFERÊNCIAS
ABP – Associação Brasileira de Psiquiatria. Suicídio: informando para prevenir.
Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2014.
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CAPÍTULO 5 − A FAMÍLIA
CONVERSA INICIAL
Agora iremos refletir sobre como incluir a família do paciente na prevenção
de novas ocorrências em tentativas de suicídio, estando atendo para a forma
como esse familiar chega para a consulta, pois pode alterar toda a sua validade
perante o paciente, que pode sentir-se mal com a presença do familiar. Em
seguida, vamos conhecer uma proposta de protocolo para prevenção de novas
tentativas de suicídio, conforme o proposto por Wenzel, Brown e Beck (2010).
Também trataremos da prevenção à recaída, com a diferença desse mesmo
protocolo sendo aplicado em adolescentes, e quais os pontos a que devemos ter
maior atenção.
Por fim, veremos duas técnicas para lidar com o paciente em um momento
de crise, quando ele está decidido a realizar tal ato; veremos como auxiliar o
paciente a retroceder de sua ideação, com a mudança de emoções e a balança
decisória.
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Podemos ver em Sudak (2012) que, após uma tentativa de suicídio que não
foi levada à cabo, o risco aumenta ainda mais se o tentante ficou sob cuidados
médicos. Então, o familiar tenta contato com o terapeuta, para solicitar ou fornecer
informações que considere válidas. Quando alguma situação parecida vier a
acontecer, é importante que o terapeuta, ao ter posse de tal informação, procure
entrar em contato com o paciente o mais imediatamente possível, afinal existe um
laço de confiança entre paciente e terapeuta. Em caso de hospitalização do
paciente, o terapeuta deve procurar fazer uma visita; se o paciente estiver em
condições de se comunicar, permitir uma conversa sobre o ocorrido,
evidentemente resguardando o sigilo da profissão, se não foi o paciente quem
informou o terapeuta. É preciso, assim, informar que a família ligou para falar a
respeito do ocorrido.
Os dados sobre o que tratar com o paciente neste momento são pouco
relevantes, pois o foco é o familiar que procurou o terapeuta. O ideal é auxiliar o
paciente, para que tenha uma conversa honesta com sua família sobre o ocorrido,
podendo se dispor a participar terapeuticamente desse evento, se o paciente
assim desejar, bem como orientá-lo a trazer a família para uma sessão. Algumas
vezes, pode acontecer de o paciente delegar essa função para que o terapeuta
trate a situação com a família; aqui, o terapeuta deve ter muito cuidado, mesmo
porque ele pode significar um sintoma do paciente, tal como um pensamento de
ser incapaz, ou de que sua família não lhe dá o devido apoio, o respeito esperado.
Pode ainda supor que a falta de comunicação foi ponto importante na tentativa de
suicídio do paciente. Por tudo isso, e por outros motivos mais, o ideal é que o
terapeuta se disponha a uma consulta na qual o paciente fale com sua família o
que lhe parece mais adequado, sem deixar, no entanto, que haja manipulação de
informações, ajudando, durante o evento/conversa, e favorecendo que o paciente
treine suas habilidades de comunicação na interação familiar, usando os dados
dessa sessão para auxiliar o paciente mais tarde em seu tratamento.
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se esse anúncio foi feito fora da sessão terapêutica, o mais adequado é que o
paciente entre primeiro e contextualize o terapeuta dos fatos. Caso ele demonstre
aversão sobre a estada desse familiar na sessão, fato que pode ocorrer, em
especial com adolescentes, já que não respondem por si, e muitas vezes têm na
terapia um momento para “desabafar”, pode sentir-se invadido pela presença
desse familiar (Dubugras Sá; Werlang; Paranhos, 2008). Ainda assim, é adequado
conhecer a demanda da pessoa que o acompanha; neste caso, orienta-se o
paciente sobre receber o familiar em sua sessão, escutar o que ele tem a dizer, e
instigar o paciente a sanar as dúvidas do familiar, de forma que ele se
responsabilize pela conversa, e não necessariamente o terapeuta.
Embora não seja desejável a visita “surpresa” de um familiar na terapia, é
importante aproveitar essa oportunidade para engajar a pessoa no tratamento,
evidentemente quando identificado que o familiar é uma pessoa que realmente se
importa com o paciente, e não costuma ser meramente especulativo (o que
também pode ocorrer). Em especial após a ocorrência de uma tentativa de
suicídio, o ideal é envolver pessoas significativas no tratamento, e orientar esse
familiar sobre o modo como as crises podem iniciar, as quais podem ser um
disparador do risco de suicídio, e sobre a forma como essa pessoa, na condição
de familiar, pode ajudar, contribuindo para a superação do problema. Também é
importante orientá-la a respeito dos pontos que podem ser prejudiciais, e que não
devem ser retomados em um momento de crise. (Santa Catarina, 2015; Felix,
2018)
Certamente, a visita de um familiar na sessão de uma pessoa sob risco de
suicídio é muito desejável, porém é de maior valor quando o terapeuta teve
oportunidade de avaliar os pontos acima com o paciente, antes de tratar sobre o
assunto com um terceiro. No entanto, nos consultórios muitas vezes temos que
trabalhar com a oportunidade que temos. Afinal, ainda que o paciente não tenha
ficado muito contente com a estada repentina de um familiar em sua sessão, é
comum ele reconhecer em outro momento o fato de esse familiar o estar
auxiliando e amparando em momentos mais difíceis, o que pode ser trabalhado
naqueles minutos antes da entrada do familiar na consulta, reforçando o desejo
do familiar de ajudar, para que o paciente passe a ter uma pessoa melhor instruída
para prestar algum apoio em casa. (Santa Catarina, 2015)
Se o terapeuta teve tempo hábil de trabalhar, com o paciente, a vinda de
um familiar em sua terapia, ela será mais proveitosa; quando o paciente
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demonstra laços familiares frágeis, esse fator pode ser avaliado ao vivo, o que
muitas vezes é questionado a sós em outro momento com o paciente. É sempre
oportuno que o terapeuta reforce para o paciente sobre suas possíveis distorções
cognitivas e sobre crenças que o estão impedindo de superar a depressão,
mantendo-o preso às dificuldades de sua vida. Aprender a manter laços e a ter
confiança nas pessoas é parte do processo de cura do ser humano, pois a
desconfiança pode levar um indivíduo a sofrimentos de ansiedade de depressão,
por sentir-se só, incapaz, e sem ter com quem contar. Resumindo, trata-se aqui
de um pacote de sofrimento que pode ser superado com a visita de um familiar
que se importe com esse indivíduo.
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10 sessões, mas podem ser acrescidas mais, para tratar dos passos em que o
paciente demonstrar mais dificuldades.
Inicia-se com a avaliação do risco de suicídio, seguida da conceituação
cognitiva do caso. Esta deriva do relato do evento anterior até a tentativa de
suicídio, e muitas vezes pode tratar de um acúmulo de situações. Ainda assim,
descobrir o gatilho que conduziu a pessoa à tentativa nos levará a conhecer suas
crenças centrais, que geralmente vêm acompanhadas de forte emoção durante o
relato, que centraliza para o terapeuta os esquemas do paciente, fortemente
ligados à possibilidade de nova tentativa de suicídio. Assim, conhecer o evento
disparador da intenção de suicídio é também ajudar o paciente a dar-se conta de
seus pensamentos automáticos, suas emoções e comportamento final – neste
caso, a tentativa de suicídio. Vejamos o seguinte exemplo:
Evento: a paciente relata uma discussão com seu marido. Ele é muito
grosso e autoritário com ela, e quer que ela o compreenda, mas demonstra
baixa inclinação a compreendê-la. Depois da discussão, ela experimenta
sensação de impotência, diz sentir-se fraca e sem ação diante dele.
Pens. Autom.: “Puxa, meu marido não me compreende, não vê como eu
me sinto sozinha, ele nem faz esforço em me fazer companhia ou me
convidar para estar com ele, eu não sei o que fazer, não quero me sentir
assim, não posso me sentir assim e ele ficar de boa!”
Emoção: tristeza, raiva, angústia;
Comportamento: choro, toma muitos remédios para dormir.
Essa paciente relatou que inicialmente só queria dormir, mas depois
assume que gostaria de causar em seu marido sensação semelhante ao qual ela
acabou de viver, de modo que ativou suas crenças de desamparo e impotência.
Sentir-se dessa forma foi o disparador para que ela ensaiasse o suicídio como
estratégia do coping.
Após identificar o risco de suicídio e suas crenças, o próximo passo é o
“plano de segurança”, que consiste em uma lista que o paciente concorda em
fazer para que tenha meios mais adequados de lidar com situações que tragam
emoções indesejadas. Dentre os itens, a lista inclui: sinais de alerta, como
pensamentos, emoções, comportamentos e imagens mentais que a pessoa
experimentou antes de tentar o suicídio; e estratégias de coping, que o paciente
pode fazer por si próprio, primeiro sem contatar ajuda, como brincar com animal
de estimação, ouvir músicas, assistir filmes, e outras coisas que sejam benéficas
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para o indivíduo. Por exemplo: um paciente associou que fazer uso de shampoo
de bebê fazia com que ele se sentisse amado; então, para esse paciente, o fator
banho com shampoo de bebê lhe trazia emoções mais satisfatórias, e também um
cobertor, passeios, e ir a determinados locais. Importante lembrar que ter filhos é
um fator de proteção. O amor das pessoas significativas, e como elas se sentiriam
se a pessoa viesse a se matar, além da esperança de que a família pode ajudar,
são outros fatores de proteção. Em seguida, vem a busca por pessoas
significativas que possam ajudar. Nesse ponto, destaque para pessoas de
valência positiva, e também para a forma de contatá-las. Por fim, o contato de
profissionais da saúde, inclusive o telefone de terapeuta, médicos, emergências
médicas e centros de auxilio e prevenção ao suicídio (CVV). Paciente e terapeuta
assinam esse termo, e suas informações podem ser emitidas em cartões
portáteis. Cada cartão terá uma parte do plano de segurança. Esse cartão também
pode ser uma foto das partes no celular, de forma que seja fácil de o paciente
localizá-lo em um momento difícil.
O terapeuta procura identificar com o paciente quando as crenças
começaram a serem construídas – provavelmente, na infância. Aqui, é necessário
rever a história do paciente, considerando momentos em que ele identifica ter
vivenciado emoções semelhantes. Esse trabalho pode ser feito durante as
sessões, mas também pode haver uma sessão em específico em que se trabalhe
mais nitidamente a história do paciente, com a intenção de modificar as crenças
e superar os maus momentos.
O terapeuta deve conduzir o paciente a entender o que o deixou nesse
estado, considerando ações e pensamentos que foram se repetindo, e
alimentando maus pensamentos, que alimentam novas ações e novos
pensamentos, e assim por diante. Portanto, ajudar o paciente a resgatar sua vida,
ou a iniciá-la quando o quadro de suicídio está presente ao longo da vida, é ajudá-
lo a superar o seu sofrimento. Ao elencar com o paciente os objetivos do
tratamento e as estratégias para atingi-los, o paciente se dará conta de que é o
plano de tratamento que mais vai ajudá-lo, pois perceberá que há uma série de
ações a serem tomadas na sequência.
As tarefas de casa evidentemente vão estar relacionadas a cada situação
trabalhada em sessão. Assim, se o paciente relata dificuldade de ter amizades,
podem ser ensaiadas algumas formas de iniciar uma conversa qualquer, ou
aprender a manter uma conversa, aprender a se dispor para ajudar alguém em
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algo, gastar tempo com as pessoas, para que amizades apareçam em algum
contexto. A tarefa será utilizar o que foi treinado em consultório fora de lá. E assim,
trabalha-se com cada objetivo ao longo das sessões. Devem ser abordadas
situações no campo comportamental, tais como aprender a conversar, se expor;
situações no campo cognitivo, trabalhando a modificação de crenças e insights
que o ajudaram a superar o sofrimento; e no campo emocional, com tarefas que
possam levar o paciente a vivenciar sensações mais satisfatórias, como música,
banho, filmes ou outros. Comumente, ao menos uma sessão se presta a abordar
cada uma dessas áreas.
A eficácia ao tratar emoções, comportamentos e pensamentos do paciente,
como citado acima, tende a aumentar as razões de viver no paciente. Para cada
dificuldade que ele apresente em administrar certas situações, podem ser
elencadas técnicas de enfrentamento, como o uso de cartões de enfrentamento,
role play, dentre outras técnicas que se mostrarem mais adequadas às
necessidades do paciente.
Após a redução do desejo eminente de suicídio, muda-se o foco para a
manutenção de habilidades e para a administração e o enfrentamento de conflitos,
questionando o paciente sobre o que, entre tudo o que foi tratado nas sessões,
mais o ajudou a lidar com as perturbações que fizeram emergir o suicídio.
Trabalharemos a prevenção à recaída no próximo tema.
PREVENINDO A RECAÍDA
Ainda que a prevenção da recaída faça parte do protocolo elaborado por
Wenzel, Brown e Beck (2010) vamos tratá-lo à parte. Como muito trabalho já foi
feito até esse ponto, e como vimos anteriormente que o paciente reduziu seu
desejo de morte, pois vem adquirindo certas habilidades em lidar com sua vida, o
que o deixa mais satisfeito, melhorando seu humor e a capacidade de
autoeficácia, é importante retomar com ele, nesse momento, o que faria se
passasse pela mesma situação ou por situações conflituosas que lhe causassem
tamanho descontentamento. É como se fosse uma avaliação sobre o que o
paciente aprendeu nessas semanas de terapia.
Em um encontro anterior, informe o paciente que na próxima sessão vocês
irão avaliar as habilidades que ele tem para atuar em situações de grande
comoção, e que irão retomar os aprendizados e estratégias de superação da crise.
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Assim, ambos podem retomar as técnicas aprendidas para superar tal situação e
ter melhor desempenho.
Na sessão em que irão trabalhar esse protocolo, inicialmente o terapeuta
relembra o paciente sobre o plano de segurança, os sintomas de alerta e as
estratégias de coping. Em seguida, o terapeuta pede ao paciente que procure
relembrar o momento em que tomou a decisão de se matar (pode ter sido
semanas ou meses antes da tentativa, mas isso já foi identificado no início do
tratamento). Relembre o passo-a-passo até a tentativa, com foco em emoções,
pensamentos e comportamentos que ele teve até a tentativa; o terapeuta então
questiona, com uma escala de 0 a 100, sendo 0 “não sente nenhum desejo de
morte”, e 100 “um desejo desesperador de acabar com sua vida”, o quanto ele se
sente suicida. Em seguida, o terapeuta questiona o que ele pode fazer para sentir-
se melhor; caso perceba dificuldades do paciente, pode ajudá-lo a retomar o plano
de segurança, questionando-o sobre o plano e auxiliando-o a fazer uso das
estratégias de coping, a fim de aliviar os sintomas.
Depois de o paciente listar sintomas e estratégias de coping, mais uma vez
ele será questionado, na escala de 0 a 100, o quanto se sente suicida no
momento. Certamente o valor será baixado, caso ele tenha atribuído um valor na
ocasião anterior; mas se mantiver um valor, e ainda que baixo for perturbador para
o paciente, o terapeuta deve continuar a estimular o paciente a utilizar estratégias
adicionais de coping, até que ele se sinta mais aliviado de tal sensação.
Se por fim o terapeuta perceber que o paciente pode em algum grau sentir-
se mal devido à atividade, ele se dispõe em sessões adicionais, ou ainda pelo
telefone, a ajudar o paciente, até que possam encontrar estratégias melhores e
mais eficazes.
Após o exercício de imaginação guiada, o terapeuta solicita ao paciente
que abra os olhos para dar um feedback, fornecendo ao terapeuta uma estimativa
do quão confiante ele se encontra para atuar diante de situações perturbadoras.
Se, por acaso, o nível de confiança for baixo, é necessário que o terapeuta trate
das dificuldades do paciente em lidar com as emoções e retomar as estratégias
de coping.
Verificamos então que, quanto maior for o número de estratégias que o
paciente adquiriu para lidar com as emoções negativas, maior será o suporte para
ajudá-lo a enfrentar outras situações de crise.
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quanto mais jovens elas são. Embora esse peso vá diminuindo ao longo da vida,
ele não é extinto; habitualmente, ele é modificado, e os familiares (pai, mãe e
irmãos) costumam ser substituídos por companheiros. De toda forma, para o
adolescente, a vivência familiar, as crises e a forma como esses familiares se
relacionam com o adolescente interferem profundamente no tratamento. Portanto,
é realmente necessário que também os pais participem de algumas sessões, a
fim de que possam relatar os fatos passados, em especial a respeito da crise, com
detalhes sobre a forma de o jovem se comportar, e tudo o que pode ter sido
percebido para ajudá-lo a identificar os comportamentos-gatilho que o levaram a
tentar suicídio. Tais comportamentos servirão como sinais de alerta para os pais.
É igualmente importante ajudar os pais a lidar com suas emoções e crises
pessoais, com vistas a reduzir comportamentos da família que podem vir a gerar
nova crise suicida no adolescente.
O próximo passo é o plano de segurança. É possível que seja mais
complicado que para os adultos, uma vez que, para elencar os sinais de alerta, é
necessário que o adolescente se dê conta do momento em que a crise suicida
iniciou. Para os adolescentes, é comum que tenha partido de uma série de
distorções cognitivas, as quais levam a erros de interpretação da vida. É
importante descobrir em que ponto as emoções ficaram mais intensas e o desejo
de morte se tornou um ponto de chegada. O trabalho é muitas vezes árduo para
o terapeuta, e, no entanto, também é comum que adolescentes com
comportamento suicida tenham sofrido abusos físico ou sexual, ou ainda passado
por desentendimento com os pais, sendo a persistência e a habilidade do
profissional o que irá levar à conclusão dos fatos e ajudar o jovem a dimensionar
o início das crises, para que o paciente se dê conta dos sinais de alerta.
Os pais também podem receber uma cópia do plano de segurança. Porém,
os sinais de alerta serão diferentes, porque para o adolescente muitos dos sinais
são cognitivos e emocionais, ao passo que, para os pais, eles são mais
comportamentais. O plano de segurança para os pais ainda deve conter a opção
de falar com o adolescente sobre a crise, um plano para monitorar o adolescente,
e as circunstâncias em jogo, para que sejam contatados os profissionais de saúde.
O plano de segurança do adolescente, além de contar com sinais de alerta, deve
conter a estratégia de coping individual, coisas a fazer para superar mal-estar e
emoções ruins, como ler um livro, ver programas de tv, filmes, ouvir músicas,
dentre outros, estratégias de coping com outras pessoas, e a possibilidade de
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contar com amigos que costumam ter boa valência para o adolescente. Deve-se
incluir também os pais e responsáveis, e por fim contatos de centros de ajuda e
saúde.
Como já mencionado, o tratamento terá a mesma base do trabalho feito
com as pessoas adultas. No entanto, os autores Wenzel, Brown e Beck (2010)
chamam atenção para o fato de grande parte dos adolescentes terem dificuldades
em realizar os insights necessários; assim, o foco do tratamento está muito mais
nos comportamentos que irão repercutir mais significativamente na vida do
adolescente.
Por tanto, as estratégias de coping serão mais relacionadas a mudanças
comportamentais e afetivas, com pouca ênfase na área cognitiva (reflexão sobre
causas e consequências). Como estratégias emocionais, podem ser trabalhados
cartões de enfrentamento, que consistem em perguntas que o adolescente tem
que responder; no consultório pode ser feito um treino, em que o terapeuta usará
perguntas que já supõe existirem para que o adolescente as responda, como se
fossem conselhos que ele daria para outras pessoas que criaram tais
questionamentos. Somente quando o jovem, com a ajuda do terapeuta, aprender
a lidar de forma construtiva com os problemas alheios, ele irá construir suas
próprias questões, que estejam diretamente relacionadas com o seu problema;
terá que responder a essas questões junto com o terapeuta, e as levará para casa,
como que em um cartão. Assim, sempre que se sentir angustiado e pesado,
poderá olhar seus cartões e responder as suas dúvidas, de forma a reduzir sua
ansiedade. Perguntas genéricas podem incluir: Por que me sinto angustiado?
Quais evidências tenho que justificam o fato de me sentir nervoso? O que penso
que vai acontecer de tão grave? Qual o pior resultado? Qual o melhor resultado?
Qual o resultado mais provável? A resolução dessa situação depende de mim? O
que posso fazer? Quando posso fazer isso?
Quando o adolescente aprende a responder tais questionamentos, é
comum que em virtude do tempo e da energia gastos ele sinta esvair a
irritabilidade, a ansiedade e a angústia relacionadas ao comportamento impulsivo
que poderia levá-lo ao tudo ou nada e ao desejo de morte. Pode também ver
ampliada sua visão diante de um possível problema.
Como estratégias comportamentais, pensamos em incrementar atividades
prazerosas, das quais o adolescente se torna mais atuante, pois desse modo
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encontrará tarefas que lhe sejam mais satisfatórias, como ouvir músicas, ver
filmes e séries, atividade física, leitura, pintura etc.
É importante que o jovem aprenda a reconhecer suas emoções e a incluir
estratégias de coping como forma de amenizá-las; assim, quanto maior for o leque
de estratégias de coping, mais chances de ele se ocupar com algo até que suas
emoções se tornem menos significativas.
Também é necessário auxiliar o adolescente a encontrar motivos para
viver. Ele pode juntar fotos de pessoas significativas e de animais de estimação,
letras de música, frases, tudo o que ele pensar que seja importante para a
manutenção da vida. Pode colocar os objetos em uma caixa, ou fazer uma
filmagem, ou colagem de imagens, ou qualquer coisa que ele possa acessar com
certa facilidade, para que alivie os sintomas em um momento de crise.
Assim como é para os adultos, também para o adolescente devemos incluir
o apoio familiar, além de pensar na melhoria da comunicação, e na capacidade
da família de chegar em acordos – negociação entre os membros, sem que isso
gere polêmica, gerenciando o comportamento confrontativo ou não colaborativo
do adolescente.
Por fim, temos a consolidação de habilidades e a prevenção à recaída.
Aqui, o processo é bastante similar ao realizado com adultos; no entanto, os
adolescentes podem apresentar maior resistência, caso em que teremos a
necessidade de dispender maiores esforço, com vistas a mostrar os ganhos que
terão com a atividade. A consolidação é a retomada do plano de segurança,
lembrando dos sinais de alerta, e das estratégias de coping afetivo,
comportamental e cognitivo desenvolvidas ao longo do processo; quem procurar
e quando procurar. Deve-se avisar o adolescente com uma semana de
antecedência para que ele possa se preparar para tal evento. Retoma-se em
detalhes a história que conduziu a tentativa de suicídio, e depois ele será
questionado sobre o que fazer diante de tal situação. É preciso oferecer auxílio
caso, caso após a atividade, ele continue sentindo-se mal por evocar a lembrança
de situações tão difíceis.
Balança decisória
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bem como buscar evidências que justifiquem que essa pontuação não deveria ser
tão alta, e por essa via ajudar o paciente a reduzir os pontos trazidos nos aspectos
negativos. Não se menospreza o valor dos aspectos positivos de estar vivo; ao
contrário, pode e deve utilizar os positivos para combater os aspectos negativos.
O terapeuta deve utilizar os aspectos positivos para instilar esperança em seu
paciente, e assim dissuadi-lo da decisão que havia tomado até então, o suicídio.
A sessão deve continuar até que o terapeuta sinta, por parte de seu paciente,
maior vontade de permanecer lutando pela vida, de modo que os pontos positivos
se sobreponham aos negativos.
Técnica do gelo
Essa técnica é mais simples, no entanto mais útil quando se verifica que o
paciente já consegue identificar os sinais de alerta para alteração do humor, tais
como agitação, aumento de batimentos cardíacos, sensação de euforia, aumento
da irritabilidade e impaciência. São momentos em que o paciente irá usar e assim
evitar os sintomas mais intensos, como ataques de ira, revolta, aumento da
depressão e pensamentos suicidas. Vejamos como funciona.
O ideal é que o terapeuta evoque no paciente sintomas de ansiedade e
angústia. Ao perceber tal situação instalada, questiona-o quão mal ele está, em
uma escala de 0 a 100, sendo 100 a nota que sugere que ele está muito mal.
Depois, cada um segurando uma pedra de gelo, o terapeuta instrui o paciente:
“Ambos iremos segurar a pedra de gelo, e não importa o que acontecer o ideal é
não abrir as mãos, porque se o fizermos a sensação de queimar diminui, e a mão
não se acostuma com o mal-estar. Na realidade, nada acontece com nossa pele
nesse momento, apenas temos uma sensação de queimação, o que não é real.
Dessa forma, depois de cerca de 5 minutos, a sensação de queimação irá reduzir,
e será como se a pele estivesse amortecida; no entanto, segura-se o gelo por pelo
menos 15 minutos, ou até que a pedra tenha derretido por completo”. Ao longo
desse tempo, possivelmente paciente e terapeuta irão conversar sobre o efeito de
segurar o gelo e a sensação relacionada. A conversa não versa sobre o fator que
desencadeou o mal-estar.
O fato é que, enquanto o paciente segurar o gelo, irá tirar o foco das
situações que o estão angustiando no momento; essa mudança de foco dará ao
paciente a oportunidade de refletir sobre outros caminhos para sentir mais
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REFERÊNCIAS
BECK, A. T. et al. Terapia cognitiva da depressão. Porto Alegre. Artmed, 1997.
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CONVERSA INICIAL
Nesta etapa, vamos refletir a respeito do tratamento para pacientes com
transtorno de personalidade borderline, conforme a Terapia Comportamental
Dialética da Marsha Linehan, veremos também o que acontece após um efetivo
suicídio, como as pessoas se sentem, se comportam, e quais ações são eficazes
para ajudar a passar por um suicídio. Também estudaremos como fica a pessoa
do terapeuta quando um paciente que estava sendo acompanhado por ele se
mata, afinal ele também é gente, tem emoções e distorções cognitivas.
Refletiremos ainda a respeito de como lidar com a situação quando seu
paciente é um sobrevivente do suicídio, que métodos podemos usar para ajudar
essa pessoa a diminuir sua culpabilidade e flagelo. Também vamos considerar o
peso da religião quando a pessoa está em sofrimento, e como as religiões lidam
com o suicídio e com o sobrevivente de suicídio; pensaremos também sobre o
modo de encerrar um atendimento de risco de suicídio após a conclusão e a
efetiva ação do protocolo de tratamento.
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contato com o terapeuta pelas primeiras 24h depois do ato, a menos que seu
estado seja grave o suficiente, de forma que o auxílio do terapeuta possa ajudar
na remissão; por fim, a terceira regra aponta que pacientes que tendem a ser letais
não devem ser tratados com medição de potencial letal, uma vez que ela pode se
tornar uma arma contra o paciente.
Começamos a perceber que, na TCD, quando o paciente evidencia
comportamentos inadequados, o terapeuta se mostra mais distante afetivamente,
pois essa é uma das formas de ajudá-lo a perceber que há certos comportamentos
que são inaceitáveis. Se a intenção do paciente é ter atenção, dá-se atenção a
comportamentos mais bem-vistos socialmente, como quando o paciente
consegue sair de uma situação difícil sem se mutilar ou tentar contra sua vida.
Nesse momento, o terapeuta se dispõe mais, reforça suas escolhas, e ajuda a
efetivar a modelagem para outros eventos. Nesse ponto, o terapeuta é mais
próximo afetivamente.
Embora o paciente não possa fazer contato com o terapeuta em caso de
comportamentos parassuicida nas primeiras 24 horas, isso não significa que não
será tratado. A TCD costuma trabalhar muito com grupos terapêuticos, o que vem
gerando melhores resultados, mas também há espaço para a terapia individual.
Nesse contexto, o comportamento parassuicida é esmiuçado ao máximo,
buscando encontrar disparadores e reforçando outros comportamentos que o
paciente poderia ter tido diante da situação que iniciou a crise.
Esses passos são os que mais diferenciam a TCD do protocolo que vimos
com Wenzel, Brown e Beck (2010). Os passos seriam: esmiuçar a crise
parassuicida, levantar os pontos de conflito, o disparador, questionar o paciente
sobre o que fazer em uma situação semelhante, evocar no paciente os sintomas
durante a sessão, de forma que ele possa usar as técnicas pensadas com o auxílio
do seu terapeuta, e fazer um plano comportamental não suicida, que se
assemelha e muito ao plano de segurança citado por Wenzel, Brown e Beck
(2010).
Evidentemente, esse trabalho pode ser refeito sempre que for necessário,
ou quando o paciente tentar suicídio ou parassuicídio; mais do que isso, o ideal é
que o paciente aprenda a ter outras ações mais adequadas para enfrentar as
situações-crise do risco de suicídio, se expressando de forma mais assertiva, e
buscando encontrar na rede de apoio quem possa prestar auxílio e procurar ajuda
terapêutica antes dos atos de ideação – aqui, ressalta-se a ligação para o
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APÓS UM SUICÍDIO
É imensurável o impacto de uma morte inesperada no ambiente familiar,
quanto mais se essa morte for autoprovocada. Ainda, pode ocorrer a morte
daquele colega de trabalho ou de escola – apesar de a pessoa ser quieta demais,
era também muito boa gente, e ninguém podia imaginar o quanto estava em
sofrimento. Certamente o impacto na sociedade é muito grande, e gera muita
comoção, emoções confusas e conflituosas. Há um enorme trabalho a se realizar
quando uma pessoa comete suicídio.
Segundo a OMS (2017; 2018), Botega (2015) e Beck et al. (1997), em torno
de 5 a 10 pessoas das mais próximas são fortemente impactadas pela morte de
um suicida. Esse impacto ocorre mais frequentemente pela evocação de
lembranças sobre como foi a sua estada pela última vez com a pessoa que
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sentia ou percebia; nada do que o suicida tenha deixado como justificativa para
sua morte terá valor de realidade.
Após um suicídio, é ainda bastante comum que pessoas, por curiosidade,
venham a especular detalhes sobre os meios e o local utilizados para que a
pessoa realizasse o suicídio. Esses dados são desnecessários ao conhecimento
de todas as pessoas, em especial por não agregarem nenhum valor de utilidade,
bem como por conta de um fator de proteção dos demais, pois quanto menos se
souber a respeito dos meios, mais adequado será. Ressalta-se ainda que os
familiares mais próximos precisam em algum grau serem “protegidos” da
curiosidade alheia; para eles, em especial no momento do velório, e por alguns
dias, é muito difícil lidar com todas essas informações, como falar sobre o fato e
o provável sofrimento do suicida. O ideal é que as pessoas se atenham a prestar
seus sentimentos de empatia, pois de fato há muito pouco ou nada a ser dito
nesse momento aos familiares. Estar próximo e falar sobre os pontos positivos do
falecido, mostrando à família o quanto ele era bem quisto, é o que mais pode
ajudar; no entanto, inventar histórias para fazer parecer algo pode muito mais
confundir a família do que ajudar de alguma forma.
Pessoas mais próximas, como os filhos do suicida, podem sentir maiores
dificuldades de lidar com o fato ao longo da vida. Quando uma pessoa morre por
suicídio, é comum que o sentimento de desespero tome conta das pessoas mais
próximas, e isso acabe por levá-los a cogitar a possibilidade de morrer também, e
a sensação de que viver torna-se difícil e pesado demais, sendo um perigo
aumentado nos filhos, pela ligação que têm com o pai ou a mãe suicida, que com
seu ato também ensinam aos filhos uma forma de lidar com as situações mais
difíceis da vida, ao contrário de um familiar que morre em um ato heroico, como
quem luta contra uma grave doença, ou, sendo da segurança pública, aquele que
morre em batalha com foras da lei, ou ainda aquele que, para proteger alguém ou
algo precioso, é morto lutando – perceba que é diferente do suicídio, pois nestas
situações a ideia é se entregar ao invés de lutar. A mensagem que é passada é o
“desistir” da vida, sendo essa a forma como alguns familiares, em especial os
filhos, podem vir a encarar a realidade após a morte do ente querido.
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escreve-se a frase “sou culpado por...”. A pessoa dirá pelo que é culpada, e em
seguida vem uma grade com mais ou menos 12 linhas e 5 colunas.
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para zero, se ele de fato pesou em algum ponto para o suicídio, mas se a culpa já
for menor que 50%, e o paciente se sentir mais confortável, a proposta pode ser
interrompida. Se o paciente não reduz a sua parcela de responsabilidade, há ainda
a técnica do tribunal interior, que pode auxiliar o paciente a se dar conta de que
está atribuindo a si uma pena e uma responsabilidade que talvez não lhe caibam.
Após a técnica do tribunal interior, retoma-se mais uma vez à grade de
responsabilidade. Embora ela conte com 4 lacunas, pode ser reiniciada com o
mesmo tema quantas vezes forem necessárias. Porém, o mais comum é que até
a quarta ou quinta avaliação o paciente consiga reduzir a sua parcela de
responsabilidade sobre o fato.
Ao longo dessa tarefa, o paciente apresentará prováveis distorções e
negações, que devem ser também corrigidas com o processo terapêutico, que
pode e deve auxiliar o paciente que busca encontrar um significado para a morte
do ente querido. Também é bastante adequado explorar as fantasias
apresentadas pelo paciente, ajudando-o a desmistificar o fator suicídio e
auxiliando-o a lidar com as possíveis explicações que a sociedade passa a lhe
fornecer em função da morte do seu familiar.
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REFERÊNCIAS
BECK, A. T. et al. Terapia cognitiva da depressão. Porto Alegre. Artmed, 1997.
PARKES, C. M. Luto: estudos sobre a perda na vida adulta. São Paulo: Summus,
1998.
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