Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-436-0404-6
Tecido conjuntivo frouxo é o mais comum dos tecidos conjuntivos. Preenche os espaços
entre as fibras e os feixes musculares. Serve de apoio ao tecido epitelial, estando sob a pele de
todo o corpo. É encontrado na pele, nas mucosas, nas glândulas e em torno dos vasos
sanguíneos e linfáticos, formando a fáscia e a tela subcutânea. É um tecido delicado, flexível e
pouco resistente à tração. Este tecido tem todos os elementos estruturais típicos do conjuntivo,
portanto ele é constituído por células, por fibras e pela substância fundamental, não havendo
predominância de um destes componentes.
Tecido conjuntivo denso é adaptado para oferecer mais resistência e proteção, mesmo
sendo menos flexível que o tecido conjuntivo frouxo. Caracteriza-se por ter predominância de
fibras colágenas e pouca substância fundamental amorfa.
Esse tecido divide-se em dois tipos: denso não modelado (Fibroso): contêm fibroblastos,
fibrócitos e abundância de fibras colágenas entrelaçadas, que dão resistência e elasticidade ao
tecido. É encontrado formando as cápsulas que envolvem o fígado, o baço, o osso, a cartilagem
e a parte profunda da pele (dando forma as partes do corpo). Denso modelado (Tendinoso):
contém fibroblastos, fibrócitos, abundância de fibras colágenas dispostas paralelamente e fibras
orientadas paralelamente, que dão resistência, mas pouca elasticidade ao tecido. Ele forma os
tendões (ligação dos músculos aos ossos) e os ligamentos (ligam os ossos entre si).
15
17
20
As mamas são órgãos pares, situados na parede anterior do tórax. São estruturas
complexas, consideradas anexos cutâneos. Externamente, cada mama, na sua região central, 21
apresenta uma aréola e uma papila. Na papila mamária exteriorizam-se 15 a 20 orifícios ductais,
que correspondem às vias de drenagem das unidades funcionantes, que são os lobos mamários.
A função fisiológica principal das mamas é a produção do leite para a amamentação, porém
desempenham papel relevante na sensualidade feminina, embelezam a silhueta do corpo
feminino e desempenham também função erógena.
A formação das mamas, no desenvolvimento embrionário, se dá por volta da 6ª semana
gestacional. São apenas pequenas estruturas chamadas de crista mamária. Essas formam
espessamentos maciços na epiderme, chamados de brotos mamários – ectoderme.
A partir do broto mamário primário, temos a formação de brotos mamários secundários,
que dão origem aos ductos lactíferos e seus prolongamentos até formarem de 15 a 20 ductos.
Isso ocorre por estímulos hormonais que chegam até o embrião pela circulação fetal. Depois vão
se formando junto a outras estruturas do corpo do embrião, o tecido conjuntivo, formado pela
ectoderme e o tecido adiposo, formado pela mesoderme.
Antes do nascimento a epiderme da glândula mamária forma uma depressão chamada
fosseta mamária, por esta razão nos recém-nascidos as papilas mamárias são deprimidas e
pouco desenvolvidas.
Após a fase gestacional e o nascimento, o recém-nascido tem uma evolução dos
mamilos a partir da fosseta mamária – é como se elas brotassem. Isto acontece por causa do
desenvolvimento do tecido conjuntivo envolta a sua aréola. São estruturas planas que pesam em
média uma grama, alguns dias após o nascimento. Geralmente as mamas se tornam
edemaciadas e possuem ductos lactíferos. Pode ocorrer a secreção de um fluido em pequena
quantidade e sem gordura chamado de “leite de bruxa” pela mama do recém-nascido até duas
semanas após o nascimento, isso ocorre pela influência de hormônios. Esses tipos de mama
com ductos e sem seios lactíferos permanecem presentes na puberdade quando sofrerem a
ação de outros hormônios.
Na puberdade, nas mulheres, pelo desenvolvimento ovariano ocorre a produção de
hormônios – estrógenos – que estimulam o desenvolvimento da glândula mamária e seus
ductos. Nesta fase ocorre a reserva de tecido adiposo e um aumento do tecido fibroso.
Durante esta fase outros hormônios auxiliam no desenvolvimento da mama:
progestógenos, prolactina, corticoides e GH também influenciam.
Quando a mulher entra no seu ciclo menstrual ocorrem algumas variações na estrutura
da glândula mamária, como o aumento da quantidade de ductos e das estruturas secretoras da
mama - estímulos da ovulação (estrógeno). Há também um aumento do tecido adiposo e da 22
porção hídrica do tecido fibroso, melhorando sua lubrificação. Por esta razão na fase pré-
menstrual ocorre um aumento do volume das mamas.
Na gestação a mama aumenta consideravelmente de tamanho. Nesse período as
glândulas passam por um crescimento porque ocorrem ramificações dos ductos lactíferos,
lóbulos e alvéolos. Ocorre ainda à produção dos elementos secretores, o tecido fibroso e
adiposo diminui para dar espaço a esses elementos. Aumenta também a quantidade de
plasmócitos, imunidade passiva para o recém-nascido. Esse crescimento é ditado pela ação de
vários hormônios produzidos nesta fase-estrógeno, progestógenos, mamatrófico placentário,
tiroxina e somatotrófio.
Geralmente depois do quarto dia após o parto ocorre a produção do leite sob a ação do
hormônio para essa produção, como o manuseio da mama, o choro do recém-nascido e a
amamentação propriamente dita. Antes que isso ocorra, é liberado o colostro, líquido pré-lácteo
que contém: proteína, vitamina A, sódio, cloreto, linfócitos e monócitos (células de defesa),
minerais, lactoalbumina e anticorpos produzidos pelos plasmócitos – IgA secretora – para
compor a defesa do organismo do recém-nascido. Quando diminui a produção do estrógeno e
dos progestógenos, a prolactina é produzida e secretada pela glândula hipófise, localizada sobre
a sela túrcica do osso esfenoide, que ativa a secreção do leite para substituir o colostro. O leite é
liberado para a sucção pelo recém-nascido pelo hormônio ocitosina, que estimula as células
mioepiteliais que envolvem os ductos alveolares da mama.
Esta estimulação provoca uma contração desses tecidos, fazendo com que o leite seja
empurrado do alvéolo mamário para o ducto, e depois do ducto até o seio lactífero ou ampola,
passando para as aberturas dos ductos lactíferos encontrados, desembocando no mamilo ou
papila mamária. O efeito da estimulação que a sucção realiza na amamentação é um aumento
na produção da prolactina que produzirá mais leite, e assim ocorre a sequência da lactação por
meses.
FIGURA 3 - ORIGEM DAS GLÂNDULAS MAMÁRIAS
23
26
As mamas são órgãos pares situados na parede anterior do tórax, sobre os músculos,
Grande Peitoral. Em homens e mulheres, as mamas são idênticas até a puberdade, quando o
estrogênio e outros hormônios iniciam o desenvolvimento da mama nas mulheres. Esse
desenvolvimento geralmente ocorre em torno de dez anos de idade e continua até cerca dos 16
anos, embora a faixa seja ampla e possa variar de 9 a 18 anos. Os estágios de
desenvolvimento da mama são descritos como estágios de Tanner de 1 a 5. O estágio 1descreve
uma mama pré-púbere. O estágio dois é o brotamento mamário, o primeiro sinal de puberdade na
mulher. O estágio três envolve o aumento adicional do tecido mamário e da auréola, e o estágio
quatro ocorre quando o mamilo e a aréola formam um montículo secundário no ápice do
tecido mamário. O estágio cinco é o desenvolvimento continuado de uma mama maior com
contorno próprio.
O tecido mamário é um parênquima epitelial formado por dois sistemas: o lobular e o
ductal, envolvidos por tecido conjuntivo fibroso e adiposo, vasos sanguíneos, linfáticos e nervos.
O sistema lobular é formado pelos lobos mamários que são a unidade anatomofuncional da
mama, em número de 10 a 20, que são constituídos pelo agrupamento de inúmeros lóbulos
(pequenas formações saculares reunidas em número de 10 a 100). Já o sistema ductal é
constituído por um ducto principal e suas ramificações intra e extralobulares (ductos 27
galactóforos).
O alvéolo mamário envolve o ducto galactóforo, e ao redor da luz do ducto encontram-se
as células lactóforas que produzem o leite materno. No mesmo local também estão às células
mioepiteliais que se contraem espremendo a célula da mama. A artéria torácica externa, com
origem na região da axila, irriga a metade externa da mama.
O retorno venoso é representado por três grupos de veias: ramos perfurantes que
alcançam a veia mamária interna, ramos que chegam diretamente à veia axilar e ramos que
alcançam as veias intercostais. Em geral, o retorno venoso acompanha a arquitetura do sistema
arterial.
29
O principal suprimento sanguíneo vem das artérias mamárias, interna (60% da mama) e
torácica lateral (30% da mama). O restante do suprimento sanguíneo é realizado pelo ramo
peitoral da artéria toracoacromial, ramificação lateral das 3ª, 4ª e 5ª artérias intercostais e às
artérias subescapular e toracodorsal juntas.
FIGURA 6 - SÍTIOS DE MESTÁSTASE
32
:
FONTE: INCA, 2002.
2.4.2 Artérias
33
2.4.3 Veias
As veias profundas que transportam o sangue da mama são distribuídas em três grupos
principais: Ramos Perfurantes da Veia Mamária Interna são as mais volumosas. Ramos dos Três
Espaços Intercostais Superiores: são maiores do que as dos espaços inferiores. Veias Mamárias
Internas: drenam nas veias inanimadas correspondentes. Essa via leva diretamente à rede
capilar pulmonar e conduz os êmbolos de células carcinomatosas para os pulmões. 34
É uma das vias mais importantes de drenagem venosa da mama. As veias intercostais
se comunicam com as veias vertebrais e, finalmente, drenam as veias ázigos. A comunicação
veias ázimo - veias intercostais dirigem-se à veia cava superior e aos pulmões e constitui a
terceira via pela qual os êmbolos de carcinoma produzem metástases pulmonares.
É a mama mais jovem sendo bastante densa, por conter uma quantidade relativamente
pequena de tecido adiposo. A faixa etária comum para a categoria fibroglandular situa-se entre a
pós-puberdade até cerca de 30 anos de idade. No entanto, mulheres de 30 anos que são
nulíparas (nunca tiveram filho), gestantes e mulheres na fase da lactação de qualquer idade
também pertencem a este grupo, porque possuem um tipo de mama muito denso.
2.5.2 Mama Fibroadiposa
À medida que a mulher envelhece e sofre maiores alterações nos tecidos mamários, a
pequena quantidade de tecido adiposo desvia para uma distribuição mais equânime de gordura
e tecido fibroglandular. Por conseguinte, no grupo etário de 30 a 50 anos de idade, a mama já
não é mais tão densa quanto à do grupo mais jovem.
Radiograficamente esta mama é de densidade média e exige menos exposição que a 36
mama tipo fibroglandular. Várias gestações em fase precoce da vida reprodutiva aceleram o
desenvolvimento de suas mamas para o tipo fibroadiposo.
É o tipo de mama que ocorre após a menopausa, comumente a partir dos 50 anos de
idade. Após a vida reprodutiva da mulher, a maioria do tecido glandular mamário se atrofia e é
substituído por tecido adiposo, em um processo chamado involução. Uma exposição ainda
menor é necessária a este tipo de mama em relação aos tipos anteriormente descritos. As
mamas das crianças e da maioria dos homens contêm principalmente gordura em pequenas
proporções, por isso também se enquadram nessa categoria. Apesar da maioria das
mamografias serem realizadas em mulheres, é importante a conscientização de que entre 1 a
2% de todos os cânceres de mama são encontrados em homens.
2.6 INERVAÇÃO
37
2.7 DRENAGEM LINFÁTICA
39
46
4.2 DETECÇÃO PRECOCE CÂNCER DE MAMA
48
O câncer de mama é classificado de acordo com o tipo de tecido no qual ele iniciou e
com a extensão de sua disseminação. O câncer pode se originar nas glândulas lactíferas, nos
canais lactíferos, no tecido adiposo ou no tecido conjuntivo. Os diferentes tipos de cânceres de
mama evoluem de forma diferente. As generalidades sobre os tipos particulares são baseadas
nas similaridades quanto à forma como eles são descobertos, como eles evoluem e como eles 49
são tratados.
Alguns cânceres crescem muito lentamente e disseminam-se a outras partes do corpo
(produzem metástases) apenas após tornarem-se muito grandes. Outros são mais agressivos,
crescendo e disseminando-se rapidamente. No entanto, o mesmo tipo de câncer pode evoluir de
maneira diferente em mulheres diferentes. Cerca de 50% dos casos de câncer de mama surgem
no quadrante superior externo, 10% em cada um dos quadrantes restantes e 20% na região
central ou subareolar.
É de diagnóstico mais difícil, uma vez que não apresenta sintomatologia e não é
detectável a mamografia, sendo geralmente um achado histológico, tendendo a ser multifocal,
multicêntrico e bilateral. O carcinoma lobular in situ, que se origina nas glândulas lactíferas,
geralmente ocorre antes da menopausa.
A lesão caracteriza-se pela proliferação de células pequenas e uniformes no interior de 51
ductos terminais e lóbulos, podendo, algumas vezes, estender-se a ductos extralobulares. Suas
células apresentam baixas taxas proliferativas e são semelhantes às encontradas na hiperplasia
lobular atípica, porém, nessa com acometimento menor. Segundo alguns autores, para
caracterizar o CLIS, são necessários que pelo menos metade de um lóbulo esteja preenchido
por células características. A evolução do CLIS pode ser bastante variável. Aproximadamente 20
a 30% das pacientes apresentarão desenvolvimento de carcinoma infiltrante em 15 anos, sendo
50% em cada mama, 75% do tipo ductal invasor e 25% lobular invasor. Baseada nessa
evolução, tal lesão é reconhecida como um marcador tumoral, embora alguns autores,
recentemente, também lhe tenham atribuído um caráter precursor.
56
4.3.2.8 Doença de Paget
58
4.5 SEMIOLOGIA
Anamnese - Além dos aspectos gerais de qualquer história clínica devem ser
enfatizados os seguintes pontos:
Nódulo: data da percepção, velocidade de crescimento, localização,
consistência e relação com traumatismos ou ciclo menstrual;
Dor: data do início, intensidade, localização, irradiação, relação com atividade
física, ciclo menstrual e traumatismo, presença de hipertermia, uso de fármacos;
Derrame Papilar: início, cor, uni ou multiductal, espontâneo ou provocado
(geralmente só o espontâneo tem valor semiótico), uni ou bilateral, uso de medicamentos;
Antecedentes Gineco-obstétricos: idade da menarca e menopausa, utiliza
hormônios, a paridade e a idade da primeira gestação a termo. Lactações: duração e
intercorrências;
Antecedentes Mastológicos: cirurgias prévias (estéticas, diagnósticas),
punções, mamografias prévias e tratamentos efetuados;
Antecedentes Familiares: pesquisar carcinoma de mama e eventual
associação com ovário e cólon na família, inclusive na linhagem paterna. Verificar a idade e a
ocorrência de bilateralidade;
PerfilPsicossocial: tabagismo (quantidade e duração), uso de álcool e drogas.
FIGURA 15 - FICHA DO HISTÓRICO CLÍNICO DO PACIENTE
59
O exame físico das mamas, também chamado de exame clínico das mamas (ECM),
deve ser realizado rotineiramente pelo médico durante a sua consulta em mulheres a partir de 25
anos, preferentemente na primeira semana após a menstruação. Ele também pode ser realizado
por outro profissional de saúde treinado (enfermeiro(a)), e tem fundamental importância para a
detecção precoce do câncer de mama. Por isso, precisa ser bem executado e requer, para a sua 60
realização, ambiente privativo adequado com boa iluminação, além de respeito ao recato da
mulher.
Durante o exame, sinais como assimetria, abaulamentos, retrações, eczemas,
ulcerações, gânglios linfáticos e nódulos devem ser cuidadosamente pesquisados. Em
sequência, os seguintes tempos do exame físico devem ser realizados: 1) inspeção estática; 2)
inspeção dinâmica; 3) palpação das axilas e regiões supraclaviculares; e 4) palpação do tecido
mamário. Os itens 1, 2 e 3 devem ser realizados com a mulher de pé ou sentada e o item 4, em
decúbito dorsal.
Inspeção Estática - Na inspeção estática, procura-se observar a simetria,
abaulamentos, retrações ou presença de edema cutâneo das mamas, o aspecto das aréolas e
papilas, procurando identificar áreas de ulceração ou eczemas.
Inspeção Dinâmica - Na inspeção dinâmica, solicita-se que a mulher eleve os
braços lentamente, acima de sua cabeça, de maneira que eventualmente possa salientar
abaulamentos e retrações. A seguir, pede-se que a mulher coloque os braços na cintura e
aperte-a, para que por meio da compressão dos músculos peitorais, sejam evidenciados
abaulamentos e retrações.
Palpação das Axilas e Regiões Supraclaviculares - Com a mulher sentada,
devem ser palpadas cuidadosamente as axilas. O profissional deve usar a mão contralateral da
axila examinada, enquanto o braço da mulher descansa, relaxado, sobre o seu antebraço. A
palpação das regiões supraclaviculares pode ser realizada com o examinador localizado à frente
ou por detrás da mulher. O exame das axilas e regiões supraclaviculares visa à detecção de
linfonodos.
Palpação do Tecido Mamário - Com a mulher confortavelmente deitada e com
as duas mãos sob a cabeça, o profissional procura, por meio de manobra de dedilhamento da
mama, identificar nódulos suspeitos.
FIGURA 16 - ETAPAS DO EXAME CLÍNICO
61
Os homens podem apresentar câncer de mama, mas as chances dele ocorrer são de
apenas 1% em comparação às chances das mulheres. Pelo fato de ser incomum, ele raramente
é cogitado como causa dos sintomas, seja pelo homem que apresenta o câncer como pelo
médico. Consequentemente, o câncer de mama no homem com frequência evolui até um estágio
avançado antes de ser diagnosticado. O prognóstico é o mesmo que o de uma mulher com um 62
câncer no mesmo estágio. O tratamento é praticamente o mesmo, exceto pelo fato da cirurgia
conservadora ser raramente utilizada e a importância do tratamento medicamentoso ou da
radioterapia não ter sido demonstrada.
No início, uma mulher com câncer de mama quase sempre é assintomática. Geralmente,
o primeiro sintoma é um nódulo com consistência diferente do tecido mamário circunvizinho. A
detecção de nódulos ou massa mamária é a principal queixa que leva as mulheres ao médico.
Entretanto, 90% são causadas por alterações benignas. Massas de consistência de borracha e
macias estão geralmente relacionadas com fibroadenomas em mulheres entre 20 e 30 anos e
cistos em mulheres entre 30 e 40 anos, ambas as alterações benignas. Nódulos malignos são
geralmente solitários, discretos, duros, sem aumento de sensibilidade local, em uma única
mama, podendo em alguns casos estar aderido à pele ou parede muscular localizada debaixo da
mama.
Em mais de 80% dos casos de câncer de mama, a mulher descobre o nódulo por si. Os
nódulos dispersos, sobretudo os localizados na região superolateral, geralmente não são
cancerosos. Um espessamento diferenciado e mais duro que ocorre em apenas uma mama
pode ser um sinal de câncer. Nos estágios iniciais, o nódulo pode se deslocar livremente sob a
pele quando empurrado com os dedos. Nos estágios mais avançados, o nódulo tende a aderir à
parede torácica ou à pele que o reveste.
Nesses casos, o nódulo torna-se totalmente fixo ou não pode ser deslocado
separadamente da pele que o reveste. No câncer avançado, podem ocorrer nódulos aumentados
de volume ou úlceras supurativas sobre a pele. Algumas vezes, a pele sobre o nódulo apresenta
pequenas depressões e um aspecto coriáceo e parece a casca de laranja, exceto no que diz
respeito à cor.
A dor mamária (mastalgia) é raramente associada com câncer de mama, estando
geralmente relacionada com alterações benignas pré-menopausa ou em mulheres na pós-
menopausa recebendo reposição estrogênica. A dor nesses casos está presente juntamente
com um inchaço mamário. Eritema, edema, retração da pele ou do mamilo estão mais
comumente associados com câncer de mama. A secreção do mamilo é considerada suspeita
principalmente quando vêm de um único ducto, é espontânea e sanguinolenta. Secreção escura 63
e que vem de mais de um ducto habitualmente é normal. Em caso de secreção láctea bilateral
deve-se procurar a causa da produção de prolactina.
4.9 ESTADIAMENTO
* Estágio 0: carcinoma está in situ, ainda não se infiltrou pelos ductos ou lóbulos;
* Estágio I: tumor pequeno que ainda não se espalhou pelos linfonodos.
* Estágio II:
* Estágio IIa: tumor com menos de 2 centímetros que se infiltrou nos linfonodos axilares;
tumor entre 2 e 5 centímetros, que não atingiu os linfonodos axilares ou quando não há
evidência de tumor na mama, mas existe câncer nos linfonodos axilares.
* Estágio IIb: quando o tumor tem de 2 a 5 centímetros e atinge linfonodos axilares ou é
maior que 5 centímetros, mas não atinge linfonodos axilares.
* Estágio III:
* Estágio IIIa: quando o tumor é menor que 5 centímetros, espalhou-se pelos linfonodos
axilares que estão aderidos uns aos outros ou a outras estruturas vizinhas ou é maior que 5 64
centímetros e atinge linfonodos axilares que podem ou não estar aderidos uns aos outros ou a
outras estruturas vizinhas.
* Estágio IIIb: o tumor infiltra a parede torácica ou causa inchaço ou ulceração da mama
ou é diagnosticado como câncer de mama inflamatório. Pode ou não ter se espalhado para os
linfonodos axilares, mas não atinge outros órgãos.
* Estágio IIIc: tumor de qualquer tamanho que não se espalhou para partes distantes,
mas que atinge linfonodos acima e abaixo da clavícula ou para linfonodos dentro da mama ou
abaixo do braço.
* Estágio IV: tumor de qualquer tamanho que tenha se espalhado para outros locais do
corpo como: ossos, pulmões, fígado ou cérebro.
5 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DAS ALTERAÇÕES MAMÁRIAS
Uma história completa deve fazer parte de toda avaliação, além da sintomatologia, é
importante observar a história menstrual (início, regularidade, menopausa, cirurgia ginecológica),
história reprodutiva (número, paridade, problemas com a concepção ou parto), o uso de
hormônios, uma história familiar de câncer de mama e uma história pessoal de câncer de mama
ou doença de mama. 65
Os exames periódicos são necessários, pois permite que o diagnóstico seja feito a
tempo, às vezes, antes mesmo de provocar qualquer sintoma, aumentando a possibilidade de
cura. Apesar das estatísticas, o câncer de mama é considerado uma doença curável, graças aos
recursos terapêuticos disponíveis, desde que diagnosticada precocemente. Quatro em cinco
casos de câncer de mama são diagnosticados pela própria paciente, por intermédio do
autoexame das mamas.
Para a detecção precoce do câncer de mama recomenda-se:
Rastreamento por meio do exame clínico da mama, para todas as mulheres a
partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento é ainda compreendido
como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as
consultas clínicas, independente da faixa etária;
Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos,
com o máximo de dois anos entre os exames;
Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as
mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de
mama;
Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as
mulheres com alterações nos exames realizados.
São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do
câncer de mama: mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau
(mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha)
com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária;
mulheres com história familiar de câncer de mama masculino; mulheres com diagnóstico
histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
5.1 AUTOEXAME
67
6.2 BIÓPSIA
Método invasivo que permite a retirada parcial (incisional) ou total (excisional) do tumor,
permitindo assim, que se chegue ao diagnóstico definitivo por meio do estudo histopatológico.
Pode-se utilizar durante o momento operatório (biópsia de congelação), quando ainda não se
tem o diagnóstico definitivo feito por outros métodos.
A biópsia é o único exame que determina a natureza correta da lesão, verificando a
presença ou não de carcinoma. Os outros métodos propedêuticos permitem apenas o
diagnóstico suspeito. Deve ser realizado sempre que ocorrer uma lesão dominante,
independentemente de idade, estado gestacional, ou com suspeita clínica, mamográfica ou
ultrassonográfica; na presença de qualquer lesão radiológica suspeita, mesmo sem lesão
dominante, deve-se adotar o mesmo procedimento. Toda lesão mamária, submetida à biópsia,
deve ter sua natureza confirmada pela histologia antes de qualquer procedimento terapêutico.
A biópsia pode ser feita por: punção simples com uma seringa munida de agulha pela
qual se esvazia o conteúdo líquido dos tumores císticos e purulentos dos abscessos. O líquido
aspirado deve ser examinado microscopicamente para pesquisa de células neoplásicas; punção-
biópsia: realizada com agulha especial, utilizando-se uma pistola com trocarte para a retirada de
fragmento do tumor a ser examinado pelo patologista.
6.3 CITOLOGIA
A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) para exame citopatológico transformou-se
em importante instrumento de diagnóstico em patologia mamária pela sua simplicidade e
precisão, podendo ser realizada a qualquer hora, em qualquer consultório. Em princípio, todo
nódulo mamário deve ser puncionado, com uma possível exceção: pacientes muito jovens
portadoras de tumores benignos. A punção pode ser utilizada de duas maneiras: a primeira, para 69
aspirar cistos e fazer a distinção entre sólido e líquido; a segunda, a fim de obter material para
exame citológico.
Técnica de punção: Explicar o procedimento à paciente; antissepsia com iodo aquoso ou
similar; usar seringa de 10 ou 20 ml e agulha fina (25x8, 30x8); apreender o nódulo entre os
dedos indicador e médio; introduzir a agulha levemente inclinada; aspirar, movendo a agulha em
várias direções e mantendo o vácuo; desfazer o vácuo antes de remover a agulha; desconectar
a seringa da agulha (para não trazer o material para o interior da seringa), enchê-la de ar,
reconectar e avançar o êmbolo até que uma gotícula do aspirado seja depositada sobre a
lâmina, já identificada. Fazer o esfregaço com lamínula ou com a própria agulha.
O valor preditivo positivo da PAAF é quase 100%, sendo o seu principal inconveniente
os laudos de “material insatisfatório” (acelular, hemorrágico, inadequado para leitura citológica),
os quais, dependendo da experiência do puncionador, podem ir de 3 a 30%. Isso nos leva a
encarar com muita reserva os resultados negativos, quando se está frente a um exame físico
alterado, devendo a investigação prosseguir.
As complicações mais frequentes da punção, pela ordem, são: hematoma, infecção e
pneumotórax (atenção em pacientes magras com mamas pequenas). Outras aplicações da
citologia:
a) Líquido de cistos: não utilizamos, pois costuma ser pobre em células e a relação
custo-benefício é negativa;
b) Derrame papilar: também de baixo rendimento e pouco usado;
c) Fatores prognósticos: recente evolução do método, que fornece o “grau
citológico” e os receptores estrogênicos por imunocitoquímica;
d) Imprint de peças cirúrgicas no diagnóstico transoperatório de congelação.
e) Ultimamente, a PAAF vem perdendo espaço para a biópsia percutânea,
principalmente nas lesões não palpáveis (LNP).
6.4 HISTOLOGIA
6.6 CINTILOGRAFIA
A medicina nuclear atua por meio de uma substância radioativa que é injetada na veia
ou ingerida pelo paciente. A quantidade de energia liberada pelo material radioativo é a menor
possível, apenas o suficiente para fornecer a informação diagnóstica necessária. Esse material
vai ser concentrado e/ou metabolizado por um determinado órgão, e a pequena quantidade da
substância radioativa injetada no paciente será rastreada pelo equipamento, sendo possível que
esse órgão seja visualizado e estudado. O equipamento enviará as informações obtidas para um
computador e um software especializado, o qual fará o processamento dessas imagens,
transformando-as em curvas ou em números, quando necessário.
A cintilografia óssea pode ser usada para detectar a metástase óssea, que pode ocorrer
após algum tipo de câncer. A cintilografia de mamas tem se mostrado útil na detecção dos
carcinomas mamários, quando a mamografia se apresenta indeterminada.
Em processos malignos, independente do tecido analisado, esse método vem sendo
empregado na avaliação de infiltração linfonodal e recidiva neste grupo de pacientes.
7 EXAMES NÃO INVASIVOS
7.1 ULTRASSONOGRAFIA
7.4 MAMOGRAFIA
76
8 ASPECTOS HISTÓRICOS
A descoberta dos raios X, em 1895, trouxe vários benefícios, sendo o único exame
capaz de demonstrar estruturas no interior do corpo. Embora o método fosse muito eficiente para
demonstrar estruturas densas, como os ossos, não auxiliavam muito na visualização de tecidos
moles, como a mama. Alguns médicos começaram a estudar a possibilidade de visualizar
tecidos mamários. Como a incidência de câncer de mama era alta e a dificuldade de detectar a
doença em estágio inicial era grande, a comunidade médica ficou muito preocupada. O câncer
de mama é uma doença conhecida há milênios. Em 1862, Edwin Smith encontrou em Tebas, no
Egito, um papiro datado de 2000 a.C., no qual a doença da mama é descrita. A primeira vez que
se aplicaram raios na mama não foi para diagnóstico e, sim, para tratamento.
O primeiro a utilizar e comprovar a eficácia dos raios X para diagnosticar o câncer de
mama foi o cirurgião Albert Salomon, em 1913, na Alemanha. Salomon registrou três mil peças
de mastectomia. Os resultados demonstraram que as radiografias seriam de grande utilidade 78
para detectar o câncer de mama. Com as radiografias, foi possível visualizar a invasão do tumor
nos linfonódulos axilares e distinguir o carcinoma altamente infiltrante do carcinoma circunscrito.
Observaram-se também as microcalcificações, associando-as à malignidade. Mas na época não
se tinha conhecimento de que elas teriam ligação direta com a malignidade. Nos anos seguintes,
vários pesquisadores se dedicaram a estudar o uso da mamografia como método de diagnóstico,
como diferenciação entre lesões malignas e benignas, diferenciação entre lesões inflamatórias e
neoplásicas, salientando a importância da padronização do posicionamento na mamografia.
Nos anos 50, foi feita a correlação radiológico-patológica da doença mamária por meio
de cortes histológicos globais da mama, estabelecendo critérios mamográficos para o
diagnóstico de lesão benigna. Nos anos 60, na França, foi desenvolvido o primeiro aparelho
destinado à mamografia, que se diferenciava do convencional pelo fato de ter um alvo de
molibidênio que proporcionava alto contraste, em razão do grande efeito fotoelétrico dos raios X
e da baixa energia que produzia, e um compressor para diminuir a espessura da mama. Nos
anos 70, foi descrito pela primeira vez o uso de telas intensificadoras de alta definição com o
filme mantido em íntimo contato em um invólucro de polietano a vácuo. Em 1980, a Kodak
lançou o sistema Min-R-filme Ortho, que reduzia a exposição à medida em relação ao sistema
Min-R anterior.
A cada ano que passa, o câncer se configura e se consolida como um problema de
saúde pública de dimensões nacionais. Estima-se que haverá cerca de 340.000 novos casos e
aproximadamente 123.000 óbitos por câncer em todo o Brasil. O principal tipo de neoplasia
maligna a acometer as mulheres é o câncer de mama, que também é a principal causa de morte
por câncer entre as mulheres no Brasil.
Como a ciência ainda não descobriu uma forma eficaz de prevenção do câncer de mama
ou a cura independente do estágio da doença, a detecção precoce é a principal arma para
aumentar as chances de cura. Essa detecção precoce pode ser obtida por procedimentos ditos
de rastreamento do carcinoma da mama (screening) - dentre eles exames clínicos e técnicas de
imagens - preferencialmente anteriores ao resultado do autoexame das mamas, quando o
nódulo é já clinicamente palpável.
81
9 FÍSICA DA RADIAÇÃO
Esse processo envolve uma colisão entre o elétron incidente e um elétron orbital ligado
ao átomo no material do alvo. O elétron incidente transfere energia suficiente ao elétron orbital
para que seja ejetado de sua órbita, deixando uma lacuna.
Esta condição instável é imediatamente corrigida com a passagem de um elétron de
uma órbita mais externa para este buraco. Esta passagem resulta numa diminuição da energia 83
potencial do elétron, e o excesso de energia é emitido como raios X, esse processo de
preenchimento pode ocorrer em uma única onda eletromagnética emitida ou em transições
múltiplas (emissão de vários raios X de menor energia). Como os níveis de energia dos elétrons
são únicos para cada elemento, os raios X decorrentes deste processo também são únicos e,
portanto, característicos de cada elemento (material). Daí o nome de raios X característico.
84
FIGURA 19 - ESPECTRO DE RAIOS X DE FREAMENTO COM RAIOS X
CARACTERÍSTICOS PARA VOLTAGEM DE PICO DE 60, 90 E 120 KV. ESPECTRO DE RAIOS
X
85
FIGURA 20 - TUBO DE RAIOS X
86
87
No efeito Compton, o fóton é espalhado por um elétron de baixa energia de ligação, que
recebe somente parte de sua energia, continuando sua sobrevivência dentro do material em
outra direção. Como a transferência de energia depende da direção do elétron emergente e esta
é aleatória, de um fóton de energia fixa podem resultar elétrons com energia variável, com
valores de zero até um valor máximo.
Assim, a informação associada ao elétron emergente é desinteressante sob o ponto de
vista da detecção da energia do fóton incidente. Sua distribuição no espectro de contagem é
aleatória, aproximadamente retangular.
Quando a energia de ligação dos elétrons orbitais se torna desprezível face à energia do
fóton incidente, a probabilidade de ocorrência de espalhamento Compton aumenta
consideravelmente. 88
89
Na prática os processos Compton e fotoelétrico contribuem, ambos, para a produção da
radiografia. A percentagem relativa do total de interações que ocorrem por um processo ou outro
depende da energia do fóton. Portanto, o contraste objeto depende da composição da massa
efetiva e do número atômico do objeto, respectivamente, considerando que o objeto seja
composto de vários materiais de diferentes números atômicos. Para um dado objeto, o contraste
será maior para feixes de baixa energia (predominância do efeito fotoelétrico) e menor para
energias mais altas (predominância do efeito Compton).
92
94
O anodo possui geralmente uma angulação de 10º a 20º para aumentar a área efetiva
do alvo e diminuir o tamanho do ponto focal. Esta angulação dá origem ao Efeito Anódico, onde
os raios X produzidos na direção do anodo sofrem uma maior atenuação, o que resulta numa
intensidade de raios X maior do lado do catodo. Este efeito é importante para a obtenção de uma
densidade óptica mais homogênea no filme, já que do lado do catodo encontra-se a parede
torácica, ou seja, a região de maior espessura da mama.
Os mamógrafos podem apresentar anodos de Molibdênio (Mo), Ródio (Rh) e Tungstênio
(W). O Mo e Rh são utilizados em virtude à faixa de energia emitida pelos raios X característicos.
A radiação característica destes alvos aproxima-se de um feixe monoenergético. Utilizando um
filtro apropriado, as características do espectro podem ser modificadas de modo à melhor se
adequar às características da mama de cada paciente. O intervalo de energia mais adequado
está compreendido entre 14 e 25 keV. Na figura é apresentado o espectro de emissão de um
tubo com alvo de molibdênio para tensões de 26 e 30 kVp e na tabela 1 pode-se observar as
principais propriedades físicas do Molibdênio e do Ródio.
Tabela 1: Características dos materiais do alvo utilizados em mamografia
Material do alvo Molibdênio Ródio
Símbolo Químico Mo Rh
Ponto de Fusão 2.600 1.960
(ºC)
Energia dos raios x 17,5 a 19,5 20,5 a 22,5
característicos (keV)
FONTE: Arquivo pessoal do autor. 95
Em geral, para reduzir a contribuição dos fótons com energias maiores que 20keV
utiliza-se filtro de molibdênio e o filtro de ródio para energias maiores que 23keV. O filtro de ródio
é indicado em exames de mamas espessas ou densas, pois o feixe é mais penetrante e pode
fornecer uma redução significativa da dose. Na figura pode-se observar os espectros de emissão
de um tubo de raios X com alvo de ródio (30 kVp) obtidos utilizando um filtro de 0,03 mmMo,
0,025 mm Rh e sem filtração.
As combinações alvo/filtro de Mo/Rh e Rh/Rh requerem exposições 30% e 50%
respectivamente mais baixas para obter a mesma densidade óptica (DO) que seria obtida
utilizando Mo/Mo. Para mamas pequenas, utilizam-se Mo/Mo e baixas quilovoltagens para se
obter imagens com contraste maior. Para mamas espessas, as combinações Mo/Rh e Rh/Rh
são mais indicadas, pois proporcionam um contraste similar, porém com uma redução
significativa da dose.
Com a crescente utilização da mamografia digital, as combinações de alvo-filtro
alternativas como W-Pd (paládio), W-Ag (prata) e W-Al (alumínio) vêm sendo estudadas com
objetivo de se reduzir à dose na paciente.
O tamanho e a geometria do ponto focal são importantes parâmetros na mamografia em
razão à necessidade de uma melhor resolução espacial em relação à radiografia convencional.
O mamógrafo possui dois pontos focais: grosso (0,3 x 0,3mm) e fino (0,1 x 0,1 mm). Os focos
grossos permitem operar em produto corrente tempo (mAs) tipicamente entre 41 e 250 mAs,
enquanto os focos finos requerem valores menores, tipicamente entre 10 e 40 mAs, em
consequência às limitações do aquecimento do anodo. Os focos finos possibilitam melhor
resolução espacial e são utilizados em técnicas de ampliação de uma região pequena
(localizada) da mama.
O método de magnificação é utilizado para aumentar áreas de interesse específicas
como pequenas lesões ou microcalcificações. Por isso requer um ponto focal de 0,1 mm.
Aumentos de 1 ½ a 2 vezes podem ser obtidas utilizando uma plataforma entre o receptor de
imagem e a mama. Essa técnica de ampliação pode ser utilizada em muitas incidências
mamográficas.
96
100
Acima de 28 keV há uma sobreposição das curvas obtidas para o carcinoma e o tecido
glandular. Consequentemente, o câncer de mama pode aparecer na mamografia com uma
densidade radiográfica muito próxima ao tecido normal e não ser identificado.
As principais interações com o tecido mamário na faixa de energia dos fótons de raios X
em mamografia são o efeito fotoelétrico e os processos de espalhamento (dispersão). O efeito
fotoelétrico é a interação dominante para energias abaixo de 22keV. Nessa interação,
praticamente toda a energia do fóton incidente se transfere ao elétron emitido e, portanto, é a
responsável pela maior parte da energia depositada na mama. Os processos de espalhamento
constituem-se em dispersões coerentes e incoerentes. Na dispersão coerente, todos os fótons
se dispersam em fase e não há ionização atômica nem transferência de energia.
Na dispersão incoerente ou Compton, a transferência de energia ao elétron atômico - na
faixa de energia utilizada em mamografia - é da ordem de 3 keV. No entanto,
independentemente da reduzida deposição de energia na mama, os processos de dispersão
devem ser considerados, em razão a sua influência no contraste: uma parte contribui ao
contraste inerente e outra parte degrada o contraste em consequência aos fótons espalhados
que alcançam o filme.
Na formação de imagem mamográfica, os fótons procedentes do tubo de raios X que
atravessam a mama se atenuam de forma distinta, por diferentes composições dos tecidos que a
compõem. Isto origina variações espaciais de intensidade do feixe transmitido. No sistema filme-
écran, uma porcentagem destes fótons é capturada pelo écran, que os transforma em luz. Os
fótons luminosos sensibilizam o filme, resultando em diferenças de densidade óptica (DO)
formando a imagem latente. 101
O contraste da imagem de um tumor ou calcificação com relação ao tecido normal da
mama depende da densidade e do número atômico (Z). O número atômico para todos os tecidos
é aproximadamente 7 e para o cálcio é 20. Na tabela 2 podem-se observar as diferentes
densidades dos principais tecidos que compõem a mama e de lesões mamárias.
103
10.7.4 Artefatos
11.1 NÓDULO
O nódulo é o achado radiológico encontrado em 39% dos casos. Os nódulos devem ser 108
analisados de acordo com o tamanho, contorno, limites e densidade.
• Forma - os nódulos são estruturas tridimensionais ovoides e esferoides que, na
mamografia, apresentam-se com forma ovalada e arredondada, pela projeção em um plano
(filme).
• Tamanho - no caso das lesões não palpáveis este parâmetro é de importância relativa,
pois os nódulos diagnosticados apenas pela mamografia apresentam pequenas dimensões. No
caso dos nódulos ovalados, pode-se utilizar como medida o maior eixo; no caso dos nódulos
arredondados, a medida representa o diâmetro.
• Contorno - os nódulos podem apresentar contorno regular, lobulado, microlobulado,
irregular e espiculado. A suspeita de malignidade aumenta em função da ordem citada acima.
• Limites - os limites representam a relação do nódulo com as estruturas vizinhas e
podem ser definidos, parcialmente definidos ou pouco definidos, quando a relação com as
estruturas vizinhas é identificada em mais de 75%, entre 25 e 75% e menos do que 25% do
contorno do nódulo, respectivamente. Teoricamente, limites mal definidos são mais sugestivos
para malignidade do que limites parcialmente definidos e limites definidos. Porém, o limite do
nódulo é mais uma consequência do tipo de mama do que uma característica intrínseca da lesão
e não deve representar um critério de grande peso para indicar o grau de suspeição de um
nódulo.
• Densidade - os nódulos podem ser densos, isodensos ao parênquima mamário, com
baixa densidade, com densidade de gordura e com densidade heterogênea. Nódulos malignos
geralmente têm densidade elevada, linfonodos intramamários têm densidade baixa, lipomas e
cistos oleosos têm densidade de gordura e fibroadenolipomas têm densidade heterogênea
(figura).
FIGURA 29 - FORMA DOS NÓDULOS (A) FORMA OVALADA E (B) FORMA
ARREDONDADA
109
110
11.2 MICROCALCIFICAÇÕES
112
A assimetria, ao ser vista na imagem, representa uma região com densidade similar à
densidade do parênquima, sem correspondência na mama contralateral, detectada no estudo
comparativo entre as mesmas regiões das mamas. Pode ser focal, quando ocupa pequeno setor
da mama, ou difusa, quando abrange grande segmento da mama ou pelo menos um quadrante
(Figura 35). 113
114
(A) exame sem lesão; (B) neodensidade, em ano após o exame mostrado em A
FONTE: INCA, 2007.
115
118
119
12.1.1 Nódulo
120
12.1.2 Microcalcificações
123
126
A princípio, o sistema digital foi criado para redução de dose efetiva, pois em razão da
placa de fósforo utilizada possuir uma latitude de exposição ampla, técnicas de menor exposição
podem ser empregadas em alguns sistemas digitais, sem perda de informações. A mudança 127
inicia-se pelo chassi que utiliza uma placa de fósforo que armazena os raios-X residuais, esta
placa é denominada Imaging Plate (IP).
128
129
Disposições Gerais:
a) Com o PACS, as imagens digitalizadas podem ser distribuídas no hospital (Centro
Cirúrgico, UTI, Ambulatórios/consultórios, Andares e enfermarias) sem necessidade de tráfego
de películas pelo hospital, diminuindo as despesas com o mesmo ou risco de extravio;
b) Com a adoção de impressoras (DryPix) + CR elimina-se a câmara escura/clara e os
inconvenientes (consumo de químicos, água, luz em excesso, estação de tratamento de
efluentes químicos/água), dando um aproveitamento mais racional dos espaços, que têm,
obviamente, um custo financeiro para a instituição, tornando-a mais ecologicamente correta.
FIGURA 47 - COMPARAÇÃO DE IMAGENS CONVENCIONAL E DIGITAL DA MAMA
131
Outras Alterações
Localização
136
Nota: O quadro não está com as novas regras do Novo Acordo Ortográfico De Língua
Portuguesa.
FONTE: INCA, 2007.
Quadro 10 - Categoria 2: Achado benigno
137
138
139
• Microcalcificações. 140
• Distorção da arquitetura.
• Pequenos nódulos de aspecto benigno em mamas adiposas.
• Mama densa em mulheres assintomáticas e sem alteração no exame das mamas,
porque nessa situação a ultrassonografia acrescenta pouco na detecção precoce do câncer de
mama (o benefício diagnóstico é pequeno, se comparado com o aumento de custo).
16 TÉCNICA RADIOLÓGICA
A mamografia é um exame que utiliza baixo kV e alto mAs para gerar alto contraste é
necessário à visualização das estruturas que compõem a mama, todas com densidade
semelhante. Na realização da mamografia deve-se utilizar compressão eficiente, entre 13 e 15
kgf, para obtenção de um bom exame (na prática, em aparelhos que não indicam
automaticamente a força de compressão utilizada, podemos comprimir até a pele ficar tensa e/ou 141
até o limite suportado pela paciente).
142
16.1.1 Craniocaudal – CC
Posicionamento
• Tubo vertical, feixe perpendicular à mama.
• Paciente de frente para o receptor, com a cabeça virada para o lado oposto ao exame;
do lado examinado, mão na cintura e ombro para trás ou braço ao longo do corpo, com o ombro
em rotação externa.
• Elevar o sulco inframamário, para permitir melhor exposição da porção superior da
mama, próxima ao tórax.
• Centralizar a mama no bucky, mamilo paralelo ao filme.
• Filme mais próximo dos quadrantes inferiores.
• As mamas devem ser posicionadas de forma simétrica.
• Para melhorar a exposição dos quadrantes externos, pode-se tracionar a parte lateral
da mama, antes de aplicar a compressão.
Referências para a incidência craniocaudal: 143
• Parte lateral e parte medial da mama, incluídas na radiografia.
• Visibilização do músculo grande peitoral, que pode ocorrer em 30-40% das imagens,
notadamente com adequada elevação do sulco inframamário.
• Visibilização da gordura retromamária.
144
Posicionamento
• Rodar o tubo até que o receptor esteja paralelo ao músculo grande peitoral, variando a
angulação entre 30 e 60º (pacientes baixas e médias 30 a 50º, paciente alta até 60º).
• Feixe perpendicular à margem lateral do músculo grande peitoral.
• Paciente de frente para o bucky com o braço do lado examinado, fazendo 90º com o 145
tórax; encaixar a axila e o grande peitoral no ângulo superior externo do bucky; puxar o peitoral e
a mama para o bucky (colocar a mama para cima, “abrindo” o sulco inframamário); rodar o
paciente (lado oposto ao exame para fora) e comprimir.
• Centralizar a mama, mamilo paralelo ao filme.
• Filme mais próximo dos quadrantes externos.
• As mamas devem ser posicionadas de forma simétrica, incluindo mesma angulação.
Referências para a incidência médio-lateral oblíqua:
• Músculo grande peitoral até plano do mamilo ou abaixo, com borda anterior convexa.
• Sulco inframamário incluído na imagem.
• Visibilização da gordura retromamária - se não for possível colocar o mamilo paralelo
ao filme, sem excluir o tecido posterior, deve-se realizar incidência adicional da região
retroareolar (em MLO ou CC).
146
147
16.2.1 Craniocaudal forçada – XCC
Posicionamento
• Rotação do tubo 5º a 10º, feixe de cima para baixo (os quadrantes externos ficam um
pouco mais altos).
• Paciente posicionada como na craniocaudal, com ligeira rotação para centralizar os
quadrantes externos no bucky.
• Elevar o sulco inframamário.
• Centralizar os quadrantes externos no bucky, incluir o mamilo, que deve ficar paralelo
ao filme.
• Filme mais próximo dos quadrantes inferiores.
• Esta incidência permite melhor visibilização dos quadrantes externos, inclusive da
porção posterior e da cauda de Spence (tecido mamário proeminente, que “invade” a axila,
lateralmente à borda lateral do músculo grande peitoral).
•“Cleópatra” - representa variação da craniocaudal forçada, sendo realizada com tubo a
90º e com a paciente bem inclinada sobre o bucky.
• Escolher entre realizar XCC ou “Cleópatra” depende apenas da facilidade de
posicionamento para cada paciente, pois as duas incidências têm o mesmo resultado
radiográfico.
FIGURA 56 - POSICIONAMENTO - CRANIOCAUDAL FORÇADA - XCC
148
149
Posicionamento
• Tubo vertical, feixe perpendicular à mama.
• Posição da paciente como na craniocaudal.
• Elevar o sulco inframamário.
• Centralizar os quadrantes internos da mama examinada no bucky (a mama oposta
também fica sobre o bucky), mamilo paralelo ao filme.
• Filme mais próximo dos quadrantes inferiores.
• Essa incidência é uma craniocaudal com ênfase na exposição dos quadrantes internos
(indicada para estudo de lesões nos quadrantes internos, principalmente as próximas do
esterno).
150
Posicionamento:
• Rotação do tubo 90º, feixe perpendicular à mama.
• Paciente de frente para o bucky, braço do lado do exame relaxado e o cotovelo
dobrado; levantar e colocar a mama para frente; o ângulo superior do receptor atrás da margem
lateral do grande peitoral.
• Centralizar a mama, mamilo paralelo ao filme.
• Filme mais próximo dos quadrantes externos.
• Esta incidência (também chamada de perfil absoluto) deve incluir, obrigatoriamente,
parte do prolongamento axilar.
• Incidência indicada em mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento
axilar e na verificação do posicionamento do fio metálico, após marcação pré-cirúrgica de lesões
não palpáveis.
FIGURA 61 - A: POSICIONAMENTO - MÉDIO-LATERAL – ML
152
155
São recursos para estudar as alterações detectadas na mamografia que podem ser
associados com qualquer incidência. As manobras mais utilizadas são: compressão localizada,
ampliação, associação entre compressão e ampliação, manobra angular, rotacional (roll) e
tangencial.
156
Posicionamento
• Localizar a lesão na mamografia e colocar o compressor adequado sobre a área a ser
estudada.
Posicionamento
• Usar o dispositivo para ampliação, de acordo com o aumento desejado (preferência
para fator de ampliação 1,8).
• Colocar o compressor para ampliação.
• Usar foco fino (0,1 mm).
FIGURA 65 - DELIMITAÇÃO DA ÁREA DA LESÃO (A, B E C) E ÁREA DE
INTERESSE CENTRADA SOB SPOT (D).
157
158
16.3.4 Manobra Angular
Consiste em realizar incidências com várias angulações do tubo, para dissociar imagens
sugestivas de superposição de estruturas (efeito de “soma”), É mais empregada quando a
imagem a ser estudada foi visibilizada na MLO.
Posicionamento
• A paciente será reposicionada na mesma incidência que se deseja estudar, variando
apenas angulação do tubo em 10 a 20º. Exemplo - numa incidência MLO identificou-se área
densa no quadrante inferior da mama, muito sugestiva de “efeito de soma”. A incidência MLO
original foi realizada com 40º. A paciente será reposicionada e a incidência será repetida com
angulação do tubo em 50 e/ou 60 graus. Em caso de superposição de estruturas, teremos
modificação do aspecto da área densa, em caso de lesão verdadeira; a imagem permanecerá
igual.
• Indicar no filme a angulação utilizada.
• Na prática, para agilizar o estudo, reduzir a dose na paciente e racionalizar o uso de
filmes, parte-se direto da MLO para o perfil absoluto (90º), promovendo completa dissociação de
estruturas.
FIGURA 66 - MANOBRA ANGULAR – (A) PROVÁVEL ASSIMETRIA FOCAL DA MAMA
ESQUERDA; (B) TOTAL MUDANÇA DE ASPECTO, COM DISSOCIAÇÃO DA ESTRUTURA (A
ASSIMETRIA REPRESENTAVA SUPERPOSIÇÃO DE ESTRUTURAS)
159
Posicionamento
• Realizar “rotação” da mama, deslocando a porção superior da mama, que não está em
contato com o filme, produzindo deslocamento das estruturas da mama.
• Geralmente é feita na incidência CC, utilizando no filme a indicação “RL”, se o
deslocamento for para o lado externo (lateral) e “RM” se o deslocamento for para o lado interno
(medial).
• A rotação é realizada após posicionar a paciente e pouco antes de aplicar a
compressão.
FIGURA 67 - (A, B E C): MANOBRA DA MAMA PARA DISSOCIAR ESTRUTURAS
160
Posicionamento 161
• Realizar incidência CC ou P e marcar a pele na projeção da lesão (utilizar marcador
metálico).
• Fazer uma incidência com o feixe de raios X tangenciando a área com o marcador
metálico pode-se realizar qualquer incidência, mesmo que não sejam padronizadas, desde que o
feixe de raios X tangencie a área com o marcador.
• Se a lesão for de origem cutânea, será identificada na pele (utilizar lâmpada forte).
162
2
FONTE: Arquivo pessoal do autor.
164
165
Observações:
Fazer a “câmara clara” significa liberar as mamografias, após análise de cada exame e
esclarecimento de algumas situações.
Nos casos em que existe distorção arquitetural focal e história de biópsia anterior, fazer 168
incidência adicional usando marcação metálica (pode ser fio de aço) na cicatriz da biópsia, para
avaliar se a distorção tem correspondência com a área da biópsia (ou se existe um processo, na
maioria das vezes, maligno, sem relação com fibrose pós-cirúrgica). Nos casos com marcação
metálica na pele, o ideal é repetir as duas incidências (CC e MLO).
Esse recurso também pode ser utilizado nas mamas tratadas com cirurgia conservadora.
17.5 MICROCALCIFICAÇÕES
Para estudo das microcalcificações é necessário realizar ampliação para analisar com
maior segurança as características das partículas (número, forma, densidade, distribuição).
17.6 ARTEFATOS
Artefatos geralmente só aparecem em uma incidência, não sendo preciso realizar estudo
adicional. Se houver sujeira ou arranhão no écran o artefato aparece em diversos exames.
Para esclarecer se uma lesão está na pele é necessário realizar manobra tangencial.
18 IDENTIFICAÇÃO DOS FILMES
171
176
19.2.13 Especificidade (E)
a) Aspectos Clínicos
A Comissão Europeia elaborou um conjunto de critérios aos quais todas as mamografias
das pacientes deverão satisfazer.
b) Aspectos Físicos
Na avaliação física da qualidade da imagem, simuladores de mama são utilizados, pois
apresentam forma e composição similares a uma mama e contêm objetos de testes com
características similares às estruturas clínicas, tais como os nódulos e as microcalcificações.
Atualmente são comercializados diversos tipos e modelos de simuladores, podendo ser
antropomórficos ou físicos. Os primeiros simulam os tecidos da mama e sua distribuição e, em
alguns casos, apresentam detalhes similares a possíveis lesões. Os simuladores físicos contêm
uma série de objetos de testes que permitem estimar quantitativamente a qualidade de imagem,
assim como a resolução espacial, o contraste e a densidade óptica. 179
O simulador padrão (50% glandular/ 50%adiposo) possui diversas aplicações em
mamografia, dentre elas:
(1) avaliar o desempenho do equipamento;
(2) verificar a qualidade de imagem e a influência na imagem, a combinação filme-écran
e receptores de imagem;
(3) verificar a conformidade com padrão mínimo estabelecido em Regulamentos
Nacionais.
Os requisitos que devem ser testados, tendo em vista itens correspondentes na Portaria
453/98, são:
• Fabricante e modelo dos mamógrafos e processadoras;
• Operação do controle automático de exposição;
• Força de compressão;
• Imagem de simulador de mama;
• Padrão de qualidade de imagem;
• Qualidade de imagem com o simulador;
• Padrão de desempenho da imagem em mamografia;
• Operação da câmara escura;
• Qualidade do processamento;
• Sensitometria e limpeza dos chassis.
Para a realização destes testes, o mamógrafo deve ser ajustado nas seguintes
condições: 180
• Voltagem no tubo de raios X: 28kV;
• Bandeja de compressão: em contato com o simulador de mama;
• Simulador de mama: 50 mm de espessura e posicionado como uma mama;
• Grade antidifusora: presente;
• Distância foco-filme: ajustada com a focalização da grade;
• Câmara sensora: na 2ª posição mais próxima da parede torácica;
• Controle automático de exposição: ligado;
• Controle da densidade ótica: posição central.
• Registro do teste:
* Distância fonte-receptor de imagem (DFR) do equipamento: cm.
* Diferença entre o campo de radiação e o receptor de imagem junto à parede torácica:
mm
* Diferença como percentual da DFR: %
• Valor limite:
* Os raios X devem cobrir todo o filme, mas não devem ultrapassar a bandeja de suporte
da mama no lado da parede torácica. Se o campo de radiação não está dentro das margens do
receptor de imagem (esquerda, direita e anterior) ou se o campo de radiação excede a margem
da parede torácica do receptor de imagem em mais de 1 % da DFR, solicitar ajuste.
• Conclusão
* Campo de radiação está dentro das margens do receptor de imagem? (sim - não) 182
* Campo de radiação excede a margem da parede torácica em mais de 1%? (sim – não)
• Valor limite
± 20% do valor da densidade ótica de referência (densidade ótica para a espessura de 50 mm),
sendo desejável ± 10%. Cálculo do % = [ ( DO referência – DO medida ) / DO referência ] *
100
• Conclusão: O controle automático da exposição opera dentro da faixa de variação de ±
20%? (sim - não).
20.3.3 Força de Compressão
A força de compressão pode ser medida com uma balança comum de chão. Posiciona-
se a balança em cima da bandeja de suporte da mama coberta com uma toalha, para evitar que
se danifique o dispositivo de compressão. Em seguida, efetua-se a compressão, observando o
valor medido em quilogramas. Quando o equipamento tiver indicador de compressão no console,
torna-se necessário verificar se o valor corresponde à força de compressão indicada. 183
• Registro do teste: Força de compressão medida: (kg)
• Valor limite: Entre 11 e 18 kg.
• Conclusão: A força de compressão está dentro do limite? (sim – não)
Para realizar esta medida de controle da qualidade da imagem, coloca-se o chassi que
se deseja testar sobre a bandeja do bucky. A seguir, coloca-se o dispositivo do teste de contato
filme-écran, uma malha metálica na parte superior do chassi e expõe-se o filme com técnica
manual de 28 kV e 20 mAs.
Depois de revelado, observa-se o filme ao negatoscópio e as regiões de fraco contato
aparecerão borradas, sendo identificadas como manchas escuras na imagem.
• Valor limite
* Não é permitida qualquer região de contato inadequado.
• Conclusão: * Chassis Nº...- Possui áreas de fraco contato? (sim - não)
186
20.4.1 Mamógrafo
Manutençãosemanal
Limpeza completa, com retirada dos rolos e lavagem com esponja tipo 3M e sabão
neutro (sabão de coco); lavar o interior da processadora com esponja tipo 3M e sabão neutro;
montar as partes da processadora que foram removidas e limpas, encher o tanque de lavagem e
ligar à processadora. 187
Manutençãodiária
A manutenção diária deve ser feita pela manhã, de acordo com a sequência abaixo:
• Pela manhã: ligar a processadora, esperar 15 minutos; abrir o registro de água; passar
três filmes virgens, não expostos, com o objetivo de garantir que a processadora não esteja
causando artefatos de imagem ou marcas de rolo.
• No final do expediente: desligar a processadora, abrir a tampa superior e deixá-la
semiaberta; fechar o registro de água; desligar a chave de energia elétrica da processadora.
Cada chassi deverá ser identificado com a data do início de uso. A limpeza dos écrans
deve ser realizada diariamente (e sempre que for necessário), com auxílio de compressa
cirúrgica limpa e seca.
A limpeza da câmara escura deve ser rigorosa, realizada diariamente, para evitar
acúmulo de poeira. A vedação deve ser sempre verificada e o filtro da lanterna de segurança
deve ser específico para filmes sensíveis à luz verde.
188
20.4.5.1 Material para Limpeza da Câmara Escura
Recomenda-se o seguinte material para limpeza: pano tipo Perfex, esponja tipo 3M,
pano de limpeza, compressa cirúrgica para limpeza dos écrans, duas jarras de plástico de dois
litros de capacidade e com marcação de volume, um bastão de plástico para misturar o
revelador, um bastão de plástico para misturar o fixador.
20.5 ARTEFATOS
190
Os filmes inutilizados devem ser guardados para avaliação. No final de cada mês, os
filmes são separados pelo tipo de erro (técnica inadequada, posicionamento incorreto,
processadora com problema, etc.), sendo possível assim identificar a causa das perdas e tentar
corrigi-las, atuando na área específica. Exemplo: muitos filmes perdidos por erro de
posicionamento mostram a necessidade de reciclagem de pessoal; muitos filmes perdidos por
falhas de processamento mostram que problemas com a processadora devem ser identificados
(falta de limpeza, erro na preparação dos químicos, etc.). Com isso, teremos constante
capacitação de pessoal, controle dos equipamentos e uso correto do material de trabalho.
Cada técnico do serviço de mamografia deverá ter um código (número, letra) que será
colocado no numerador, permitindo identificar o autor do filme perdido, com finalidade educativa
(jamais punitiva).
As causas mais comuns de perda de filme estão relacionadas com a paciente
(movimentos, biotipo), com a técnica (posicionamento inadequado, identificação incorreta,
técnica radiológica inadequada), com o aparelho (grade fixa, falta de constância do controle
automático de exposição, falta de regulagem no sistema de compressão), artefatos de manuseio
(riscos no filme, marcas de dedo), velamento do filme, defeitos no écran (arranhão, falta de
contato com o filme), defeitos de revelação (marcas de rolo, resíduo de químico, sub-revelação).
Admite-se perda de até 5% dos filmes utilizados.
192
195
196
197
198
199
AYERS, L. K. Câncer de mama: a resposta está em você. São Paulo: Paulus, 1997.
BARROS, A.; NAZÁRIO, A. Fatores de risco para o câncer de mama. In: Câncer da
Mama:diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Medsi, 1994.
BOONE, J.M, “Glandular Breast Dose for Monoenergetic and High-Energy X-ray beams:
Monte Carlo Assessment”, Radiology, 213, p. 23-27, 1999.
201
BOYLE, F. et al.Lymphoedema: prevalence, risk factores and managemente a review of
research. v.15, n.1.National Breast Cancer Centre, 1997.
BOYLE, P. Overviewof the main outcomes in breast-cancer prevention trials. Lancet. n. 361,
p. 296-300, 2003.
BRASIL. Instituto Nacional de Câncer. Atlas de mortalidade por câncer no Brasil 1979-
1999/2002. Rio de Janeiro: INCA; 2002.
______. Câncer no Brasil: dados dos registros de câncer de base populacional 2003. Rio
de Janeiro: INCA; 2003.
______. Estimativa da incidência e mortalidade por câncer no Brasil 2003. Rio de Janeiro:
INCA; 2003.
BRENNAN, M.J.; MILLER, L.T. Overview of treatment options and review of the current role
and use of compression garments, intermittent pumps, and exercise in the management of
lymphedema.Câncer. v. 83 n.12, p. 2821-7, 1998.
CANELLA, E.O. Detecção do câncer de mama. Revisão da literatura para o clínico. J Bras.
Med 77: 4,100-111, 1999.
CHAGAS, C. Câncer de mama: etiologia, fatores de risco e história natural. In: Franco, J.
Mastologia:formação do especialista. Rio de Janeiro: Atheneu, 1997.
DEL GIGLIO, A. Câncer: introdução ao seu estudo e tratamento. São Paulo: Pioneira, 1999.
DELGADO, G. L. Dor de origem oncológica: tratamento não invasivo. São Paulo: Asta
Médica, 1997.
DIAS, EN, CALEFFI, M, SILVA, HMS. Mastologia Atual. Rio de Janeiro: Revinter, 1994.
FEIG, A .S. et al. American College of Radiology guidelines for breast cancer screening.
AJR; 171:29-33, 1998.
GARTNER, L. P.; HIATT, J. L. Tratado de histologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
HARRIS, J, R.; LIPPMAN, M. E.; VERONESI, U.; WILLET, W. Cancer de mama. N Engl J Med
1992; 327(6):390-398.
HUNTER, C. P.; REDMOND, C. K.; CHEN, V. W. Breast cancer: factors associated with
stage at diagnosis in black and white women. J. Nat. Câncer. Inst. n.85, p.1129-1137, 1993.
INCA. Câncerno Brasil. Dados dos Registros de Base Populacional. Ministério da Saúde.
Rev. Inst. Nac. Câncer (Pro-Onco), Rio de Janeiro, v.1 [S.N.] 1-36, 1991.
INCA. Falando sobre doenças da mama. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer
(Pro-Onco). Rio de Janeiro, 1996; 19-27.
JUNQUEIRA, L.C; CARNEIRO, J. Histologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1999.
KOCH, H.A.; PEIXOTO, J.E. Bases para um programa de detecção precoce do câncer de
mama por meio da mamografia. Radiol. Bras. n.31, p.329-237, 1998.
MINISTÉRIO DA SAÚDE - União Internacional Contra o Câncer (UICC): TNM Classificação dos
tumores malignos. 4. ed.Centro de documentação do Ministério da Saúde, 1989.
OKUNO, E.; CALDAS, I. L.; CHOW, C. Física para Ciências Biológicas e Biomédicas.
Herper&Row do Brasil, São Paulo, Brasil, 1982.
PEIXOTO, J. E. Controle de Qualidade em Mamografia. In: Pasqualette HA, Koch HA, Pereira
PMNS, Kemp C. Mamografia atual.Revinter, Rio de Janeiro, 1998, 30 - 42.
PINOTTI, J.A.; BARROS, A.C.S.D.; TEIXEIRA, L.C. Carcinoma invasor inicial de mama:
efeito do tratamento orientado pela avaliação intraoperatória das margens cirúrgicas
sobre o prognóstico oncológico. Rev. Soc. Bras. Mastol. n.10, p.169-76, 2000.
ROCHA, D. C.; BAUAB, S.P. Atlas de Imagem da Mama. São Paulo: Savier, 1995.
SAMPAIO, S.A.P.; CASTRO, R.M.; RIVITTI. Dermatologia básica. São Paulo: Artes Médicas,
2001.
SOBOTTA, J: Atlas de anatomia humana. 22. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
STANTON, L., VILLAFANA, T., DAY, J. L.A Breast Phanton Meted for Evaluating 205
Mammography Technique. Invest. Radiol.13, pp 291, 1978.
WÜNSH FILHO, V.; MONCAU, J.E. Mortalidade por câncer no Brasil 1980-1995. Padrões
regionais e tendências temporais. Rev. Assoc. Med. Bras. n.48, p.250-257, 2002.