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Triagem Organização LTDA ME
Bibliotecário responsável: Tiago Pereira Nocera CRB 1/2995
Portal Educação
P842m Mamografia / Portal Educação.- Campo Grande: Portal Educação, 2015.
205p. : il.

Inclui bibliografia
ISBN 978-85-436-0404-6

1. Mamografia. I. Portal Educação. II. Título.


CDD 616.1907572
SUMÁRIO

1 HISTOLOGIA DA MAMA - TECIDOS ENVOLVIDOS .......................................................................9


1.1 TECIDO EPITELIAL ........................................................................................................................9
1.1.1 Epitélio de Revestimento .........................................................................................................10
1.1.2 Epitélio Glandular .....................................................................................................................11
1.2 TECIDO CONJUNTIVO .................................................................................................................12 2
1.2.1 Tecido conjuntivo propriamente dito (TCPD) .........................................................................14
1.2.2 Tecido conjuntivo de propriedades especiais .......................................................................15
1.3 SISTEMA TEGUMENTAR .............................................................................................................16
1.4 SISTEMA LINFÁTICO ...................................................................................................................17
1.4.1 Linfa ...........................................................................................................................................19
1.4.2 Circulação linfática ...................................................................................................................20
2 MASTOLOGIA..................................................................................................................................21
2.1 EMBRIOLOGIA DA MAMA ............................................................................................................21
3 ANATOMIA DA MAMA ....................................................................................................................24
2.3 ESTRUTURA DA GLÂNDULA MAMÁRIA .....................................................................................26
2.3.1 Estruturas da Mama ..................................................................................................................27
2.3.1.1 Estruturas Externas .................................................................................................................27
2.4 FISIOLOGIA DA MAMA .................................................................................................................31
2.4.1 Irrigação Sanguínea ..................................................................................................................31
2.4.2 Artérias ......................................................................................................................................32
2.4.3 Veias ..........................................................................................................................................33
2.4.3.1 Veias Profundas.......................................................................................................................34
2.4.3.2 Veias Axilares ..........................................................................................................................34
2.4.3.3 Veia Intercostal ........................................................................................................................34
2.4.4 Ductos principais e seus Ramos .................................................................................................34
2.5 CLASSIFICAÇÃO DA MAMA.........................................................................................................35
2.5.1 Mama Fibroglandular ................................................................................................................35
2.5.2 Mama Fibroadiposa ..................................................................................................................36
2.5.3 Mama Adiposa...........................................................................................................................36
2.6 INERVAÇÃO ..................................................................................................................................36
2.7 DRENAGEM LINFÁTICA ...............................................................................................................37
2.7.1 Drenagem Linfática do Membro Superior ...............................................................................37
2.7.2 Drenagem Linfática da Mama ..................................................................................................38
3 PROCESSO DE CARCINOGÊNESE ...............................................................................................40
4 CÂNCER DE MAMA ........................................................................................................................44
4.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS .........................................................................................................44
4.2 DETECÇÃO PRECOCE CÂNCER DE MAMA ...............................................................................46
4.3 CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES MAMÁRIOS ..........................................................................49
4.3.1 Tumores Não Invasivos ............................................................................................................49 3
4.3.1.1 Carcinoma ductal in situ (CDIS) ...............................................................................................49
4.3.1.2 Carcinoma lobular in situ (CLIS) ..............................................................................................51
4.3.2 Carcinomas Invasivos ..............................................................................................................51
4.3.2.1 Carcinoma Lobular Infiltrante (CLI) ..........................................................................................51
4.3.2.2 Carcinoma ductalinfiltrante (CDI) .............................................................................................52
4.3.2.3 Carcinoma Tubular ..................................................................................................................54
4.3.2.4 Carcinoma Medular ..................................................................................................................54
4.3.2.5 Carcinoma Mucinoso ...............................................................................................................55
4.3.2.6 Carcinoma Papilífero ...............................................................................................................55
4.3.2.7 Carcinoma Inflamatório ............................................................................................................55
4.3.2.8 Doença de Paget .....................................................................................................................56
4.3.2.9 Tumor Filódes ..........................................................................................................................56
4.3.2.10 Metástases.............................................................................................................................57
4.4 ALTERAÇÕES BENIGNAS DA MAMA ..........................................................................................57
4.4.1 Princípios Gerais no Manejo das Alterações Benignas ........................................................57
4.5 SEMIOLOGIA ................................................................................................................................58
4.6 EXAME FÍSICO .............................................................................................................................60
4.7 CÂNCER DE MAMA MASCULINO ................................................................................................62
4.8 SINAIS E SINTOMAS DO CÂNCER DE MAMA ............................................................................62
4.9 ESTADIAMENTO...........................................................................................................................63
5 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DAS ALTERAÇÕES MAMÁRIAS ..........................................................65
5.1 AUTOEXAME ................................................................................................................................66
6 EXAMES INVASIVOS ......................................................................................................................68
6.1 PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA E CITOLOGIA ASPIRATIVA ..................................68
6.2 BIÓPSIA ........................................................................................................................................68
6.3 CITOLOGIA ...................................................................................................................................69
6.4 HISTOLOGIA .................................................................................................................................70
6.5 CONDUTA NO NÓDULO DE MAMA .............................................................................................71
6.6 CINTILOGRAFIA ...........................................................................................................................72
7 EXAMES NÃO INVASIVOS .............................................................................................................73
7.1 ULTRASSONOGRAFIA .................................................................................................................73
7.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA..........................................................................................73
7.3 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA .......................................................................................................74
7.4 MAMOGRAFIA ..............................................................................................................................75 4
8 ASPECTOS HISTÓRICOS ...............................................................................................................77
8.1 DESCOBERTA DOS RAIOS-X ......................................................................................................77
8.2 DESENVOLVIMENTO DA MAMOGRAFIA ....................................................................................77
8.2.1 Mamografia no Brasil................................................................................................................79
9 FÍSICA DA RADIAÇÃO ....................................................................................................................82
9.1 INTERAÇÃO ELÉTRON-ALVO .....................................................................................................82
9.2 MECANISMOS DE PRODUÇÃO DE RAIOS X .............................................................................82
9.2.1 Radiação de Frenamento (Bremsstrahlung) ...........................................................................82
9.2.2 Raios X Característicos ............................................................................................................83
9.3 ESPECTRO DE EMISSÃO DOS RAIOS-X....................................................................................83
9.4 A PRODUÇÃO DE RAIOS-X NO TUBO ........................................................................................84
9.5 INTERAÇÃO DA RADIAÇÃO ELETROMAGNÉTICA COM A MATÉRIA ......................................86
9.5.1 Efeito Fotoelétrico ....................................................................................................................86
9.5.2 Efeito Compton .........................................................................................................................87
9.5.3 Formação de Par .......................................................................................................................88
9.5.4 A absorção fotoelétrica e o efeito Compton na formação da imagem .................................89
9.5.5 Função do Espalhamento no Radiodiagnóstico ....................................................................89
9.5.6 Desvantagem da Radiação Espalhada: Diminuição do Contraste .......................................89
9.5.7 Vantagem da Radiação Espalhada - Possível Ferramenta para Caracterizar Tecidos .......90
10 MAMOGRAFIA ...............................................................................................................................91
10.1 REQUISITOS TÉCNICOS ...........................................................................................................91
10.2 ASPECTOS FÍSICOS DA MAMOGRAFIA ...................................................................................91
10.3 PRINCÍPIOS DO FUNCIONAMENTO DO MAMÓGRAFO ..........................................................93
10.4 MODOS DE OPERAÇÃO ............................................................................................................98
10.5 CONTROLE AUTOMÁTICO DE EXPOSIÇÃO ............................................................................98
10.6 FORMAÇÃO DA IMAGEM EM MAMOGRAFIA ...........................................................................99
10.6.1 Classificação da Mama ...........................................................................................................99
10.6.2 Absorção Diferencial dos Raios X .........................................................................................99
10.7 INDICADORES TÉCNICOS DA QUALIDADE DA IMAGEM .......................................................101
10.7.1 Resolução Espacial e Ruído da Imagem..............................................................................102
10.7.2 Contraste Radiográfico .........................................................................................................102
10.7.3 Densidade Óptica (DO) ..........................................................................................................103
10.7.4 Artefatos .................................................................................................................................103
10.8 NÍVEIS DE REFERÊNCIA EM MAMOGRAFIA ..........................................................................104 5
10.9 INDICAÇÕES PARA MAMOGRAFIA..........................................................................................105
10.9.1 Mamografia para Rastreamento ...........................................................................................105
10.9.2 Mamografia Diagnóstica........................................................................................................106
11 LESÕES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA - SINAIS RADIOLÓGICOS DE CÂNCER DE
MAMA.................................................................................................................................................108
11.1 NÓDULO.....................................................................................................................................108
11.2 MICROCALCIFICAÇÕES ...........................................................................................................110
11.3 ASSIMETRIA FOCAL E DIFUSA ................................................................................................113
11.4 DISTORÇÃO FOCAL DA ARQUITETURA .................................................................................114
11.5 OUTRAS LESÕES ......................................................................................................................115
12 PADRONIZANDO AS DESCRIÇÕES ...........................................................................................116
12.1 TIPOS DE MAMA .......................................................................................................................116
12.1.1 Nódulo.....................................................................................................................................119
12.1.2 Microcalcificações .................................................................................................................120
12.1.3 Assimetria Focal e Difusa .....................................................................................................121
12.1.4 Distorção Focal da Arquitetura .............................................................................................121
13 CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA E CONDUTA .........................................................................122
14 MAMOGRAFIA DIGITAL...............................................................................................................125
14.1 E O QUE MUDA NO SISTEMA CR ............................................................................................127
14.2 VANTAGENS DO SISTEMA DIGITAL (CR) ...............................................................................129
15 EXAMES COMPLEMENTARES ...................................................................................................132
15.1 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA .......................132
15.2 ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA ............................................................................................132
15.2.1 Indicações de Ultrassonografia Mamária ............................................................................133
15.2.2 Sinais Ultrassonográficos de Malignidade ..........................................................................134
15.3 USO INAPROPRIADO DA ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA .................................................134
15.4 PADRONIZANDO AS DESCRIÇÕES .........................................................................................134
15.4.1 Tipo de Mama .........................................................................................................................135
15.5 CLASSIFICAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA E CONDUTA ........................................................136
15.6 COMPLEMENTAÇÃO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRASSONOGRAFIA ..............................139
15.6.1 Complementação Adequada .................................................................................................139
15.6.2 Complementação Inadequada ..............................................................................................139
16 TÉCNICA RADIOLÓGICA.............................................................................................................141
16.1 INCIDÊNCIAS BÁSICAS ............................................................................................................142 6
16.1.1 Craniocaudal – CC .................................................................................................................142
16.1.2 Médio-lateral oblíqua - MLO ..................................................................................................145
16.2 INCIDÊNCIAS COMPLEMENTARES .........................................................................................147
16.2.1 Craniocaudal forçada – XCC .................................................................................................147
16.2.2 Clivagem - CV .........................................................................................................................149
16.2.3 Médio-lateral ou perfil externo - ML ou P .............................................................................151
16.2.4 Lateromedial ou perfil interno – LM .....................................................................................153
16.2.5 Caudocranial – RCC...............................................................................................................154
16.3 MANOBRAS ...............................................................................................................................156
16.3.1 Compressão localizada .........................................................................................................156
16.3.2 Ampliação (magnificação).....................................................................................................156
16.3.3 Associação entre Compressão e Ampliação .......................................................................158
16.3.4 Manobra Angular ...................................................................................................................158
16.3.5 Manobra Rotacional - “Roll” - RL ou RM .............................................................................159
16.3.6 Manobra Tangencial – TAN ...................................................................................................161
16.4 TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS ESPECIAIS ...............................................................................161
16.4.1 Mama Feminina ......................................................................................................................161
16.4.2 Mama Masculina (ou feminina muito pequena) ...................................................................161
16.4.3 Mamas com Próteses de Silicone.........................................................................................162
16.4.4 Pacientes Mastectomizadas e Mama Reconstruída ............................................................164
16.4.5 Pacientes com Volumosos Tumores....................................................................................164
16.4.6 Mamas com Cirurgia Conservadora e Radioterapia ...........................................................165
16.4.7 Peça Cirúrgica ........................................................................................................................165
17 FAZENDO A “CÂMARA CLARA” ................................................................................................167
17.1 A LESÃO SÓ APARECE EM UMA INCIDÊNCIA .......................................................................167
17.2 SE A LESÃO VISIBILIZADA É VERDADEIRA ............................................................................167
17.3 DISTORÇÃO ARQUITETURAL E CIRURGIA ANTERIOR .........................................................168
17.4 NÓDULO PALPÁVEL .................................................................................................................168
17.5 MICROCALCIFICAÇÕES ...........................................................................................................168
17.6 ARTEFATOS ..............................................................................................................................169
17.7 LESÃO CUTÂNEA ......................................................................................................................169
18 IDENTIFICAÇÃO DOS FILMES ....................................................................................................170
18.1 MODELO DE NUMERADOR ......................................................................................................170
18.2 LOCALIZAÇÃO NO FILME .........................................................................................................170 7
18.3 PADRONIZAÇÃO DAS ABREVIAÇÕES ....................................................................................171
19 AUDITORIA DE RESULTADOS ...................................................................................................172
19.1 INDICADORES DE DESEMPENHO ...........................................................................................172
19.2 DEFINIÇÕES E CÁLCULO .........................................................................................................173
19.2.1 Mamografia de Rastreamento ...............................................................................................173
19.2.2 Mamografia Diagnóstica........................................................................................................173
19.2.3 Mamografia de Rastreamento Positiva ................................................................................173
19.2.4 Mamografia Diagnóstica Positiva .........................................................................................173
19.2.5 Mamografia de Rastreamento Negativa ...............................................................................174
19.2.6 Mamografia Diagnóstica Negativa ........................................................................................174
19.2.7 Verdadeiro Positivo (VP) .......................................................................................................174
19.2.8 Verdadeiro Negativo (VN) ......................................................................................................174
19.2.9 Falso Negativo (FN) ...............................................................................................................174
19.2.10 Falso Positivo (FP) ...............................................................................................................175
19.2.11 Valor preditivo positivo (VPP) .............................................................................................175
19.2.12 Sensibilidade (S) ..................................................................................................................176
19.2.13 Especificidade (E) ................................................................................................................176
19.2.14 Taxa de Detecção de Câncer ..............................................................................................176
19.2.15 Taxa de Reconvocação .......................................................................................................176
20 CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA ......................................................................177
20.1 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA IMAGEM...............................................................................177
20.2 REQUISITOS TÉCNICOS ..........................................................................................................179
20.2.1 Requisitos da Portaria nº. 453/98..........................................................................................179
20.2.2 Ajustes para realização dos testes.......................................................................................180
20.2.3 Equipamentos necessários para os testes ..........................................................................180
20.3 TESTES ......................................................................................................................................181
20.3.1 Alinhamento entre o campo de raios X e o receptor de imagens ......................................181
20.3.2 Desempenho do controle automático de exposição ..........................................................182
20.3.3 Força de Compressão ...........................................................................................................183
20.3.4 Alinhamento da Placa de Compressão ................................................................................183
20.3.5 Teste da Integridade dos Chassis (contato filme-écran) ....................................................184
20.3.6 Qualidade do Processamento ...............................................................................................184
20.3.7 Qualidade da Imagem ............................................................................................................185
20.4 ROTINAS DE MANUTENÇÃO....................................................................................................186 8
20.4.1 Mamógrafo..............................................................................................................................186
20.4.2 Processadora .........................................................................................................................187
20.4.3 Chassis e Écrans ...................................................................................................................187
20.4.4 Produtos Químicos para o Processamento .........................................................................187
20.4.5 Câmara Escura .......................................................................................................................188
20.4.5.1 Material para Limpeza da Câmara Escura ............................................................................188
20.5 ARTEFATOS ..............................................................................................................................188
20.6 ANÁLISE DOS FILMES PERDIDOS ..........................................................................................190
20.7 PERIODICIDADE DOS TESTES E ROTINAS ............................................................................191
20.8 CAUSAS DE IRREGULARIDADE NO PROCESSAMENTO ......................................................192
21 RESPONSABILIDADES................................................................................................................193
21.1 RESPONSABILIDADE DO MÉDICO RADIOLOGISTA ..............................................................193
21.2 RESPONSABILIDADES DO TÉCNICO EM RADIOLOGIA ........................................................193
22 AMBIENTE DE TRABALHO .........................................................................................................194
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................200
FIGURA 1 - EQUIPE DE SAÚDE

FONTE: Banco de imagens do Portal Educação.

1 HISTOLOGIA DA MAMA - TECIDOS ENVOLVIDOS

1.1 TECIDO EPITELIAL

O Tecido Epitelial é especializado em revestir e proteger todas as superfícies do


organismo, o tecido epitelial é formado por células justapostas e geralmente poliédricas. Essa
justaposição celular acarreta a escassez de substâncias intercelulares nos tecidos epiteliais. A
grande capacidade de coesão entre as células é outra característica e ocorre em razão a
especializações de membrana e ao glicocálix.
Por serem também desprovidos de vasos sanguíneos, os epitélios são nutridos pelo
tecido subjacente, que é o tecido conjuntivo. Os vasos capilares sanguíneos chegam somente
até o tecido conjuntivo, onde fornecem os nutrientes necessários para a manutenção de vidas
nas células. O tecido conjuntivo, por difusão, passa parte do material nutritivo para o epitélio.
Assim, justifica-se o fato de se encontrarem células vivas no epitélio, embora esse tecido não
seja vascularizado. Os tecidos epiteliais, portanto, estão sempre apoiados sobre uma camada de
tecido conjuntivo subjacente. Essa camada de tecido conjuntivo é denominada lâmina própria.
O epitélio não se encontra apoiado diretamente na lâmina própria. Entre ambos existe
uma camada acelular, constituída de proteínas e glicoproteínas, chamada membrana basal.
Essa membrana, permeável aos nutrientes provindos da lâmina própria, permite que o epitélio
seja convenientemente alimentado, além de servir de suporte, promovendo sua eficiente fixação
no tecido conjuntivo subjacente (lâmina própria).
O tecido epitelial pode se originar dos três folhetos embrionários:Ecdoderme: epitélios 10
de revestimento externos (epiderme, boca, fossas nasais, ânus); Endoderme: epitélio de
revestimento do tubo digestivo, da árvore respiratória, do fígado e do pâncreas; Mesoderme:
endotélio (vasos sanguíneos e linfáticos) e mesotélio (revestimento de serosas).
Além de revestir e proteger as superfícies do organismo, os epitélios têm ainda o papel
de elaborar secreções. Pode-se, então, reconhecer dois tipos básicos de tecidos epiteliais: de
revestimento ou protetores e glandulares ou secretores.

1.1.1 Epitélio de Revestimento

Recobrindo as camadas mais superficiais da pele e "atapetando" todas as superfícies


internas do corpo, os epitélios de revestimento constituem a camada limítrofe entre a matéria
viva e o meio ambiente. Isso significa que qualquer substância, para entrar ou sair do organismo,
precisa, necessariamente, atravessar o tecido epitelial. Quando uma pessoa digere determinado
alimento, o fluxo do bolo alimentar ocorre no sentido boca -> faringe -> esôfago -> estômago ->
intestino. Porém, enquanto o alimento permanece dentro de qualquer um desses órgãos, a rigor
ele se encontra fora do organismo. Apenas quando as partículas alimentares atravessam, por
exemplo, o epitélio que reveste internamente o intestino, e passa para o interior dos vasos
sanguíneos, podemos dizer que o alimento penetrou verdadeiramente no organismo.
Nos vertebrados, a associação entre o epitélio e o tecido conjuntivo que lhe serve de
suporte, revestindo as superfícies internas do organismo, constitui a pele. Quando essa
associação reveste as cavidades internas que se comunicam com o meio externo temos as
membranas mucosas, como: a mucosa bucal, a gástrica, a nasal, a intestinal, etc. A associação
que reveste as cavidades internas são chamadas membranas serosas (que reveste o pulmão, o
pericárdio, que reveste o coração e o peritônio que reveste os órgãos abdominais). Nos
vertebrados, a pele é constituída por duas porções: a epiderme - formada por tecido epitelial - e
derme - formada por tecido conjuntivo.
Os epitélios de revestimento podem ser classificados de acordo com o número de
camadas celulares e o formato das células. Quanto ao número de camadas celulares - levando
em conta o número de camadas que constitui o epitélio pode ser: simples - quando formado por
apenas uma camada de células; estratificado - quando formado por duas ou várias camadas de
células; pseudoestratificado - quando formado por apenas uma camada de célula, de
tamanhos diferentes, que conferem ao epitélio uma aparente estratificação; na verdade, trata-se 11
de uma variação do epitélio simples. Quanto ao Formato celular - Tomando por base o formato
das células que o compõem, o epitélio de revestimento pode ser: pavimentoso ou plano -
quando as células são achatadas em forma de ladrilhos; prismático - quando as células têm a
forma de prismas; cúbico - quando as células têm a forma de um cubo; de transição - quando
constituídos por várias camadas de células dotadas de grande flexibilidade e cujo formato varia,
conforme a distensão ou contração dos órgãos onde ocorre.

1.1.2 Epitélio Glandular

Com função secretora, os epitélios glandulares originam-se de grupos de células que


proliferam a partir dos epitélios de revestimento, formando as glândulas.
Existem três critérios de classificação das glândulas: Quanto ao local onde a secreção é
eliminada; Quanto ao modo de eliminar as secreções e quanto ao número de células que
formam a glândula.
* Local de eliminação das secreções - Dependendo do local em que eliminam suas
secreções, as glândulas classificam-se em:
Exócrinas: eliminam o produto elaborado na superfície do epitélio de revestimento que
originou a glândula; para tanto, as glândulas exócrinas são dotadas de dutos ou canais que
transportam a secreção desde a glândula até o epitélio; exemplos: glândulas sudoríporas,
mamárias, lacrimais, sebáceas e salivares.
Endócrinas: não tem contato físico com o epitélio do qual se originam; são desprovidas
de dutos ou canais transportadores, sendo suas secreções coletadas por vasos sanguíneos; tais
secreções são chamadas de hormônios; exemplo de glândulas endócrinas: hipófise, tireoide,
adrenais, ovários e testículos.
Mistas: apresentam duplo comportamento, isto é, são ao mesmo tempo exócrinas e
endócrinas; o pâncreas, por exemplo, tem atividade exócrina quando elabora e elimina o suco
pancreático, com função digestiva; têm atividade endócrina ao elaborar a insulina e o glucagon,
hormônios que regulam a glicemia (taxa de glicose no sangue).
 Modo de eliminação das secreções - As secreções glandulares são
eliminadas de diversas maneiras. De acordo com esse critério, existem glândulas: merócrinas -
as células eliminam exclusivamente os produtos secretados (glândulas lacrimais, salivares e
sudoríparas); holócrinas - as células se desintegram e são eliminadas juntamente com o 12
produto (glândulas sebáceas dos mamíferos); apócrinas - as células eliminam a secreção
juntamente com parte de seu conteúdo protoplasmático; em seguida, a célula secretora
regenera-se (glândulas mamárias).

 Número de células - Considerando o número de células que constitui as


glândulas, estas podem ser: unicelulares - compõem-se de uma única célula; exemplo:
glândulas caliciformes das fossas nasais, cuja função é secretar o muco, uma substância de
caráter viscoso que retém as partículas do ar no tubo respiratório; pluricelulares - constituídas
por grupos de células.

1.2 TECIDO CONJUNTIVO

O tecido conjuntivo é constituído por células diferenciadas e por abundante material


intercelular. Este material intercelular é formado por substância fundamental, também chamada
de matriz, e por elementos fibrilares. A substância fundamental é formada por água e por
macromoléculas alongadas, como pelas glicosaminoglicanas, pelas proteoglicanas, pelas
glicoproteínas e pelo ácido hialurônico. Os elementos fibrilares são as fibras elásticas, as fibras
reticulares e as fibras colágenas. Esse tecido possui vasos sanguíneos, nervos e células sem
justaposição.
O tecido conjuntivo tem diversas funções, como: preencher, estabelecer conexão entre
os diversos tipos de tecidos ou órgãos, sustentar (osso e cartilagem), transportar substâncias
(sangue) e auxiliar na defesa (glóbulos brancos). O tecido conjuntivo propriamente dito,
principalmente o tecido adiposo, armazena lipídios. Além disso, o conjuntivo frouxo armazena
água e sódio. Contêm células fagocitárias (macrófagos) e células que produzem anticorpos
(plasmócitos). Ressalta-se ainda a importante função de proteção à penetração de bactérias e
partículas estranhas da substância fundamental amorfa, em razão à viscosidade do tecido.
O tecido conjuntivo participa da inflamação, que é uma resposta do organismo à
penetração de bactérias ou substâncias químicas irritantes. Quando eventualmente o tecido não
consegue destruir estas bactérias, o próprio tecido forma uma barreira fibrosa para conter a
inflamação. Suas células têm capacidade de multiplicação e, além de regenerar o próprio tecido,
podem regenerar outros tecidos que tenham capacidade regenerativa baixa ou nula
(cicatrização). Em consequência à associação entre o tecido conjuntivo e os vasos sanguíneos e 13
linfáticos, o tecido conjuntivo tem a capacidade de transportar nutrientes para as células de
outros tecidos, como também eliminar o refugo do metabolismo, pelo caminho inverso.
As Fibras são de natureza proteica e se distribuem conforme o tipo de tecido. Na
substância intercelular destacam-se os seguintes tipos de fibras: Colágenas - fibras mais
frequentes do tecido conjuntivo; formadas pelas proteínas colágenas, de alta resistência à tração
e têm coloração esbranquiçada; Elásticas - fibras formadas pela proteína elastina; dotadas de
elasticidade, têm coloração amarelada; Reticulares - as fibras mais finas do tecido conjuntivo;
são constituídas por uma proteína chamada reticulina, muito semelhante ao colágeno. O
conjuntivo possui células próprias e células vindas do sangue. Cada uma com características
próprias. São elas: Fibroblasto e Fibrócito - são as células jovens, em plena atividade
produtiva. Já os fibrócitos são as células velhas, que já terminaram seu trabalho de fabricação
dos fibroblastos.
Os fibroblastos são as células mais comuns do tecido conjuntivo. Caracterizam-se por
serem células grandes, contendo um núcleo oval evidente e citoplasma rico em ergastoplasma e
em prolongamentos citoplasmáticos. Os fibroblastos têm a função de sintetizar fibras do tecido
conjuntivo e as proteoglicanas e glicoproteínas da matriz. Os fibrócitos apresentam pouco
citoplasma e são pobres em ergastoplasma, além de possuírem um núcleo menor e alongado.
Havendo um estímulo, como ocorre nos processos de cicatrização, o fibrócito pode voltar a
sintetizar fibras, reassumindo a forma de fibroblasto. Plasmócito - são células pouco numerosas
no conjuntivo. Têm formato oval e núcleo esférico com cromatina em grumos, dando ao núcleo,
aspecto de roda de carroça. São células que sintetizam e secretam anticorpos e
imunoglobulinas. Aparece em grande número nos locais onde há inflamação crônica e em locais
sujeitos a penetração de micro-organismos, como por exemplo, na mucosa intestinal.
Os plasmócitos derivam do linfócito tipo B ativado e produz o anticorpo necessário para
a resposta do organismo frente à penetração de moléculas estranhas (antígenos). Mastócito -
são células altamente nutritivas, grandes, globosas, com o citoplasma repleto de grânulos e com
núcleo esférico central. Eles têm a função de produzir e armazenar mediadores químicos do
processo inflamatório. A liberação desses mediadores químicos, como histamina e fator
quimiotático dos eosinófilos, promove reações alérgicas, as chamadas reações de sensibilidade
imediata. Macrófago - são células de defesa muito ativas que contêm muitos lisossomos. Eles
têm a função de fagocitar, secretar substâncias que participam do processo imunológico de
defesa e atuar como célula apresentadora de antígenos.
Quando estimulados (infecções) os macrófagos modificam-se sendo chamados de
macrófagos ativados, ficando assim com maior capacidade de matar e digerir partículas 14
estranhas. Dependendo do tamanho do corpo estranho, podem até se unir, formando células
gigantes multinucleadas. Origina-se dos monócitos. Na realidade trata-se da mesma célula em
diferentes fases morfológicas. Célula Adiposa - tem a função de armazenar energia sob a forma
de lipídeos, de proteger e de amortecer. Ela pode armazenar o lipídeo de duas maneiras: ou
preenche totalmente o citoplasma, deixando a célula com aspecto globoso, ou o lipídeo ocupa o
citoplasma celular, como pequenas gotas. Quando o lipídeo ocupa todo o citoplasma, o tecido
recebe o nome de tecido adiposo unilocular e quando o lipídeo ocupa pequenas partes do
citoplasma, chama-se de tecido adiposo multilocular.
Existem diversos tipos de tecido conjuntivo, sempre formados pelos constituintes básicos
(fibras, células e substância fundamental amorfa). A variação dos nomes do tecido conjuntivo
está na diferença do principal componente de cada local.

1.2.1 Tecido conjuntivo propriamente dito (TCPD)

Tecido conjuntivo frouxo é o mais comum dos tecidos conjuntivos. Preenche os espaços
entre as fibras e os feixes musculares. Serve de apoio ao tecido epitelial, estando sob a pele de
todo o corpo. É encontrado na pele, nas mucosas, nas glândulas e em torno dos vasos
sanguíneos e linfáticos, formando a fáscia e a tela subcutânea. É um tecido delicado, flexível e
pouco resistente à tração. Este tecido tem todos os elementos estruturais típicos do conjuntivo,
portanto ele é constituído por células, por fibras e pela substância fundamental, não havendo
predominância de um destes componentes.
Tecido conjuntivo denso é adaptado para oferecer mais resistência e proteção, mesmo
sendo menos flexível que o tecido conjuntivo frouxo. Caracteriza-se por ter predominância de
fibras colágenas e pouca substância fundamental amorfa.
Esse tecido divide-se em dois tipos: denso não modelado (Fibroso): contêm fibroblastos,
fibrócitos e abundância de fibras colágenas entrelaçadas, que dão resistência e elasticidade ao
tecido. É encontrado formando as cápsulas que envolvem o fígado, o baço, o osso, a cartilagem
e a parte profunda da pele (dando forma as partes do corpo). Denso modelado (Tendinoso):
contém fibroblastos, fibrócitos, abundância de fibras colágenas dispostas paralelamente e fibras
orientadas paralelamente, que dão resistência, mas pouca elasticidade ao tecido. Ele forma os
tendões (ligação dos músculos aos ossos) e os ligamentos (ligam os ossos entre si).

15

1.2.2 Tecido conjuntivo de propriedades especiais

O tecido adiposo é caracterizado por células adiposas, as quais denominam de


adipócitos, que armazenam muita gordura. Estas células possuem um vacúolo central (pode
aumentar ou diminuir de acordo com o metabolismo do indivíduo). A quantidade de gordura
difere nas partes do corpo. Histologicamente os adipócitos são esféricos quando isolados, mas
têm forma poliédrica quando justapostos para formar o tecido adiposo. Nos preparados
histológicos de rotina, o lipídio é extraído durante o processo de desidratação com solventes
orgânicos, o que dá o aspecto de uma rede delicada de polígonos irregulares. Tem a função de
isolante térmico, de proteção dos órgãos contra choques mecânicos e de reserva energética.
A gordura constitui uma forma eficiente de armazenamento de calorias porque apresenta
cerca do dobro da densidade calórica dos carboidratos e das proteínas. É um tecido ricamente
irrigado por vasos sanguíneos. Podem ser vistos capilares na maioria dos ângulos da malha de
adipócitos justapostos. Além disso, com coloração especial, é possível visualizar fibras nervosas
amielínicas e mastócitos. A quantidade de tecido adiposo em um indivíduo é determinada por
fatores genéticos e pela ingestão de calorias. A mobilização e deposição dos lipídios sofrem
influência de fatores neurais e hormonais. A noradrenalina é essencial para mobilização dos
lipídios, pois ela inicia uma série de passos metabólicos nos adipócitos que levam a ativação da
lípase. A lípase é uma enzima que cinde os triglicerídeos.
1.3 SISTEMA TEGUMENTAR

O tegumento comum constitui o manto contínuo que envolve todo o organismo,


protegendo-o e adaptando-o ao meio ambiente. Esse invólucro somente é interrompido ao nível
dos orifícios naturais (narinas, boca, olhos, orelha, ânus, vagina e pênis) onde se prolonga pela
respectiva mucosa. Sob o ponto de vista anatômico o tegumento comum é formado por dois
planos, o mais superficial denominado cútis ou pele e o mais profundo tela subcutânea. Dentre 16
os dependentes da cútis encontramos uma série de estruturas chamadas anexos cutâneos, que
são os pelos, as unhas e as glândulas (sebáceas, sudoríferas, ceruminosas, vestibulares nasais,
axilares e mamas).
A pele tem como funções: regulação da temperatura corporal pelo fluxo sanguíneo e
pelo suor; Proteção, barreira física, infecções, desidratação e radiação UV.
Sensibilidade, por meio de terminações nervosas receptoras de tato, pressão, calor e
dor; Excreção de água e sais minerais, componentes da transpiração; Imunidade, células
epidérmicas são importantes para a imunidade; Síntese de vitamina D, em função à exposição
aos raios UV; Absorção de substâncias, principalmente gordurosa, como hormônios, vitaminas e
medicamentos.
A pele é constituída por duas membranas que se justapõem e aderem intimamente e
que são a epiderme (por fora) e a derme ou cório (por dentro). Epiderme, delgada túnica
superficial derivada do ectoderma embrionário, formada por várias camadas de células
achatadas (epitélio pavimentoso estratificado). A camada mais periférica da epiderme é
constituída por células mais resistentes, queratinizadas, as quais se acham em constante
descamação, sendo substituídas pelas subjacentes, do que decorre constante renovação.
A epiderme é mais espessa ao nível da palma e da planta e mais delgada nas
pálpebras, prepúcio, pequenos lábios vaginais e o escroto. A melanina é o principal pigmento
epidérmico, controlado pelo hormônio melanócito-estimulante (MSH) da adeno-hipófise (lobo
anterior).
A derme é constituída de tecido conjuntivo (mesodérmico) denso. Na palma e planta a
derme é percorrida por cristas e sulcos, utilizáveis para identificação individual (papiloscopia ou
dactiloscopia). É na derme que encontramos a raiz dos pelos e a maioria das glândulas anexas
que terminam,pelo menos uma das extremidades das fibras musculares dos músculos cutâneos
da cabeça, pescoço, palma, dartos escrotal e grandes lábios, músculo aréolo-papilar da mama e
eretores dos pelos.
A Hipoderme (tela subcutânea) - É formada por um tecido adiposo subcutâneo de
estrutura lobular e bastante difuso, que pode atingir uma espessura de 3 cm. Nesta camada
subcutânea penetram grandes vasos sanguíneos e ramificações nervosas. O tecido adiposo
constitui grande reserva energética e lipídica do nosso organismo, podendo chegar a pesar
muitos quilos nas pessoas obesas. Esta reserva energética é mobilizada quando a energia
utilizada pelos músculos (glicogênio) se esgota.

17

FIGURA 2 - ESTRUTURA DA PELE

FONTE: Disponível em: <http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/corpo-humano-sistema-


tegumentar/imagens/sistema-tegumentar-10.jpg>. Acesso em: 26 jun. 2013.

1.4 SISTEMA LINFÁTICO

O sistema linfático é um sistema circulatório complexo, composto por uma rede de


órgãos, linfonodos, ductos e vasos linfáticos que produzem e transportam a linfa dos tecidos
para a corrente sanguínea. O sistema linfático é um dos principais componentes do sistema
imune do organismo, faz parte da defesa natural do organismo contra as infecções e também do
sistema circulatório, juntamente com o sistema arterial e venoso.
Os linfonodos são nódulospequenos, moles e em forma de feijão que normalmente não
são visíveis nem fáceis de sentir ao tato. Eles são encontrados em grupos por várias partes do
corpo, como pescoço, axilas e virilha. Os linfonodos produzem os linfócitos, os monócitos e as
células plasmáticas. Além disso, eles também filtram o líquido linfático e eliminam materiais
estranhos, como bactérias e células cancerosas. Ao serem detectadas bactérias no líquido
linfático, os gânglios aumentam de tamanho à medida que produzem e fornecem uma 18
quantidade extra de glóbulos brancos para ajudar a combater a infecção. Os órgãos que
compõem o sistema linfático são as amígdalas, as adenoides, o baço e o timo. É um sistema
paralelo ao circulatório, constituído por uma vasta rede de vasos semelhantes às veias (vasos
linfáticos), que se distribuem por todo o corpo e recolhem o líquido tissular que não retornou aos
capilares sanguíneos, filtrando-o e reconduzindo-o à circulação sanguínea. É constituído pela
linfa, vasos e órgãos linfáticos.
Os capilares linfáticos estão presentes em quase todos os tecidos do corpo. Capilares
mais finos vão se unindo em vasos linfáticos maiores, que terminam em dois grandes dutos
principais: o duto torácico (recebe a linfa procedente da parte inferior do corpo, do lado esquerdo
da cabeça, do braço esquerdo e de partes do tórax) e o duto linfático (recebe a linfa procedente
do lado direito da cabeça, do braço direito e de parte do tórax), que desembocam em veias
próximas ao coração.
Linfa: líquido que circula pelos vasos linfáticos. Sua composição é semelhante à do
sangue, mas não possui hemácias, apesar de conter glóbulos brancos dos quais 99% são
linfócitos. No sangue os linfócitos representam cerca de 50% do total de glóbulos brancos.
Os gânglios linfáticos estão situados no pescoço, axilas e virilha. Internamente, são
encontrados principalmente no tórax (mediastino) e abdômen. As amígdalas, o timo e o baço
também fazem parte do sistema linfático. Manutenção de proteínas que escapam dos capilares;
Defesa: fagocitam e neutralizam agentes infecciosos a partir da produção de anticorpos;
Absorção e condução dos lipídios (biomoléculas que se armazenam sob a forma de gordura).
1.4.1 Linfa

Líquido claro, transparente, alcalino, amarelo claro ou opalescente, de sabor salgado. É


semelhante ao plasma, mas sem hemácias, 99% dos glóbulos brancos da linfa são linfócitos,
que são transportados pelos vasos linfáticos em sentido unidirecional e, filtrado nos linfonodos
ou nódulos linfáticos. Após a filtragem, a linfa é lançada ao sangue, desembocando em artérias.
A linfa se produz pelo excesso de líquido que sai dos capilares sanguíneos ao espaço 19
intersticial ou intercelular, sendo recolhida pelos capilares linfáticos que drenam aos vasos
linfáticos mais grossos até convergir em condutos que se esvaziam nas veias do pescoço. A linfa
percorre o sistema linfático graças a débeis contrações dos músculos, da pulsação das artérias
próximas e do movimento das extremidades. Se um vaso sofre uma obstrução, o líquido se
acumula na zona afetada, produzindo-se um inchaço denominado edema.
A linfa é composta por um líquido claro pobre em proteínas e rico em lipídios, parecido
ao sangue, mas com a diferença de que as únicas células que contêm são os glóbulos brancos
que migram dos capilares, sem conter hemácias. A linfa é mais abundante do que o sangue.
A linfa pode conter micro-organismos que ao passar pelo filtro dos gânglios linfáticos são
eliminados. O sangue que extravasa dos vasos sanguíneos é representado pelo plasma (parte
líquida) sem as células vermelhas que são muito grandes e, por isso, não passam pelas paredes
dos vasos, mas ricas em células brancas de defesa (linfócitos). Dessa forma, o líquido fica
límpido, o que deu o nome ao mesmo.
Durante a digestão, como grande parte do sangue está concentrado nos órgãos
gastrointestinais, ocorre um grande extravasamento de plasma com concentração elevada de
lipídios provenientes da digestão, fazendo com que a linfa mude para uma coloração mais
amarelada passando a se chamar quilo.
Como a função de todo o sistema linfático é a de ser o nosso maior sistema de defesa
do organismo, toda a linfa ou outro fluido extracelular, é captado e drenado pelos canais
linfáticos até reservatórios chamados linfonodos ou gânglios, que fagocitam e neutralizam os
agentes invasores (micróbios, bactérias, vírus) que por ventura estiverem no meio extracapilar.
Após a neutralização ou simples passagem pelos gânglios, a linfa continua seu sentido superior
passando por um canal único da região torácica que liga o sistema linfático novamente ao
sistema venoso, onde a linfa retorna então, já livre de qualquer infecção para a circulação.
Possuem a função de filtrar a linfa e eliminar corpos estranhos que ela possa conter
como vírus e bactérias. Nele percorrem linfócitos, macrófagos e plasmócitos. A proliferação
dessas células provocada pela presença de bactérias ou organismos estranhos determina o
aumento do tamanho dos gânglios, que se tornam dolorosos, formando a íngua. O tempo em
que a linfa permanece nos linfonodos é o tempo que os mesmos precisam para neutralizar os
agentes invasores. Se os mesmos ficarem sobrecarregados, outros linfonodos são solicitados.

1.4.2 Circulação linfática

20

As circulações linfáticas e sanguíneas estão intimamente relacionadas. As moléculas


pequenas vão, em sua maioria, diretamente para o sangue, sendo conduzidas pelos capilares
sanguíneos, e as grandes partículas alcançam a circulação por meio do sistema linfático.
Entretanto, mesmo macromoléculas passam para o sangue via capilares venosos, sendo que o
maior volume do fluxo venoso faz com que, no total, o sistema venoso capte muito mais
proteínas que o sistema linfático. Contudo, a pequena drenagem linfática é vital para o
organismo ao baixar a concentração proteica média dos tecidos e propiciar a pressão tecidual
negativa fisiológica que previne a formação do edema e recupera a proteína extravasada.
Ao fluir pelos capilares, pré-coletores e coletores, o fluxo linfático proveniente de várias
regiões do corpo, desemboca nos dois principais ductos coletores do corpo humano: o canal
linfático direito e o ducto torácico. Os ductos coletores transportam a linfa em direção às cadeias
ganglionares.
O transporte da linfa pode ser explicado pela hipótese de Starling sobre o equilíbrio
existente entre os fenômenos de filtração e reabsorção que ocorrem nas terminações capilares.
A água, rica em elementos nutritivos, sais minerais e vitaminas, ao deixar a luz do capilar arterial,
desembocam no interstício, onde as células retiram os elementos necessários ao seu
metabolismo e eliminam os produtos de degradação celular. Em seguida, o líquido intersticial,
por intermédio das pressões exercidas, retoma a rede de capilares venosos.
Várias pressões são responsáveis pelas trocas por meio do capilar sanguíneo: a pressão
hidrostática sanguínea impulsiona o fluido pela membrana capilar, em direção ao interstício. A
pressão osmótica sanguínea tende a movimentar o fluido do interstício em direção ao capilar. A
pressão de filtração surge da relação entre as pressões hidrostáticas e osmóticas. A pressão
tissular é a pressão exercida sobre o fluido livre nos canais tissulares.
2 MASTOLOGIA

2.1 EMBRIOLOGIA DA MAMA

As mamas são órgãos pares, situados na parede anterior do tórax. São estruturas
complexas, consideradas anexos cutâneos. Externamente, cada mama, na sua região central, 21
apresenta uma aréola e uma papila. Na papila mamária exteriorizam-se 15 a 20 orifícios ductais,
que correspondem às vias de drenagem das unidades funcionantes, que são os lobos mamários.
A função fisiológica principal das mamas é a produção do leite para a amamentação, porém
desempenham papel relevante na sensualidade feminina, embelezam a silhueta do corpo
feminino e desempenham também função erógena.
A formação das mamas, no desenvolvimento embrionário, se dá por volta da 6ª semana
gestacional. São apenas pequenas estruturas chamadas de crista mamária. Essas formam
espessamentos maciços na epiderme, chamados de brotos mamários – ectoderme.
A partir do broto mamário primário, temos a formação de brotos mamários secundários,
que dão origem aos ductos lactíferos e seus prolongamentos até formarem de 15 a 20 ductos.
Isso ocorre por estímulos hormonais que chegam até o embrião pela circulação fetal. Depois vão
se formando junto a outras estruturas do corpo do embrião, o tecido conjuntivo, formado pela
ectoderme e o tecido adiposo, formado pela mesoderme.
Antes do nascimento a epiderme da glândula mamária forma uma depressão chamada
fosseta mamária, por esta razão nos recém-nascidos as papilas mamárias são deprimidas e
pouco desenvolvidas.
Após a fase gestacional e o nascimento, o recém-nascido tem uma evolução dos
mamilos a partir da fosseta mamária – é como se elas brotassem. Isto acontece por causa do
desenvolvimento do tecido conjuntivo envolta a sua aréola. São estruturas planas que pesam em
média uma grama, alguns dias após o nascimento. Geralmente as mamas se tornam
edemaciadas e possuem ductos lactíferos. Pode ocorrer a secreção de um fluido em pequena
quantidade e sem gordura chamado de “leite de bruxa” pela mama do recém-nascido até duas
semanas após o nascimento, isso ocorre pela influência de hormônios. Esses tipos de mama
com ductos e sem seios lactíferos permanecem presentes na puberdade quando sofrerem a
ação de outros hormônios.
Na puberdade, nas mulheres, pelo desenvolvimento ovariano ocorre a produção de
hormônios – estrógenos – que estimulam o desenvolvimento da glândula mamária e seus
ductos. Nesta fase ocorre a reserva de tecido adiposo e um aumento do tecido fibroso.
Durante esta fase outros hormônios auxiliam no desenvolvimento da mama:
progestógenos, prolactina, corticoides e GH também influenciam.
Quando a mulher entra no seu ciclo menstrual ocorrem algumas variações na estrutura
da glândula mamária, como o aumento da quantidade de ductos e das estruturas secretoras da
mama - estímulos da ovulação (estrógeno). Há também um aumento do tecido adiposo e da 22
porção hídrica do tecido fibroso, melhorando sua lubrificação. Por esta razão na fase pré-
menstrual ocorre um aumento do volume das mamas.
Na gestação a mama aumenta consideravelmente de tamanho. Nesse período as
glândulas passam por um crescimento porque ocorrem ramificações dos ductos lactíferos,
lóbulos e alvéolos. Ocorre ainda à produção dos elementos secretores, o tecido fibroso e
adiposo diminui para dar espaço a esses elementos. Aumenta também a quantidade de
plasmócitos, imunidade passiva para o recém-nascido. Esse crescimento é ditado pela ação de
vários hormônios produzidos nesta fase-estrógeno, progestógenos, mamatrófico placentário,
tiroxina e somatotrófio.
Geralmente depois do quarto dia após o parto ocorre a produção do leite sob a ação do
hormônio para essa produção, como o manuseio da mama, o choro do recém-nascido e a
amamentação propriamente dita. Antes que isso ocorra, é liberado o colostro, líquido pré-lácteo
que contém: proteína, vitamina A, sódio, cloreto, linfócitos e monócitos (células de defesa),
minerais, lactoalbumina e anticorpos produzidos pelos plasmócitos – IgA secretora – para
compor a defesa do organismo do recém-nascido. Quando diminui a produção do estrógeno e
dos progestógenos, a prolactina é produzida e secretada pela glândula hipófise, localizada sobre
a sela túrcica do osso esfenoide, que ativa a secreção do leite para substituir o colostro. O leite é
liberado para a sucção pelo recém-nascido pelo hormônio ocitosina, que estimula as células
mioepiteliais que envolvem os ductos alveolares da mama.
Esta estimulação provoca uma contração desses tecidos, fazendo com que o leite seja
empurrado do alvéolo mamário para o ducto, e depois do ducto até o seio lactífero ou ampola,
passando para as aberturas dos ductos lactíferos encontrados, desembocando no mamilo ou
papila mamária. O efeito da estimulação que a sucção realiza na amamentação é um aumento
na produção da prolactina que produzirá mais leite, e assim ocorre a sequência da lactação por
meses.
FIGURA 3 - ORIGEM DAS GLÂNDULAS MAMÁRIAS

23

FONTE: INCA, 2002.


3 ANATOMIA DA MAMA

As mamas são estruturas complexas, consideradas anexos cutâneos, sendo verdadeiras


glândulas sudoríparas especializadas. Desenvolvem-se a partir de anexos cutâneos na região
peitoral do embrião, na chamada “linha do leite”, que se estende da axila à região inguinal,
podendo persistir como mamas acessórias ao longo dessa linha na vida adulta. Cada mama
ocupa, normalmente, a face anterolateral do tórax, da segunda a sexta costelas. 24
A glândula mamária é considerada um órgão acessório da reprodução e apesar de não
fazer parte do sistema reprodutor propriamente dito, auxilia na função com o aleitamento
materno. A mama está presente em ambos os sexos: nos homens ela não apresenta
desenvolvimento, porém nas mulheres este desenvolvimento ocorre desde a fase embrionária
até a vida adulta quando ainda sofre alterações hormonais, como no período da gestação e
lactação.
A pele que envolve a glândula mamária externamente mede entre 0,1 e 0,5 mm de
espessura, sendo que a maioria se encontra na faixa entre 0,1 e 0,3 mm. Tecidos cutâneos
acima de 0,3 mm são raros e devem ser avaliados.
A mama é um órgão que faz parte do sistema tegumentar, é um órgão anexo da pele,
pois seu parênquima – tecido inferior da pele que separa a porção do músculo – é composto por
cutâneas.
O parênquima mamário tem como limites a borda medial do esterno, o músculo grande
dorsal, a clavícula e, inferiormente, o sulco submamário, podendo, às vezes, atingir a parede
abdominal superior. Na porção superoexterna, a glândula se insinua até o andar inferior da axila,
constituindo a cauda de Spence ou prolongamento axilar.
O parênquima é envolvido por revestimento cutâneo semelhante, em textura, ao do resto
do corpo. Existem dois planos: às fáscias superficial e profunda, sendo a primeira acoplada à
derme e a segunda facilmente identificada junto à aponeurose do grande peitoral. Trabéculas
conjuntivas unem as duas fáscias, chamadas de ligamentos suspensores de Cooper, não
existindo plano definido entre esses ligamentos e a derme.
O tecido glandular é entremeado de estroma conjuntivo e de gordura, cuja proporção
relativa varia de acordo com a idade e as características biológicas individuais (como por
exemplo, o índice de massa corporal e o volume da mama), estando constituído em média por
48% de tecido gorduroso. A tendência, com o passar dos anos, é de o parênquima se atrofiar e
ser substituído por tecido adiposo, processo conhecido por lipossubstituição fisiológica da mama,
que se inicia em torno dos 35 anos. A unidade anatomofuncional da mama é o lobo mamário,
havendo aproximadamente 15 - 20 deles, representados por 20 ductos terminais que se
exteriorizam pelo mamilo. Cada ducto drena um lobo formado por 20 a 40 lóbulos. Cada lóbulo
consiste de 10 a 100 alvéolos.
A estrutura da mama é composta por diversos segmentos: tecido glandular; tecido
fibroso e tecido adiposo;
Além do sistema muscular (sustentação e fixação), sistema endócrino (ação hormonal
para o desenvolvimento da glândula), sistema linfático (por meio de seus vasos ocorre à 25
drenagem de líquidos intersticiais da estrutura) e sistema circulatório (irrigação sanguínea para a
glândula).
A mama está localizada na porção anterior do tórax bilateralmente, anterior ao músculo
peitoral maior, que realiza a sustentação das estruturas mamárias. É um órgão porque possui
um formato cônico arredondado. Sua formação começa na altura do segundo até o sexto par de
costelas verticalmente, ou seja, desde a prega axilar até a prega inframamária. E da margem
axilar-lateral, até a margem esternal-medial-horizontalmente. Entre as mamas encontramos um
sulco intermediário que as separa.
Os músculos importantes na região da mama são os peitorais, maior e menor, o serrátil
anterior, o músculo grande dorsal, bem como a aponeurose dos músculos, oblíquo e
retoabdominal. A inervação é, basicamente, dos nervos intercostais laterais (do terceiro ao
sexto). Do ponto de vista da anatomia cirúrgica, tem especial interesse os seguintes nervos: o
intercostobraquial (segundo nervo intercostal), que atravessa a axila e, se for seccionado durante
a linfadenectomia, produz área de anestesia na face interna do braço; o longo torácico (nervo de
Bell), que corre paralelo ao gradeado costal e inerva o serrátil anterior, músculo que estabiliza a
escápula (acidentes com esse nervo ocasionam a “escápula alada” e a perda de força no
ombro), o nervo de Bell marca o limite posterior da dissecção da fáscia profunda, o toracodorsal,
que vem do plexo braquial, cruza a fossa subescapular e inerva o grande dorsal, sendo
importante a sua preservação quando se pretendem reconstruções com esse músculo.
FIGURA 4 - ANATOMIA DA MAMA

26

FONTE: Disponível em: <http://leonardoflor.blogspot.com.br/2011_07_01_archive.html>.


Acesso em: 26 jun. 2013.

2.3 ESTRUTURA DA GLÂNDULA MAMÁRIA

As mamas são órgãos pares situados na parede anterior do tórax, sobre os músculos,
Grande Peitoral. Em homens e mulheres, as mamas são idênticas até a puberdade, quando o
estrogênio e outros hormônios iniciam o desenvolvimento da mama nas mulheres. Esse
desenvolvimento geralmente ocorre em torno de dez anos de idade e continua até cerca dos 16
anos, embora a faixa seja ampla e possa variar de 9 a 18 anos. Os estágios de
desenvolvimento da mama são descritos como estágios de Tanner de 1 a 5. O estágio 1descreve
uma mama pré-púbere. O estágio dois é o brotamento mamário, o primeiro sinal de puberdade na
mulher. O estágio três envolve o aumento adicional do tecido mamário e da auréola, e o estágio
quatro ocorre quando o mamilo e a aréola formam um montículo secundário no ápice do
tecido mamário. O estágio cinco é o desenvolvimento continuado de uma mama maior com
contorno próprio.
O tecido mamário é um parênquima epitelial formado por dois sistemas: o lobular e o
ductal, envolvidos por tecido conjuntivo fibroso e adiposo, vasos sanguíneos, linfáticos e nervos.
O sistema lobular é formado pelos lobos mamários que são a unidade anatomofuncional da
mama, em número de 10 a 20, que são constituídos pelo agrupamento de inúmeros lóbulos
(pequenas formações saculares reunidas em número de 10 a 100). Já o sistema ductal é
constituído por um ducto principal e suas ramificações intra e extralobulares (ductos 27
galactóforos).
O alvéolo mamário envolve o ducto galactóforo, e ao redor da luz do ducto encontram-se
as células lactóforas que produzem o leite materno. No mesmo local também estão às células
mioepiteliais que se contraem espremendo a célula da mama. A artéria torácica externa, com
origem na região da axila, irriga a metade externa da mama.
O retorno venoso é representado por três grupos de veias: ramos perfurantes que
alcançam a veia mamária interna, ramos que chegam diretamente à veia axilar e ramos que
alcançam as veias intercostais. Em geral, o retorno venoso acompanha a arquitetura do sistema
arterial.

2.3.1 Estruturas da Mama

2.3.1.1 Estruturas Externas

 Ácino - Porção terminal da “árvore” mamária, onde estão as células secretoras


que produzem o leite;
 Ducto Lactífero - Sistema de canais (15-20) que conduz o leite até a papila, o
qual se exterioriza pelo orifício ductal - Unidade ductal terminal: Ramos do ducto principal,
formando a unidade ductal terminal do lóbulo, que consiste nos ductos terminais, extra e
intralobular.
 Papila - Protuberância composta de fibras musculares elásticas onde
desembocam os ductos lactíferos.
 Lobo: A mama humana contém de 15 a 18 lobos. Cada lobo tem um ducto
principal que se abre no mamilo.
 Lóbulo: O ducto intralobular terminal e os ductos apresentam revestimento
especial, e ao perder o tecido conectivo formam um lóbulo. Em alguns textos um grupo de
dúctolos corresponde ao Ácino. Os ductos terminais, extra e intralobulares podem ser
identificados por duas características: O ducto terminal extralobular é revestido por tecido
elástico, enquanto o intralobular e os ductos não. O ducto terminal extralobular é coberto por
células colmares, enquanto o ducto terminal intralobular contém células culoides. Os detalhes 28
anatômicos são importantes, uma vez que certas doenças mamárias desenvolvem-se em
localizações anatômicas específicas.
 Pele: composta por tecido de sustentação e revestimento que protege a
glândula mamária. A epiderme e a derme compõem a pele, e sob ela há um tecido celular
subcutâneo - a hipoderme.
 Aréola: Porção pigmentada, localizada ao redor do mamilo – papila mamária.
Possui cerca de 3 cm de diâmetro e sua coloração pode ser modificada durante a gestação.
Geralmente após o segundo mês de gravidez sua pigmentação escurece pelo acúmulo de
melanina produzida pelos melanócitos – células localizadas na derme para proteção contra os
raios UV. A cor da aréola depende e varia conforme o tom de pele de cada mulher. A aréola
possui todos os órgãos anexos da pele: glândulas sudoríparas – suor, para manter a
temperatura da pele; glândulas sebáceas – sebo, para manter a oleosidade local; e o folículo
piloso que está localizado ao redor da aréola e forma pequenas proeminências na superfície
chamadas tubérculos areolares – tubérculos de Montgomery. As glândulas sebáceas secretam
durante a gestação um líquido oleoso que lubrifica a aréola e a papila mamária, protegendo-as
da sucção que o recém-nascido realiza. A saliva – ptialina ou amilase – é uma enzima digestiva
que pode provocar o ressecamento e rachaduras no mamilo e até mesmo na aréola. O folículo
piloso pode ou não projetar o pelo para a superfície da aréola, glândulas sebáceas desembocam
no folículo piloso sua secreção.

 Mamilo: É uma proeminência arredondada que se localiza no centro da aréola,


localiza-se aproximadamente na altura do quarto espaço intercostal e contêm as aberturas dos
ductos lactíferos. Tem aproximadamente 0,7mm de diâmetro, mas sua largura e comprimento
variam de acordo com o tamanho e a forma da mama. Não possui gordura, pelos ou glândulas
sudoríparas, e o músculo eretor do pelo ou músculo denominado aureolopapilas situado na
aréola, quando contraído, promove o endurecimento da papila mamária ou mamilo. Durante a
gravidez o mamilo pode aumentar de tamanho, bem como a aréola se tornar mais escura, isso
ocorre para que as estruturas fiquem mais visíveis, aparentes para o recém-nascido.

FIGURA 5 - ARÉOLA MAMÁRIA, MAMILO

29

FONTE: Disponível em: <http://www.misodor.com/LACTA.html>.


Acesso em: 26 jun. 2013.

2.3.1.2 Estruturas Internas

As glândulas mamárias possuem características exócrinas e apócrinas. Sua função é


secretar o leite que contém proteínas, incluindo a caseína, os lipídeos e carboidratos, a lactose,
os linfócitos e os monócitos que são anticorpos para os recém-nascidos, e os minerais e
vitaminas lipossolúveis. Tudo isso para mandar uma nutrição adequada para o desenvolvimento
do recém-nascido. A glândula mamária é composta de: Tecido glandular; Tecido fibroso; Tecido
adiposo; Ligamento suspensor de Cooper; Lobo; Lóbulos; Alvéolos; Ampola (seio lactífero);
Ductos; Abertura dos ductos lactíferos; Estroma de tecido conjuntivo;
 Tecido Glandular: É composto por 15 a 20 lobos com aparência piramidal, cuja
base é a porção mais profunda. Seu ápice encontra-se voltado para a superfície, e em conjunto,
essa estrutura forma a mama. Cada lobo é uma glândula mamária, pois cada porção possui sua
parte secretora e seu ducto próprio.
 Tecido Fribroso: Penetra nos lobos, dividindo-os em lobos e são unidades
funcionais do parênquima mamário. Há centenas de lobos em cada mama, e em cada lobo
encontram-se pequenos sacos chamados alvéolos, e possui células glandulares para formar o
epitélio secretor responsável pela secreção do leite. Os ductos que saem dos lóbulos se 30
agrupam e originam ductos calibrosos. Estes formam a partir daí aproximadamente 15 ductos
lactíferos que desembocam na papila mamária – superfície. Cada ducto possui uma porção
dilatada chamada seio lactífero que se localiza inferiormente à aréola e é responsável pela
reserva do leite durante a gestação e a lactação.
Os alvéolos são circundados por células mioepiteliais que contraem e expulsam o leite
dos lobos para que cheguem aos seios lactíferos. Isso acontece pela ação da ocitosina,
hormônio produzido pela glândula hipófise, que estimula as contrações uterinas para o parto
após este fato, estimulam as contrações dos alvéolos e lobos mamários.
O estroma do tecido conjuntivo auxilia a sustentação do tecido adiposo. Ligamentos
suspensores são faixas de tecido conjuntivo, presas à derme para sustentação e suspensão da
glândula mamária, dividindo-a em septos que subdividem a gordura superficial do tecido
glandular e proporciona um contorno liso às mamas.
 Tecido Adiposo - todo o restante da mama é preenchido por tecido adiposo ou
gorduroso, cuja quantidade varia com as características físicas, estado nutricional e idade da
mulher.
 Ligamentos de Cooper - responsáveis pela retração cutânea nos casos de
câncer de mama, são expansões fibrosas que se projetam na glândula mamária.
As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido glandular,
o que torna esses órgãos mais densos e firmes. Ao se aproximar da menopausa, o tecido
mamário vai se atrofiando e sendo substituído progressivamente por tecido gorduroso, até se
constituir, quase que exclusivamente, de gordura e resquícios de tecido glandular na fase pós-
menopausa. Têm como função principal a produção do leite para a amamentação, mas têm
também grande importância psicológica para a mulher, representando papel fundamental na
constituição de sua autoestima e autoimagem. Embelezam a silhueta do corpo feminino e
desempenham também função erógena e de atração sexual.
2.4 FISIOLOGIA DA MAMA

Na infância, as meninas apresentam discreta elevação na região mamária, decorrente


da presença de tecido mamário rudimentar. Na puberdade, a hipófise, uma glândula localizada
no cérebro, produz os hormônios folículo-estimulante e luteinizante, que controlam a produção
hormonal de estrogênios pelos ovários. Com isso, as mamas iniciam seu desenvolvimento com a
multiplicação dos ácinos e lóbulos. A progesterona que passa a ser produzida quando os ciclos 31
menstruais tornam-se ovulatórios, depende da atuação prévia do estrogênio, é diferenciadora da
árvore ductolobular mamária.
Na vida adulta, o estímulo cíclico de estrogênios e progesterona faz com que as mamas
fiquem mais túrgidas no período pré-menstrual, por retenção de líquido. A ação da progesterona,
na segunda fase do ciclo, leva a uma retenção de líquidos no organismo, mais acentuadamente
nas mamas, provocando nelas aumento de volume, endurecimento e dor. Depois da
menopausa, em razão à carência hormonal, ocorre atrofia glandular e tendência à substituição
do tecido parenquimatoso por gordura.
No período da gestação, o estímulo de estrogênio e progesterona (hormônios
esteroides) é máximo, em consequência à sua produção pela placenta, mas outros hormônios
também se elevam na gestação, sem os quais não seria possível a lactação. São eles:
prolactina, hormônios da tireoide, corticosteroides e lactogênio placentário.
A plenitude funcional das mamas ocorre na amamentação, com a produção e saída do
leite. A ejeção do leite, no momento das mamadas, é reflexo basicamente da contração das
células mioepiteliais, que circundam os ácinos, estimuladas pela liberação de outro hormônio, a
ocitocina, que é produzido na hipófise posterior ou neuro-hipófise. A mulher que não amamenta
jamais atinge a maturidade funcional da mama.

2.4.1 Irrigação Sanguínea

O principal suprimento sanguíneo vem das artérias mamárias, interna (60% da mama) e
torácica lateral (30% da mama). O restante do suprimento sanguíneo é realizado pelo ramo
peitoral da artéria toracoacromial, ramificação lateral das 3ª, 4ª e 5ª artérias intercostais e às
artérias subescapular e toracodorsal juntas.
FIGURA 6 - SÍTIOS DE MESTÁSTASE

32

:
FONTE: INCA, 2002.

2.4.2 Artérias

A vascularização arterial é superficial e feita principalmente pelos ramos perfurantes da


artéria mamária interna, que são as artérias intercostais anteriores. As demais são artérias
torácicas, o ramo da artéria axilar, o ramo peitoral da artéria toracoacromial e o ramo da artéria
subclávia. Um grande número de anastomoses é visto entre os três ramos principais.
FIGURA 7 - ARTÉRIAS DA GLÂNDULA MAMÁRIA

33

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

2.4.3 Veias

A anatomia da circulação venosa da mama é muito importante, não só para o


reconhecimento dos processos patológicos, pois representa uma das vias de disseminação
metastática dos carcinomas, como também para o estudo dos vasos linfáticos, que têm o mesmo
trajeto.
As veias subcutâneas superficiais da mama estão na fáscia superficial, são calibrosas,
estando muito próximas da pele. Existem dois padrões principais: Tipo transversal converge para
a borda externa e segue para o plano profundo para se juntar aos vasos perfurantes, que
atravessam a parede torácica e drenam nas veias superficiais do pescoço, que drenam nas
jugulares anteriores. O tamanho dessas veias varia de indivíduo para indivíduo.
2.4.3.1 Veias Profundas

As veias profundas que transportam o sangue da mama são distribuídas em três grupos
principais: Ramos Perfurantes da Veia Mamária Interna são as mais volumosas. Ramos dos Três
Espaços Intercostais Superiores: são maiores do que as dos espaços inferiores. Veias Mamárias
Internas: drenam nas veias inanimadas correspondentes. Essa via leva diretamente à rede
capilar pulmonar e conduz os êmbolos de células carcinomatosas para os pulmões. 34

2.4.3.2 Veias Axilares

Correspondem geralmente aos ramos da veia axilar, recebem tributárias da parede


torácica, dos músculos peitorais e da face profunda da mama.

2.4.3.3 Veia Intercostal

É uma das vias mais importantes de drenagem venosa da mama. As veias intercostais
se comunicam com as veias vertebrais e, finalmente, drenam as veias ázigos. A comunicação
veias ázimo - veias intercostais dirigem-se à veia cava superior e aos pulmões e constitui a
terceira via pela qual os êmbolos de carcinoma produzem metástases pulmonares.

2.4.4 Ductos principais e seus Ramos

Papilomas benignos e tumorespapilíferos desenvolvem-se preferencialmente nos


grandes ductos. Ectasiaductual é primariamente uma doença dos ductos, da Unidade ductal
terminal do lóbulo. É o sítio de origem do: Carcinoma ductalin situ; Carcinoma ductalinfiltrante;
Carcinoma lobular infiltrante; Fibroadenomas múltiplos; Componentes de doenças fibrocísticas
(cistos, metaplasia, apócrina, várias formas de adenomas e epitelioses).
Os cistos originam-se nos lóbulos e seu tamanho pode atingir vários centímetros. As
transformações apócrinas do epitélio lobular resultam em aumento de secreção. O bloqueio do
ducto terminal extralobular por fibrose extrínseca ou processo intrínseco (proliferação epitelial
intraductal) determina a dilatação do lóbulo com formação de um cisto de alta tensão
intraluminar.
* Adenose: A estrutura glandular prolifera, resultando na produção de novos ductos e
lóbulos já existentes.
* HiperplasiaCística: Doença fibrocística, inclui cistos epiteliais, fibrose, metaplasia, 35
apócrina, várias formas de adenose e epiteliose.

2.5 CLASSIFICAÇÃO DA MAMA

A densidade relativa da mama é principalmente afetada pelas características mamárias


inerentes a cada paciente, estado hormonal, idade e gestações. As glândulas mamárias sofrem
alterações cíclicas associadas à elevação e quedas das secreções hormonais, durante o ciclo
menstrual, alterações durante a gravidez e lactação e alterações graduais que ocorrem durante a
vida do paciente. No entanto, em termos gerais, as mamas podem ser classificadas em três
categorias amplas, dependendo das quantidades relativas de tecido glandular versus tecido
adiposo. Estas três categorias podem ser descritas da seguinte maneira:

2.5.1 Mama Fibroglandular

É a mama mais jovem sendo bastante densa, por conter uma quantidade relativamente
pequena de tecido adiposo. A faixa etária comum para a categoria fibroglandular situa-se entre a
pós-puberdade até cerca de 30 anos de idade. No entanto, mulheres de 30 anos que são
nulíparas (nunca tiveram filho), gestantes e mulheres na fase da lactação de qualquer idade
também pertencem a este grupo, porque possuem um tipo de mama muito denso.
2.5.2 Mama Fibroadiposa

À medida que a mulher envelhece e sofre maiores alterações nos tecidos mamários, a
pequena quantidade de tecido adiposo desvia para uma distribuição mais equânime de gordura
e tecido fibroglandular. Por conseguinte, no grupo etário de 30 a 50 anos de idade, a mama já
não é mais tão densa quanto à do grupo mais jovem.
Radiograficamente esta mama é de densidade média e exige menos exposição que a 36
mama tipo fibroglandular. Várias gestações em fase precoce da vida reprodutiva aceleram o
desenvolvimento de suas mamas para o tipo fibroadiposo.

2.5.3 Mama Adiposa

É o tipo de mama que ocorre após a menopausa, comumente a partir dos 50 anos de
idade. Após a vida reprodutiva da mulher, a maioria do tecido glandular mamário se atrofia e é
substituído por tecido adiposo, em um processo chamado involução. Uma exposição ainda
menor é necessária a este tipo de mama em relação aos tipos anteriormente descritos. As
mamas das crianças e da maioria dos homens contêm principalmente gordura em pequenas
proporções, por isso também se enquadram nessa categoria. Apesar da maioria das
mamografias serem realizadas em mulheres, é importante a conscientização de que entre 1 a
2% de todos os cânceres de mama são encontrados em homens.

2.6 INERVAÇÃO

A mama é inervada pelos ramos da porção anterior dos 2º ao 6º nervos intercostais,


ramos do plexo cervical e do nervo intercostobraquial. A inervação deriva primariamente do
quarto, quinto e sexto nervos intercostais na região superior da mama. Parte da pele na metade
superior da mama é inervada pelo terceiro e quarto ramos do plexo cervical, especificamente dos
ramos anterior e medial do nervo supraclavicular.
A extremidade da papila contém inúmeras terminações nervosas sensoriais livres e
corpúsculos de Meissner. A aréola contém um pequeno número destas estruturas. Também são
encontrados plexos neuronais ao redor dos folículos pilosos da pele que rodeia a aréola e
corpúsculos de Pacini. Esta rica inervação sensorial, principalmente da aréola e da papila, possui
grande importância funcional, já que o ato de sucção desencadeia uma série de mecanismos
neuro-humorais e nervosos que levam a liberação de leite, sendo essencial para a lactação.

37
2.7 DRENAGEM LINFÁTICA

A rede linfática é complexa e bem desenvolvida, drenando, preferencialmente, para a


axila. A linfa move-se centrifugamente dos vasos linfáticos intramamários e subcutâneos
profundos em direção aos linfáticos mamários internos (3% da linfa) e axilares (97% da linfa).
Existe, ainda, a via transpeitoral que desemboca nos linfonodos de Rotter. Uma forma alternativa
de delinear a anatomia patológica dos linfonodos axilares é dividi-los em níveis, conforme a
classificação de Berg:
Nível I - linfonodos localizados lateralmente à borda lateral do músculo peitoral menor;
Nível II - linfonodos localizados atrás do peitoral menor;
Nível III - linfonodos localizados medialmente à borda medial do peitoral menor.
A disseminação linfática do carcinoma usualmente é ascendente, atingindo primeiro o
nível I e, por fim, o nível III (grupo subclavicular).

2.7.1 Drenagem Linfática do Membro Superior

Os linfáticos do membro superior dividem-se em superficiais, localizados na derme, no


tecido celular subcutâneo e profundo, localizado abaixo dos superficiais.
Os coletores linfáticos profundos, menos numerosos, acompanham os feixes
vasculonervosos em toda a extensão do membro superior, em direção à região axilar, sendo que
na altura do cotovelo, podem existir um ou dois linfonodos supratrocleares, que recebem
linfáticos aferentes vindos da região anterior do antebraço e cotovelo. A drenagem preferencial
se dá para a axila, para onde convergem os linfáticos superficiais. Os vasos linfáticos profundos
possuem dois coletores radiais profundos, na palma da mão, acompanhando a artéria radial e se
anastomosam na altura da prega do cotovelo. Existem dois coletores ulnares profundos que
sobem ao longo dos vasos ulnares até a prega do cotovelo. A partir desses coletores, há dois ou
três coletores umerais.
Os coletores linfáticos superficiais espalham-se por todo o tecido supra-aponeurótico,
acompanhando a veia superficial radial, mediana e ulnar, em direção ao oco-axilar. Estão
distribuídos por toda a superfície do membro, sendo mais densos nos dedos e na face palmar da
mão. 38
Os coletores interósseos anteriores e posteriores percorrem o antebraço e, em seguida o
braço, coletando a linfa trazida pelos capilares. A drenagem é feita principalmente pela face
anterointerna do antebraço e braço, passando pelos gânglios supratrocleares, atingindo
finalmente a região axilar.
Na região axilar, os linfonodos se dispõem em grupos, podendo ser divididos sob o
ponto de vista topográfico, em três níveis: no primeiro nível, os linfonodos estão localizados a
partir da margem medial do músculo subescapular, tendo como limite à margem lateral do
músculo peitoral menor. No segundo nível estão localizados na região abaixo do músculo
peitoral menor. No terceiro nível estão localizados a partir da margem medial do músculo peitoral
menor, tendo como limite o músculo subclávio, considerando o ápice da axila em termos de
dissecção cirúrgica.

2.7.2 Drenagem Linfática da Mama

A rede linfática da mama é bastante rica, tanto superficialmente, como no parênquima


glandular. Os linfáticos superficiais formam parte de um plexo que drena a linfa de toda a área
superior da região anterolateral da parede torácica.
Os linfáticos do parênquima glandular originam-se numa rede perilobular seguindo os
canais galactóforos em direção às vias axilar, mamária interna e infraclaviculartranspeitoral, indo
esta última em direção à cadeia supraclavicular.
Na base da cavidade axilar localiza-se o ligamento suspensório da axila, os coletores e
nodos linfáticos e a lâmina célula-adiposa. Esta lâmina é a unidade funcional da articulação do
ombro, pois permite o deslizamento interescapulotorácico. Consiste em uma simples bolsa
gordurosa que faz com que todas as estruturas da axila deslizem entre si, permitindo os
movimentos do ombro.

FIGURA 8 - LINFONODOS DA GLÂNDULA MAMÁRIA

39

FONTE: Disponível em: <http://www.auladeanatomia.com/upload/site_pagina/li3.jpg> Acesso em: 26 jul. 2013.


3 PROCESSO DE CARCINOGÊNESE

A palavra carcinogênese é derivada do grego, língua na qual karkinos significa câncer e


gênesis significa produção ou origem, portanto é o termo utilizado para produção de carcinoma.
Já carcinogenicidade se refere ao poder, habilidade ou tendência para produzir câncer. A
principal meta do estudo da carcinogênese é, sem dúvida alguma, a prevenção do câncer.
A vida, desde a mais simples estrutura unicelular até o mais complexo organismo, 40
depende de um processo que lhe é essencial - a homeostase. O equilíbrio entre o crescimento,
replicação e morte celular é mantido graças a um complexo e delicado mecanismo de
contraposição entre oncogêneses e genes supressores de tumor.
Os seres vivos são formados por unidades microscópicas chamadas células,
constituídas basicamente por três partes: membrana celular, a parte mais externa; o citoplasma,
que é o corpo da célula; e o núcleo, sua parte mais interna, onde estão os cromossomos. Os
cromossomos são compostos de unidades menores chamadas genes, por sua vez formados
pelo ácido desoxirribonucleico, o DNA. Por meio do DNA, os cromossomos transmitem
informações relativas à organização, forma, atividade e reprodução celular.
As células do corpo humano se reproduzem por meio de um processo chamado divisão
celular. Esse processo é controlado e responsável pela formação, crescimento e regeneração
dos tecidos saudáveis do corpo. Em situações como agressões ambientais, exposição a certos
agentes biológicos ou mesmo por predisposição genética, o comportamento das células pode se
alterar, perdendo a capacidade de controlar o seu próprio crescimento e passam a se multiplicar
rapidamente sem nenhum controle. O resultado desse crescimento celular desordenado é a
produção do que se conhece como tumor. As células cancerosas desenvolvem-se a partir de
células normais em um processo complexo denominado carcinogênese. O câncer é definido
como um tumor maligno, mas não é uma doença única e sim um conjunto de mais de 200
patologias, caracterizado pelo crescimento descontrolado de células anormais (malignas). Como
consequência ocorre à invasão de órgãos e tecidos adjacentes envolvidos, podendo se
disseminar para outras regiões do corpo, dando origem a tumores em outros locais. Essa
disseminação é chamada de metástase.
As células doentes podem ser muito agressivas, mas, a partir da década de 80 a maioria
dos tumores malignos passou a ser tratado e os índices de cura são atualmente muito elevados.
Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que
se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original. Se o câncer se inicia em
tecidos epiteliais, como pele ou mucosas, ele é chamado carcinoma. Se começa em tecidos
conjuntivos, é chamado sarcoma.
Os tumores podem ser divididos em: benignos quando as células tumorais crescem
lentamente e são semelhantes às do tecido normal. Geralmente podem ser removidos
totalmente por intermédio de cirurgia e na maioria dos casos não tornam a crescer, raramente
constituindo um risco de vida e malignos (cancerígenos) quando as células tumorais crescem
rapidamente, não são semelhantes às células que lhes deram origem e por isso não respeitam a
estrutura e funções do órgão onde estão crescendo. Além disso, são capazes de invadir 41
estruturas próximas e se espalhar para diversas regiões do organismo.
O dano à molécula de DNA é a condição básica para a perda da homeostase tecidual e
consequente surgimento do crescimento desordenado de células. A gênese do câncer se dá por
mutações que são alterações irreversíveis na estrutura do DNA. De maneira geral, em adultos, a
ocorrência de um tumor depende de cinco ou mais mutações genéticas que se acumulam ao
longo dos anos. Em crianças, duas mutações podem ser o suficiente e, em raras situações,
apenas uma mutação em um gen crítico pode fazer com que praticamente todas as células do
organismo apresentem a mutação que predispõe ao surgimento de tumores (mutação
germinativa). Mais de 80% das mortes por câncer surgem a partir de mutações somáticas
consequentes de efeitos ambientais como raios UV, tabagismo, vírus, metais pesados, etc.
Essas mutações somáticas afetam apenas as células em questão e suas filhas. O surgimento do
câncer não depende de uma rápida replicação de células mutantes, mais do que isto, o
desequilíbrio entre morte e replicação é o ponto chave da carcinogênese. Este fato reflete o
distúrbio fundamentalmente genético entre os oncogêneses e genes supressores. Em verdade
três tipos de genes podem estar envolvidos:
• Os genes promotores da replicação celular - oncogêneses;
• Os genes que se contrapõem a replicação celular - genes supressores de tumores;
• Os genes responsáveis pelo reparo do DNA - genes reparadores.
O processo de carcinogênese passa por vários estágios antes de chegar ao tumor. São
eles: Estágio de Iniciação, Estágio de Promoção e Estágio de progressão.
* Estágio de Iniciação - é o primeiro estágio da carcinogênese. Nele as células sofrem
o efeito dos agentes carcinogênicos que provocam modificações em alguns de seus genes.
Nessa fase as células se encontram, geneticamente alteradas, porém ainda não é possível se
detectar um tumor clinicamente. Encontram-se "preparadas", ou seja, "iniciadas" para a ação de
um segundo grupo de agentes que atuará no próximo estágio.
* Estágio de Promoção - é o segundo estágio da carcinogênese. Nele, as células
geneticamente alteradas, ou seja, "iniciadas", sofrem o efeito dos agentes cancerígenos
classificados como oncopromotores. A célula iniciada é transformada em célula maligna, de
forma lenta e gradual. Para que ocorra essa transformação, é necessário um longo e continuado
contato com o agente cancerígeno promotor. A suspensão do contato com agentes promotores
muitas vezes interrompe o processo nesse estágio. Alguns componentes da alimentação e a
exposição excessiva e prolongada a hormônios são exemplos de fatores que promovem a
transformação de células iniciadas em malignas. 42
* Estágio de Progressão - é o terceiro e último estágio e se caracteriza pela
multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas. Nesse estágio o câncer já está
instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença. Os
fatores que promovem a iniciação ou progressão da carcinogênese são chamados agentes
oncoaceleradores ou carcinógenos. O fumo é um agente carcinógeno completo, pois possui
componentes que atuam nos três estágios da carcinogênese.

FIGURA 9 - ESTÁGIOS DA CARCINOGÊNESE

FONTE: Disponível em: <http://enfermeirojr.zip.net/images/cancer1.jpg>.


Acesso em: 26 jul. 2013.
Mesmo quando uma célula torna-se tumoral, o sistema imune frequentemente consegue
destruí-la antes que ela se duplique e estabeleça um câncer. É mais provável que o câncer se
desenvolva quando o sistema imune está comprometido. No entanto, o sistema imune não é à
prova de erros; o câncer pode escapar à vigilância protetora desse sistema mesmo quando ele
está funcionando normalmente. Uma grande quantidade de fatores genéticos e ambientais
aumenta o risco de desenvolvimento de câncer. A história familiar é um fator importante.
Algumas famílias apresentam um risco significativamente mais elevado de apresentar certos
tipos de câncer em comparação com outras. Os indivíduos com anormalidades cromossômicas 43
apresentam maior risco de câncer. Fatores ambientais como o tabagismo e a exposição a certos
produtos químicos também aumentam o risco de câncer.
Os diversos tipos de câncer representam um grave problema mundial na área de saúde
pública, acometendo, a cada ano, milhões de pessoas das quais mais da metade, evoluem para
o óbito em decorrência da patologia. O conhecimento científico atual ainda não conseguiu
determinar medidas comprovadamente eficazes de prevenção primária para os diversos tipos de
câncer. A detecção precoce é o objetivo principal das equipes de saúde, para diminuir a
mortalidade e as mutilações funcionais destes pacientes e aumentar a qualidade de vida. Entre
as ações desenvolvidas pelos órgãos públicos estão às campanhas educativas para o estímulo à
realização periódica de exames que possibilitam detecção precoce e orientações para o
autoexame. Quanto mais precoce o diagnóstico, melhores são as condições de tratamento e
maior a sobrevida dos acometidos.
4 CÂNCER DE MAMA

4.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS

O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o primeiro


entre as mulheres. Tem-se observado que, em alguns países desenvolvidos, como é o caso dos 44
Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Holanda, Dinamarca e Noruega, um aumento da
incidência do câncer de mama vem acompanhado de uma redução da mortalidade por esse
câncer, o que está associado à detecção precoce por meio da mamografia para rastreamento e
a oferta de tratamento adequado. Em outros países, como o Brasil, o aumento da incidência tem
sido acompanhado do aumento da mortalidade, o que pode ser atribuído, principalmente, a um
retardamento no diagnóstico e na instituição de terapêutica adequada.
O prognóstico do câncer de mama é relativamente bom se diagnosticado no
estadiamento inicial. Estima-se que a taxa de sobrevivência após cinco anos seja de 65%
(variando de 53 e 74%) nos países desenvolvidos e de 56% (49% e 51%) para os países em
desenvolvimento, tendo como média geral 61%. O Autoexame das Mamas (AEM), o Exame
Clínico das Mamas (ECM), a Ultrassonografia (USG) e a Mamografia (M) têm sido de
fundamental importância para o diagnóstico precoce do câncer de mama.
Segundo o Instituto Nacional do Câncer, o INCA, o número de casos novos de câncer de
mama esperados para o Brasil em 2006 é de 48.930, com um risco estimado de 52 casos a cada
100 mil mulheres. Na região Sudeste, o câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres
com um risco estimado de 71 casos novos por 100 mil. No Estado do Rio de Janeiro, por
exemplo, a estimativa é de 7.850 casos novos, sendo 4.330 no município do Rio de Janeiro.
Situações semelhantes são observadas em outros países. No Reino Unido, de acordo
com os dados da Comissão Europeia, o câncer de mama, excluindo os de pele, é o mais
frequente, sendo a principal causa de óbitos associados com o câncer em mulheres. É também o
segundo principal tipo de câncer responsável pelos óbitos de mulheres com câncer nos Estados
Unidos, perdendo apenas para o câncer de pulmão.
A detecção do câncer de mama em estágio inicial, antes dos sintomas tornarem-se
evidentes, diminui a mortalidade e aumenta as opções de tratamento. Com isso, surge a
importância de se ter um controle de qualidade dos equipamentos para assegurar um
diagnóstico preciso. Nas últimas décadas, os avanços tecnológicos têm contribuído para
aumentar a sensibilidade do exame mamográfico. As primeiras imagens mamográficas foram
realizadas sem à presença de telas intensificadoras (écrans), com a exposição direta da
radiação no filme, o que resultava em radiografias de baixo contraste e alta dose na paciente. A
baixa qualidade da imagem dificultava a obtenção de um diagnóstico correto.
Os avanços tecnológicos nos equipamentos de mamografia e na qualidade dos filmes
radiográficos contribuíram para a melhoria significativa da qualidade da imagem mamográfica e
para a maior sensitividade da mamografia, permitindo o diagnóstico de patologias de pequenas
dimensões, como as microcalcificações. 45
Em paralelo ao desenvolvimento tecnológico dos equipamentos, os Programas de
Garantia da Qualidade também começaram a ser implementados, de forma a diminuir o número
de repetições desnecessárias, além da redução do risco, do desconforto e da dose na paciente
assim como do custo tanto para a paciente como para a sociedade. Portanto, é fundamental a
otimização de todo o procedimento radiográfico de forma a maximizar os benefícios da prática
para a obtenção da alta qualidade da imagem requerida para o diagnóstico com a menor dose
no paciente.
Como base para o processo de otimização, recomenda-se a adoção de níveis de
referência. Estes níveis são obtidos a partir da distribuição de dose nos pacientes numa amostra
representativa de hospitais de uma região ou país ou a partir de estimativas feitas com o
simulador de mama. Na prática, podem ser utilizados para identificar situações em que os níveis
de dose no paciente são demasiadamente altos. Nesse caso, os procedimentos e os
equipamentos de raios-X deverão ser verificados para se determinar se a proteção foi
adequadamente otimizada.
As grandezas dosimétricas como Kerma no ar na Superfície de Entrada (EASK) e Dose
na Superfície de Entrada (ESD) podem ser utilizadas como indicadores de exposição à radiação
- e consequentemente como níveis de referência em mamografia. O tecido glandular é o que
apresenta maiores riscos de carcinogênese. Consequentemente, muitos países estabeleceram
para mamografia a adoção da Dose Média Glandular (AGD) como nível de referência em
diagnóstico.
No Brasil, com a publicação da Portaria 453 foi estabelecido como nível de referência
em mamografia, o valor de 10 mGy para a dose de entrada da pele, para uma mama comprimida
de 4,5 cm de espessura, composição 50% adiposa e 50% glandular, incidência Craniocaudal
(CC), anodo e filtração de molibdênio para exames com grades. Esse valor foi baseado em
estudos realizados pelos Padrões Internacionais de Segurança Básicos (International Basic
Safety Standards – IAEA).
Considerando a importância do exame mamográfico na detecção precoce de anomalias
mamárias, a necessidade da otimização para obtenção de uma imagem adequada e a falta de
informação sobre a dose recebida pela paciente, o objetivo deste trabalho foi avaliar o Kerma no
ar na Superfície de Entrada (ESAK) em uma amostra de pacientes de cinco clínicas do Rio de
Janeiro, levando em consideração os critérios de qualidade da imagem requeridos para o
diagnóstico. O resultado foi comparado com o nível de referência estabelecido pela Portaria 453.

46
4.2 DETECÇÃO PRECOCE CÂNCER DE MAMA

A elevada incidência e mortalidade por câncer de mama no Brasil justificam o


planejamento de estratégias nacionais visando à detecção precoce. É, portanto, fundamental
que haja mecanismos por meio dos quais indivíduos motivados a cuidar da saúde encontrem
uma rede de serviços quantitativamente e qualitativamente capaz de suprir essa necessidade,
em todo o território nacional. Torna-se necessário, para enfrentar tal desafio, a adoção de uma
política que contemple, entre outras estratégias, a capacitação de recursos humanos para o
diagnóstico precoce do câncer.
O câncer de mama é uma patologia complexa e heterogênea, que consiste na formação
de um tumor maligno a partir da multiplicação exagerada e desordenada de células anormais,
podendo se apresentar por inúmeras formas clínicas e morfológicas, diferentes graus de
agressividade tumoral e um importante potencial metastático. O tempo médio para ocorrer à
duplicação celular, no câncer de mama, é de 100 dias. O tumor pode ser palpável quando atinge
1 cm de diâmetro. Uma esfera de 1cm contém aproximadamente 1 bilhão de células que é o
resultado de 30 duplicações celulares. Portanto, uma célula maligna levará dez anos para se
tornar um tumor de 1cm.
 Câncer de mama prévio: mulheres que já sofreram um câncer de mama in situ
ou invasivo apresentam o maior risco. Após a remoção da mama doente, o risco de câncer na
mama remanescente é de aproximadamente 0,5 a 1,0% a cada ano:
 Fatores relacionados à vida reprodutiva feminina: primeira gestação após os 30
anos, menarca anterior aos 11 anos, menopausa após os 55 anos, ciclos menstruais de curta
duração: as mulheres com menarca precoce têm um risco maior em relação aquelas com
menarca tardia e longos ciclos irregulares. Esta observação sugere que o ciclo ovulatório regular
aumenta o risco de câncer de mama, uma vez que os níveis de estrogênio são maiores durante
a fase lútea normal, e o índice de exposição acumulativa ao estrogênio é maior;
 História familiar de câncer de mama: o câncer de mama em um parente de
primeiro grau (mãe, irmã, filha) aumenta o risco duas a três vezes. O câncer de mama em
parentes distantes (avó, tia, prima) aumenta o risco discretamente. O câncer de mama, com
importante componente genético, ocorre na idade jovem, com probabilidade maior de
bilateralidade, aparecendo em vários membros da família em três ou mais gerações;
 Gene do câncer de mama: existem dois genes diferentes ligados ao câncer de 47
mama. Quando uma mulher possui um desses genes as suas chances de desenvolver a doença
são muito altas. No entanto, se ela desenvolver câncer de mama, as chances de óbito pela
patologia não são necessariamente maiores que as de qualquer outra mulher com câncer de
mama. Mulheres que podem possuir um desses genes são aquelas com uma alta incidência de
câncer de mama na família (normalmente, várias mulheres de cada uma de três gerações
tiveram câncer de mama);
 Terapia de reposição hormonal combinada (estrogênio e progesterona): após a
menopausa, a terapia de reposição hormonal com estrogênio durante 10 a 20 anos pode
aumentar o risco discretamente. A terapia de reposição hormonal que combina o estrogênio com
a progesterona pode aumentar o risco, mas isto ainda não foi confirmado;
 Uso prolongado de contraceptivos orais: a maioria dos estudos não demonstra
relação entre o uso de contraceptivos orais e o desenvolvimento posterior do câncer de mama,
excetuando-se, possivelmente, as mulheres que utilizaram esses medicamentos durante muitos
anos: Dieta desequilibrada: rica em gordura animal e pobre em fibras;
 Obesidade após a menopausa: o risco é um pouco mais elevado para as
mulheres obesas na pós-menopausa, mas não existem provas de que uma dieta específica
contribui para o desenvolvimento do câncer de mama;
 Radiações ionizantes; Padrão socioeconômico elevado; Ausência de atividade
sexual; Residência em área urbana.
Por outro lado, os principais fatores associados a um risco diminuído de desenvolver
câncer de mama são: sexo masculino, menarca após os 14 anos, menopausa antes dos 45
anos, primeira gestação a termo e amamentação precoces (idade inferior a 30 anos), prática de
atividade física regular e hábitos alimentares saudáveis.
FIGURA 10 - EVOLUÇÃO DA CÉLULA TUMORAL

48

FONTE: INCA, 2002.

FIGURA 11 - CÂNCER DE MAMA

FONTE: INCA, 2002.


4.3 CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES MAMÁRIOS

O câncer de mama é classificado de acordo com o tipo de tecido no qual ele iniciou e
com a extensão de sua disseminação. O câncer pode se originar nas glândulas lactíferas, nos
canais lactíferos, no tecido adiposo ou no tecido conjuntivo. Os diferentes tipos de cânceres de
mama evoluem de forma diferente. As generalidades sobre os tipos particulares são baseadas
nas similaridades quanto à forma como eles são descobertos, como eles evoluem e como eles 49
são tratados.
Alguns cânceres crescem muito lentamente e disseminam-se a outras partes do corpo
(produzem metástases) apenas após tornarem-se muito grandes. Outros são mais agressivos,
crescendo e disseminando-se rapidamente. No entanto, o mesmo tipo de câncer pode evoluir de
maneira diferente em mulheres diferentes. Cerca de 50% dos casos de câncer de mama surgem
no quadrante superior externo, 10% em cada um dos quadrantes restantes e 20% na região
central ou subareolar.

4.3.1 Tumores Não Invasivos

São assim denominados por respeitarem a membrana basal epitelial. É um tumor


localizado, geralmente em estágio inicial que não invadiu e nem se disseminou além do seu
ponto de origem. Os tumores não invasivos são responsáveis por grande parte dos cânceres de
mama diagnosticados.

4.3.1.1 Carcinoma ductal in situ (CDIS)

Caracteriza-se por uma proliferação de células malignas dentro de um ducto, não


ultrapassando os limites da membrana basal. Geralmente, inicia-se nas paredes dos canais
lactíferos. Pode ocorrer antes ou após a menopausa.
Essas células podem proliferar e obstruir completamente a luz dos ductos, causando sua
dilatação e sua solidificação. À medida que a lesão progride, estendendo-se pela membrana
basal e invadindo o estroma, transforma-se em um carcinoma invasor. É um tumor quase
sempre descoberto em fase subclínica, por meio de mamografia, diante da presença de
microcalcificações, antes de ser suficientemente grande para ser palpado. O seu tratamento
atinge índice de curabilidade próximo de 100% e é baseado em quadrantectomia ou
mastectomia, dependendo da extensão do próprio tumor.
Esse tipo de carcinoma pode ser dividido, histologicamente, em subtipos:
comedocarcinoma, com detritos necróticos celulares, preenchendo os espaços ductais,
lembrando comedões; micropapilar, caracterizado por projeções papilares homogêneas; 50
cribriforme, com espaços glandulares nítidos e marcados; e sólido, com o lúmen ocupado por
uma proliferação de células menores que as do tipo comedocarcinoma. Em termos de
prognóstico, quanto maior o tamanho e o grau de necrose da lesão, maior o seu potencial para
se tornar invasora. As lesões do tipo comedocarcinoma apresentam prognóstico menos
favorável comparado aos outros tipos histológicos. Aproximadamente 25% a 30% das lesões in
situ, não tratadas, desenvolvem carcinoma invasor nos próximos 10 anos.

FIGURA 12 - CARCINOMA DUCTAL IN SITU

FONTE: Disponível em: <https://www.mylifestages.org/health/breast/ductal_carcinoma_in_situ.page>. Acesso em:


26 jul. 2013.
4.3.1.2 Carcinoma lobular in situ (CLIS)

É de diagnóstico mais difícil, uma vez que não apresenta sintomatologia e não é
detectável a mamografia, sendo geralmente um achado histológico, tendendo a ser multifocal,
multicêntrico e bilateral. O carcinoma lobular in situ, que se origina nas glândulas lactíferas,
geralmente ocorre antes da menopausa.
A lesão caracteriza-se pela proliferação de células pequenas e uniformes no interior de 51
ductos terminais e lóbulos, podendo, algumas vezes, estender-se a ductos extralobulares. Suas
células apresentam baixas taxas proliferativas e são semelhantes às encontradas na hiperplasia
lobular atípica, porém, nessa com acometimento menor. Segundo alguns autores, para
caracterizar o CLIS, são necessários que pelo menos metade de um lóbulo esteja preenchido
por células características. A evolução do CLIS pode ser bastante variável. Aproximadamente 20
a 30% das pacientes apresentarão desenvolvimento de carcinoma infiltrante em 15 anos, sendo
50% em cada mama, 75% do tipo ductal invasor e 25% lobular invasor. Baseada nessa
evolução, tal lesão é reconhecida como um marcador tumoral, embora alguns autores,
recentemente, também lhe tenham atribuído um caráter precursor.

4.3.2 Carcinomas Invasivos

Surgem quando as células epiteliais malignas ultrapassam a membrana basal, invadindo


o estroma mamário. Os cânceres de mama invasivos podem ser localizados (confinados na
mama) ou metastáticos (que se disseminaram a outras partes do corpo). Aproximadamente 80%
dos cânceres de mama invasivos são ductais e cerca de 10% são lobulares. O prognóstico dos
cânceres invasivos ductais e lobulares é similar.

4.3.2.1 Carcinoma Lobular Infiltrante (CLI)

O carcinoma lobular invasor constitui de 10 a 14% dos carcinomas mamários. A idade


média do diagnóstico varia de 45 a 56 anos. A maioria das pacientes apresenta apenas um
adensamento ou um endurecimento local mal definido, por vezes, surgindo como uma
nodularidade palpável. Em lesões avançadas, pode haver retração de pele e fixação. Em geral,
as calcificações não estão presentes na lesão, mas podem aparecer em lesões benignas
adjacentes. O CLI tende a ser frequentemente multifocal e/ou multicêntrico. A bilateralidade é
descrita em 6% a 28% dos casos.
Histologicamente, a lesão caracteriza-se pela presença de células tumorais pequenas e
homogêneas, semelhantes ao carcinoma lobular in situ, e crescem em "fila indiana" com um
padrão concêntrico, circundando os ductos mamários residuais, com formação de crescimento 52
"em alvo". Algumas vezes, observam-se vacúolos de secreção no citoplasma das células
neoplásicas, deslocando o núcleo para a periferia da célula, conferindo à célula um aspecto de
células em anel de sinete, sendo, então, classificada como um subtipo de carcinoma lobular
invasor, chamado de carcinoma com células em anel de sinete.

FIGURA 13 - CARCINOMA LOBULAR INFILTRANTE

FONTE: Disponível em: <https://www.mylifestages.org/health/breast/invasive_lobular_carcinoma.page>.


Acesso em: 26 jul. 2013.

4.3.2.2 Carcinoma ductalinfiltrante (CDI)

Tipo mais frequente. O carcinoma ductalinfiltrante representa 80% a 90% dos


carcinomas da mama. Na verdade seu diagnóstico é por exclusão, feito quando a lesão não
preenche os critérios diagnósticos para os tipos especiais de carcinoma mamário, sendo
classificado como carcinoma ductalinfiltrante sem outra especificação. Os carcinomas ductais de
tipo especial (medular, tubular, etc.) compreendem 10 a 20% dos carcinomas invasivos.
Para que uma lesão seja classificada como de tipo especial, é necessário que ela seja
composta quase que completamente (90% de um tumor) pelas características histológicas do
tipo em questão. Quando um carcinoma ductal apresenta apenas pequenos focos de um tipo
específico, o tumor continua sendo classificado como CDI.
Macroscopicamente, forma um nódulo sólido ou uma área de condensação no
parênquima, de coloração acinzentada ou branquicenta, em geral endurecidos, com consistência 53
de pera verde ao corte, o que depende da quantidade de fibrose de estroma, da
elastoseperitumoral e da presença de necrose e de calcificações relativamente grosseiras. As
lesões podem ser espiculadas ou circunscritas.
Histologicamente, o tumor é formado pela proliferação de elementos epiteliais com
atipias citológicas relativamente acentuadas, com uma tendência diversa a formar estruturas
pseudoglandulares ou semelhantes aos ductos, e com atividade mitótica variável. As
características citológicas variam muito, podendo ser encontradas desde células pequenas com
núcleos homogêneos até células grandes com núcleos irregulares e hipercromáticos. Nas
margens da massa tumoral, as células neoplásicas infiltram-se para dentro do estroma e do
tecido fibroadiposo e, com frequência, há uma invasão dos espaços perivasculares e perineurais,
bem como dos vasos sanguíneos e linfáticos.

FIGURA 14 - CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

FONTE: Disponível em: <https://www.mylifestages.org/health/breast/invasive_ductal_carcinoma.page>.


Acesso em: 26 jul. 2013.
4.3.2.3 Carcinoma Tubular

Representa um dos tipos especiais de carcinoma ductal, muito bem diferenciado,


constituindo 2% dos carcinomas da mama. Possui bom prognóstico e, para isso, a lesão deve
ser constituída por, no mínimo, 75% de elementos característicos; caso contrário é considerado
carcinoma tubular misto. Incidem em mulheres relativamente jovens, até 50 anos. Geralmente,
apresenta-se como tumor pequeno, dificilmente ultrapassando 4 cm. O tumor tem consistência 54
firme endurecida, com coloração branco-acinzentada e aspecto estrelado ao corte.
Histologicamente, a lesão é composta por proliferação de túbulos glandulares, de forma
irregular, revestidos por uma única fila de células bem diferenciadas, homogêneas,
frequentemente apresenta secreção apócrina. O estroma adjacente aos túbulos é abundante,
fibrótico e com elastose. Calcificações são encontradas em 50% dos casos, geralmente no
componente intraductal, que pode ser visualizado em 60 a 80% dos tumores. A frequência de
acometimento de linfonodos axilares é baixa e o prognóstico é extremamente favorável.

4.3.2.4 Carcinoma Medular

O carcinoma medular representa até 7% dos carcinomas mamários. Ocorre


principalmente em mulheres mais jovens, até 35 anos, sobretudo se pertencentes a famílias com
alterações genéticas em genes específicos para o câncer de mama. Macroscopicamente são
tumores bem-delimitados, circunscritos, densos com dois a três cm de diâmetro, acinzentados,
com consistência firme, sendo, muitas vezes, confundidos, no exame físico, com fibroadenomas.
Pode ocorrer degeneração cística em tumores maiores.
Histologicamente é caracterizado por células pouco diferenciadas, alto índice mitótico,
presença de um intenso infiltrado linfoplasmocitário e um padrão sólido de células. Apesar de
suas características histológicas de neoplasia pouco diferenciada e ausência de receptores
hormonais, o carcinoma medular é uma neoplasia com prognóstico relativamente favorável.
4.3.2.5 Carcinoma Mucinoso

Também conhecido como coloide, mucoide ou gelatinoso, constitui de 1 a 2% dos


carcinomas da mama em geral, e representa 7% dos carcinomas em mulheres maiores de 75
anos. Caracteriza-se pela presença de abundante secreção mucinosa no tumor, sendo que a
quantidade relativa de mucina e de estroma determina a consistência da lesão, que pode ser
macia, gelatinosa ou firme. Usualmente, o tumor é circunscrito e de aparência mucinosa ao 55
corte. É considerado um tumor de bom prognóstico.

4.3.2.6 Carcinoma Papilífero

Representa de 1% a 2% dos carcinomas mamários e caracteriza-se por uma arquitetura


papilar do componente invasor e do intraductal. Ocorre mais frequentemente nas mulheres mais
idosas. Sua frequência na área central da mama é 46%, sendo que 22% a 34% das pacientes
apresentam derrame papilar. O tumor é circunscrito, podendo ser lobulado e com um diâmetro
médio de três cm ao diagnóstico, às vezes, apresenta componente cístico. Tem crescimento
lento, podendo, em alguns casos, comprometer toda a mama, principalmente quando for cístico
e invadir a pele. Pode haver dificuldade em distinguir histologicamente alguns papilomas
Papilíferointraductais de um papiloma dos ductos. Também é considerado um tumor de bom
prognóstico.

4.3.2.7 Carcinoma Inflamatório

Representa de 1 a 3% dos cânceres de mama, sendo uma de suas formas mais


agressivas, cuja apresentação clínica caracteriza-se pelo predomínio dos fenômenos
inflamatórios da pele da mama (flogose, eritema, aumento da temperatura local e edema com
espessamento cutâneo). Essa apresentação clínica resulta da embolização tumoral em vasos
linfáticos dérmicos. O quadro pode evoluir para lesões ulcerativas. A maioria das pacientes
possui um carcinoma invasivo subjacente, geralmente de volume grande e de localização
central.
Histologicamente caracteriza-se por uma invasão dos linfáticos da derme e, às vezes, o
diagnóstico clínico não encontra correlação na histologia. O prognóstico dessas lesões é ruim.
Com a entrada da quimioterapia neoadjuvante no tratamento do carcinoma inflamatório, a taxa
de sobrevida em cinco anos chega até 50%.

56
4.3.2.8 Doença de Paget

Representa 0,7 a 4% dos cânceres de mama, caracteriza-se por alteração unilateral do


mamilo e/ou da aréola, que pode incluir vesículas areolares recorrentes, eczema eritematoso
crônico, lesão psoriática e até uma lesão erosiva. Prurido e aumento da sensibilidade são
frequentes. Geralmente, a lesão aparece na papila, estendendo-se à aréola e, raramente, à pele
adjacente. Em praticamente todos os casos, é encontrada uma lesão maligna subjacente, sendo
o carcinoma intraductal em 65% e o carcinoma ductal invasor em 30% das vezes.
Aproximadamente 60% das pacientes com doença de Paget apresentam massa palpável, e as
demais, geralmente, apresentam mamografias alteradas. O diagnóstico da patologia é realizado
na microscopia em que se identificam células claras grandes com núcleos atípicos, denominadas
células de Paget, concentradas na membrana basal da epiderme.

4.3.2.9 Tumor Filódes

Neoplasia composta por elementos epiteliais e mesenquimais de comportamento


bastante variável. Não é muito frequente, representando 2 a 3% dos tumores fibroepiteliais.
Apresenta maior frequência entre os 30 e 40 anos de idade. Macroscopicamente, o tumor é
arredondado, circunscrito e firme, apresentando diâmetros que variam entre cinco e 20 cm. Ao
corte, é acinzentado a branquicento, apresentando áreas sólidas e degeneração cística,
podendo haver necrose e hemorragia. Microscopicamente, apresenta hipercelularidadeestromal
e elementos glandulares benignos. A quantidade e a aparência do componente estromal é que
determinam se a neoplasia é um fibroadenoma ou um tumor filode.
4.3.2.10 Metástases

Migração de doença de um órgão a outro a que não está diretamente ligado


anatomicamente. No câncer, as metástases são resultado de uma proliferação descontrolada de
células tumorais que acabam rompendo barreiras teciduais até chegar a vias de transporte pelo
organismo. A metástase do câncer de mama apresenta a seguinte ordem de predileção: ossos,
pulmões, pleura, fígado, rins, cérebro e pele. 57

4.4 ALTERAÇÕES BENIGNAS DA MAMA

As principais alterações benignas das mamas são o fibroadenoma e as alterações


funcionais benignas da mama (AFBM). O fibroadenoma de mama é um nódulo de origem e
evolução benigna que aparece geralmente entre 15 e 25 anos de idade. Quase sempre mede de
1 a 2 cm, é duro, móvel, único, não doloso, bem delimitado, como se fosse uma "bolinha de
vidro" dentro da mama. Seu tratamento de rotina é a sua retirada por meio de pequena cirurgia,
com incisão estética na região periareolar. Em jovens, com ultrassonografia de aspecto benigno
e punção aspirativa afastando células malignas, pode-se optar por uma conduta observadora.
As AFBM caracterizam-se por dar o espessamento mamário, geralmente com reforço
pré-menstrual cíclico. Aparecem depois da adolescência, tendem a melhorar à gestação e
lactações e desaparecem na menopausa. São alterações totalmente benignas. A chance de uma
mulher com dor mamária vir a ter um tumor de mama é a mesma das outras mulheres, ou seja,
quem tem dor mamária não tem risco elevado de câncer. A dor mamária é comum na mulher
moderna, provavelmente em decorrência de ação hormonal continuada pelos estrogênios
ovarianos, em pessoas que engravidam poucas vezes e quase não amamentam.

4.4.1 Princípios Gerais no Manejo das Alterações Benignas

Os seguintes princípios gerais devem orientar o manejo das alterações benignas da


mama:
1. Eliminar, o mais prontamente possível, o desconforto causado por essa alteração;
2. Excluir câncer, utilizando todo o arsenal propedêutico necessário;
3. Preservar a estética sempre que for indicada intervenção;
4. Classificar o risco para câncer a partir de uma biópsia benigna e propor o esquema de
seguimento;
5. Tranquilizar sempre.

58
4.5 SEMIOLOGIA

Anamnese - Além dos aspectos gerais de qualquer história clínica devem ser
enfatizados os seguintes pontos:
 Nódulo: data da percepção, velocidade de crescimento, localização,
consistência e relação com traumatismos ou ciclo menstrual;
 Dor: data do início, intensidade, localização, irradiação, relação com atividade
física, ciclo menstrual e traumatismo, presença de hipertermia, uso de fármacos;
 Derrame Papilar: início, cor, uni ou multiductal, espontâneo ou provocado
(geralmente só o espontâneo tem valor semiótico), uni ou bilateral, uso de medicamentos;
 Antecedentes Gineco-obstétricos: idade da menarca e menopausa, utiliza
hormônios, a paridade e a idade da primeira gestação a termo. Lactações: duração e
intercorrências;
 Antecedentes Mastológicos: cirurgias prévias (estéticas, diagnósticas),
punções, mamografias prévias e tratamentos efetuados;
 Antecedentes Familiares: pesquisar carcinoma de mama e eventual
associação com ovário e cólon na família, inclusive na linhagem paterna. Verificar a idade e a
ocorrência de bilateralidade;
 PerfilPsicossocial: tabagismo (quantidade e duração), uso de álcool e drogas.
FIGURA 15 - FICHA DO HISTÓRICO CLÍNICO DO PACIENTE

59

FONTE: INCA, 2002.


4.6 EXAME FÍSICO

O exame físico das mamas, também chamado de exame clínico das mamas (ECM),
deve ser realizado rotineiramente pelo médico durante a sua consulta em mulheres a partir de 25
anos, preferentemente na primeira semana após a menstruação. Ele também pode ser realizado
por outro profissional de saúde treinado (enfermeiro(a)), e tem fundamental importância para a
detecção precoce do câncer de mama. Por isso, precisa ser bem executado e requer, para a sua 60
realização, ambiente privativo adequado com boa iluminação, além de respeito ao recato da
mulher.
Durante o exame, sinais como assimetria, abaulamentos, retrações, eczemas,
ulcerações, gânglios linfáticos e nódulos devem ser cuidadosamente pesquisados. Em
sequência, os seguintes tempos do exame físico devem ser realizados: 1) inspeção estática; 2)
inspeção dinâmica; 3) palpação das axilas e regiões supraclaviculares; e 4) palpação do tecido
mamário. Os itens 1, 2 e 3 devem ser realizados com a mulher de pé ou sentada e o item 4, em
decúbito dorsal.
 Inspeção Estática - Na inspeção estática, procura-se observar a simetria,
abaulamentos, retrações ou presença de edema cutâneo das mamas, o aspecto das aréolas e
papilas, procurando identificar áreas de ulceração ou eczemas.
 Inspeção Dinâmica - Na inspeção dinâmica, solicita-se que a mulher eleve os
braços lentamente, acima de sua cabeça, de maneira que eventualmente possa salientar
abaulamentos e retrações. A seguir, pede-se que a mulher coloque os braços na cintura e
aperte-a, para que por meio da compressão dos músculos peitorais, sejam evidenciados
abaulamentos e retrações.
 Palpação das Axilas e Regiões Supraclaviculares - Com a mulher sentada,
devem ser palpadas cuidadosamente as axilas. O profissional deve usar a mão contralateral da
axila examinada, enquanto o braço da mulher descansa, relaxado, sobre o seu antebraço. A
palpação das regiões supraclaviculares pode ser realizada com o examinador localizado à frente
ou por detrás da mulher. O exame das axilas e regiões supraclaviculares visa à detecção de
linfonodos.
 Palpação do Tecido Mamário - Com a mulher confortavelmente deitada e com
as duas mãos sob a cabeça, o profissional procura, por meio de manobra de dedilhamento da
mama, identificar nódulos suspeitos.
FIGURA 16 - ETAPAS DO EXAME CLÍNICO

61

FONTE: INCA, 2002.


4.7 CÂNCER DE MAMA MASCULINO

Os homens podem apresentar câncer de mama, mas as chances dele ocorrer são de
apenas 1% em comparação às chances das mulheres. Pelo fato de ser incomum, ele raramente
é cogitado como causa dos sintomas, seja pelo homem que apresenta o câncer como pelo
médico. Consequentemente, o câncer de mama no homem com frequência evolui até um estágio
avançado antes de ser diagnosticado. O prognóstico é o mesmo que o de uma mulher com um 62
câncer no mesmo estágio. O tratamento é praticamente o mesmo, exceto pelo fato da cirurgia
conservadora ser raramente utilizada e a importância do tratamento medicamentoso ou da
radioterapia não ter sido demonstrada.

4.8 SINAIS E SINTOMAS DO CÂNCER DE MAMA

No início, uma mulher com câncer de mama quase sempre é assintomática. Geralmente,
o primeiro sintoma é um nódulo com consistência diferente do tecido mamário circunvizinho. A
detecção de nódulos ou massa mamária é a principal queixa que leva as mulheres ao médico.
Entretanto, 90% são causadas por alterações benignas. Massas de consistência de borracha e
macias estão geralmente relacionadas com fibroadenomas em mulheres entre 20 e 30 anos e
cistos em mulheres entre 30 e 40 anos, ambas as alterações benignas. Nódulos malignos são
geralmente solitários, discretos, duros, sem aumento de sensibilidade local, em uma única
mama, podendo em alguns casos estar aderido à pele ou parede muscular localizada debaixo da
mama.
Em mais de 80% dos casos de câncer de mama, a mulher descobre o nódulo por si. Os
nódulos dispersos, sobretudo os localizados na região superolateral, geralmente não são
cancerosos. Um espessamento diferenciado e mais duro que ocorre em apenas uma mama
pode ser um sinal de câncer. Nos estágios iniciais, o nódulo pode se deslocar livremente sob a
pele quando empurrado com os dedos. Nos estágios mais avançados, o nódulo tende a aderir à
parede torácica ou à pele que o reveste.
Nesses casos, o nódulo torna-se totalmente fixo ou não pode ser deslocado
separadamente da pele que o reveste. No câncer avançado, podem ocorrer nódulos aumentados
de volume ou úlceras supurativas sobre a pele. Algumas vezes, a pele sobre o nódulo apresenta
pequenas depressões e um aspecto coriáceo e parece a casca de laranja, exceto no que diz
respeito à cor.
A dor mamária (mastalgia) é raramente associada com câncer de mama, estando
geralmente relacionada com alterações benignas pré-menopausa ou em mulheres na pós-
menopausa recebendo reposição estrogênica. A dor nesses casos está presente juntamente
com um inchaço mamário. Eritema, edema, retração da pele ou do mamilo estão mais
comumente associados com câncer de mama. A secreção do mamilo é considerada suspeita
principalmente quando vêm de um único ducto, é espontânea e sanguinolenta. Secreção escura 63
e que vem de mais de um ducto habitualmente é normal. Em caso de secreção láctea bilateral
deve-se procurar a causa da produção de prolactina.

4.9 ESTADIAMENTO

Estadiamento é a avaliação da extensão anatômica da doença e dos órgãos acometidos.


O estádio da doença possibilita identificar a taxa de crescimento e extensão da neoplasia, o tipo
de tumor e a relação tumor-hospedeiro. A classificação atualmente utilizada é a TNM, proposta
pela Union InternationaleContre lê Cancer (UICC) e pelo American Joint CommiteeonCancer
(AJCC) em 1988, onde T é a dimensão do tumor primário, N a presença ou ausência de
metástase para linfonodos regionais e M a presença ou ausência de metástases a distância.
Duas classificações são descritas para cada local anatômico objetivando auxiliar o
planejamento terapêutico, oferecer subsídios para o prognóstico, permitir avaliação dos
resultados do tratamento, proporcionar intercâmbio de informações entre diferentes centros, e
fornecer elementos para a continuidade das pesquisas clínicas ligadas ao câncer mamário.
De forma simplificada, o desenvolvimento do câncer de mama também pode ser
Classificado por estágios. Com informações do tamanho do tumor, comprometimento de
linfonodos (avaliado na cirurgia) e metástases à distância, a doença é classificada:

* Estágio 0: carcinoma está in situ, ainda não se infiltrou pelos ductos ou lóbulos;
* Estágio I: tumor pequeno que ainda não se espalhou pelos linfonodos.
* Estágio II:
* Estágio IIa: tumor com menos de 2 centímetros que se infiltrou nos linfonodos axilares;
tumor entre 2 e 5 centímetros, que não atingiu os linfonodos axilares ou quando não há
evidência de tumor na mama, mas existe câncer nos linfonodos axilares.
* Estágio IIb: quando o tumor tem de 2 a 5 centímetros e atinge linfonodos axilares ou é
maior que 5 centímetros, mas não atinge linfonodos axilares.
* Estágio III:
* Estágio IIIa: quando o tumor é menor que 5 centímetros, espalhou-se pelos linfonodos
axilares que estão aderidos uns aos outros ou a outras estruturas vizinhas ou é maior que 5 64
centímetros e atinge linfonodos axilares que podem ou não estar aderidos uns aos outros ou a
outras estruturas vizinhas.
* Estágio IIIb: o tumor infiltra a parede torácica ou causa inchaço ou ulceração da mama
ou é diagnosticado como câncer de mama inflamatório. Pode ou não ter se espalhado para os
linfonodos axilares, mas não atinge outros órgãos.
* Estágio IIIc: tumor de qualquer tamanho que não se espalhou para partes distantes,
mas que atinge linfonodos acima e abaixo da clavícula ou para linfonodos dentro da mama ou
abaixo do braço.
* Estágio IV: tumor de qualquer tamanho que tenha se espalhado para outros locais do
corpo como: ossos, pulmões, fígado ou cérebro.
5 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DAS ALTERAÇÕES MAMÁRIAS

Uma história completa deve fazer parte de toda avaliação, além da sintomatologia, é
importante observar a história menstrual (início, regularidade, menopausa, cirurgia ginecológica),
história reprodutiva (número, paridade, problemas com a concepção ou parto), o uso de
hormônios, uma história familiar de câncer de mama e uma história pessoal de câncer de mama
ou doença de mama. 65
Os exames periódicos são necessários, pois permite que o diagnóstico seja feito a
tempo, às vezes, antes mesmo de provocar qualquer sintoma, aumentando a possibilidade de
cura. Apesar das estatísticas, o câncer de mama é considerado uma doença curável, graças aos
recursos terapêuticos disponíveis, desde que diagnosticada precocemente. Quatro em cinco
casos de câncer de mama são diagnosticados pela própria paciente, por intermédio do
autoexame das mamas.
Para a detecção precoce do câncer de mama recomenda-se:
 Rastreamento por meio do exame clínico da mama, para todas as mulheres a
partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento é ainda compreendido
como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as
consultas clínicas, independente da faixa etária;
 Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos,
com o máximo de dois anos entre os exames;
 Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as
mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de
mama;
 Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as
mulheres com alterações nos exames realizados.
São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do
câncer de mama: mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau
(mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha)
com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária;
mulheres com história familiar de câncer de mama masculino; mulheres com diagnóstico
histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
5.1 AUTOEXAME

O processo de autoexame é bem simples e requer apenas alguns minutos. A melhor


época para fazer o exame é de 5 a 10 dias depois do início do ciclo menstrual. Após a
menopausa, as mulheres devem ser instruídas a fazer o autoexame sempre no mesmo dia de
cada mês. O exame pode ser realizado nas seguintes posições: 66
 Posição 1: olhando no espelho em pé ou sentada, deve-se erguer os braços,
colocando-os atrás da cabeça. Observar se há qualquer alteração nos seios. Em seguida, com
as mãos na cintura, devem-se contrair os músculos do peito, para ver se já há alguma
anormalidade. Finalmente, apertar o mamilo do seio, para ver se há a saída de algum líquido.
 Posição 2: no chuveiro, deve-se levantar o braço direito, colocando-o atrás da
cabeça, com a mão esquerda ensaboada, juntar os dedos e palpar o seio direito, comprimindo-o
contra as costelas, fazendo círculos. Depois, repetir o exame com o braço esquerdo para trás,
palpando o seio esquerdo com a mão direita.
 Posição 3: deitada de costas, com um travesseiro sob o ombro direito, examinar
o seio direito com a mão esquerda, depois inverter o processo, sempre fazendo movimentos
circulares ao redor do seio, pressionando cada parte do mesmo.
Deve-se procurar detectar: deformações ou alterações no formato das mamas,
abaulamentos ou retrações, feridas ao redor do mamilo, mudança de cor ou da espessura da
pele, do mamilo ou da aréola, caroços, massas, endurecimento das mamas ou axilas, saída de
secreção pelos mamilos (pus, sangue ou leite).
FIGURA 17 - ETAPAS DO AUTOEXAME DA MAMA

67

FONTE: Disponível em: <http://lesante.com.br/noticias/wp-content/uploads/2012/11/auto-exame-de-mamas-como-


fazer.jpg>. Acesso em: 26 jul. 2013.
6 EXAMES INVASIVOS

6.1 PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA E CITOLOGIA ASPIRATIVA

São métodos propedêuticos complementares importantes e têm grande valor preditivo


de malignidade naquelas pacientes que apresentam nódulos. Utiliza-se uma seringa de 20 ml 68
com agulha fina, que também poderá ser adaptada a uma empunhadeira, tornando-se mais fácil
e segura a aspiração. É importante ressaltar que o método apresenta falsos resultados,
encontrando-se índices de falso negativos variando entre 2 e 10%, tendo como causa principal a
escassez de células no esfregaço. Resultados citológicos negativos em tumores palpáveis não
excluem câncer, pois a sensibilidade do método é de 80%.

6.2 BIÓPSIA

Método invasivo que permite a retirada parcial (incisional) ou total (excisional) do tumor,
permitindo assim, que se chegue ao diagnóstico definitivo por meio do estudo histopatológico.
Pode-se utilizar durante o momento operatório (biópsia de congelação), quando ainda não se
tem o diagnóstico definitivo feito por outros métodos.
A biópsia é o único exame que determina a natureza correta da lesão, verificando a
presença ou não de carcinoma. Os outros métodos propedêuticos permitem apenas o
diagnóstico suspeito. Deve ser realizado sempre que ocorrer uma lesão dominante,
independentemente de idade, estado gestacional, ou com suspeita clínica, mamográfica ou
ultrassonográfica; na presença de qualquer lesão radiológica suspeita, mesmo sem lesão
dominante, deve-se adotar o mesmo procedimento. Toda lesão mamária, submetida à biópsia,
deve ter sua natureza confirmada pela histologia antes de qualquer procedimento terapêutico.
A biópsia pode ser feita por: punção simples com uma seringa munida de agulha pela
qual se esvazia o conteúdo líquido dos tumores císticos e purulentos dos abscessos. O líquido
aspirado deve ser examinado microscopicamente para pesquisa de células neoplásicas; punção-
biópsia: realizada com agulha especial, utilizando-se uma pistola com trocarte para a retirada de
fragmento do tumor a ser examinado pelo patologista.
6.3 CITOLOGIA

A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) para exame citopatológico transformou-se
em importante instrumento de diagnóstico em patologia mamária pela sua simplicidade e
precisão, podendo ser realizada a qualquer hora, em qualquer consultório. Em princípio, todo
nódulo mamário deve ser puncionado, com uma possível exceção: pacientes muito jovens
portadoras de tumores benignos. A punção pode ser utilizada de duas maneiras: a primeira, para 69
aspirar cistos e fazer a distinção entre sólido e líquido; a segunda, a fim de obter material para
exame citológico.
Técnica de punção: Explicar o procedimento à paciente; antissepsia com iodo aquoso ou
similar; usar seringa de 10 ou 20 ml e agulha fina (25x8, 30x8); apreender o nódulo entre os
dedos indicador e médio; introduzir a agulha levemente inclinada; aspirar, movendo a agulha em
várias direções e mantendo o vácuo; desfazer o vácuo antes de remover a agulha; desconectar
a seringa da agulha (para não trazer o material para o interior da seringa), enchê-la de ar,
reconectar e avançar o êmbolo até que uma gotícula do aspirado seja depositada sobre a
lâmina, já identificada. Fazer o esfregaço com lamínula ou com a própria agulha.
O valor preditivo positivo da PAAF é quase 100%, sendo o seu principal inconveniente
os laudos de “material insatisfatório” (acelular, hemorrágico, inadequado para leitura citológica),
os quais, dependendo da experiência do puncionador, podem ir de 3 a 30%. Isso nos leva a
encarar com muita reserva os resultados negativos, quando se está frente a um exame físico
alterado, devendo a investigação prosseguir.
As complicações mais frequentes da punção, pela ordem, são: hematoma, infecção e
pneumotórax (atenção em pacientes magras com mamas pequenas). Outras aplicações da
citologia:
a) Líquido de cistos: não utilizamos, pois costuma ser pobre em células e a relação
custo-benefício é negativa;
b) Derrame papilar: também de baixo rendimento e pouco usado;
c) Fatores prognósticos: recente evolução do método, que fornece o “grau
citológico” e os receptores estrogênicos por imunocitoquímica;
d) Imprint de peças cirúrgicas no diagnóstico transoperatório de congelação.
e) Ultimamente, a PAAF vem perdendo espaço para a biópsia percutânea,
principalmente nas lesões não palpáveis (LNP).
6.4 HISTOLOGIA

O estudo anatopatológico fornece o diagnóstico definitivo e pode ser obtido de duas


formas:
 Biópsias Percutâneas: realizadas com dispositivos especiais, de vários tipos:
Tru-Cut, forage e pistola de core biopsy. Todos retiram fragmentos de tecido, temos usado este
último com ótimos resultados: utilizamos uma pistola Pro-Mag 1.2®, que produz o disparo de 70
uma agulha chanfrada, a qual remove um pequeno cilindro de tumor.
Necessita de botão anestésico e mini-incisão na pele com lâmina de bisturi. Vantagens:
simplicidade, rapidez, economia e diagnóstico de certeza em nível ambulatorial, antes do
tratamento cirúrgico ou sistêmico. Tem indicação formal em tumores volumosos, candidatos à
quimioterapia neoadjuvante. Em massas pequenas, requer habilidade específica.
Inconvenientes: também dá resultados inconclusivos e pode ocasionar sangramento, infecção e
pneumotórax. Um aperfeiçoamento da BP é a biópsia direcional a vácuo, denominada
mamotomia, que permite a retirada de fragmentos maiores e, às vezes, de toda a lesão.
Essencialmente, destina-se ao esclarecimento das LNP e tem a vantagem de realizar todo o
procedimento por meio de uma única punção, sem remover a agulha.
 Biópsias Cirúrgicas: diferida (incisional ou excisional) e contemporânea
(transoperatória, de congelação).
As biópsias cirúrgicas ou a céu aberto diferidas são, geralmente, feitas em regime
ambulatorial, com anestesia local ou bloqueio intercostal e, reservadas para tratamento de
nódulos benignos (fibroadenomas, papilomas, lipomas). Raramente, devem servir para
diagnosticar câncer, exceto nos casos de microcalcificações sem tumor, que podem traduzir
neoplasias muito iniciais. Quase sempre são excisionais, a não ser em situações específicas
como doença de Paget, paredes de abscessos, sarcomas. Uma variedade da biópsia diferida
excisional é a chamada biópsia orientada por agulhamento, cada vez mais utilizada em função
do aumento das LNPs. Trata-se de procedimento de execução delicada e complexa, que exige
treinamento e perfeita integração da equipe formada pelo cirurgião, radiologista e patologista.
Nesta situação, a anestesia de preferência é a geral e é imperativo radiografar o espécime
cirúrgico, principalmente quando se trata de esclarecer microcalcificações. Procurar retirar a LNP
com boa margem de segurança (cerca de 1 cm), fator crítico no manejo dessas alterações.
Outras formas de localizar as LNPs e realizar a biópsia excisional incluem a técnica denominada
RadioguidedOccultLesionLocalization (ROLL), que utiliza a injeção por estereotaxia ou
ultrassonografia de um isótopo radioativo dentro da lesão suspeita, e as técnicas que utilizam
partículas de carvão estéril ou corantes.
Já a biópsia incisional, nos carcinomas avançados, foi substituída pela biópsia
percutânea. Sempre que há suspeita de câncer e não se consegue firmar o diagnóstico no
ambulatório, indica-se a biópsia transoperatória, de congelação, já com a paciente estadiada e
preparada para o tratamento definitivo. Possui elevado grau de acuidade e, quando o patologista
tiver dúvida, o diagnóstico definitivo e o tratamento são postergados. Além do diagnóstico, é
essencial, em caso de cirurgia conservadora, a informação sobre a extensão das margens de 71
segurança. As lesões papilares apresentam, com frequência, dificuldades diagnósticas na
congelação, sendo preferível procedimento diferido.

6.5 CONDUTA NO NÓDULO DE MAMA

A primeira atitude é definir se realmente trata-se de um nódulo, pois existem achados


palpatórios fisiológicos - os pseudonódulos - que simulam tumores e podem conduzir a biópsias
desnecessárias. São eles: junção costoesternal em pacientes magras, tecido adiposo
aprisionado entre os ligamentos de Cooper (mais chamativo nos quadrantes inferiores de pós-
menopáusicas), prolongamento axilar, diferença de consistência da região subareolar com o
parênquima (formando espécie de degrau) e margens laterais abruptas em mamas discoides.
A suspeição diagnóstica irá variar de acordo com a idade da paciente. Os fibroadenomas
são mais comuns em mulheres jovens, até os 35 anos. A doença fibrocística predomina entre os
35 aos 50 anos, e o carcinoma é a causa mais comum de massa mamária em mulheres acima
de 50 anos. Os fibroadenomas e os carcinomas são quase sempre massas sólidas, aquelas
associadas com doença fibrocística são predominantemente císticas. Nas mulheres pós-
menopáusicas, que não estão em uso de terapia hormonal, os cistos não são frequentes e
devem ser encarados com um grau de suspeita maior, comparativamente ao aparecimento na
pré-menopausa.
O primeiro passo na investigação de um nódulo mamário é a PAAF, diferenciando os
cistos de massas sólidas, podendo ser executada logo no primeiro exame, no próprio
consultório. Na punção aspirativa, se há saída de líquido amarelo-esverdeado típico, estamos
diante de um cisto, solicita-se MMG e ecografia e a paciente fica em observação. Se, por outro
lado, houver massa residual ou o líquido for sanguinolento (não sangue vivo - acidente de
punção) ou o nódulo sólido, a elucidação continua: fazem-se esfregaços para a citologia e pede-
se MMG/ECO. Na maioria dos casos, o tríplice diagnóstico (clínica + PAAF + exames de
imagem) deve ser suficiente para estabelecer o diagnóstico e a conduta.
Quando houver discordância ou dúvida em algum resultado dos métodos diagnósticos
citados (P. ex., citologia negativa ou insatisfatória) deve-se obter a certeza histológica do
diagnóstico, por intermédio da biópsia percutânea (quádruplo diagnóstico). Se todos esses
parâmetros, associados à impressão clínica, resultarem negativos para malignidade, a paciente
fará a exérese do nódulo em regime ambulatorial. Na hipótese de qualquer dos métodos 72
mostrarem-se, inconclusivo ou divergente, o melhor caminho é a biópsia de congelação.
A biópsia percutânea sempre deve ser realizada para confirmação histológica do tumor
nos casos de câncer com indicação de quimioterapia neoadjuvante, fornecendo material
suficiente também para avaliação imunoistoquímica de marcadores tumorais. O tratamento
definitivo das lesões benignas é a biópsia excisional, ou seja, a remoção completa do nódulo.

6.6 CINTILOGRAFIA

A medicina nuclear atua por meio de uma substância radioativa que é injetada na veia
ou ingerida pelo paciente. A quantidade de energia liberada pelo material radioativo é a menor
possível, apenas o suficiente para fornecer a informação diagnóstica necessária. Esse material
vai ser concentrado e/ou metabolizado por um determinado órgão, e a pequena quantidade da
substância radioativa injetada no paciente será rastreada pelo equipamento, sendo possível que
esse órgão seja visualizado e estudado. O equipamento enviará as informações obtidas para um
computador e um software especializado, o qual fará o processamento dessas imagens,
transformando-as em curvas ou em números, quando necessário.
A cintilografia óssea pode ser usada para detectar a metástase óssea, que pode ocorrer
após algum tipo de câncer. A cintilografia de mamas tem se mostrado útil na detecção dos
carcinomas mamários, quando a mamografia se apresenta indeterminada.
Em processos malignos, independente do tecido analisado, esse método vem sendo
empregado na avaliação de infiltração linfonodal e recidiva neste grupo de pacientes.
7 EXAMES NÃO INVASIVOS

7.1 ULTRASSONOGRAFIA

Em ultrassons, são consideradas prováveis lesões malignas as lesões hipoecoicas com


bordas irregulares pouco definidas e com sombreado e orientação vertical. As lesões podem 73
apresentar infiltrações no tecido gorduroso adjacente ou outras características associadas à
malignidade futura. Supõe-se que as lesões sólidas benignas, com bordas lisas ou lobuladas
definidas com precisão, conteúdos hipoecoicos homogêneos e orientação vertical, sejam
fibroadenomas e, provavelmente, classificadas como benignas. Lesões sólidas hipoecoicas, com
bordas irregulares e direção horizontal ou indeterminada, mas que não têm probabilidade
definida para malignidade ou benignidade, sendo consideradas suspeitas.
A função da ultrassonografia na aquisição de imagem das mamas é assunto de debates
contínuos. Em geral, a ultrassonografia é aceita como o método recomendado para a
diferenciação de cistos e massas sólidas e orientação para procedimentos invasivos.
Os estudos para avaliação da ultrassonografia como método de triagem falharam em
estabelecer sua eficácia e concluíram que a ultrassonografia não deveria ser utilizada como
ferramenta de triagem. No entanto, a ultrassonografia, como adjuvante, pode aumentar em 7,4%
a precisão da mamografia. Alguns cânceres podem simular tumores benignos e terem aparência
bem definida. Um ultrassom normal não exclui o câncer de mama, especialmente em estágios
iniciais.

7.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

A tomografia computadorizada espiral é adequada para esclarecer problemas no


diagnóstico de lesões na mama. Suas vantagens são a rapidez do método, o conforto do
paciente, a ausência de instrumentos de movimento, a padronização simples e a ampla
aplicabilidade. A tomografia computadorizada dinâmica com contraste revelou sua eficácia na
detecção da extensão intraductal do carcinoma de mama e parece ser adequada para a
avaliação pré-operatória nas indicações de cirurgia conservadora da mama. As lesões aparecem
suavizadas em comparação ao meio gorduroso e revelam avanço precoce em fase arterial na
tomografia computadorizada dinâmica com contraste.
A tomografia computadorizada, geralmente, não é a principal técnica empregada para
aquisição de imagem de câncer de mama, mas pode ser utilizada como auxiliar no
monitoramento de disseminação. Embora envolva certa exposição à radiação, a tomografia
computadorizada deve ser cogitada quando houver contraindicação para a ressonância
magnética. A tomografia computadorizada helicoidal tridimensional (3D) pode oferecer
informações importantes sobre a disseminação do câncer de mama e pode ser uma alternativa à 74
ressonância magnética 3D em exames pré-operatórios. A tomografia computadorizada helicoidal
de alta-resolução in vitro possibilita a descrição da estrutura interna de pequenos nódulos.
Alterações morfológicas detectadas com tomografia computadorizada helicoidal auxiliam a
distinção entre nódulos benignos e malignos. Tumores aparecem como lesões densas na
tomografia computadorizada e geralmente mostram realce do contraste semelhante àquele da
ressonância magnética dinâmica. A tomografia computadorizada tem sensibilidade inferior à
mamografia na identificação de microcalcificações quando essa é a única manifestação de
câncer precoce.
Em um estudo, a tomografia computadorizada 3D revelou quase todos os tumores e
determinou de forma correta a extensão do tumor na maioria dos pacientes. A sensibilidade,
especificidade e precisão no diagnóstico de invasão muscular do câncer de mama foram,
respectivamente, 100%, 99% e 99%. A sensibilidade, especificidade e precisão no diagnóstico
de invasão cutânea do câncer de mama foram, respectivamente, 84%, 93% e 91%. A
sensibilidade, especificidade e precisão da tomografia computadorizada 3D na detecção de
metástase intraductal ou carcinoma ductalin situ foram, respectivamente, 71,9%, 83,3% e 76,0%
e para a ressonância magnética 3D foram, respectivamente, 87,5%, 61,1% e 78,0%. A taxa de
sensibilidade na detecção de microcalcificações foi em torno de 59%.

7.3 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Recentemente, as imagens de ressonância magnética de alta-resolução com contraste


revelaram-se como um instrumento sensível para detecção do câncer de mama. Por causa de
sua sensibilidade, a ressonância magnética tornou-se uma excelente ferramenta para situações
clínicas específicas, como a detecção de recidiva local em pacientes que receberam tratamento
de conservação da mama e aumento de mamas com implantes. Além disso, a ressonância
magnética da mama tem potencial para atuar como um poderoso auxiliar do planejamento pré-
operatório (detecção de câncer multifocal) e como um complemento importante da mamografia
em determinados casos.
No entanto, a ressonância magnética possui uma taxa significativa de resultados falso-
positivos, não está disponível com facilidade e é mais cara do que a mamografia e a
ultrassonografia. Outras limitações são o uso de meios de contraste à base de gadolínio,
claustrofobia e longa duração da aquisição de imagem. Ainda não se sabe com clareza se as 75
alterações no planejamento da abordagem baseadas nos achados da ressonância magnética
beneficiam os pacientes de fato.
O câncer de mama aparece com centro luzente nas sequências ponderadas em T2 e
realçado em sequências ponderadas em T1 com contraste gadolínio. As melhores imagens das
lesões são obtidas com técnicas de supressão de gorduras para eliminar a alta intensidade do
sinal da gordura nas sequências ponderadas em T1. As técnicas bidimensionais (2D) e 3D com
sequências gradiente-eco têm duração adequada e são amplamente utilizadas nos dias atuais.
A ressonância magnética pode ser útil na triagem de mulheres jovens com mamas
densas e que possuem alto risco de desenvolver câncer de mama (por exemplo, história familiar
positiva forte). Sua especificidade baixa significa que técnicas especiais se fazem necessárias
para desenvolver a ressonância magnética como orientação no procedimento de biópsia, já que
algumas lesões visíveis com a ressonância magnética não o são em outras técnicas de
aquisição de imagem.
A alta sensibilidade da ressonância magnética chega a 98%, mas sua especificidade é
relativamente baixa. As ressonâncias magnéticas podem indicar a presença de muitas
alterações que, mais tarde, provam não ser cancerosas.

7.4 MAMOGRAFIA

O objetivo da mamografia é detectar o câncer enquanto ainda muito pequeno, ou seja,


quando ele ainda não é palpável em um exame médico ou através do autoexame realizado pela
paciente. Descobertas precoces de cânceres mamários por meio da mamografia aumentam
muito as chances de um tratamento bem-sucedido. Um exame anual de mamografia é
recomendado para todas as mulheres acima de 40 anos. Resultados registrados pela American
CancerSociety, em uma recente avaliação em oito clínicas escolhidas aleatoriamente,
demonstraram que houve 18% menos mortes em decorrência de câncer mamário entre
mulheres com 40 anos ou mais que haviam feito mamografia periodicamente. Os benefícios da
mamografia quanto a uma descoberta precoce e a possibilidade do tratamento do câncer
mamário são muito significativos, compensando o risco mínimo da radiação e o desconforto que
algumas mulheres sentem durante o exame.

76
8 ASPECTOS HISTÓRICOS

8.1 DESCOBERTA DOS RAIOS-X

A radiação X, tal como é conhecida, foi descoberta no dia 8 de novembro de 1895, na


cidade de Wüsburg, Alemanha, pelo cientista alemão Wilhelm Conrad Roentgen, quando fazia 77
experiências com descargas de alta tensão em tubos contendo gases. Enquanto trabalhava em
seu laboratório, ele observou que um cartão recoberto pela substância fosforescente
platinocianureto de bário, que se encontrava próximo, apresentava um brilho, durante a
aplicação de alta tensão na ampola.
Surpreso com o fenômeno, ele recobriu a ampola com diferentes materiais e repetiu o
procedimento de aplicação de tensão sobre o gás por várias vezes e a distâncias diferentes.
Observando que o brilho sofria pequenas alterações, mas não desaparecia, concluiu que algo
“saía da ampola” e sensibilizava o papel. A essa radiação desconhecida, ele resolveu dar o
nome de RADIAÇÃO X (onde X representa a incógnita matemática, o desconhecido).
Essa descoberta deflagrou uma série de experimentos para avaliar suas características
e potencialidades de aplicação em vários ramos de atividades. O campo em que mais se
encontraram aplicações foi o da Medicina, na área de diagnóstico por imagem. A partir do uso
médico, a descoberta se espalhou rapidamente pelo mundo, e os efeitos nocivos da radiação
sobre seres vivos também foram sendo descobertos.
Começou-se, então, paralelamente, o estabelecimento de uma série de normas para a
manipulação de equipamentos que trabalham com esse tipo de radiação, tanto para pacientes,
quanto para operadores dos mesmos.

8.2 DESENVOLVIMENTO DA MAMOGRAFIA

A descoberta dos raios X, em 1895, trouxe vários benefícios, sendo o único exame
capaz de demonstrar estruturas no interior do corpo. Embora o método fosse muito eficiente para
demonstrar estruturas densas, como os ossos, não auxiliavam muito na visualização de tecidos
moles, como a mama. Alguns médicos começaram a estudar a possibilidade de visualizar
tecidos mamários. Como a incidência de câncer de mama era alta e a dificuldade de detectar a
doença em estágio inicial era grande, a comunidade médica ficou muito preocupada. O câncer
de mama é uma doença conhecida há milênios. Em 1862, Edwin Smith encontrou em Tebas, no
Egito, um papiro datado de 2000 a.C., no qual a doença da mama é descrita. A primeira vez que
se aplicaram raios na mama não foi para diagnóstico e, sim, para tratamento.
O primeiro a utilizar e comprovar a eficácia dos raios X para diagnosticar o câncer de
mama foi o cirurgião Albert Salomon, em 1913, na Alemanha. Salomon registrou três mil peças
de mastectomia. Os resultados demonstraram que as radiografias seriam de grande utilidade 78
para detectar o câncer de mama. Com as radiografias, foi possível visualizar a invasão do tumor
nos linfonódulos axilares e distinguir o carcinoma altamente infiltrante do carcinoma circunscrito.
Observaram-se também as microcalcificações, associando-as à malignidade. Mas na época não
se tinha conhecimento de que elas teriam ligação direta com a malignidade. Nos anos seguintes,
vários pesquisadores se dedicaram a estudar o uso da mamografia como método de diagnóstico,
como diferenciação entre lesões malignas e benignas, diferenciação entre lesões inflamatórias e
neoplásicas, salientando a importância da padronização do posicionamento na mamografia.
Nos anos 50, foi feita a correlação radiológico-patológica da doença mamária por meio
de cortes histológicos globais da mama, estabelecendo critérios mamográficos para o
diagnóstico de lesão benigna. Nos anos 60, na França, foi desenvolvido o primeiro aparelho
destinado à mamografia, que se diferenciava do convencional pelo fato de ter um alvo de
molibidênio que proporcionava alto contraste, em razão do grande efeito fotoelétrico dos raios X
e da baixa energia que produzia, e um compressor para diminuir a espessura da mama. Nos
anos 70, foi descrito pela primeira vez o uso de telas intensificadoras de alta definição com o
filme mantido em íntimo contato em um invólucro de polietano a vácuo. Em 1980, a Kodak
lançou o sistema Min-R-filme Ortho, que reduzia a exposição à medida em relação ao sistema
Min-R anterior.
A cada ano que passa, o câncer se configura e se consolida como um problema de
saúde pública de dimensões nacionais. Estima-se que haverá cerca de 340.000 novos casos e
aproximadamente 123.000 óbitos por câncer em todo o Brasil. O principal tipo de neoplasia
maligna a acometer as mulheres é o câncer de mama, que também é a principal causa de morte
por câncer entre as mulheres no Brasil.
Como a ciência ainda não descobriu uma forma eficaz de prevenção do câncer de mama
ou a cura independente do estágio da doença, a detecção precoce é a principal arma para
aumentar as chances de cura. Essa detecção precoce pode ser obtida por procedimentos ditos
de rastreamento do carcinoma da mama (screening) - dentre eles exames clínicos e técnicas de
imagens - preferencialmente anteriores ao resultado do autoexame das mamas, quando o
nódulo é já clinicamente palpável.

8.2.1 Mamografia no Brasil

A mamografia no Brasil está intimamente associada ao Instituto Brasileiro de controle de 79


Câncer (IBCC), em 1971, eles trouxeram o primeiro mamógrafo para o Brasil, equipamento que
protagonizou uma das maiores conquistas da mastologia no país.
A mamografia é a principal técnica de screening que consiste em se obter uma imagem
usando as diferenças de coeficiente de atenuação linear dos diversos tipos de tecidos e
materiais, detectando corpos de diferentes densidades e formas. O diagnóstico mamográfico é
uma tarefa que necessita da habilidade do radiologista no procedimento e da interpretação da
imagem para a definição do diagnóstico. É um procedimento que necessita de técnica e
posicionamento adequados para que não haja comprometimento da imagem mamográfica;
requer ainda conhecimento e treinamento do radiologista e de equipamentos que produzam boas
imagens. Se os fatores: técnica, treinamento e qualidade da imagem, não forem associados,
imagens de baixa qualidade dificultarão o diagnóstico, gerando ansiedade e nova exposição do
paciente.
A mamografia é uma técnica radiográfica que faz uso de um tubo de raios X, com
características específicas e que está acoplado a um arco móvel, o qual possibilita um
direcionamento angular do feixe adequado aos diversos tipos de incidência: médio-lateral-
oblíqua, craniocaudal, etc. O sistema mamográfico possui ainda uma bandeja de compressão
cuja finalidade é homogeneizar a espessura da mama, mantendo-a imóvel ao mesmo tempo. O
sistema de detecção faz uso do tradicional conjunto telafilme. No entanto, o filme de mamografia
deve ser especial e de alto contraste para que possa compensar o baixo contraste inerente ao
tecido mamário. A técnica radiográfica empregada é de baixa quilovoltagem (kV) e alta
miliamperagem (mA).
Consequentemente, as doses de radiação são altas. Quanto maior a tensão aplicada ao
tubo, maior será a energia dos raios X gerados e maior também o seu poder de penetração.
Aumentando-se a corrente, aumenta-se a intensidade do feixe. Em razão às densidades das
estruturas anatômicas dos tecidos que compõe a mama serem muito próximas, na mamografia
convencional utiliza-se baixas energias, da ordem de 20KeV, para que haja a possibilidade de se
diferenciar um tecido do outro.
A tecnologia dos mamógrafos desenvolveu-se muito desde 1966, quando foi
desenvolvida a primeira máquina dedicada à mamografia. Até então, as imagens mamográficas
eram produzidas por máquinas convencionais de raios-X com anodo de tungstênio, os quais
produziam imagens muito pobres e aplicavam altas doses de radiação no paciente. Em 1969, foi
lançado o primeiro modelo comercial do “Senographe I”, da companhia CGR. Esse mamógrafo
incluía características inovadoras como o anodo de molibidênio com filtro de molibdênio de 0,3 80
mm e tamanho do ponto focal de 0,6mm, com os quais se obtinham imagens de qualidade
suficiente e com a finalidade de solucionar altas doses de exposição. Diversos Fabricantes,
como a Siemens, a Philips, a Picker e a General Eletric passaram a produzir modelos similares
ao da CGR e com isto, surgiu à primeira geração de mamógrafos.
Em 1975, a Du Pont introduziu uma combinação tela-filme fluorescente desenhada
exclusivamente para a mamografia. Em 1977, surgiu o modelo com tubo de raios X possuindo
dois pontos focais: um de tamanho nominal igual 0,45mm para a mamografia convencional de
contato com o filme, e outro chamado de microfoco, de tamanho nominal igual a 0,09mm, próprio
para a realização de projeções ampliadas de regiões da mama. Em 1980, inicia o projeto da
segunda geração de mamógrafos, reduzindo significativamente o tempo de exposição e a
confiança do paciente durante o procedimento. Em 1984, além do tubo de raios X para a
mamografia de microfoco e alta corrente elétrica, aparecem os primeiros equipamentos
motorizados para a compressão.
Em 1992, os equipamentos ganharam várias possibilidades de combinação alvo filtro,
especificamente a introdução da tecnologia do ródio, que apresenta melhor penetração no tecido
mamário, sendo especialmente útil para mulheres com mamas radiodensas. Em 1996, com o
aumento da quantidade de mulheres aos serviços de mamografia, acontece o lançamento do
sistema de máquinas de fácil operabilidade e menos propensas a erros. Sucessivas melhorias
técnicas foram sendo implantadas nos equipamentos, tais como CAE (Controle Automático de
Exposição), anodos giratórios, o sistema de aquisição de dados digital. Em 1988, surge no
mercado o mamógrafo com cassete digital único, que permite a troca da imagem por ponto
digital em uma máquina e, finalmente no ano 2000, surge o primeiro sistema de campo digital
total, propiciando tecnologia digital.
Com o objetivo de melhoria da qualidade da imagem, são usados os simuladores de
tecidos (ou fantomas), os quais são recursos utilizados para se avaliar objetivamente os
parâmetros que influenciam a qualidade da imagem em mamografia. Os simuladores possuem o
propósito principal de simular a interação do feixe com o paciente objetivando avaliar o
enegrecimento, a definição, o contraste da imagem e caracterizar determinados achados
radiológicos.

81
9 FÍSICA DA RADIAÇÃO

9.1 INTERAÇÃO ELÉTRON-ALVO

As máquinas de raios X foram planejadas de modo que um grande número de elétrons


seja produzido e acelerado para tingir um anteparo sólido (alvo) com grande energia cinética. No 82
tubo de raios X os elétrons obtêm alta velocidade pela alta voltagem aplicada entre o anodo e o
catodo. Em um aparelho moderno de raios X operando a, por exemplo, 70 kVp, quase todos os
elétrons atingem o alvo com uma energia cinética de 70 keV, correspondente a uma velocidade
de aproximadamente metade da velocidade da luz no vácuo. Os elétrons que atingem o alvo
interagem com o mesmo, transferindo suas energias cinéticas para os átomos do alvo. Estas
interações ocorrem a pequenas profundidades de penetração dentro do alvo. Os elétrons
interagem com qualquer elétron orbital ou núcleo dos átomos do alvo. As interações resultam na
conversão de energia cinética em energia térmica e em energia eletromagnética.

9.2 MECANISMOS DE PRODUÇÃO DE RAIOS X

9.2.1 Radiação de Frenamento (Bremsstrahlung)

O processo envolve um elétron passando bem próximo a um núcleo do material do alvo.


A atração entre o elétron carregado negativamente e o núcleo positivo faz com que o elétron seja
desviado de sua trajetória perdendo parte de sua energia. Esta energia cinética perdida é emitida
na forma de um raio X, que é conhecido como “bremsstrahlung” ou radiação de frenamento.
Dependendo da distância entre a trajetória do elétron incidente e o núcleo, o elétron pode perder
parte da energia ou até toda sua energia. Isso faz com que os raios X de “bremsstrahlung”
tenham diferentes energias, desde valores baixos até a energia máxima que é igual à energia
cinética do elétron incidente.
9.2.2 Raios X Característicos

Esse processo envolve uma colisão entre o elétron incidente e um elétron orbital ligado
ao átomo no material do alvo. O elétron incidente transfere energia suficiente ao elétron orbital
para que seja ejetado de sua órbita, deixando uma lacuna.
Esta condição instável é imediatamente corrigida com a passagem de um elétron de
uma órbita mais externa para este buraco. Esta passagem resulta numa diminuição da energia 83
potencial do elétron, e o excesso de energia é emitido como raios X, esse processo de
preenchimento pode ocorrer em uma única onda eletromagnética emitida ou em transições
múltiplas (emissão de vários raios X de menor energia). Como os níveis de energia dos elétrons
são únicos para cada elemento, os raios X decorrentes deste processo também são únicos e,
portanto, característicos de cada elemento (material). Daí o nome de raios X característico.

FIGURA 18 - FORMAÇÃO DE RAIOS X CARACTERÍSTICOS

ejeção de elétron orbital (ionização) e (b) emissão de raios X característico


FONTE: IRD, 1999.

9.3 ESPECTRO DE EMISSÃO DOS RAIOS-X

O espectro de emissão é fundamental para descrever os processos de produção da


imagem em um aparelho de raios X. É obtido por um gráfico da quantidade de fótons de
determinada energia versus as diferentes energias. A energia máxima expressa em keV é igual
em magnitude à voltagem de aceleração (kVp), mas existem poucos fótons desta energia. A
forma geral do espectro contínuo é a mesma para qualquer aparelho de raios X. Por causa da
autoabsorção, o número de fótons de raios X emitidos é muito pequeno para energias muito
baixas, atingindo zero, para energias abaixo de 5 keV.
Os traços correspondem às radiações características que, para anodo de tungstênio, só
aparecem nos espectros gerados com tensão acima dos 70 kVp.

84
FIGURA 19 - ESPECTRO DE RAIOS X DE FREAMENTO COM RAIOS X
CARACTERÍSTICOS PARA VOLTAGEM DE PICO DE 60, 90 E 120 KV. ESPECTRO DE RAIOS
X

FONTE: IRD, 1999.

9.4 A PRODUÇÃO DE RAIOS-X NO TUBO

Em um tubo de raios X o feixe de elétrons é gerado por emissão termoiônica em um


filamento aquecido. O campo elétrico é obtido aplicando-se uma alta voltagem entre os terminais
do tubo de raios X em que o alvo metálico, anodo, é polarizado positivamente e o filamento,
catodo, negativamente. A emissão de raios X só ocorre, obviamente, quando estiver ligada a alta
tensão. Quanto maior a tensão aplicada ao tubo, maior será a energia dos raios X gerados e
maior também o seu poder de penetração. Aumentando-se a corrente, aumenta-se a intensidade
do feixe. A figura 20 mostra o básico de uma máquina de raios X. As máquinas utilizadas para
mamografia apresentam a kilovoltagem na faixa 25 a 50 kV, radiologia oral de 50 a 90 kV; para
radiodiagnóstico, de 100 kV a 150 kV e as utilizadas em radiografia industrial, de 150 a 500 Kv.
Quanto mais se aumenta a diferença de potencial, mais a radiação característica se
destaca em relação à radiação contínua, possibilitando a utilização de um comprimento de onda
predeterminado.

85
FIGURA 20 - TUBO DE RAIOS X

86

FONTE: Disponível em: <http://www.nuclear.radiologia.nom.br/trabalho/noseasiv/noseaiv.htm>. Acesso em: 29


jul.2013.

9.5 INTERAÇÃO DA RADIAÇÃO ELETROMAGNÉTICA COM A MATÉRIA

As radiações eletromagnéticas ionizantes de interesse são as radiações X e gama. Em


razão ao seu caráter ondulatório, ausência de carga e massa de repouso, essas radiações
podem penetrar em um material, percorrendo grandes espessuras antes de sofrer a primeira
interação. Este poder de penetração depende da probabilidade ou secção de choque de
interação para cada tipo de evento que pode absorver ou espalhar a radiação incidente. A
penetrabilidade dos raios X e gama são muito maiores que a das partículas carregadas, e a
probabilidade de interação dependem muito do valor de sua energia.
Os principais modos de interação, excluindo as reações nucleares são: o efeito
fotoelétrico, o efeito Compton e a produção de Pares.

9.5.1 Efeito Fotoelétrico

O efeito fotoelétrico é caracterizado pela transferência total da energia da radiação X ou


gama (que desaparece) a um único elétron orbital, que é expelido com uma energia cinética Ec
bem definida.
FIGURA 21 - REPRESENTAÇÃO DO EFEITO FOTOELÉTRICO

87

FONTE: Disponível em: <http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/meio-ambiente-energia-nuclear/Radioa97.jpg>.


Acesso em: 29 jul. 2013.

A direção de saída do fotoelétron em relação à de incidência do fóton varia com a


energia. Para altas energias (acima de 3MeV), a probabilidade do elétron sair na direção e
sentido do fóton é alta; para baixas energias (abaixo de 20 keV) a maior probabilidade é a de sair
com um ângulo de 70°. Isso em consequência da ação dos campos elétrico e magnético que,
variando na direção perpendicular à de propagação do fóton, exercem força sobre o elétron na
direção de 90o, e se compõe com o momento angular do elétron.
O efeito fotoelétrico é predominante para baixas energias e para elementos químicos de
elevados números atômicos Z. A probabilidade de ocorrência aumenta com (Z)4 e decresce
rapidamente com o aumento da energia. Para o chumbo, o efeito fotoelétrico é predominante
para energias menores que 0,6 MeV e para o alumínio para energias menores que 0,06 MeV.

9.5.2 Efeito Compton

No efeito Compton, o fóton é espalhado por um elétron de baixa energia de ligação, que
recebe somente parte de sua energia, continuando sua sobrevivência dentro do material em
outra direção. Como a transferência de energia depende da direção do elétron emergente e esta
é aleatória, de um fóton de energia fixa podem resultar elétrons com energia variável, com
valores de zero até um valor máximo.
Assim, a informação associada ao elétron emergente é desinteressante sob o ponto de
vista da detecção da energia do fóton incidente. Sua distribuição no espectro de contagem é
aleatória, aproximadamente retangular.
Quando a energia de ligação dos elétrons orbitais se torna desprezível face à energia do
fóton incidente, a probabilidade de ocorrência de espalhamento Compton aumenta
consideravelmente. 88

FIGURA 22 - REPRESENTAÇÃO DO EFEITO COMPTON

FONTE: Disponível em: <http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/meio-ambiente-energia-nuclear/Radioa98.jpg>.


Acesso em: 29 jul. 2013.

9.5.3 Formação de Par

Uma das formas predominantes de absorção da radiação eletromagnética de alta


energia é a produção de par elétron-pósitron. Este efeito ocorre quando fótons de energia
superior a 1,022 MeV passam perto de núcleos de número atômico elevado, interagindo com o
forte campo elétrico nuclear. Nesta interação, ilustrada na figura, a radiação desaparece e dá
origem a um par elétron-pósitron.
As duas partículas transferem a sua energia cinética para o meio material, sendo que o
pósitron volta a se combinar com um elétron do meio e dá origem a 2 fótons, cada um com
energia de 511 keV.

9.5.4 A absorção fotoelétrica e o efeito Compton na formação da imagem

89
Na prática os processos Compton e fotoelétrico contribuem, ambos, para a produção da
radiografia. A percentagem relativa do total de interações que ocorrem por um processo ou outro
depende da energia do fóton. Portanto, o contraste objeto depende da composição da massa
efetiva e do número atômico do objeto, respectivamente, considerando que o objeto seja
composto de vários materiais de diferentes números atômicos. Para um dado objeto, o contraste
será maior para feixes de baixa energia (predominância do efeito fotoelétrico) e menor para
energias mais altas (predominância do efeito Compton).

9.5.5 Função do Espalhamento no Radiodiagnóstico

É importante mencionar que nesta área os objetos são de dimensões grandes,


usualmente vários caminhos livres médios dos fótons, aumentando com isto a ocorrência de
espalhamento múltiplo e compreendendo o intervalo amplo do ângulo de espalhamento.

9.5.6 Desvantagem da Radiação Espalhada: Diminuição do Contraste

A formação da imagem radiográfica convencional baseia-se no princípio de se obter uma


imagem, usando a diferença de coeficientes de atenuação entre os diversos tipos de tecido, em
que é considerada a radiação primária. As variações na composição e espessura do tecido
originam uma diferença na atenuação do feixe que faz surgir uma variação espacial na
intensidade dos raios X após atravessar o paciente. A radiação transmitida irá impressionar um
detector, geralmente um filme semelhante ao fotográfico, produzindo neste sistema regiões que
recebem o nome de centro de imagem latente (CIL), que dão origem a imagem latente, nos
quais atuarão os processos de revelação que resultarão na imagem visível. As variações
espaciais nas intensidades dos raios X são assim convertidas em variações de intensidades
ópticas advindas da resposta do receptor (tela - filme) à exposição, formando a imagem
radiográfica.
Na realidade, a radiação transmitida é composta pelas radiações primária e espalhada,
sendo esta última, formada fótons que se desviaram de seu caminho original. Este espalhamento
atua na formação da imagem, adicionando à intensidade um fundo quase constante ao longo da 90
distribuição espacial. Com isso tem-se uma maior exposição do sistema tela-filme degradando,
desta forma, o contraste da imagem.

9.5.7 Vantagem da Radiação Espalhada - Possível Ferramenta para Caracterizar Tecidos

O conceito de considerar o espalhamento como uma desvantagem vem mudando


ultimamente, em razão a dois fatores importantes. Em primeiro lugar, os fótons espalhados
carregam informação sobre a estrutura atômica do paciente (informação que não é considerada
na radiografia convencional) e em segundo, na maioria das energias usadas nas aplicações
médicas, a interação mais provável é o espalhamento. Esses fatos levaram a se pesquisar novas
técnicas de imagem que utilizem as propriedades de espalhamento dos diferentes tecidos,
técnicas estas designadas na literatura como radiografia seletiva ou imagem seletiva espectral
em momento transferido.
10 MAMOGRAFIA

10.1 REQUISITOS TÉCNICOS

De acordo com o item 4.18 da Portaria n.º453/98 do Ministério da Saúde, "Diretrizes de


proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico", os mamógrafos devem ter, no 91
mínimo, as seguintes especificações: gerador trifásico ou de alta frequência, tubo
especificamente projetado para mamografia (com janela de berílio), filtro de molibdênio, escala
de tensão em incrementos de 1 kV, dispositivo de compressão firme (força de compressão entre
11 e 18 kgf), diafragma regulável com localização luminosa, distância foco-filme não inferior a 30
cm e tamanho de ponto focal não superior a 4 mm.

10.2 ASPECTOS FÍSICOS DA MAMOGRAFIA

O mamógrafo é um aparelho de raios X dedicado especialmente à mamografia, que


proporciona flexibilidade no posicionamento do paciente, apresenta dispositivo de compressão,
baixa relação de grade, tubos de raios X com pequeno tamanho de ponto focal para radiografia
ampliada, receptor de imagem (cassete com tela-filme). A maioria dos equipamentos apresenta
também, o controle automático de exposição.
O compartimento de compressão do mamógrafo é um acessório que tem como função
comprimir a mama com uma placa de material radiotransparente até que se consiga uma menor
espessura possível. Ele é responsável por melhorar a resolução, levando as estruturas da mama
mais próximas ao filme e por evitar a movimentação da mama, conseguindo assim uma menor
dose de radiação. Isso diminui a espessura da mama, separando as estruturas superpostas e
ajudando na diferenciação entre massas sólidas e císticas.
Geralmente a tensão utilizada em mamografia varia de 25 a50kVp (entre 28 e 32 kVp
para a maioria dos exames). Esse valor depende da espessura da mama. A figura 23 abaixo
mostra o esquema do sistema mamográfico.
FIGURA 23 - ESQUEMA DE UM MAMÓGRAFO

92

FONTE: Disponível em: <http://www.tecnologiaradiologica.com/mamadigi1.jpg >. Acesso em: 29 jul. 2013.

Em mamografia, para possibilitar a detecção de anomalias no tecido mamário, é


importante que as imagens apresentem um alto contraste, uma alta resolução e um baixo ruído.
A complexidade desta técnica radiográfica é acentuada em razão às características intrínsecas
da mama, da pequena diferença entre os coeficientes de atenuação dos tecidos sadios e das
áreas suspeitas de malignidade, bem como da reduzida dimensão das microcalcificações (0,1
mm de diâmetro).
A mamografia tem duas aplicações principais: a mamografia de rotina, como meio de
rastreamento ("screening") em mulheres sem sinais ou sintomas de câncer de mama; e a
mamografia diagnóstica, como método de investigação em mulheres com suspeita clínica de
câncer de mama.
O Instituto Nacional do Câncer e a Sociedade Americana de Câncer recomendam o
rastreamento por mamografia, para mulheres com idades entre 50 a 69 anos, com o máximo de
dois anos entre os exames; e a partir dos 35 anos de idade, para mulheres pertencentes a
grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama.
Para se obter uma alta sensitividade e especificidade diagnóstica, os equipamentos de
raios X, as processadoras, os filmes e os écrans são especialmente projetados para mamografia.
Técnicas radiográficas especiais são aplicadas em função das características da mama, tais
como a densidade, a espessura e a composição. Verifica-se que uma pequena mudança na
técnica ou nos fatores de processamento pode ter um efeito significante na qualidade da imagem
e na dose da paciente. Com isso, é necessária a implementação de um efetivo Programa de
Controle de Qualidade no serviço de mamografia.
10.3 PRINCÍPIOS DO FUNCIONAMENTO DO MAMÓGRAFO

Em consequência à necessidade de se visualizar detalhes dentro da complexa


arquitetura mamária, o equipamento de mamografia possui características especiais. Os
mamógrafos apresentam tubos especialmente projetados, geometria e qualidade do feixe
apropriado, pequeno tamanho de ponto focal, compressor, grade e um sistema de controle
automático de exposição. 93
O equipamento de mamografia é desenhado de modo a proporcionar um feixe de raios X
tangente à parede torácica, o qual permite alcançar as estruturas mamárias próximas à parede e
desta forma restringir o campo de radiação à área requerida.

FIGURA 24 - ESQUEMA DE ALGUNS DOS PRINCIPAIS COMPONENTES DE UM


MAMÓGRAFO

FONTE: Disponível em:


<http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&docid=XCvp4jfGf9P83M&tbnid=kutRa5
OVVRIEBM:&ved=0CAIQjBw&url=http%3A%2F%2Fs3.amazonaws.com%2Fmagoo%2FABAAAAVoEAH-
0.jpg&ei=ncv2UZaGEYfK9gSbnYHQCg&bvm=bv.49784469,d.eWU&psig=AFQjCNFIed2w6Rd3EGaWLneYsa_0yEo
kBQ&ust=1375214862272773>. Acesso em: 29 jul. 2013.
FIGURA 25 - FOTO DE UM MAMÓGRAFO

94

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

O anodo possui geralmente uma angulação de 10º a 20º para aumentar a área efetiva
do alvo e diminuir o tamanho do ponto focal. Esta angulação dá origem ao Efeito Anódico, onde
os raios X produzidos na direção do anodo sofrem uma maior atenuação, o que resulta numa
intensidade de raios X maior do lado do catodo. Este efeito é importante para a obtenção de uma
densidade óptica mais homogênea no filme, já que do lado do catodo encontra-se a parede
torácica, ou seja, a região de maior espessura da mama.
Os mamógrafos podem apresentar anodos de Molibdênio (Mo), Ródio (Rh) e Tungstênio
(W). O Mo e Rh são utilizados em virtude à faixa de energia emitida pelos raios X característicos.
A radiação característica destes alvos aproxima-se de um feixe monoenergético. Utilizando um
filtro apropriado, as características do espectro podem ser modificadas de modo à melhor se
adequar às características da mama de cada paciente. O intervalo de energia mais adequado
está compreendido entre 14 e 25 keV. Na figura é apresentado o espectro de emissão de um
tubo com alvo de molibdênio para tensões de 26 e 30 kVp e na tabela 1 pode-se observar as
principais propriedades físicas do Molibdênio e do Ródio.
Tabela 1: Características dos materiais do alvo utilizados em mamografia
Material do alvo Molibdênio Ródio
Símbolo Químico Mo Rh
Ponto de Fusão 2.600 1.960
(ºC)
Energia dos raios x 17,5 a 19,5 20,5 a 22,5
característicos (keV)
FONTE: Arquivo pessoal do autor. 95

Em geral, para reduzir a contribuição dos fótons com energias maiores que 20keV
utiliza-se filtro de molibdênio e o filtro de ródio para energias maiores que 23keV. O filtro de ródio
é indicado em exames de mamas espessas ou densas, pois o feixe é mais penetrante e pode
fornecer uma redução significativa da dose. Na figura pode-se observar os espectros de emissão
de um tubo de raios X com alvo de ródio (30 kVp) obtidos utilizando um filtro de 0,03 mmMo,
0,025 mm Rh e sem filtração.
As combinações alvo/filtro de Mo/Rh e Rh/Rh requerem exposições 30% e 50%
respectivamente mais baixas para obter a mesma densidade óptica (DO) que seria obtida
utilizando Mo/Mo. Para mamas pequenas, utilizam-se Mo/Mo e baixas quilovoltagens para se
obter imagens com contraste maior. Para mamas espessas, as combinações Mo/Rh e Rh/Rh
são mais indicadas, pois proporcionam um contraste similar, porém com uma redução
significativa da dose.
Com a crescente utilização da mamografia digital, as combinações de alvo-filtro
alternativas como W-Pd (paládio), W-Ag (prata) e W-Al (alumínio) vêm sendo estudadas com
objetivo de se reduzir à dose na paciente.
O tamanho e a geometria do ponto focal são importantes parâmetros na mamografia em
razão à necessidade de uma melhor resolução espacial em relação à radiografia convencional.
O mamógrafo possui dois pontos focais: grosso (0,3 x 0,3mm) e fino (0,1 x 0,1 mm). Os focos
grossos permitem operar em produto corrente tempo (mAs) tipicamente entre 41 e 250 mAs,
enquanto os focos finos requerem valores menores, tipicamente entre 10 e 40 mAs, em
consequência às limitações do aquecimento do anodo. Os focos finos possibilitam melhor
resolução espacial e são utilizados em técnicas de ampliação de uma região pequena
(localizada) da mama.
O método de magnificação é utilizado para aumentar áreas de interesse específicas
como pequenas lesões ou microcalcificações. Por isso requer um ponto focal de 0,1 mm.
Aumentos de 1 ½ a 2 vezes podem ser obtidas utilizando uma plataforma entre o receptor de
imagem e a mama. Essa técnica de ampliação pode ser utilizada em muitas incidências
mamográficas.

FIGURA 26 - AMPLIAÇÃO - MAMA APOIADA EM UMA PLATAFORMA PARA


PRODUZIR UMA IMAGEM COM UMA AMPLIAÇÃO DE 2 X

96

FONTE: Disponível em: <https://pt-br.facebook.com/Radioinmama?directed_target_id=0>. Acesso em: 29 jul.2013.

A placa de compressão é confeccionada em material radiotransparente e tem como


função comprimir a mama. A compressão melhora a resolução e o contraste na imagem. Reduz
a borrosidade em consequência ao movimento da mama, separam as estruturas superpostas,
ajuda na diferenciação entre massas sólidas e císticas, permite obter densidades ópticas no
filme, mais homogênea e possibilita reduzir a dose de radiação por causa da menor espessura
irradiada.
Segundo a legislação nacional, a força máxima de compressão aplicada na mama
deverá estar entre 11 e 18 kgf (108 e 177 N). A Comissão Europeia estabelece valores um
pouco maiores, entre 130 e 200 N e a FoodandDrugAdministration entre 111 e 200N.
As grades antidifusoras foram desenvolvidas para reduzir a quantidade de radiação
espalhada que chega ao filme, a qual diminui o contraste na imagem. Nos mamógrafos mais
modernos, as grades móveis estão incorporadas no “bucky” com mecanismo de sincronismo
para fazer as linhas invisíveis na imagem. As grades aumentam a dose para a paciente, já que é
necessário aumentar a exposição para compensar a absorção da radiação. A dose aumenta com
o aumento do fator da grade, que é definido como a razão entre a espessura da lâmina da grade,
"h", pela distância entre as grades 5:1, 4:1 ou 3:1. Uma grade linear pode ser construída com
lâminas de chumbo e madeiras ou chumbo e fibra. Existem também grades celulares feitas de
cobre, como as utilizadas nos equipamentos Lorad(Lorad, Danburry, Connecticut).

FIGURA 27 - GRADE - A RADIAÇÃO ESPALHADA É ABSORVIDA PELAS LINHAS DA


GRADE, ENQUANTO O FEIXE PRIMÁRIO DE RADIAÇÃO ATRAVESSA A GRADE E ATINGE 97
O FILME

FONTE: GAONA, 2002

Os mamógrafos possuem um Controle Automático de Exposição (AEC) constituído por


fotodetectores, situados abaixo do receptor de imagem. Esse detector mede a quantidade de
radiação transmitida por meio do receptor, finalizando a exposição quando a dose recebida pelo
detector atingir determinado nível preestabelecido, correspondendo à densidade óptica desejada
no filme, independente das variações de espessuras e composições da mama. A maioria dos
mamógrafos apresenta três ou mais posições de AEC.
Além do Controle Automático de Exposição, alguns sistemas são equipados com o
Controle Automático da Qualidade do Feixe ou modo AUTO-KV. Esses aparelhos iniciam a
exposição em 25 kVp e aumentam gradativamente a tensão em incrementos de 1 kVp, durante a
exposição da paciente, se o sistema estimar que o produto corrente-tempo (mAs) irá ser
excedido. Com a utilização desses sistemas foram verificadas reduções significativas nas doses
das pacientes com mamas maiores que 70 mm em relação à técnica fixa (28 kVp) utilizados nos
procedimentos do Reino Unido.
Os equipamentos de mamografia modernos possuem geradores de alta frequência (25 a
100 kHz). Esses geradores são mais estáveis e exatos na reprodução das técnicas de
exposição. Em razão à utilização de geradores de alta frequência, consegue-se a redução do
“ripple”, aumentando a produção da energia no tubo de raios X. A redução do “ripple”
proporciona a geração de fótons de maior energia, aumentando a eficiência da radiação gerada,
em virtude da melhor estabilização da tensão (kVp) no tubo. Desta forma, gera uma diminuição 98
da dose decorrente da diminuição do produto corrente-tempo (mAs) para uma mesma potência
aplicada no tubo/gerador (kV x mAs).

10.4 MODOS DE OPERAÇÃO

Os mamógrafos atuais permitem realizar exames com três modos de operação:


• Automático - o aparelho seleciona kV de acordo com a espessura da mama
comprimida, dando também mAs adequado.
• Semiautomático - o operador seleciona kV de acordo com a espessura da mama
comprimida, o aparelho calcula mAs. Para calcular kV, utiliza-se a seguinte regra: kV =
(espessura da mama x 2) + constante do aparelho (geralmente em torno de 20).
• Manual - o operador seleciona kV (regra acima) e mAs. Exemplos: 25 kV - 80 mAs; 27
kV - 120 mAs (mama densa).

10.5 CONTROLE AUTOMÁTICO DE EXPOSIÇÃO

Nos modos semiautomático e automático, utilizam-se o controle automático de


exposição na realização dos exames.
A célula do controle automático de exposição deve ser posicionada em correspondência
com a região de maior espessura a ser radiografada. Em geral, a região de maior espessura é à
base da mama e a parede do tórax e, por isso, a célula deve estar na primeira posição. Em
mamas volumosas e em mamas com grandes tumores, a célula deve ser deslocada para a
segunda ou terceira posição. Nas mamas com implante de silicone, se o exame não for realizado
no modo manual, a célula também deve ser deslocada.

10.6 FORMAÇÃO DA IMAGEM EM MAMOGRAFIA

10.6.1 Classificação da Mama 99

As técnicas radiográficas utilizadas em exames mamográficos são determinadas pela


espessura da mama comprimida e pela densidade tecidual da mama. Em termos gerais, as
mamas podem ser classificadas em:
 Densa: sem substituição adiposa (mama extremamente densa)
 Adiposa: substituição adiposa total (mama quase inteiramente adiposa)
 Moderadamente Densa: substituição adiposa maior que 50% (mama com
densidade dispersa)
 Heterogeneamente Densa: substituição adiposa menor que 50%

10.6.2 Absorção Diferencial dos Raios X

Em consequência das diferenças de composição e densidade entre os tecidos adiposo e


glandular, a absorção e o espalhamento dos fótons de raios X nestes tecidos apresentam
comportamentos distintos, não ocorrendo o mesmo entre o tecido glandular e as massas
tumorais. De acordo com os resultados obtidos por JOHNS e YAFFE, as diferenças mais
importantes entre os coeficientes de atenuação do tecido adiposo e fibroso e o carcinoma
ductalinfiltrante se obtêm com fótons de baixa energia, como mostrado na figura.
FIGURA 28 - VARIAÇÃO DO COEFICIENTE DE ATENUAÇÃO LINEAR COM A
ENERGIA DOS FÓTONS PARA TECIDOS DA MAMA E O CARCINOMA DUCTAL
INFILTRANTE

100

FONTE: JOHNS e YAFFE, 1987.

Acima de 28 keV há uma sobreposição das curvas obtidas para o carcinoma e o tecido
glandular. Consequentemente, o câncer de mama pode aparecer na mamografia com uma
densidade radiográfica muito próxima ao tecido normal e não ser identificado.
As principais interações com o tecido mamário na faixa de energia dos fótons de raios X
em mamografia são o efeito fotoelétrico e os processos de espalhamento (dispersão). O efeito
fotoelétrico é a interação dominante para energias abaixo de 22keV. Nessa interação,
praticamente toda a energia do fóton incidente se transfere ao elétron emitido e, portanto, é a
responsável pela maior parte da energia depositada na mama. Os processos de espalhamento
constituem-se em dispersões coerentes e incoerentes. Na dispersão coerente, todos os fótons
se dispersam em fase e não há ionização atômica nem transferência de energia.
Na dispersão incoerente ou Compton, a transferência de energia ao elétron atômico - na
faixa de energia utilizada em mamografia - é da ordem de 3 keV. No entanto,
independentemente da reduzida deposição de energia na mama, os processos de dispersão
devem ser considerados, em razão a sua influência no contraste: uma parte contribui ao
contraste inerente e outra parte degrada o contraste em consequência aos fótons espalhados
que alcançam o filme.
Na formação de imagem mamográfica, os fótons procedentes do tubo de raios X que
atravessam a mama se atenuam de forma distinta, por diferentes composições dos tecidos que a
compõem. Isto origina variações espaciais de intensidade do feixe transmitido. No sistema filme-
écran, uma porcentagem destes fótons é capturada pelo écran, que os transforma em luz. Os
fótons luminosos sensibilizam o filme, resultando em diferenças de densidade óptica (DO)
formando a imagem latente. 101
O contraste da imagem de um tumor ou calcificação com relação ao tecido normal da
mama depende da densidade e do número atômico (Z). O número atômico para todos os tecidos
é aproximadamente 7 e para o cálcio é 20. Na tabela 2 podem-se observar as diferentes
densidades dos principais tecidos que compõem a mama e de lesões mamárias.

Tabela 2: Densidades típicas dos tecidos mamários e algumas patologias.

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

10.7 INDICADORES TÉCNICOS DA QUALIDADE DA IMAGEM

A qualidade de imagem em mamografia depende de fatores básicos como: a resolução


espacial, o contraste, o ruído, a densidade óptica e os artefatos.
10.7.1 Resolução Espacial e Ruído da Imagem

A resolução espacial é a capacidade do sistema em separar imagens de pequenos


objetos próximos de alto contraste. Ela pode ser avaliada pela capacidade de um sistema
representar com fidelidade fios metálicos dispostos paralelamente com diferentes espaçamentos,
medidas em pares de linhas por milímetros (pl/mm). A visualização de microcalcificações ou
estruturas inferiores a 0,1 mm está relacionada com a resolução espacial. Os fatores que 102
influenciam a resolução são: tamanho do ponto focal efetivo, ampliação, distância foco-objeto
(DFO), distância objeto-imagem (DOI), distância foco-imagem (DFI), movimentação da mama,
contato écran-filme e ruído quântico. A resolução também é afetada pelo contraste da imagem.
O ruído total da imagem é em razão à granulosidade do filme, ao ruído quântico e ao
ruído estrutural da tela intensificadora. É difícil distinguir cada uma dessas contribuições, já que
cada componente pode ser uma função complexa da taxa de exposição e da densidade óptica.
O ruído pode ocultar as estruturas de baixo contraste. Do ponto de vista do radiologista, o
parâmetro de interesse é a capacidade do sistema de revelar com nitidez as estruturas
relevantes para o diagnóstico.
Dessa forma, o ruído total na imagem pode ser avaliado pela capacidade de um
observador reconhecer corretamente uma estrutura de baixo contraste na imagem de um
simulador.

10.7.2 Contraste Radiográfico

O contraste radiográfico em uma mamografia permite observar diferenças de atenuação


dos tecidos que compõem a mama. O contraste é definido como o grau de variação da
densidade óptica entre diferentes áreas da imagem. Um objeto dentro do corpo será visível
apenas se ele tiver contraste físico suficiente em relação aos tecidos circunvizinhos. Em
mamografia, uma imagem com bom contraste deverá apresentar grande diferença entre a
densidade óptica do tecido fibroglandular e do tecido adiposo. É importante ressaltar que, em
geral, na radiografia convencional, as estruturas de interesse possuem número atômico e
densidades bem distintas. Na radiografia da mama, a radiação interage com músculos e gordura,
estruturas com números atômicos muito próximos.
O contraste radiográfico é determinado pelo contraste do objeto e o contraste do filme. O
primeiro depende de sua própria natureza (diferença de espessura e de composição), qualidade
da radiação (quilovoltagem, forma de onda, filtração e material do anodo) e distribuição da
radiação espalhada na imagem. O segundo depende do tipo de filme (contraste do filme) e das
condições de processamento.

103

10.7.3 Densidade Óptica (DO)

A densidade óptica (DO) representa o grau de enegrecimento ou a opacidade de um


filme radiográfico que tem uma base transparente. A DO é produzida pela exposição do filme aos
raios X e pelo processamento químico. Uma imagem radiográfica contém áreas de diferentes
densidades ópticas visualizadas em tons de cinza.
Os valores das densidades ópticas são medidos com um densitômetro. Uma fonte de luz
emite um feixe de luz que atravessa a área a ser medida. Do outro lado do filme (célula
fotovoltaica) converte a luz transmitida por meio do filme em sinal elétrico. Um circuito especial
realiza uma conversão logarítma do sinal e a exibe em unidades de densidade.

10.7.4 Artefatos

Artefato é qualquer variação de densidade na imagem que não representa as diferenças


de atenuação na mama. Estes artefatos podem ocorrer em razão à falta de limpeza na câmara
escura, à incorreta manipulação do filme, à falta de manutenção dos écrans, ao tipo de
processamento e de equipamento de mamografia utilizado e também à presença de objetos ou
substâncias na superfície da mama no momento da exposição.
As mamografias devem ser examinadas com uma lente de aumento para se reconhecer
artefatos, dos quais os mais comuns são poeira, fios, sujeira, arranhões e impressões digitais. A
presença de múltiplos artefatos na imagem radiográfica é um sinal da deficiência do controle de
qualidade. Muitos destes artefatos podem ser evitados com uma cuidadosa limpeza na câmara
escura, incluindo os cassetes e o écran.

10.8 NÍVEIS DE REFERÊNCIA EM MAMOGRAFIA

Em 1954, os Níveis de Referência para o Radiodiagnóstico foram propostos pela 104


Comissão Internacional de Proteção Radiológica (ICRP). Desde então, as doses recebidas pelos
pacientes que se submetem aos exames radiológicos começaram a serem investigados em
diversos países.
Os níveis de referência foram baseados na distribuição da dose recebida pelos
pacientes para um número de procedimentos médicos relacionados à imagem. Os dados foram
coletados em uma pesquisa de larga escala de um país ou região de interesse. Eles foram
desenvolvidos por grupos de físicos médicos, radiologistas e técnicos de raios X de países
desenvolvidos. Os níveis são específicos a um país ou região e revisados em intervalos que
represente um compromisso entre qualidade de imagem e as mudanças que podem
comprometer a distribuição da dose nos pacientes.
A implementação dos níveis de referência resultou em um benefício significativo para os
países que o adotaram. Em alguns estudos, verificou-se uma redução significativa de 50% na
dose recebida pelos pacientes. Os níveis estabelecidos devem ser revisados periodicamente
para acompanhar a proteção do paciente, a qualidade da imagem e consequentemente a
informação diagnóstica. Isto inclui também o esforço por parte dos departamentos de raios X
com relação à proteção radiológica, em que a ação corretiva é necessária na redução da dose
sem comprometer a qualidade da imagem para o diagnóstico.
Os níveis de referência representam uma importante ferramenta para a otimização
devendo ser aplicados com flexibilidade para permitir que uma exposição mais elevada possa
ocorrer caso seja de julgamento clínico necessário.
Os Níveis de Referência são utilizados para determinar quando ações corretivas devem
ser tomadas como no caso das doses ou atividades decrescerem substancialmente abaixo do
nível recomendado e as exposições não fornecerem informações diagnósticas úteis, e também
não renderem benefício médico para o paciente. As revisões de procedimentos devem ser
consideradas se as doses excederem os níveis de referência, de forma a assegurar a otimização
da proteção dos pacientes e manter níveis apropriados de uma boa prática. Os níveis de
referência oferecem aos profissionais da área de radiação (médicos, técnicos e físicos) meios de
comparação das doses utilizadas em outros departamentos de raios X daquele país ou região.
Com relação à qualidade da imagem, a Comissão Europeia (CE) estabeleceu critérios
de qualidade para o diagnóstico. Nesse contexto, no documento "Critérios de Qualidade para
imagens radiográficas em diagnóstico" publicado em 1987 foram definidos estes critérios para
seis exames radiográficos mais frequentes, incluindo a mamografia. Foi proposto o valor de
referência de 5,0 mGy para espessura média da mama comprimida para uma combinação filme-
écran. 105

10.9 INDICAÇÕES PARA MAMOGRAFIA

10.9.1 Mamografia para Rastreamento

Em 2004, o Ministério da Saúde (MS) publicou o Controle do Câncer de Mama:


Documento de Consenso, recomendando as seguintes ações para rastreamento em mulheres
assintomáticas:
• Exame clínico das mamas a partir dos 40 anos.
• Mamografia para mulheres entre 50 e 69 anos, com intervalo máximo de dois anos
entre os exames.
• Exame clínico das mamas e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para mulheres do
grupo de risco.
Na literatura, também existe a recomendação de realizar a mamografia para
rastreamento (ou de rotina) nas mulheres assintomáticas, a partir dos 40 anos, associada ao
autoexame mensal e exame clínico anual, embora os benefícios destes últimos não estejam
cientificamente comprovados.
Embora aparentemente conflitante, a recomendação do MS não invalida a
recomendação da literatura para as mulheres que têm acesso ao exame. A indicação de
mamografia para mulheres assintomáticas entre 50 e 69 anos está de acordo com a faixa etária
adotada em programas de rastreamento de diversos países.
Há outras situações em que a mamografia de rotina também deve ser realizada:
• Antes de iniciar terapia de reposição hormonal (TRH), com a finalidade de estabelecer
o padrão mamário e detectar lesões não palpáveis. Qualquer alteração deve ser esclarecida
antes de começar a TRH. Na mulher em TRH, a mamografia também é realizada anualmente
(não há necessidade de realizar mamografia semestral).
• No pré-operatório de cirurgia plástica, para rastrear qualquer alteração das mamas,
principalmente em pacientes a partir da 5ª década ou em pacientes que ainda não tenham
realizado o exame.
• No seguimento após mastectomia, para estudo da mama contralateral e após cirurgia 106
conservadora. Nesses casos, a mamografia de seguimento deve ser realizada anualmente,
independente da faixa etária, sendo de extrema importância o estudo comparativo entre os
exames.

10.9.2 Mamografia Diagnóstica

Mamografia diagnóstica é aquela realizada em mulheres com sinais ou sintomas de


câncer de mama.
Os sintomas mais frequentes de câncer de mama são:
• Nódulo - um nódulo palpável geralmente é descoberto pela própria paciente, que
chega ao médico com muita ansiedade e medo. Se o nódulo for um novo achado no autoexame
das mamas ou no exame clínico, a mamografia deve sempre ser realizada, independente da
data do exame anterior. Se o nódulo palpável não tiver expressão na mamografia, a
complementação com a ultrassonografia é obrigatória. Se um nódulo lobulado ou regular for
identificado na mamografia, o exame deve ser complementado com a ultrassonografia para
identificar se o nódulo é sólido ou cístico, diferença fundamental para determinar a conduta a ser
estabelecida. Convém lembrar que a mamografia em pacientes jovens (abaixo de 30 anos)
normalmente não apresenta nenhum benefício diagnóstico, em virtude da alta densidade das
mamas e que, pela baixa incidência de câncer (menos de 0,1%) na faixa etária, a
ultrassonografia é o exame de escolha para a primeira avaliação de nódulos nesses casos.
• "Espessamento" - representa uma região mais endurecida na palpação, sem que seja
possível delimitar um nódulo. A indicação de mamografia segue os mesmos parâmetros
descritos para o nódulo.
• Descarga Papilar - a secreção das mamas, fora do ciclo grávido puerperal, deve ser
analisada criteriosamente, sendo fundamental caracterizar: se é espontânea ou à expressão; se
é uni ou bilateral; se proveniente de ducto único ou múltiplo; se tem aspecto cristalino (ou "água
de rocha"), colostro-símile, sanguinolento, seroso ou coloração esverdeada, amarelada. Casos
com descarga papilar espontânea, unilateral, de ducto único, "água de rocha" ou sanguinolenta
são suspeitos de doença maligna e a mamografia está indicada para iniciar a investigação.
Outras situações diagnósticas com indicação de mamografia:
• Controle radiológico de lesão provavelmente benigna (Categoria 3) - o controle 107
radiológico deve ser realizado de 6 em 6 meses no primeiro ano e anualmente nos 2 anos
seguintes. Radiologicamente, uma lesão é considerada benigna quando permanece estável em
um período de três anos. Qualquer modificação no aspecto radiológico, seja na forma, tamanho,
densidade ou número (no caso de microcalcificações), em qualquer fase do controle, representa
indicação para histopatológico.
• Mama Masculina - apesar de pouco frequente, a mama masculina também pode ser
acometida por doença maligna, que se expressa radiologicamente com as mesmas formas que
na mama feminina (microcalcificações, nódulos, etc.). A ginecomastia é outra indicação de
exame, permitindo diferenciar a ginecomastia verdadeira (aumento da glândula com a presença
de parênquima mamário) da ginecomastia falsa ou lipomastia (aumento da glândula por
proliferação adiposa).
Convém lembrar que mastalgia, apesar de queixa muito frequente, não representa
indicação de mamografia, pois o sintoma "dor", além de não representar sintoma de câncer de
mama, não tem expressão correspondente em imagens. Nos casos de mastalgia, a realização
da mamografia seguirá o padrão de rastreamento, de acordo com a faixa etária da paciente.
11 LESÕES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA - SINAIS RADIOLÓGICOS DE CÂNCER DE
MAMA

11.1 NÓDULO

O nódulo é o achado radiológico encontrado em 39% dos casos. Os nódulos devem ser 108
analisados de acordo com o tamanho, contorno, limites e densidade.
• Forma - os nódulos são estruturas tridimensionais ovoides e esferoides que, na
mamografia, apresentam-se com forma ovalada e arredondada, pela projeção em um plano
(filme).
• Tamanho - no caso das lesões não palpáveis este parâmetro é de importância relativa,
pois os nódulos diagnosticados apenas pela mamografia apresentam pequenas dimensões. No
caso dos nódulos ovalados, pode-se utilizar como medida o maior eixo; no caso dos nódulos
arredondados, a medida representa o diâmetro.
• Contorno - os nódulos podem apresentar contorno regular, lobulado, microlobulado,
irregular e espiculado. A suspeita de malignidade aumenta em função da ordem citada acima.
• Limites - os limites representam a relação do nódulo com as estruturas vizinhas e
podem ser definidos, parcialmente definidos ou pouco definidos, quando a relação com as
estruturas vizinhas é identificada em mais de 75%, entre 25 e 75% e menos do que 25% do
contorno do nódulo, respectivamente. Teoricamente, limites mal definidos são mais sugestivos
para malignidade do que limites parcialmente definidos e limites definidos. Porém, o limite do
nódulo é mais uma consequência do tipo de mama do que uma característica intrínseca da lesão
e não deve representar um critério de grande peso para indicar o grau de suspeição de um
nódulo.
• Densidade - os nódulos podem ser densos, isodensos ao parênquima mamário, com
baixa densidade, com densidade de gordura e com densidade heterogênea. Nódulos malignos
geralmente têm densidade elevada, linfonodos intramamários têm densidade baixa, lipomas e
cistos oleosos têm densidade de gordura e fibroadenolipomas têm densidade heterogênea
(figura).
FIGURA 29 - FORMA DOS NÓDULOS (A) FORMA OVALADA E (B) FORMA
ARREDONDADA

109

FONTE: Mamografia: da prática ao controle. INCA, 2007.

FIGURA 30 - CONTORNO DOS NÓDULOS (A) CONTORNO REGULAR; B)


CONTORNO LOBULADO; C) CONTORNO IRREGULAR;(D) CONTORNO ESPICULADO

FONTE: Mamografia: da prática ao controle. INCA, 2007.


FIGURA 31 - LIMITES DOS NÓDULOS - A) LIMITE DEFINIDO; B) LIMITE
PARCIALMENTE DEFINIDO; C) LIMITE POUCO DEFINIDO

110

FONTE: Mamografia: da prática ao controle. INCA, 2007.

FIGURA 32 - DENSIDADE DOS NÓDULOS (A) NÓDULO DENSO; (B) NÓDULO


ISODENSO; (C) NÓDULO COM BAIXA DENSIDADE; (D) NÓDULO COM DENSIDADE DE
GORDURA; (E) NÓDULO COM DENSIDADE HETEROGÊNEA

FONTE: Mamografia: da prática ao controle. INCA, 2007.

11.2 MICROCALCIFICAÇÕES

As microcalcificações podem representar o sinal mais precoce de malignidade e foram o


achado mamográfico encontrado em 42% dos casos, numa série de casos de câncer em lesões
não palpáveis. Tamanho, número, forma, densidade e distribuição são critérios para análise das
microcalcificações, sendo que os mais importantes são forma e distribuição.
• Tamanho - por definição, microcalcificações são estruturas cálcicas com tamanho igual
ou menor que 0,5 mm, portanto, partículas pequenas sugerem malignidade e partículas maiores
são mais sugestivas de benignidade.
• Número - quanto maior o número de microcalcificações por cm3, maior a suspeita para
malignidade. Não esquecer que, na radiografia, 1 cm2 representa a projeção em um plano do
volume correspondente a 1 cm3. 111
• Forma - as microcalcificações, de acordo com a forma, são caracterizadas como
arredondadas, puntiformes, irregulares, lineares, vermiculares e ramificadas.
• Densidade - as microcalcificações malignas geralmente têm densidade alta e
importante variação de densidade dentro das partículas e entre elas.
• Distribuição - as microcalcificações podem estar difusas na mama, agrupadas,
ocupando segmento ou região da mama e dispostas em trajeto ductal.

Quadro 1 - Classificação morfológica de Michèle Le Gal (1984)

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


FIGURA 33 - FORMA DAS MICROCALCIFICAÇÕES (A) ARREDONDADAS; (B)
PUNTIFORMES; (C) IRREGULARES; (D) E (E) LINEARES, VERMICULARES E RAMIFICADAS

112

FONTE: Mamografia: da prática ao controle. INCA, 2007.

FIGURA 34 - DISTRIBUIÇÃO DAS MICROCALCIFICAÇÕES (A) DIFUSAS; (B)


AGRUPADAS; (C) OCUPANDO SEGMENTO DA MAMA; (D) OCUPANDO QUADRANTE DA
MAMA; (E) E (F) DISPOSTAS EM TRAJETO DUCTAL

FONTE: Mamografia: da prática ao controle. INCA, 2007.


11.3 ASSIMETRIA FOCAL E DIFUSA

A assimetria, ao ser vista na imagem, representa uma região com densidade similar à
densidade do parênquima, sem correspondência na mama contralateral, detectada no estudo
comparativo entre as mesmas regiões das mamas. Pode ser focal, quando ocupa pequeno setor
da mama, ou difusa, quando abrange grande segmento da mama ou pelo menos um quadrante
(Figura 35). 113

FIGURA 35 - (A) ASSIMETRIA FOCAL; (B) ASSIMETRIA DIFUSA

FONTE: Mamografia: da prática ao controle. INCA, 2007.

Se uma assimetria é detectada na comparação entre exames de épocas diferentes,


pode ser chamada de neodensidade. Nas mamas operadas (cirurgia conservadora, biópsia
alargada, cirurgia-plástica) e na mama oposta das pacientes mastectomizadas, recomenda-se
utilizar área densa porque, em função das cirurgias, a simetria das mamas foi perdida e,
portanto, não tem sentido utilizar o termo assimetria para designar a lesão.
FIGURA 36 - NEODENSIDADE

114

(A) exame sem lesão; (B) neodensidade, em ano após o exame mostrado em A
FONTE: INCA, 2007.

11.4 DISTORÇÃO FOCAL DA ARQUITETURA

Representa a desorganização de uma pequena área da mama expressando-se


radiologicamente como lesão espiculada. Foi o achado radiológico encontrado em 9% dos
casos, numa série de casos de câncer em lesões não palpáveis.
FIGURA 37 - DISTORÇÃO FOCAL DA ARQUITETURA

115

(A) distorção focal na mama direita; (B) lesão ampliada


FONTE: INCA, 2007.

11.5 OUTRAS LESÕES

São também sinais radiológicos de câncer: espessamento cutâneo, retração cutânea,


retração do complexo aréolo-papilar, corpo mamário com densidade difusamente aumentada e
aspecto infiltrado, linfonodos axilares aumentados, densos e confluentes, embora de menor
importância no diagnóstico precoce, por estarem frequentemente associados a tumores
localmente avançados.
12 PADRONIZANDO AS DESCRIÇÕES

Para melhor entendimento, recomenda-se padronização nas descrições do tipo de


mama e das lesões. A padronização facilita a comunicação entre o radiologista e o médico
solicitante, o aprendizado e a troca de arquivo entre instituições; evita perda de dados e
preenchimento incompleto de fichas e permite criar banco de dados, que será base para estudos
posteriores. 116

12.1 TIPOS DE MAMA

Atualmente, recomenda-se que na descrição da mama seja utilizado o grau de


substituição adiposa. A substituição do parênquima mamário pelo tecido adiposo é um processo
dinâmico que ocorre na mama da maioria das mulheres, de acordo com a faixa etária. Embora
seja um processo fisiológico, não existe correlação perfeita entre a faixa etária e a substituição
adiposa, pois é comum encontrarmos mulheres jovens com a mama bem substituída e mulheres
idosas com pouca ou nenhuma substituição na mama.
Na mama sem substituição (geralmente da mulher mais jovem), o parênquima mamário
ocupa toda a mama e tem a forma de um triângulo cujo vértice está ligado ao mamilo. O
processo de substituição pode ocorrer de duas maneiras. Na primeira e mais comum, ela ocorre
simultaneamente da metade inferior para a metade superior e da metade interna para a externa,
sendo o quadrante superior externo a última região a ser substituída. Na segunda maneira, a
substituição ocorre da parte posterior para a parte anterior da mama, sendo a região retroareolar
a última a ser substituída.
Para melhor avaliar a substituição, recomenda-se utilizar craniocaudal ou perfil, pois
nestas incidências não ocorre angulação e o feixe de raios X faz 90° com a mama (a angulação
da incidência médio-lateral oblíqua produz superposição do parênquima e prejudica a avaliação
da área substituída). Nas mamas com cirurgia plástica, cirurgia conservadora e segmentectomia,
recomendam-se cuidados ao avaliar a substituição, pois a mama fica modificada pela
desorganização que as cirurgias provocam.
A descrição recomendada é a seguinte:
• Mamas densas - nenhum tipo de substituição adiposa.
• Mamas predominantemente densas- a substituição adiposa é menor do que 50% da
área da mama.
• Mamas predominantemente adiposas- a substituição é maior do que 50% da área da
mama.
• Mamas adiposas - a substituição adiposa é total.

FIGURA 38 - MAMAS DENSAS 117

FONTE: INCA, 2007.


FIGURA 39 - MAMAS PREDOMINANTEMENTE DENSAS

118

FONTE: INCA, 2007.

FIGURA 40 - MAMAS PREDOMINANTEMENTE ADIPOSAS

FONTE: INCA, 2007.


FIGURA 41 - MAMAS ADIPOSAS

119

FONTE: INCA, 2007.

12.1.1 Nódulo

Recomenda-se descrever as características morfológicas sempre na mesma ordem,


seguidas da localização do nódulo. Características que devem ser descritas nos nódulos:
• Densidade - só citar se a lesão for densa, com baixa densidade, densidade de gordura
ou densidade heterogênea.
• Contornos - regular, lobulado, irregular, espiculado.
• Limites - definidos, parcialmente definidos, pouco definidos.
• Medida - em mm, o maior eixo ou o diâmetro.
• Localização - quadrantes, mama direita, mama esquerda. Exemplos de descrições
padronizadas:
• Nódulo denso, espiculado, definido, medindo 23 mm no maior eixo, localizado no
quadrante superior externo da mama direita.
• Nódulo regular, parcialmente definido, medindo 10 mm de diâmetro, localizado na
união dos quadrantes internos da mama esquerda.
• Nódulo com densidade de gordura, regular, definido, medindo 30mm no maior eixo,
localizado no quadrante superior externo da mama direita, compatível com esteatonecrose (cisto
oleoso).
• Nódulo lobulado, pouco definido, com calcificações grosseiras no interior, medindo 22
mm no maior eixo, localizado no quadrante superior externo da mama direita, compatível com
fibroadenoma em involução.

120
12.1.2 Microcalcificações

Recomenda-se descrever as características morfológicas sempre na mesma ordem,


seguida da localização do nódulo. Características que devem ser descritas nas
microcalcificações:
• Formas - arredondadas, puntiformes, irregulares, lineares, vermiculares, ramificadas.
• Densidade - só é importante citar se forem isodensas.
• Distribuição - difusas ou de permeio, agrupadas, segmento da mama, região da
mama, trajeto ductal.
• Localização - quadrantes, mama direita, mama esquerda.

• Ampliação - citar caso tenha sido realizada.

Exemplos de descrições padronizadas:


• Microcalcificações arredondadas, isodensas, agrupadas no quadrante inferior externo
da mama esquerda.
• Microcalcificações irregulares, ramificadas, lineares, ocupando segmento no quadrante
superior externo da mama esquerda.
• Microcalcificações irregulares, dispostas em trajeto ductal no quadrante superior interno
da mama direita (detalhe na incidência com ampliação).
12.1.3 Assimetria Focal e Difusa

Recomenda-se descrever o tipo de assimetria e a localização. Características que


devem ser descritas na assimetria:
• Tipos - assimetria focal, assimetria difusa.
• Localização - quadrantes, mama direita, mama esquerda. Não é necessário medir.
Exemplos de descrições padronizadas: 121
• Assimetria focal localizada no quadrante superior externo da mama direita.
• Assimetria difusa ocupando o quadrante superior externo da mama esquerda.

12.1.4 Distorção Focal da Arquitetura

Recomenda-se descrever a lesão e a localização. Características que devem ser


descritas na distorção:
• Tipos de lesão - distorção focal da arquitetura, distorção da arquitetura, lesão
espiculada.
• Localização - quadrantes, mama direita, mama esquerda. Exemplos de descrição
padronizada: Distorção focal da arquitetura no quadrante superior interno da mama esquerda.
 Localização - Utiliza-se a seguinte padronização para as regiões da mama:
• Quadrante superior externo (QSE).
• Quadrante superior interno (QSI).
• Quadrante inferior externo (QIE).
• Quadrante inferior interno (QII).
• União dos quadrantes externos (UQext).
• União dos quadrantes internos (UQint).
• União dos quadrantes superiores (UQsup).
• União dos quadrantes inferiores (UQinf).
• Região retroareolar (RRA).
• Região central da mama (RC) = união dos quatro quadrantes.
• Prolongamento axilar (PA).
Como localização adicional, pode-se utilizar terço anterior, médio e posterior da mama.
13 CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA E CONDUTA

A utilização da classificação proposta no BI-RADS (BreastImagingReportingand Data


System) foi recomendada na Reunião de Consenso, realizada em 19 de abril de 1998, com
participação do Colégio Brasileiro de Radiologia, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da
Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia.
Nas três primeiras edições do BI-RADS (1993, 1995, 1998), a mamografia era 122
classificada em seis categorias:
Categoria 1 - sem achados;
Categoria 2 - achados benignos;
Categoria 3 - achados provavelmente benignos;
Categoria 4 - achados suspeitos;
Categoria 5 - achados altamente suspeitos;
Categoria 0 - achados que necessitam de avaliação adicional.
Na quarta edição do BI-RADS, lançada em 2003, foi criada a Categoria 6, para lesões já
com diagnóstico de câncer, e a Categoria 4 foi subdividida em A, B, C, de acordo com baixa,
média e alta suspeição, respectivamente (usar a subdivisão é opcional).
É importante esclarecer que no BI-RADS não há descrição das lesões que estão nas
categorias 4 e 5. Nessas categorias, as lesões foram agrupadas de acordo com o grau de
suspeição das características morfológicas, descritas na literatura.

Quadro 3 - Categoria 2: Achado benigno

FONTE: INCA, 2007.


Quadro 4 - Categoria 3: Achado provavelmente benigno

123

FONTE: INCA, 2007.

Quadro 5 - Categoria 4: Achado suspeito

FONTE: INCA, 2007.


Quadro 6 - Categoria 5: Achado altamente suspeito

FONTE: INCA,L 2007.

Quadro 7 - Categoria 6: Achado já com diagnóstico de câncer 124

FONTE: INCA, 2007.

Quadro 8 - Categoria 0: Avaliação adicional

FONTE: INCA, 2007.


14 MAMOGRAFIA DIGITAL

Desde 1913, quando Albert Salomon, Cirurgião da SurgicalClinicof Berlin University,


utilizou a radiografia convencional para o diagnóstico do câncer de mama, notou-se que seria
necessário um método diferenciado para este tipo de estudo, iniciou-se então, desde esta época
um processo de estudo diferente para mama. Diversos métodos e equipamentos foram criados,
com o intuito de cada vez mais, aproximar-se de um diagnóstico mais preciso. 125
A mamografia digital grava e produz as imagens em processos separados que podem
ser otimizados independentemente. O brilho e o contraste destas imagens digitalizadas
secundariamente podem ser processados, e a imagem pode ser armazenada e submetida ao
pós-processamento digital.
O sistema de écran-filme, associado a um equipamento específico para o exame de
mamografia, e a gravação da imagem na película por meio de reações de agentes químicos, até
hoje, vem sendo o método mais utilizado para o exame da mama, e em tempos de tecnologia, a
pesquisa nos achados clínicos da mama, sofre um avanço considerável com o diagnóstico
digital.
No período de 2003 a 2005, o ACR (American CollegeofRadiology) dirigiu um estudo
realizado em 33 locais divididos entre os Estados Unidos e o Canadá, submetendo um total de
49.528 mulheres assintomáticas a realizar um exame de mamografia em ambos os sistemas -
Convencional e Digital - com interpretação independente de dois médicos, um para cada exame,
com a finalidade de comparar a eficácia de ambos os sistemas.
O DMIST (Digital MammographicImagingScreeningTrial) foi idealizado para medir
diferenças relativamente pequenas, mas potencialmente importantes, do ponto de vista clínico,
na precisão diagnóstica entre mamografia digital e a mamografia convencional. As empresas
participantes deste estudo, como a Fuji-Film, Hologic-Lorad, Fischer Medical, General Eletric
Medical System, cederam, em alguns casos, os próprios sistemas para realização deste estudo.
Como conclusão do DMIST, foi observada que a precisão diagnóstica global da
mamografia convencional foi semelhante à mamografia digital, mas a mamografia digital é mais
precisa em mulheres abaixo da idade de 50 anos, mulheres com mamas densas e mulheres em
período pré-menopausal, sem levar em consideração o pós-processamento das imagens,
inerente ao sistema de mamografia digital.
Comparação entre os sistemas: Convencional e Digital

FIGURA 42 - ESQUEMA DO APARELHO UTILIZADO PARA AMBOS OS SISTEMAS

126

FONTE: Disponível em: <http://www.tecnologiaradiologica.com/mamadigi1.jpg>.


Acesso em: 29 jul. 2013.

O anodo de um equipamento de mamografia é constituído de molibdênio (o molibdênio


contém uma maior porcentagem de fótons de baixa energia, facilmente absorvidos). O
posicionamento da (o) paciente é o mesmo para ambos os sistemas.
Uma das grandes desvantagens do sistema convencional é o processamento da
imagem, pois este está sujeito a reações químicas de agentes que irão fixar a imagem no filme.

FIGURA 43 - ESQUEMA DO APARELHO UTILIZADO PARA AMBOS OS SISTEMAS

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


Após a gravação da imagem esta é avaliada pelo Tecnólogo/Técnico, que envia a
imagem ao médico Radiologista para ser interpretada.
14.1 E O QUE MUDA NO SISTEMA CR

A princípio, o sistema digital foi criado para redução de dose efetiva, pois em razão da
placa de fósforo utilizada possuir uma latitude de exposição ampla, técnicas de menor exposição
podem ser empregadas em alguns sistemas digitais, sem perda de informações. A mudança 127
inicia-se pelo chassi que utiliza uma placa de fósforo que armazena os raios-X residuais, esta
placa é denominada Imaging Plate (IP).

FIGURA 44 - IP SENDO COLOCADO EM CHASSI DE CR

FONTE: Disponível em: <http://www.tecnologiaradiologica.com/materia_dianelli2.htm>.


Acesso em: 29 jul.2013.

Após a exposição, o IP é introduzido em uma leitora que faz a liberação da energia


armazenada, realizando a conversão do sinal analógico para o sinal digital.
FIGURA 45 - LEITORA DE IP

128

FONTE: Disponível em: <http://www.tecnologiaradiologica.com/materia_dianelli2.htm>.


Acesso em: 29 jul. 2013.

Logo após a leitura do IP, a imagem já digitalizada estará disponível no monitor do


console do profissional que estará incumbido de realizar o pós-processamento desta imagem
podendo, também, este profissional, enviar para a estação de laudo do médico ou até mesmo,
imprimir a imagem.

FIGURA 46 - ESTAÇÃO DE LAUDO DO MÉDICO

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

A estação de laudo deve possuir monitores de alta resolução, tela antirrefletiva, e


recursos de tratamento como, inversão de valores (negativo-positivo), mensuração de ângulos,
densidades, estruturas, magnificação (total ou localizada), alteração do brilho e contraste,
recursos diferenciados para impressão, entre outros recursos. Alguns destes recursos também
estarão disponíveis no console do Tecnólogo/Técnico.
Uma das grandes vantagens do sistema digital é a impressão das imagens que são
feitas em equipamentos específicos. Esses equipamentos funcionam sem a influência de
agentes químicos, podendo ser impressas a laser, gerando uma qualidade de imagem muito
maior.

14.2 VANTAGENS DO SISTEMA DIGITAL (CR)

129

Diminuição de técnica (kV/mAs) em torno de 25% (em alguns sistemas). Menos


exposição aos efeitos nocivos e cumulativos (mAs) do (a) paciente, Tecnólogo/Técnico e maior
durabilidade da ampola;
 PEM algoritmo que procura o centro de gravidade e a borda (edge) da patologia
(ex.: microcalcificação). Caso não os tenha a imagem não existe evitando, assim, o falso-
positivo. O PEM opera em conjunto com a placa de fósforo de dupla face (Dual Side Reading),
ambos patentes FujiMedical;
 Sistema MultLoad. Permite a leitura em fila, de quatro placas de fósforo,
agilizando assim, o serviço e aumentando a produtividade do aparelho de raios-x/mamógrafo;
 Permite digitalizar todo o serviço de raios-x/mamografia com um único aparelho
CR, sem necessidade, a priori, de atualizar a base instalada (modalidades);
 Permite armazenar as imagens em mídia, tais como CD (capacidade 750Mb),
DVD (capacidade 3Gb) ou fita magnética (capacidade medida em Tb), considerando-se que um
tórax (35 x 43) aproximadamente 8Mb, por exemplo. Esse armazenamento de imagem é previsto
no Código de Ética Médica (CEM), transferindo a responsabilidade do referido armazenamento
ao médico. A relação médico-paciente é vista como a de consumidor, portanto, além do CEM, as
penalidades do não armazenamento pelo serviço (hospital/clínica) são previstas pelo Código de
Defesa do Consumidor e, dependendo da extensão/gravidade do diagnóstico (erro médico,
tratamento, medida adotada (cirúrgica ou não), etc.) a não preservação da imagem pode passar
para instâncias judiciárias superiores;
 Fideliza o paciente/médico cliente ao serviço, quando o médico solicitante
encaminha um paciente ao hospital/clínica para um exame radiológico de rotina, o médico pode
acompanhar a evolução ou involução da patologia, tais como, CA, pré, durante e pós-cirúrgico,
se o tratamento está respondendo positivamente ou não, se a medicação/RT/QT está sendo
adequada, etc., pois a radiologia, pode por meio do marketing, disponibilizar, rotineiramente ou
não, imagens/exames (ex.: controle de CA de mamo) anteriores em CD e só essa clínica/hospital
terá os dados armazenados;

 Diminuição de perda de filmes/tempo de espera do paciente. O


Tecnólogo/Técnico terá a visualização do exame antes da impressão e somente se houver erro
de posicionamento ou erro exagerado na técnica, haverá perda do exame, pois se o erro da
técnica for médio, a imagem poderá ser trabalhada em brilho/contraste, latitude e sensibilidade
resumindo em um melhor fluxo de trabalho, pois o paciente não necessitará aguardar a 130
revelação do filme para saber se precisa repetir o exame, aumentando a produtividade do
serviço (menos tempo de espera = a mais pacientes/exames = maior lucratividade do serviço de
radiologia);
 Permite a distribuição de um exame (ex.: contrastado) num único filme,
dividindo-o em até quatro (CR Console) ou até dezesseis imagens (Estação de laudo). O
software permite formatações diversas de imagens. No caso de área cardíaca, por exemplo,
pode se documentar em um filme 20 x 25 e imprimir uma régua em milésimo de milímetros na
área de interesse ou, no caso de uma espondilite anquilosante, cifose, escoliose, solução de
continuidade, imprimir uma régua goniométrica para estabelecer os ângulos em um filme 20x25,
ou imprimir coluna frente/perfil em um único filme, resultando em uma maior economia final.

 Disposições Gerais:
a) Com o PACS, as imagens digitalizadas podem ser distribuídas no hospital (Centro
Cirúrgico, UTI, Ambulatórios/consultórios, Andares e enfermarias) sem necessidade de tráfego
de películas pelo hospital, diminuindo as despesas com o mesmo ou risco de extravio;
b) Com a adoção de impressoras (DryPix) + CR elimina-se a câmara escura/clara e os
inconvenientes (consumo de químicos, água, luz em excesso, estação de tratamento de
efluentes químicos/água), dando um aproveitamento mais racional dos espaços, que têm,
obviamente, um custo financeiro para a instituição, tornando-a mais ecologicamente correta.
FIGURA 47 - COMPARAÇÃO DE IMAGENS CONVENCIONAL E DIGITAL DA MAMA

131

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


15 EXAMES COMPLEMENTARES

15.1 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Tomografia axial computadorizada (TAC) e a Ressonância Magnética (IR) também são


exames utilizados para avaliação de doença mamária e podem desempenhar um papel 132
importante na avaliação das áreas da axila, mediastino e supraclavicular quanto à adenopatia,
podendo também ajudar no estadiamento clínico dos processos malignos.

FIGURA 48 - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MAMÁRIA

FONTE: Disponível em: <http://www.rb.org.br/imagens/v36n618704f1.jpg>. Acesso em: 29 jul. 2013.

15.2 ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA

Na maioria das vezes, a ultrassonografia é sempre complementar à mamografia, com


exceção para as pacientes jovens (abaixo de 30 anos), quando representa o exame de escolha
para a primeira avaliação. A ultrassonografia mamária não tem indicação para rastreamento do
câncer de mama e não substitui a mamografia. A ultrassonografia mamária deve ser realizada
com transdutor linear de alta frequência (entre 7,5 e 13 MHz), de preferência multifocal e
multifrequencial.
15.2.1 Indicações de Ultrassonografia Mamária

As principais indicações de ultrassonografia mamária estão especificadas como:


• Diagnóstico diferencial entre cisto x sólido - a ultrassonografia é capaz de
diferenciar lesão sólida e lesão cística, sendo, portanto, indicada quando a mamografia detecta
lesão nodular ou quando existe nódulo palpável. Convém lembrar que, em alguns casos, a
diferença pode ser difícil, pois pequenos cistos e cistos com líquido espesso podem apresentar 133
discretos ecos no interior, não permitindo correta diferenciação.
• Paciente jovem com nódulo palpável ou alteração no exame físico - em pacientes
abaixo de 30 anos, a ultrassonografia é o exame de escolha, sendo a indicação de mamografia
avaliada posteriormente.
• Avaliação de nódulo palpável não detectado na mamografia - alguns nódulos,
apesar de palpáveis, não apresentam expressão mamográfica. Isso ocorre porque a mama é
muito densa ou porque o nódulo está localizado em "zonas cegas" para a mamografia. Nesses
casos, é obrigatório realizar a ultrassonografia para estudar as características morfológicas do
nódulo.
• Doença inflamatória - a ultrassonografia é um excelente método para caracterização
de doença inflamatória, assim como para guiar a drenagem de abscessos e acompanhar o
processo involutivo.
• Diagnóstico e acompanhamento de coleções - no pós-operatório imediato, a
ultrassonografia representa um excelente método para detectar líquido (seroma e hematoma),
permitindo acompanhar a involução ou guiar a drenagem das coleções.
• Avaliação de implantes mamários - em alguns casos, a ultrassonografia pode
diagnosticar rupturas (intra e extracapsular) e degeneração no conteúdo dos implantes de
silicone.
• Mama no ciclo grávido-puerperal - em caso de alteração no exame físico, a primeira
avaliação das mamas deve ser realizada pela ultrassonografia.
• Guia para intervenção - para orientar drenagem de coleções, realizar marcação pré-
cirúrgica e biópsias percutâneas ("core biópsia” e mamotomia).
15.2.2 Sinais Ultrassonográficos de Malignidade

Na avaliação de nódulos sólidos, alguns sinais ultrassonográficos indicam suspeita de


malignidade. Esses sinais podem estar isolados ou associados. Nos casos em que estão
ausentes, a malignidade não pode ser excluída com segurança, notadamente nas mulheres a
partir da 5ª década. Os sinais ultrassonográficos de malignidade são os seguintes: nódulo sólido
hipoecoico, ecotextura heterogênea, parede irregular, atenuação posterior, eixo anteroposterior 134
maior do que o eixo transverso.

15.3 USO INAPROPRIADO DA ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA

Em algumas situações, a utilização da ultrassonografia não representa escolha


adequada, pois, com frequência, o exame é normal, dando uma falsa segurança ao médico e à
paciente. São exemplos: rastreamento do câncer de mama, estudo de lesões espiculadas,
detecção, estudo e acompanhamento de microcalcificações, diferenciação benigno x maligno,
avaliação de pequenos nódulos detectados na mamografia em mama adiposa.

15.4 PADRONIZANDO AS DESCRIÇÕES

Para melhor entendimento, recomenda-se padronização nas descrições do tipo de


mama e das lesões. A padronização facilita a comunicação entre o radiologista e o médico
solicitante, o aprendizado e a troca de arquivo entre instituições; evita perda de dados e
preenchimento incompleto de fichas; e permite criar banco de dados, que será base para
estudos posteriores.
15.4.1 Tipo de Mama

A ultrassonografia não é adequada para avaliar a substituição adiposa e, embora seja


possível identificar o tipo de mama em alguns casos, recomenda-se descrever genericamente
"mama com textura heterogênea".
 Cistos
Recomenda-se descrever a morfologia, seguida da localização. 135
• Tipo - nódulo anecoico ou com escassos ecos (no caso de cisto pequeno ou com
conteúdo espesso).
• Presença ou não de reforço posterior.
• Medida em mm - eixo maior e/ou eixo menor.
• Localização - ver item "Localização".
 Nódulos Sólidos
Recomenda-se descrever a morfologia, seguida da localização.
• Contorno - regular, lobulado, irregular, espiculado.
• Ecogenicidades- hipoecoico (importante para malignidade), hiperecoico.
• Ecotextura– homogênea e heterogênea.
• Atenuação posterior, reforço posterior.
• Medida em mm - eixo maior e/ou eixo menor.
• Localização - ver item "Localização".

 Outras Alterações

Outras alterações como abscessos, ectasiaductal, cistos septados, cistos confluentes e


cistos com vegetações no interior, embora menos comuns, também podem ser diagnosticadas
pela ultrassonografia. Recomenda-se que a descrição seja realizada seguindo os parâmetros
anteriores e que o laudo seja finalizado com uma impressão diagnóstica.

Localização

Para melhor localização das lesões na ultrassonografia, utilizamos cortes radiais,


seguindo sentido horário e a seguinte nomenclatura:
• Quadrante.
• Localização no quadrante - seguindo as horas do relógio.
• Distância do mamilo - a mama é dividida em três partes, sendo, em relação ao
mamilo, "1" mais proximal, "2" intermediária e "3" mais distal.
• Profundidade - a mama é dividida em três partes, tendo como base o transdutor junto
à pele. "A" representa a porção mais superficial, junto ao transdutor, "B" a intermediária e "C" a
mais profunda, próxima à parede do tórax.

136

15.5 CLASSIFICAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA E CONDUTA

É importante caracterizar as lesões quanto ao grau de suspeição na ultrassonografia,


para evitar biópsias desnecessárias, principalmente nas lesões identificadas somente na
ultrassonografia, nas lesões palpáveis sem expressão na mamografia e nas lesões classificadas
como categoria zero na mamografia.
A primeira edição do BI-RADS para ultrassonografia foi lançada em 2003 e segue o
mesmo modelo adotado para a mamografia. Convém lembrar que não pode haver conflito entre
a classificação da mamografia e da ultrassonografia - se a lesão tiver classificação discordante, a
classificação mais grave deve ser adotada, para orientar a conduta.
Foi feita uma proposta de classificação para as lesões na ultrassonografia, seguindo
modelo das categorias BI-RADS, levando em consideração características morfológicas cujo
grau de suspeição já está descrito na literatura.

Quadro 9 - Categoria 1: Negativo

Nota: O quadro não está com as novas regras do Novo Acordo Ortográfico De Língua
Portuguesa.
FONTE: INCA, 2007.
Quadro 10 - Categoria 2: Achado benigno

137

FONTE: INCA, 2007.

Quadro 11 - Categoria 3: Achado provavelmente benigno

FONTE: INCA, 2007.


Quadro 12 - Categoria 4: Achado suspeito

138

FONTE: INCA, 2007.

Quadro 13 - Categoria 5: Achado altamente suspeito

FONTE: INCA, 2007.

Quadro 14 - Categoria 6: Achado já com diagnóstico de câncer

FONTE: INCA, 2007.


Quadro 15 - Categoria 0: Avaliação adicional

139

FONTE: INCA, 2007.

15.6 COMPLEMENTAÇÃO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRASSONOGRAFIA

15.6.1 Complementação Adequada

A ultrassonografia irá ajudar na detecção e caracterização das lesões, como nos


seguintes casos:
• Nódulo palpável não identificado na mamografia, pela alta densidade do parênquima
mamário ou pela localização em "zonas cegas".
• Nódulo regular ou lobulado na mamografia (palpável ou não), que pode ser um cisto.
• Assimetria difusa ou área densa difusa, que pode representar lesão sólida, cisto ou
parênquima mamário.

15.6.2 Complementação Inadequada

Quando a ultrassonografia não vai acrescentar na detecção e caracterização das lesões,


representando apenas aumento de custo e perda de tempo para a paciente e a instituição, como
nos seguintes casos:
• Nódulos Categoria 2: Por serem lesões tipicamente benignas, já caracterizadas na
mamografia.
• Nódulos Categoria 5: por serem lesões com alto valor preditivo positivo para
malignidade, já caracterizadas pela mamografia e que devem ser biopsiadas (realizar
ultrassonografia para confirmar o que já foi caracterizado só adiciona custos e retarda o início do
tratamento).

• Microcalcificações. 140
• Distorção da arquitetura.
• Pequenos nódulos de aspecto benigno em mamas adiposas.
• Mama densa em mulheres assintomáticas e sem alteração no exame das mamas,
porque nessa situação a ultrassonografia acrescenta pouco na detecção precoce do câncer de
mama (o benefício diagnóstico é pequeno, se comparado com o aumento de custo).
16 TÉCNICA RADIOLÓGICA

A mamografia é um exame que utiliza baixo kV e alto mAs para gerar alto contraste é
necessário à visualização das estruturas que compõem a mama, todas com densidade
semelhante. Na realização da mamografia deve-se utilizar compressão eficiente, entre 13 e 15
kgf, para obtenção de um bom exame (na prática, em aparelhos que não indicam
automaticamente a força de compressão utilizada, podemos comprimir até a pele ficar tensa e/ou 141
até o limite suportado pela paciente).

As vantagens da compressão são:


• Reduzir a dose de radiação, porque diminui a espessura da mama.
• Aumentar o contraste da imagem, porque a redução da espessura da mama diminui a
dispersão da radiação.
• Aumenta a resolução da imagem, porque restringe os movimentos da paciente.
• Diminuir distorções, porque aproxima a mama do filme.
• “Separar” as estruturas da mama, diminuindo a superposição e permitindo que lesões
suspeitas sejam detectadas com mais facilidade e segurança.
• Diminuir a variação na densidade radiográfica ao produzir uniformidade na espessura
da mama.
FIGURA 49 - COMPRESSÃO DA MAMA

142

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

16.1 INCIDÊNCIAS BÁSICAS

São craniocaudal e médio-lateral oblíqua e representam a base de qualquer exame.

16.1.1 Craniocaudal – CC

Posicionamento
• Tubo vertical, feixe perpendicular à mama.
• Paciente de frente para o receptor, com a cabeça virada para o lado oposto ao exame;
do lado examinado, mão na cintura e ombro para trás ou braço ao longo do corpo, com o ombro
em rotação externa.
• Elevar o sulco inframamário, para permitir melhor exposição da porção superior da
mama, próxima ao tórax.
• Centralizar a mama no bucky, mamilo paralelo ao filme.
• Filme mais próximo dos quadrantes inferiores.
• As mamas devem ser posicionadas de forma simétrica.
• Para melhorar a exposição dos quadrantes externos, pode-se tracionar a parte lateral
da mama, antes de aplicar a compressão.
Referências para a incidência craniocaudal: 143
• Parte lateral e parte medial da mama, incluídas na radiografia.
• Visibilização do músculo grande peitoral, que pode ocorrer em 30-40% das imagens,
notadamente com adequada elevação do sulco inframamário.
• Visibilização da gordura retromamária.

FIGURA 50 - POSICIONAMENTO CRANIOCAUDAL - CC

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


FIGURA 51 - RADIOGRAFIA CONVENCIONAL – INCIDÊNCIA CRANIOCAUDAL - CC

144

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

FIGURA 52 - RADIOGRAFIA DIGITAL - INCIDÊNCIA CRANIOCAUDAL - CC

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


16.1.2 Médio-lateral oblíqua - MLO

Posicionamento
• Rodar o tubo até que o receptor esteja paralelo ao músculo grande peitoral, variando a
angulação entre 30 e 60º (pacientes baixas e médias 30 a 50º, paciente alta até 60º).
• Feixe perpendicular à margem lateral do músculo grande peitoral.
• Paciente de frente para o bucky com o braço do lado examinado, fazendo 90º com o 145
tórax; encaixar a axila e o grande peitoral no ângulo superior externo do bucky; puxar o peitoral e
a mama para o bucky (colocar a mama para cima, “abrindo” o sulco inframamário); rodar o
paciente (lado oposto ao exame para fora) e comprimir.
• Centralizar a mama, mamilo paralelo ao filme.
• Filme mais próximo dos quadrantes externos.
• As mamas devem ser posicionadas de forma simétrica, incluindo mesma angulação.
Referências para a incidência médio-lateral oblíqua:
• Músculo grande peitoral até plano do mamilo ou abaixo, com borda anterior convexa.
• Sulco inframamário incluído na imagem.
• Visibilização da gordura retromamária - se não for possível colocar o mamilo paralelo
ao filme, sem excluir o tecido posterior, deve-se realizar incidência adicional da região
retroareolar (em MLO ou CC).

FIGURA 53 - POSICIONAMENTO MÉDIO-LATERAL OBLÍQUA - MLO

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


FIGURA 54 - RADIOGRAFIA CONVENCIONAL - MÉDIO-LATERAL OBLÍQUA - MLO

146

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

FIGURA 55 - RADIOGRAFIA DIGITAL - MÉDIO-LATERAL OBLÍQUA - MLO

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


16.2 INCIDÊNCIAS COMPLEMENTARES

As incidências complementares, craniocaudal forçada, cleavage, médio-lateral ou perfil


externo, lateromedial ou perfil interno e caudocranial são realizadas para esclarecer situações
detectadas nas incidências básicas.

147
16.2.1 Craniocaudal forçada – XCC

Posicionamento
• Rotação do tubo 5º a 10º, feixe de cima para baixo (os quadrantes externos ficam um
pouco mais altos).
• Paciente posicionada como na craniocaudal, com ligeira rotação para centralizar os
quadrantes externos no bucky.
• Elevar o sulco inframamário.
• Centralizar os quadrantes externos no bucky, incluir o mamilo, que deve ficar paralelo
ao filme.
• Filme mais próximo dos quadrantes inferiores.
• Esta incidência permite melhor visibilização dos quadrantes externos, inclusive da
porção posterior e da cauda de Spence (tecido mamário proeminente, que “invade” a axila,
lateralmente à borda lateral do músculo grande peitoral).
•“Cleópatra” - representa variação da craniocaudal forçada, sendo realizada com tubo a
90º e com a paciente bem inclinada sobre o bucky.
• Escolher entre realizar XCC ou “Cleópatra” depende apenas da facilidade de
posicionamento para cada paciente, pois as duas incidências têm o mesmo resultado
radiográfico.
FIGURA 56 - POSICIONAMENTO - CRANIOCAUDAL FORÇADA - XCC

148

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

FIGURA 57 - (A) INCIDÊNCIA CRANIOCAUDAL; (B): INCIDÊNCIA CRANIOCAUDAL


FORÇADA - XCC

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


16.2.2 Clivagem - CV

É uma incidência craniocaudal, com ênfase na exposição dos quadrantes internos,


notadamente o quadrante inferior interno.
• Indicação: para melhor visibilização dos quadrantes internos, incluindo bem as lesões
situadas no quadrante inferior interno.

149
Posicionamento
• Tubo vertical, feixe perpendicular à mama.
• Posição da paciente como na craniocaudal.
• Elevar o sulco inframamário.
• Centralizar os quadrantes internos da mama examinada no bucky (a mama oposta
também fica sobre o bucky), mamilo paralelo ao filme.
• Filme mais próximo dos quadrantes inferiores.
• Essa incidência é uma craniocaudal com ênfase na exposição dos quadrantes internos
(indicada para estudo de lesões nos quadrantes internos, principalmente as próximas do
esterno).

FIGURA 58 - POSICIONAMENTO - CLIVAGEM - CV

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


FIGURA 59 - POSICIONAMENTO - CLIVAGEM - CV

150

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

FIGURA 60 - INCIDÊNCIA CLIVAGEM - CV

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


16.2.3 Médio-lateral ou perfil externo - ML ou P

Esta incidência deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar e é também


chamada de perfil absoluto.
• Indicação: mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento axilar,
verificação do posicionamento do fio metálico, após marcação pré-cirúrgica de lesões não
palpáveis e manobra angular. 151

Posicionamento:
• Rotação do tubo 90º, feixe perpendicular à mama.
• Paciente de frente para o bucky, braço do lado do exame relaxado e o cotovelo
dobrado; levantar e colocar a mama para frente; o ângulo superior do receptor atrás da margem
lateral do grande peitoral.
• Centralizar a mama, mamilo paralelo ao filme.
• Filme mais próximo dos quadrantes externos.
• Esta incidência (também chamada de perfil absoluto) deve incluir, obrigatoriamente,
parte do prolongamento axilar.
• Incidência indicada em mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento
axilar e na verificação do posicionamento do fio metálico, após marcação pré-cirúrgica de lesões
não palpáveis.
FIGURA 61 - A: POSICIONAMENTO - MÉDIO-LATERAL – ML

152

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

FIGURA 62 - INCIDÊNCIA MÉDIO-LATERAL OBLÍQUA (A); INCIDÊNCIA PERFIL (B).

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


16.2.4 Lateromedial ou perfil interno – LM

Esta incidência deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar.


• O aspecto é o mesmo do perfil, porém com imagem "em espelho".
• Indicação: estudo de lesões nos quadrantes internos, principalmente as localizadas no
quadrante superior interno, próximas do esterno.
Posicionamento 153
• Rotação do tubo 90º, feixe perpendicular à mama.
• Paciente de frente para o bucky, braço do lado examinado elevado, fazendo 90º com o
tórax e apoiado no bucky.
• Centralizar a mama, mamilo paralelo ao filme.
• Filme mais próximo dos quadrantes internos.
• Comprimir a partir da linha axilar posterior em direção à mama.
• Esta incidência (também chamada de contact) deve incluir, obrigatoriamente, parte do
prolongamento axilar.
• Incidência indicada para estudo de lesões nos quadrantes internos, principalmente as
próximas do esterno.

FIGURA 63 - POSICIONAMENTO – LATEROMEDIAL

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


16.2.5 Caudocranial – RCC

• É uma incidência craniocaudal "ao contrário" (RCC = reverse craniocaudal).


• O aspecto é o mesmo da craniocaudal, porém com imagem "em espelho".
• Indicação: mama masculina ou feminina muito pequena (se houver dificuldade de
realizar a craniocaudal, face ao pequeno volume da mama); paciente com marca-passo;
paciente com cifose acentuada e paciente grávida (nos raros casos em que há indicação de 154
mamografia em gestantes, o exame deve ser realizado com avental de chumbo no abdome e as
incidências básicas também são CC e MLO, podendo a CC ser substituída pela RCC se o
volume do útero gravídico permitir).
Posicionamento
• Rotação do tubo 180º, feixe perpendicular à mama.
• Paciente de frente para o bucky, ligeiramente inclinada sobre o tubo.
• Elevar o sulco inframamário além do limite normal.
• Centralizar a mama, comprimir de baixo para cima.
• Filme mais próximo dos quadrantes superiores.
• Incidência indicada no estudo da mama masculina ou feminina muito pequena, quando
existe dificuldade de realizar a craniocaudal (face ao pequeno volume da mama), paciente com
marca-passo, paciente com cifose acentuada e paciente grávida (nos raros casos em que há
indicação de mamografia em gestantes, o exame deve ser realizado com avental de chumbo no
abdome; as incidências de rotina também são CC e MLO; ao optar pela RCC, se o volume do
útero gravídico permitir, atenção, certifique-se que a blindagem do tubo de raios X esteja em
perfeitas condições).
FIGURA 64 - POSICIONAMENTO – CAUDOCRANIAL - RCC

155

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


16.3 MANOBRAS

São recursos para estudar as alterações detectadas na mamografia que podem ser
associados com qualquer incidência. As manobras mais utilizadas são: compressão localizada,
ampliação, associação entre compressão e ampliação, manobra angular, rotacional (roll) e
tangencial.

156

16.3.1 Compressão localizada

A compressão localizada “espalha” o parênquima mamário, diminuindo o “efeito de


soma” (superposição de estruturas com densidade radiográfica semelhante), que pode ser
responsável por imagens “caprichosas”. Está indicada para estudar áreas densas e para analisar
o contorno de nódulos. Quando a lesão é de natureza benigna ou quando representa
superposição de estruturas, geralmente ocorre mudança de aspecto da área densa.

Posicionamento
• Localizar a lesão na mamografia e colocar o compressor adequado sobre a área a ser
estudada.

16.3.2 Ampliação (magnificação)

Por meio da ampliação podem-se visibilizar detalhes nas áreas suspeitas e,


principalmente, estudar a morfologia das microcalcificações.

Posicionamento
• Usar o dispositivo para ampliação, de acordo com o aumento desejado (preferência
para fator de ampliação 1,8).
• Colocar o compressor para ampliação.
• Usar foco fino (0,1 mm).
FIGURA 65 - DELIMITAÇÃO DA ÁREA DA LESÃO (A, B E C) E ÁREA DE
INTERESSE CENTRADA SOB SPOT (D).

157

Arquivo: Pessoal do autor.


16.3.3 Associação entre Compressão e Ampliação

Atualmente a tendência é utilizar simultaneamente compressão e ampliação, permitindo


obter os benefícios das duas manobras, com menor exposição da paciente e racionalização no
uso de filmes.

158
16.3.4 Manobra Angular

Consiste em realizar incidências com várias angulações do tubo, para dissociar imagens
sugestivas de superposição de estruturas (efeito de “soma”), É mais empregada quando a
imagem a ser estudada foi visibilizada na MLO.

Posicionamento
• A paciente será reposicionada na mesma incidência que se deseja estudar, variando
apenas angulação do tubo em 10 a 20º. Exemplo - numa incidência MLO identificou-se área
densa no quadrante inferior da mama, muito sugestiva de “efeito de soma”. A incidência MLO
original foi realizada com 40º. A paciente será reposicionada e a incidência será repetida com
angulação do tubo em 50 e/ou 60 graus. Em caso de superposição de estruturas, teremos
modificação do aspecto da área densa, em caso de lesão verdadeira; a imagem permanecerá
igual.
• Indicar no filme a angulação utilizada.
• Na prática, para agilizar o estudo, reduzir a dose na paciente e racionalizar o uso de
filmes, parte-se direto da MLO para o perfil absoluto (90º), promovendo completa dissociação de
estruturas.
FIGURA 66 - MANOBRA ANGULAR – (A) PROVÁVEL ASSIMETRIA FOCAL DA MAMA
ESQUERDA; (B) TOTAL MUDANÇA DE ASPECTO, COM DISSOCIAÇÃO DA ESTRUTURA (A
ASSIMETRIA REPRESENTAVA SUPERPOSIÇÃO DE ESTRUTURAS)

159

Arquivo: Pessoal do autor.

16.3.5 Manobra Rotacional - “Roll” - RL ou RM

A finalidade também é dissociar estruturas, melhor indicada e executada quando a


imagem é visibilizada nas incidências CC.
• Indicação: estudo de áreas densas, identificadas na incidência CC.

Posicionamento
• Realizar “rotação” da mama, deslocando a porção superior da mama, que não está em
contato com o filme, produzindo deslocamento das estruturas da mama.
• Geralmente é feita na incidência CC, utilizando no filme a indicação “RL”, se o
deslocamento for para o lado externo (lateral) e “RM” se o deslocamento for para o lado interno
(medial).
• A rotação é realizada após posicionar a paciente e pouco antes de aplicar a
compressão.
FIGURA 67 - (A, B E C): MANOBRA DA MAMA PARA DISSOCIAR ESTRUTURAS

160

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

FIGURA 68 - MANOBRA ROTACIONAL – (A) PROVÁVEL DISTORÇÃO FOCAL DA


MAMA DIREITA; (B) TOTAL MUDANÇA DE ASPECTO COM DISSOCIAÇÃO DA ESTRUTURA
(A DISTORÇÃO REPRESENTAVA SUPERPOSIÇÃO DE ESTRUTURAS)

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


16.3.6 Manobra Tangencial – TAN

Consistem em fazer incidências com o feixe tangenciando a mama; indicada para


diagnóstico diferencial entre lesões cutâneas (cicatrizes cirúrgicas, verrugas, calcificações, cistos
sebáceos, cosméticos contendo sais opacos) e lesões mamárias.

Posicionamento 161
• Realizar incidência CC ou P e marcar a pele na projeção da lesão (utilizar marcador
metálico).
• Fazer uma incidência com o feixe de raios X tangenciando a área com o marcador
metálico pode-se realizar qualquer incidência, mesmo que não sejam padronizadas, desde que o
feixe de raios X tangencie a área com o marcador.
• Se a lesão for de origem cutânea, será identificada na pele (utilizar lâmpada forte).

16.4 TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS ESPECIAIS

16.4.1 Mama Feminina

• Fazer incidências básicas.


• Usar modo automático (preferência) ou manual.

16.4.2 Mama Masculina (ou feminina muito pequena)

• Fazer incidências básicas.


• Fazer incidência caudocranial se a mama for muito pequena.
• Usar modo manual (preferência se a mama for muito pequena) ou automático.
• Manual - 25 kV - 40 a 60 mAs.
FIGURA 69 - POSICIONAMENTO CRANIOCAUDAL DA MAMA MASCULINA.

162

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

FIGURA 70 - IMAGEM DIGITAL DA MAMA MASCULINA EM CRANIOCAUDAL.

2
FONTE: Arquivo pessoal do autor.

16.4.3 Mamas com Próteses de Silicone

• Fazer incidências básicas.


• Fazer incidências básicas usando a técnica de Eklund se for possível.
• Usar modo manual (preferência) ou automático.
• Manual - 25 a 27 kV - 40 a 60 mAs - localização retroglandular, 63 a 80 mAs -
localização retropeitoral
• Em pacientes com adnectomia subcutânea (a prótese fica bem abaixo da pele, com
pouco ou nenhum parênquima mamário), fazer o exame no manual, usando 25 kV - 40 mAs.
• Técnica de Eklund - permite melhor visibilização do parênquima mamário, de mais fácil
execução na localização retropeitoral e não deve ser usada quando há contratura capsular (a 163
prótese está fixa e endurecida pela cápsula fibrosa). Consiste em “empurrar” a prótese de
encontro ao tórax e “puxar” a mama. A placa compressora comprime a mama livre de quase todo
(em alguns casos de todo) o implante. Usar modo manual (preferência) ou automático.

FIGURA 71 - A: POSICIONAMENTO DA MAMA COM IMPLANTE – DESLOCAMENTO


DO IMPLANTE

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


FIGURA 72 - B: IMAGEM DIGITAL EM POSICIONAMENTO CRANIOCAUDAL, MAMA E
IMPLANTE MAMÁRIO

164

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

16.4.4 Pacientes Mastectomizadas e Mama Reconstruída

• Fazer incidências básicas do lado normal.


• Reconstrução mamária com a mama oposta (bipartição) - fazer CC e MLO ou P (o
esvaziamento axilar prejudica a realização da MLO).
• Reconstrução com retalho miocutâneo e/ou prótese - não há necessidade de
radiografar a neomama (não há benefício diagnóstico).

16.4.5 Pacientes com Volumosos Tumores

• Fazer incidências básicas do lado normal.


• Do lado doente, fazer incidências básicas, somente se a paciente suportar alguma
compressão, neste caso não se esqueça de deslocar a célula para a área mais densa
(correspondente ao tumor), se estiver utilizando o automático.
• Fazer perfil do lado doente, caso não seja possível a MLO.

16.4.6 Mamas com Cirurgia Conservadora e Radioterapia

165

• Fazer incidências básicas do lado normal.


• Do lado operado, incidências básicas (se a cirurgia conservadora permitir), ou
craniocaudais e perfil.
• Usar automático (preferência) ou manual.
• No manual, pode-se aumentar 1 a 2 pontos no kV se a mama tiver sido muito irradiada.

16.4.7 Peça Cirúrgica

• Utilizar ampliação 1,8 ou maior.


• Usar compressão para produzir uniformidade na peça e obter uma radiografia melhor.
• Manual - 22 a 24 kV - 16 a 60 mAs (peças pequenas - 16), utilizar 22 kV - 40 mAs na
maioria dos exames
• Existem grades específicas de acrílico, com marcação alfanumérica (radiopaca), onde
a peça é colocada e fixada, facilitando a localização da lesão pelo patologista.

Observações:

• Qualquer exame pode ser acrescido de incidências adicionais, de acordo com a


indicação, a critério do radiologista.
• Sempre que não for possível realizar MLO, substituir por perfil.
• As técnicas radiográficas estão sujeitas às pequenas variações, de acordo com a
marca do mamógrafo, da combinação filme/écran utilizada e do processamento.
• Em todas as incidências a descompressão deve ser realizada imediatamente após a
exposição (em alguns aparelhos a descompressão é automática).
• A célula fotoelétrica deve ser posicionada na área mais densa (em geral na primeira
posição, correspondendo à base da mama e parede do tórax).
• Nas incidências laterais, cuidado com o abdome, que se superpõe à mama após a
compressão, principalmente nas pacientes obesas.
• Em uma imagem mamográfica com adequada exposição, a pele geralmente não é
visível sem a ajuda da luz de alta intensidade. No entanto, imagens de mama com pouca 166
espessura, que requerem baixo mAs, podem frequentemente serem bem expostas e ainda
revelar a pele, sem necessidade da luz de alta intensidade.
• No modo semiautomático, aumentar 1 a 2 pontos no kV, nas mamas com processo
inflamatório, infiltração por neoplasia maligna ou tratadas com radioterapia. Pode-se também
aumentar 1 ou 2 pontos no enegrecimento (são mamas que praticamente não permitem
compressão, por isso o exame fica “mais branco”).
• Se o exame fica muito branco, por mais que se mude a técnica, verificar se o filme está
posicionado corretamente no cassete (a emulsão - parte fosca - deve ficar em contato com o
écran), se a célula está corretamente posicionada e se o processamento está adequado (sub-
revelação pode ocorrer por temperatura baixa, tempo curto ou químico vencido).
17 FAZENDO A “CÂMARA CLARA”

Fazer a “câmara clara” significa liberar as mamografias, após análise de cada exame e
esclarecimento de algumas situações.

17.1 A LESÃO SÓ APARECE EM UMA INCIDÊNCIA 167

Quando uma lesão é visibilizada apenas na MLO, a realização de XCC ou CV pode


esclarecer se a lesão está na metade interna ou externa da mama.

17.2 SE A LESÃO VISIBILIZADA É VERDADEIRA

Estudo para diagnóstico diferencial entre lesão verdadeira e superposição de imagens.


• Se a área pesquisada aparece apenas na CC, metade externa - fazer RL, XCC e/ou
compressão + ampliação.
• Se a área pesquisada aparecer apenas na CC, metade interna - fazer RM, CV e/ou
compressão + ampliação.
• Se a área pesquisada aparecer apenas na MLO - fazer manobras angulares (perfil
absoluto) e/ou compressão + ampliação.
• Se a área pesquisada aparecer na CC e na MLO - realizar o estudo nas duas ou
escolher a incidência que vai apresentar mais facilidade para execução.
• Decidir qual a melhor opção para cada caso vai depender da lesão a ser pesquisada,
da facilidade de execução e da habilidade da técnica. Por exemplo: uma “lesão” individualizada
na MLO pode ser esclarecida com P, que servirá para dissociar estruturas (se for superposição
de estruturas) ou confirmar o aspecto (no caso de lesão verdadeira). Esta lesão também poderia
ser estudada utilizando compressão + ampliação, porém utilizando o perfil, podemos atingir o
mesmo resultado, de forma mais rápida e sem necessidade de montar o dispositivo para
ampliação.
• Lembrar que o melhor resultado é aquele que associa redução de dose para a
paciente, aproveitamento do tempo de cada exame e racionalização no uso dos filmes.

17.3 DISTORÇÃO ARQUITETURAL E CIRURGIA ANTERIOR

Nos casos em que existe distorção arquitetural focal e história de biópsia anterior, fazer 168
incidência adicional usando marcação metálica (pode ser fio de aço) na cicatriz da biópsia, para
avaliar se a distorção tem correspondência com a área da biópsia (ou se existe um processo, na
maioria das vezes, maligno, sem relação com fibrose pós-cirúrgica). Nos casos com marcação
metálica na pele, o ideal é repetir as duas incidências (CC e MLO).
Esse recurso também pode ser utilizado nas mamas tratadas com cirurgia conservadora.

17.4 NÓDULO PALPÁVEL

Se houver dúvida se o nódulo detectado na palpação é o nódulo que aparece na


mamografia (caso vários nódulos sejam detectados na mesma topografia), marcar o nódulo
palpado com a letra “N”.

17.5 MICROCALCIFICAÇÕES

Para estudo das microcalcificações é necessário realizar ampliação para analisar com
maior segurança as características das partículas (número, forma, densidade, distribuição).
17.6 ARTEFATOS

Artefatos geralmente só aparecem em uma incidência, não sendo preciso realizar estudo
adicional. Se houver sujeira ou arranhão no écran o artefato aparece em diversos exames.

17.7 LESÃO CUTÂNEA 169

Para esclarecer se uma lesão está na pele é necessário realizar manobra tangencial.
18 IDENTIFICAÇÃO DOS FILMES

18.1 MODELO DE NUMERADOR

Sugerimos o modelo da figura, utilizando letras e números de chumbo de 4mm, assim


como logomarca discreta, para não “desviar” a atenção do filme. 170

FIGURA 73 - MODELO DE NUMERADOR PARA IDENTIFICAÇÃO DA MAMOGRAFIA

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

18.2 LOCALIZAÇÃO NO FILME

Nas incidências axiais (craniocaudal, craniocaudal forçada, caudocranial, etc.), o


numerador deve ser colocado do lado externo, obliquamente. Nas incidências laterais (médio-
lateral oblíqua, perfil, etc.), o numerador será colocado na metade superior, sem inclinação,
conforme esquema na Figura 74 (exceto nas incidências axilares, quando o numerador deve
ocupar a metade inferior do filme).
FIGURA 74 - LOCALIZAÇÃO DO NUMERADOR NAS INCIDÊNCIAS AXIAIS (A) E NAS
INCIDÊNCIAS LATERAIS (B). O RETÂNGULO PONTILHADO EM B MOSTRA A POSIÇÃO DO
NUMERADOR NA INCIDÊNCIA AXILAR

171

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

18.3 PADRONIZAÇÃO DAS ABREVIAÇÕES

• Craniocaudal - CC-E e CC-D


• Mediolateral oblíqua - MLO-E e MLO-D
• Craniocaudal forçada - XCC-E e XCC-D
• Cleavage - CV-E e CV-D
• Perfil externo ou mediolateral - PERFIL-E e PERFIL-D
• Perfil interno ou contact - CONTACT-E e CONTACT-D
• Caudocranial - RCC-E e RCC-D
• Ampliação - AMP 1,85x
19 AUDITORIA DE RESULTADOS

A auditoria em um programa de rastreamento consiste de coleta e análise sistemática


dos dados de cada paciente e dos resultados mamográficos. As fontes de dados para auditoria
incluem acompanhamento de todos os casos com achados positivos e amostragem com
achados negativos. Esta é a única maneira de se medir os aspectos técnicos e interpretativos da
mamografia. A coleta de informações permite auditoria precisa e estimula a confiança na 172
interpretação dos dados para futuros exames, além de avaliar a habilidade de detecção dos
pequenos cânceres, importante medida para qualquer prática mamográfica.
Para analisar os resultados das mamografias, é necessário utilizar a classificação
radiológica das lesões (BI-RADSTM) e os indicadores de desempenho da mamografia.

19.1 INDICADORES DE DESEMPENHO

Na avaliação dos resultados das mamografias são utilizados alguns parâmetros


(chamados de “indicadores de desempenho”) para análise dos centros que realizam a
mamografia de rotina para rastreamento de câncer de mama em mulheres assintomáticas. Os
indicadores de desempenho, com os respectivos valores, estão na tabela 1.

Tabela 1: Indicadores de desempenho da mamografia

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


19.2 DEFINIÇÕES E CÁLCULO

19.2.1 Mamografia de Rastreamento

Mamografia realizada em mulheres assintomáticas para câncer de mama, com finalidade


de detecção precoce. 173

19.2.2 Mamografia Diagnóstica

Mamografia realizada em mulheres com sinais ou sintomas sugestivos de câncer de


mama.

19.2.3 Mamografia de Rastreamento Positiva

Mamografia de rastreamento com resultado categoria 0 (AD), categoria 4 (S) e categoria


5 (AS).

19.2.4 Mamografia Diagnóstica Positiva

Mamografia diagnóstica com resultado categoria 4 (S) e categoria 5 (AS).


19.2.5 Mamografia de Rastreamento Negativa

Mamografia de rastreamento com resultado categoria 1 (NEG), categoria 2 (B). A


categoria 3 (PB) só é incluída após comprovar a natureza benigna da lesão.

19.2.6 Mamografia Diagnóstica Negativa 174

Mamografia diagnóstica com resultado categoria 1 (NEG), categoria 2 (B) e categoria 3


(PB).

19.2.7 Verdadeiro Positivo (VP)

Câncer comprovado dentro de um ano, depois de achado mamográfico classificado


como categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS).

19.2.8 Verdadeiro Negativo (VN)

Nenhum diagnóstico de câncer realizado em um ano após mamografia classificada como


categoria 1 (NEG), categoria 2 (B) ou categoria 3 (PB).

19.2.9 Falso Negativo (FN)

Diagnóstico de câncer realizado em um ano, após mamografia classificada como


categoria 1 (NEG), categoria 2 (B) ou categoria 3 (PB).
19.2.10 Falso Positivo (FP)

Três definições para falso positivo:


• FP1 - nenhum diagnóstico de câncer feito em um ano após mamografia de
rastreamento positiva, categoria 0 (AD), categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS).
• FP2 - nenhum diagnóstico de câncer feito em um ano após recomendação de biópsia,
em mamografia categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS). 175
• FP3 - achados benignos na biópsia, em um ano após recomendação de biópsia, em
mamografia categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS).

19.2.11 Valor preditivo positivo (VPP)

Três definições relativas à VPP:


• VPP1 (achados anormais no rastreamento) - percentagem de todos os exames de
rastreamento positivos (categoria 0, 4 e 5) que resultaram em diagnóstico de câncer. Fórmula
para cálculo: VPP1 = VP/número de exames de rastreamento positivos ou VPP1 = VP/(VP +
FP1).
• VPP2 (recomendação de biópsia) - percentagem de todos os casos (rastreamento e
diagnóstico) em que foi recomendada biópsia (categoria 4 e 5), que resultaram em diagnóstico
de câncer.
Fórmula para cálculo: VPP2 = VP/número de casos (rastreamento e diagnóstico) com
recomendação de biópsia ou VPP2 = VP/(VP + FP2).
• VPP3 (biópsia realizada) - percentagem de todos os casos (rastreamento e
diagnóstico, categorias 4, 5 e 0) em que a biópsia foi realizada, resultando em diagnóstico de
câncer (VPP3 também é chamado de taxa de biópsia positiva).
Fórmula para cálculo: VPP3 = VP/número de biópsias ou VPP3 = VP/(VP + FP3).
19.2.12 Sensibilidade (S)

Sensibilidade representa a capacidade de detectar o câncer existente. Corresponde à


percentagem de pacientes com câncer corretamente diagnosticado em um ano após o exame
positivo. Fórmula para cálculo da sensibilidade: S = VP/(VP + FN).

176
19.2.13 Especificidade (E)

Especificidade representa a capacidade de detectar os casos em que o câncer


efetivamente não existe (mulheres sem doença). Corresponde ao número de verdadeiros
negativos, divididos por todos os casos negativos.
Fórmula para cálculo da especificidade: E = VN /(FP + VN).

19.2.14 Taxa de Detecção de Câncer

Número correspondente aos casos de câncer corretamente detectados pela mamografia


em 1000 mulheres examinadas (prevalência e incidência de câncer).

• Prevalência de câncer - número de casos detectados em uma população que realiza


mamografia de rastreamento pela primeira vez.
• Incidência de câncer - número de casos detectados em uma população que realiza
mamografia de rastreamento subsequente (após intervalo recomendado).

19.2.15 Taxa de Reconvocação

Número de casos cujo resultado da mamografia é categoria 0 (AD). Representa o


número de casos (em percentual), em que foi solicitada avaliação adicional.
20 CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA

Controle de qualidade em mamografia representa o conjunto de testes para assegurar a


qualidade da imagem em mamografia. Os testes têm como base os requisitos técnicos da
mamografia estabelecidos na Portaria nº. 453/98 do Ministério da Saúde, “Diretrizes de Proteção
Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico”, e na experiência de grupos que
realizam o Controle de Qualidade de equipamentos para mamografia. 177
O objetivo dos exames radiográficos é a obtenção da imagem de estruturas anatômicas
com informações adequadas ao diagnóstico. Para tanto, necessita-se de equipamentos
devidamente projetados e calibrados, de processamento de imagem otimizado e de profissionais
especializados para a interpretação da imagem. Qualquer falha em algum elemento desta cadeia
pode resultar no detrimento da qualidade da imagem e no risco de diagnóstico incorreto ou na
necessidade de repetição do exame, contribuindo para um aumento na dose no paciente e no
custo para a instituição. O Programa de Garantia da Qualidade deve ser implementado em cada
instituição de modo a assegurar a produção de imagens com qualidade para o diagnóstico com
menor dose para o paciente.
Diversos protocolos de qualidade e de dosimetria, entre os quais se destacam os
protocolos da Comissão Europeia e do Colégio Americano de Radiologia, descrevem os testes
que devem ser efetuados nos equipamentos, assim como os limites de aceitação. No Brasil, a
Portaria 453 do Ministério da Saúde (MS, 1998) estabelece um conjunto mínimo de testes para o
controle de qualidade de equipamentos de raios X, dos sistemas de processamento e de
visualização da imagem.

20.1 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA IMAGEM

A avaliação da qualidade da imagem deve ser efetuada por dois métodos:


 Visualização de critérios anatômicos;
 Com simuladores de mama que permitem avaliar os parâmetros físicos da
imagem.

a) Aspectos Clínicos
A Comissão Europeia elaborou um conjunto de critérios aos quais todas as mamografias
das pacientes deverão satisfazer.

** Para a incidência médio-lateral-oblíqua (MLO), estes critérios são:


 Critérios relacionados com a posição:
1. Músculo peitoral em ângulo correto;
2. Sulco inframamário visualizado;
3. Nítida visualização do tecido gorduroso retroglandular; 178
4. Nítida visualização do tecido glandular craniolateral;
5. Mamilo em perfil, sem tecido sobreposto;
6. Sem dobras de pele visíveis;
7. Imagens simétricas (esquerda e direita).

 Critérios relacionados com os parâmetros de exposição:


8. Contorno da pele visível sob luz forte (quase não visível);
9. Reprodução das estruturas vasculares pelo parênquima mamário (tecido glandular);
10. Nítida visualização de vasos, tecido fibroso, glandular e borda do músculo peitoral;

** Para a incidência craniocaudal (CC), as imagens deverão mostrar:


 Critérios relacionados com a posição:
1. Músculo peitoral nitidamente visível na borda da imagem;
2. Nítida visualização do tecido gorduroso retroglandular;
3. Nítida visualização do tecido medial;
4. Nítida visualização do tecido glandular lateral;
5. Sem dobras de pele visíveis;
6. Imagens simétricas.

 Critérios relacionados com os parâmetros de exposição:


7. Simetria entre ambas as mamas;
8. Visualização nítida da margem do músculo peitoral;
9. Reprodução das estruturas vasculares pelo parênquima mamário;
10. Nítida reprodução da estrutura da pele ao longo do músculo peitoral.

b) Aspectos Físicos
Na avaliação física da qualidade da imagem, simuladores de mama são utilizados, pois
apresentam forma e composição similares a uma mama e contêm objetos de testes com
características similares às estruturas clínicas, tais como os nódulos e as microcalcificações.
Atualmente são comercializados diversos tipos e modelos de simuladores, podendo ser
antropomórficos ou físicos. Os primeiros simulam os tecidos da mama e sua distribuição e, em
alguns casos, apresentam detalhes similares a possíveis lesões. Os simuladores físicos contêm
uma série de objetos de testes que permitem estimar quantitativamente a qualidade de imagem,
assim como a resolução espacial, o contraste e a densidade óptica. 179
O simulador padrão (50% glandular/ 50%adiposo) possui diversas aplicações em
mamografia, dentre elas:
(1) avaliar o desempenho do equipamento;
(2) verificar a qualidade de imagem e a influência na imagem, a combinação filme-écran
e receptores de imagem;
(3) verificar a conformidade com padrão mínimo estabelecido em Regulamentos
Nacionais.

20.2 REQUISITOS TÉCNICOS

20.2.1 Requisitos da Portaria nº. 453/98

Os requisitos que devem ser testados, tendo em vista itens correspondentes na Portaria
453/98, são:
• Fabricante e modelo dos mamógrafos e processadoras;
• Operação do controle automático de exposição;
• Força de compressão;
• Imagem de simulador de mama;
• Padrão de qualidade de imagem;
• Qualidade de imagem com o simulador;
• Padrão de desempenho da imagem em mamografia;
• Operação da câmara escura;
• Qualidade do processamento;
• Sensitometria e limpeza dos chassis.

20.2.2 Ajustes para realização dos testes

Para a realização destes testes, o mamógrafo deve ser ajustado nas seguintes
condições: 180
• Voltagem no tubo de raios X: 28kV;
• Bandeja de compressão: em contato com o simulador de mama;
• Simulador de mama: 50 mm de espessura e posicionado como uma mama;
• Grade antidifusora: presente;
• Distância foco-filme: ajustada com a focalização da grade;
• Câmara sensora: na 2ª posição mais próxima da parede torácica;
• Controle automático de exposição: ligado;
• Controle da densidade ótica: posição central.

20.2.3 Equipamentos necessários para os testes

Os equipamentos a serem utilizados nos testes são os seguintes:


• Simulador radiográfico (phantom de mama);
• Densitômetro;
• Sensitômetro;
• Termômetro;
• Lupa;
• Espuma de borracha.
20.3 TESTES

20.3.1 Alinhamento entre o campo de raios X e o receptor de imagens

O alinhamento do campo de raios X e do receptor de imagens pode ser medido com o


auxílio de dois chassis carregados e duas moedas. Coloca-se o primeiro chassis dentro do bucky 181
e o segundo sobre a bandeja de suporte da mama projetado cerca de 3 cm na direção da parede
torácica. Marca-se a posição da bandeja de compressão do lado da parede torácica, colocando
as moedas na parte superior do segundo chassis.
Utiliza-se para sensibilizar os filmes uma técnica manual de 28 kV e 20 mAs. Depois de
revelados posicionam-se os filmes em um negatoscópio, utilizando as imagens das moedas
como referência. É possível medir o desalinhamento entre a posição do filme dentro do bucky e
o campo de raios X. A execução deste teste está representada na figura 75.

FIGURA 75 - ILUSTRAÇÃO DO TESTE DE ALINHAMENTO ENTRE O CAMPO DE


RAIOS X E O RECEPTOR DE IMAGEM

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

• Registro do teste:
* Distância fonte-receptor de imagem (DFR) do equipamento: cm.
* Diferença entre o campo de radiação e o receptor de imagem junto à parede torácica:
mm
* Diferença como percentual da DFR: %
• Valor limite:
* Os raios X devem cobrir todo o filme, mas não devem ultrapassar a bandeja de suporte
da mama no lado da parede torácica. Se o campo de radiação não está dentro das margens do
receptor de imagem (esquerda, direita e anterior) ou se o campo de radiação excede a margem
da parede torácica do receptor de imagem em mais de 1 % da DFR, solicitar ajuste.
• Conclusão
* Campo de radiação está dentro das margens do receptor de imagem? (sim - não) 182
* Campo de radiação excede a margem da parede torácica em mais de 1%? (sim – não)

20.3.2 Desempenho do controle automático de exposição

O desempenho do sistema do controle automático de exposição pode ser determinado


por meio da reprodutibilidade da densidade ótica sob condições variáveis, tais como: diferentes
espessuras do objeto e diferentes tensões no tubo de raios X. Uma exigência essencial para
estas medidas consiste numa processadora de filmes que funcione de modo estável.
Utilizando-se 28 kV, determina-se a compensação da espessura do objeto por meio de
exposições de placas de acrílico com espessuras de 20, 30, 40 e 50 mm.
• Registro do teste
* Espessura de acrílico 50 mm: mAs =....., DO =...... (densidade ótica de referência)
* Espessura de acrílico 40 mm: mAs =....., DO =...... Variação percentual (%)...%
* Espessura de acrílico 30 mm: mAs =....., DO =...... Variação percentual (%)=...%
* Espessura de acrílico 20 mm: mAs =....., DO =...... Variação percentual (%)=...%

• Valor limite

± 20% do valor da densidade ótica de referência (densidade ótica para a espessura de 50 mm),
sendo desejável  ± 10%. Cálculo do % = [ ( DO referência – DO medida ) / DO referência ] *
100
• Conclusão: O controle automático da exposição opera dentro da faixa de variação de ±
20%? (sim - não).
20.3.3 Força de Compressão

A força de compressão pode ser medida com uma balança comum de chão. Posiciona-
se a balança em cima da bandeja de suporte da mama coberta com uma toalha, para evitar que
se danifique o dispositivo de compressão. Em seguida, efetua-se a compressão, observando o
valor medido em quilogramas. Quando o equipamento tiver indicador de compressão no console,
torna-se necessário verificar se o valor corresponde à força de compressão indicada. 183
• Registro do teste: Força de compressão medida: (kg)
• Valor limite: Entre 11 e 18 kg.
• Conclusão: A força de compressão está dentro do limite? (sim – não)

20.3.4 Alinhamento da Placa de Compressão

A deformação da bandeja de compressão, ao comprimir a mama, pode ser visibilizada e


medida por intermédio de uma peça de espuma de borracha de 50 mm de espessura. Mede-se a
distância entre a superfície do bucky e a bandeja de compressão em cada canto. Idealmente,
essas quatro distâncias devem ser iguais. A deformação da bandeja de compressão é a
diferença, em milímetros, entre o maior e o menor valor da altura da espuma de borracha
quando comprimida. A execução deste teste está representada na figura 76.

FIGURA 76 - ILUSTRAÇÃO DO TESTE DE ALINHAMENTO DA PLACA DE


COMPRESSÃO

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


• Registro do teste
* Altura anterior direita da espuma de borracha: mm
* Altura anterior esquerda da espuma de borracha: mm Altura posterior direita da
espuma de borracha: mm
* Altura posterior esquerda da espuma de borracha: mm
• Valor limite
* É permitida uma deformação mínima, sendo aceitável máximo de 5mm.
• Conclusão 184
* A bandeja de compressão se deforma mais do que 5 mm? (sim - não)

20.3.5 Teste da Integridade dos Chassis (contato filme-écran)

Para realizar esta medida de controle da qualidade da imagem, coloca-se o chassi que
se deseja testar sobre a bandeja do bucky. A seguir, coloca-se o dispositivo do teste de contato
filme-écran, uma malha metálica na parte superior do chassi e expõe-se o filme com técnica
manual de 28 kV e 20 mAs.
Depois de revelado, observa-se o filme ao negatoscópio e as regiões de fraco contato
aparecerão borradas, sendo identificadas como manchas escuras na imagem.
• Valor limite
* Não é permitida qualquer região de contato inadequado.
• Conclusão: * Chassis Nº...- Possui áreas de fraco contato? (sim - não)

20.3.6 Qualidade do Processamento

O comportamento diário da processadora pode ser medido por sensitometria. Neste


método, um filme é exposto ao sensitômetro e em seguida revelado, produzindo-se assim uma
escala graduada de tons de cinzas com 21 degraus. A curva representativa das densidades
óticas versus os números dos degraus é chamada de curva característica do filme.
Um método simples para controle de rotina da processadora consiste em monitorar a
densidade ótica em três degraus da escala sensitométrica, sendo cada um correspondente a
uma das três regiões que compõem a curva. Dessa maneira, são obtidas informações
pertinentes à qualidade do processamento. Estes degraus são:
• Degrau base + velamento - degrau nº. 1 corresponde à parte do filme que não é
exposta a nenhuma quantidade de luz.
• Degrau de velocidade - degrau da escala sensitométrica que apresenta à densidade
ótica mais·próxima de 1,0 + a densidade ótica de base + velamento.
• Degrau de contraste - na escala sensitométrica, o degrau de contraste está quatro
degraus acima do degrau de velocidade. 185
• Registro do teste
* Densidade ótica do degrau de base + velamento:.... (valor padrão ≤ 0,20)
* Densidade ótica do degrau de velocidade:.... (valor padrão de 1,08 a 1,32)
* Densidade ótica do degrau de contraste:... (valor padrão ≥ 3,40)
• Valor limite
* Os valores padrões estão mencionados na tabela acima.
• Conclusão
* O processamento atende aos padrões de qualidade? (sim – não)

20.3.7 Qualidade da Imagem

A qualidade da imagem em mamografia deve ser avaliada usando-se um simulador


radiográfico de mama (fantoma), similar ao adotado pelo Colégio Americano de Radiologia -
ACR. Este objeto de teste simula uma mama comprimida entre 4 e 5 cm e possui, no interior,
detalhes que produzem imagens radiograficamente semelhantes à estruturas normais e
anormais presentes na mama (microcalcificações, fibras e massas tumorais). Na superfície
destes simuladores podem ser posicionadas grades metálicas e discos de polietileno, conforme
o diagrama abaixo, para medida de alto e de baixo contraste, respectivamente. Produz-se a
imagem a ser avaliada radiografando-se o fantoma com a técnica de 28 kV e usando-se o
controle automático de exposição. Na figura 77 está um modelo de simulador radiográfico.
FIGURA 77 - SIMULADOR RADIOGRÁFICO PARA MAMA, CONTENDO
ESTRUTURAS SEMELHANTES ÀS ENCONTRADAS NA MAMA (A - FIBRAS, B -
MICROCALCIFICAÇÕES, C - MASSAS) E ESTRUTURAS PARA MEDIDA DE ALTO E BAIXO
CONTRASTE. (D - DISCOS, E - GRADES)

186

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

• Imagem para ser avaliada


* Técnica com fotocélula (CAE): (sim – não)
* Técnica radiográfica: (kV e mAs)
Para estudo da qualidade da imagem, são avaliados na imagem obtida do simulador
radiográfico: definição da imagem (resolução espacial), detalhes de alto contraste, limiar de
baixo contraste, detalhes lineares de baixo contraste (tecido fibroso), massas tumorais e
densidade ótica de fundo.

20.4 ROTINAS DE MANUTENÇÃO

20.4.1 Mamógrafo

A firma encarregada da manutenção do mamógrafo deve realizá-la a cada dois meses.


20.4.2 Processadora

 Manutençãosemanal
Limpeza completa, com retirada dos rolos e lavagem com esponja tipo 3M e sabão
neutro (sabão de coco); lavar o interior da processadora com esponja tipo 3M e sabão neutro;
montar as partes da processadora que foram removidas e limpas, encher o tanque de lavagem e
ligar à processadora. 187
 Manutençãodiária
A manutenção diária deve ser feita pela manhã, de acordo com a sequência abaixo:
• Pela manhã: ligar a processadora, esperar 15 minutos; abrir o registro de água; passar
três filmes virgens, não expostos, com o objetivo de garantir que a processadora não esteja
causando artefatos de imagem ou marcas de rolo.
• No final do expediente: desligar a processadora, abrir a tampa superior e deixá-la
semiaberta; fechar o registro de água; desligar a chave de energia elétrica da processadora.

20.4.3 Chassis e Écrans

Cada chassi deverá ser identificado com a data do início de uso. A limpeza dos écrans
deve ser realizada diariamente (e sempre que for necessário), com auxílio de compressa
cirúrgica limpa e seca.

20.4.4 Produtos Químicos para o Processamento

A preparação das soluções dos produtos químicos para o processamento (revelador e


fixador) deve ser preparada semanalmente ou quinzenalmente, dependendo do volume de
pacientes, seguindo as instruções do fabricante para a proporção adequada. Recomenda-se não
preparar quantidade maior, para evitar deterioração da mistura.
20.4.5 Câmara Escura

A limpeza da câmara escura deve ser rigorosa, realizada diariamente, para evitar
acúmulo de poeira. A vedação deve ser sempre verificada e o filtro da lanterna de segurança
deve ser específico para filmes sensíveis à luz verde.

188
20.4.5.1 Material para Limpeza da Câmara Escura

Recomenda-se o seguinte material para limpeza: pano tipo Perfex, esponja tipo 3M,
pano de limpeza, compressa cirúrgica para limpeza dos écrans, duas jarras de plástico de dois
litros de capacidade e com marcação de volume, um bastão de plástico para misturar o
revelador, um bastão de plástico para misturar o fixador.

20.5 ARTEFATOS

Os artefatos em imagens mamográficas podem ter diversas origens e se apresentam


principalmente como pontos, listras, manchas claras ou escuras ou regiões embaçadas na
imagem. Mais de 90% dos artefatos são causados pelos próprios técnicos, em razão à
manipulação inadequada dos filmes. Este tipo de artefato, causado por dobras, amassamento ou
excesso de pressão sobre o filme durante a manipulação, antes ou depois da revelação, aparece
na imagem, como manchas claras ou escuras, em forma de meia-lua. O armazenamento
incorreto das caixas de filmes, na posição horizontal, também é causa de artefatos ocasionados
pela pressão.
No caso dos filmes de mamografia, um cuidado extra deve ser tomado no momento em
que o chassis é carregado, pois o filme possui emulsão somente em um dos lados (o lado fosco)
e a orientação correta do filme no chassis é fundamental para a produção de uma boa imagem.
A eletricidade estática pode produzir artefatos em forma de árvore ou coroa, ou como pontos ou
manchas na imagem radiográfica, causada por uma faísca, observada em alguns casos durante
a manipulação do filme. O uso periódico de substâncias antiestáticas para limpeza dos écrans e
a manutenção do nível de umidade na sala escura em torno de 50% podem auxiliar no controle
deste problema.
A câmara escura deve ser limpa para evitar que poeira ou outros materiais entrem em
contato com o écran ou com os filmes, favorecendo a formação de inúmeros artefatos.
Para verificar a presença de poeira ou danos na tela intensificadora, pode-se utilizar uma
lâmpada de luz ultravioleta, que faz com que defeitos no écran, não visíveis a olho nu, possam
ser visualizados.
Danos no chassi também são causas comuns de artefatos. Problemas como rachaduras 189
ou amassamentos na superfície, danos nas dobradiças ou nos fechos e ar ou substâncias
estranhas entre a superfície do écran e o filme prejudicam a boa formação da imagem.
O mau funcionamento da grade antidifusora proporciona uma imagem final gradeada,
em que podem ser observadas listras ocasionadas pela imobilidade ou movimentação
inadequada da grade. A luz de segurança da câmara escura também pode ser um elemento
causador de artefatos. O filtro deve estar íntegro e a potência da lâmpada deve ser adequada ao
filtro utilizado, a fim de evitar o velamento dos filmes.
Os artefatos causados por processadoras automáticas podem ter duas origens:
problemas nas soluções químicas ou problemas no transporte dos filmes. Rolos sujos causam
marcas ou arranhões nos filmes, que se repetem de maneira sistemática, independentemente da
posição em que o filme for inserido na processadora e por isso este tipo de artefato pode ser
facilmente detectável.
Uma maneira simples de se iniciar a investigação da origem dos artefatos consiste em
revelar dois filmes expostos especificamente para este teste, ou seja, filmes que não sejam de
pacientes. De acordo com o desenho abaixo, um dos filmes é inserido na bandeja girado em 90º
em relação ao outro. Se o artefato permanecer na mesma direção em ambos os filmes, isto
indica que o artefato foi causado durante o processamento (figura 78 A). Se a direção do artefato
não permanecer na mesma direção em ambos os filmes, isso indica que a origem está
associada ao equipamento de raios X ou um de seus componentes ou pelo chassi radiográfico
(figura 78 B).
FIGURA 78 - EM A O ARTEFATO PERMANECE NA MESMA DIREÇÃO EM AMBOS
OS FILMES E FOI CAUSADO DURANTE O PROCESSAMENTO. EM B A DIREÇÃO DO
ARTEFATO NÃO PERMANECE NA MESMA DIREÇÃO EM AMBOS OS FILMES, INDICANDO
QUE A ORIGEM ESTÁ ASSOCIADA AO EQUIPAMENTO DE RAIOS X OU UM DE SEUS
COMPONENTES OU PELO CHASSIS RADIOGRÁFICO

190

FONTE: Disponível em: <http://www.radioinmama.com.br/artefatos.jpg>. Acesso em: 01 ago. 2013.

20.6 ANÁLISE DOS FILMES PERDIDOS

Os filmes inutilizados devem ser guardados para avaliação. No final de cada mês, os
filmes são separados pelo tipo de erro (técnica inadequada, posicionamento incorreto,
processadora com problema, etc.), sendo possível assim identificar a causa das perdas e tentar
corrigi-las, atuando na área específica. Exemplo: muitos filmes perdidos por erro de
posicionamento mostram a necessidade de reciclagem de pessoal; muitos filmes perdidos por
falhas de processamento mostram que problemas com a processadora devem ser identificados
(falta de limpeza, erro na preparação dos químicos, etc.). Com isso, teremos constante
capacitação de pessoal, controle dos equipamentos e uso correto do material de trabalho.
Cada técnico do serviço de mamografia deverá ter um código (número, letra) que será
colocado no numerador, permitindo identificar o autor do filme perdido, com finalidade educativa
(jamais punitiva).
As causas mais comuns de perda de filme estão relacionadas com a paciente
(movimentos, biotipo), com a técnica (posicionamento inadequado, identificação incorreta,
técnica radiológica inadequada), com o aparelho (grade fixa, falta de constância do controle
automático de exposição, falta de regulagem no sistema de compressão), artefatos de manuseio
(riscos no filme, marcas de dedo), velamento do filme, defeitos no écran (arranhão, falta de
contato com o filme), defeitos de revelação (marcas de rolo, resíduo de químico, sub-revelação).
Admite-se perda de até 5% dos filmes utilizados.

20.7 PERIODICIDADE DOS TESTES E ROTINAS 191

Na tabela 1 encontra-se a periodicidade ideal para realização das medidas para


assegurar o controle de qualidade em mamografia.

Tabela 1: Periodicidade das medidas de controle de qualidade

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


20.8 CAUSAS DE IRREGULARIDADE NO PROCESSAMENTO

Na tabela 2 estão as possíveis causas de falhas no processamento.

Tabela 2 - Causas possíveis de irregularidade no processamento

192

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


21 RESPONSABILIDADES

21.1 RESPONSABILIDADE DO MÉDICO RADIOLOGISTA

O radiologista tem as seguintes responsabilidades:


• Realizar a câmara clara, indicando incidências adicionais, para esclarecer o caso. 193
• Dar os laudos, seguindo a padronização do Serviço.
• Supervisionar o trabalho das técnicas.
• Coordenar as ações de controle de qualidade.
• Verificação da manutenção dos aparelhos.

21.2 RESPONSABILIDADES DO TÉCNICO EM RADIOLOGIA

São responsabilidades do técnico em Radiologia:


• Preencher corretamente a ficha de anamnese, assinalando nódulos, cicatrizes,
verrugas, etc.
• Planejar cada exame, de acordo com cada caso, escolhendo a técnica radiográfica
(saber o que fazer, como e por que, implica evitar exposições desnecessárias para a paciente,
conservação do aparelho e economia de filme).
• Mostrar o exame ao médico da câmara clara e liberar a paciente.
• Deixar as mamografias em ordem, para liberação pelo médico responsável.
• Zelar pela manutenção da ordem no ambiente de trabalho.
• Verificar e/ou executar a limpeza do material - écrans (diária, antes do início dos
exames, utilizando compressa cirúrgica), câmara escura (diária), processadora (semanal).
• Fazer e/ou repor os químicos na processadora.
• Acompanhar a manutenção do mamógrafo e da processadora.
• Comunicar ao médico responsável se houver funcionamento ruim de qualquer
aparelho.
• Zelar pela conservação do material - écrans, numerador, acessórios do mamógrafo.
22 AMBIENTE DE TRABALHO

Antes de iniciar o trabalho, verifique se o ambiente possui as condições necessárias:


• Iluminação: a sala de laudo deve ter pouca iluminação, de preferência um ponto de luz
indireta, que possa ser graduada de acordo com a necessidade, para que o excesso de luz não
atrapalhe na interpretação das radiografias.
• Negatoscópios: devem ser próprios para mamografia; na falta, podemos adaptar os 194
negatoscópios comuns, desde que tenham boa e intensa luminosidade e que filmes velados
sejam usados como máscaras, para cobrir as áreas não utilizadas.
• Luz forte: de extrema importância, principalmente para avaliação da pele, que
normalmente não é visibilizada com a luz comum.
• Lupa: a utilização da lupa é imprescindível para a análise da mamografia, sobretudo no
estudo das microcalcificações. A lente utilizada deve ser convexa, com diâmetro de
aproximadamente 9 - 10 cm (lupas muito pequenas não permitem analisar um setor maior da
mama, lupas muito grandes produzem cansaço pelo peso excessivo) e com aumento de cerca
de duas vezes. A lupa deve ser limpa diariamente e guardada com cuidado, para evitar quebra e
arranhões.
• Diversos: canetas, lápis para marcação, régua, etiquetas e outros tipos de material, de
acordo com a necessidade de cada um, devem estar sempre à mão, para evitar desgastes
desnecessários com o “senta-levanta”.
• Barulho: a sala de laudo deve ter um ambiente tranquilo, livre se possível, de
conversas paralelas, telefone e outros fatores que possam interferir na concentração do trabalho.
• Limpeza: um ambiente limpo e arrumado é fundamental em qualquer atividade;
portanto acostume-se a preservar a limpeza e a arrumação do ambiente, nenhum trabalho rende
em uma sala suja, com exames espalhados e papel pelo chão.
Quadro 16: Registro dos testes de controle de qualidade

195

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


Quadro 17: Registro dos testes de controle de qualidade – controle automático de
exposição.

196

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


Quadro 18: Registro dos testes de controle de qualidade

197

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


Quadro 19: Registro dos testes de controle de qualidade – resumo mensal das medidas
de qualidade.

198

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


Quadro 20: Registro dos testes de controle de qualidade – análise de filmes perdidos.

199

FONTE: Arquivo pessoal do autor.


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