NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM

DOENÇA RENAL CRÔNICA

APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA 3
Objetivo da disciplina 3
Objetivos específicos 3
Habilidades e competências a serem adquiridas
3
Ementa da disciplina 4
Bibliografia básica da disciplina 4

1 CRIANÇAS COM DOENÇA RENAL CRÔNICA 7

Causas de doença renal crônica em crianças 8
Consequências da doença renal crônica 11
Aspectos do tratamento de crianças com doença
renal crônica 13
Qualidade de vida da criança com doença renal
crônica 16
Pais e/ou responsáveis por crianças com doença
renal crônica 17

2 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA

CRIANÇAS COM DOENÇA RENAL CRÔNICA 19
Recomendação de ingestão de energia 22
Recomendação de ingestão de proteína 23
Recomendação de ingestão de carboidrato 24
Recomendação de ingestão de lipídio 24
Recomendação para bebês 25
Recomendação de ingestão de micronutrientes
25
Recomendação de ingestão de líquidos 30

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 33
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA

Objetivo da disciplina

Abordar os cuidados nutricionais voltados à criança com

doença renal crônica.

Objetivos específicos

 Discutir o impacto que a doença renal crônica pode causar

na criança.
 Abordar a dietoterapia voltada para crianças com doença
renal crônica.

Habilidades e competências a serem adquiridas

 Compreender o impacto da doença renal crônica no

crescimento e desenvolvimento da criança, bem como as
estratégias nutricionais direcionadas a esse público.

3
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

Ementa da disciplina

A disciplina aborda aspectos acerca da doença renal crônica na

criança, especialmente no que concerne às orientações nutricionais.
As informações incluídas no material são provenientes de estudos
científicos e de diretrizes de órgãos renomados na área de Nutrição e
Nefrologia.

Bibliografia básica da disciplina

Cuppari, L. et al. Livro: Nutrição na doença renal crônica.

Manole. 2012.

Cuppari, L. et al. Livro: Nutrição clínica no adulto. Edição 4.

Manole. 2018.

Cuppari, L. et al. Livro: Nutrição nas doenças crônicas não-

transmissíveis. Manole. 2009.

Cozzolino, S. Livro: Biodisponibilidade de nutrientes. Edição

6. Manole. 2020.

Cozzolino, S.; Cominetti, C. Livro: Bases bioquímicas e

fisiológicas da nutrição, nas diferentes fases da vida, na
saúde e na doença. Edição 2. Manole. 2020.

Didsbury, M. et al. Socio-economic status and quality of life in

children with chronic disease: A systematic review. J
Paediatr Child Health. 2016.

Kayange, N.M. et al. Kidney disease among children in sub-

Saharan Africa: a systematic review. Pediatric Research. 2015.

Hodson, E. et al. Growth hormone for children with chronic

kidney disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews.
2012.

4
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

Chaturvedi, S. et al. Protein restriction for children with

chronic renal failure. Cochrane Database Syst. 2007.

5
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

1 CRIANÇAS COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

Introdução desenvolvimento de suas

habilidades motoras, podem
É inegável que o apresentar mais problemas de
desenvolvimento de doença aprendizagem, de
renal crônica na infância e na comportamento e de
adolescência pode relacionamento, maior
comprometer os processos dificuldade de concentração e
fisiológicos que ocorrem nesse parecem desenvolver uma
período da vida, o que, autoimagem negativa.
eventualmente, pode prejudicar
o crescimento e o Para se ter ideia do
desenvolvimento da criança e impacto da doença renal
do adolescente. crônica na criança, estima-se
que crianças com doença renal
Não obstante, há de se crônica tenham cerca de 30
admitir que as crianças e vezes mais chances de
adolescentes com doença renal mortalidade quando em
crônica enfrentam muitos comparação com crianças
desafios ao longo de sua vida, saudáveis.
haja vista que têm atraso no

7
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA
Levando em
consideração a importância do
tema, o objetivo da presente
seção é justamente abordar o
impacto que a doença renal
crônica pode ter sobre crianças
e adolescentes, tanto do aspecto
fisiológico quanto em relação à
qualidade de vida, bem como
apresentar particularidades do
tratamento deste público.
Causas de doença renal
crônica em crianças
De acordo com registros
pediátricos em diversos países,
a prevalência/incidência de
doença renal crônica em
crianças é baixa e as
anormalidades congênitas nos
rins e no trato urinário
contribuem com 50% das
causas de doença renal crônica
em crianças.
Estima-se que em cada
1.000.000 de crianças com
idade inferior a 15 anos, 32
apresentem doença renal
crônica em estágio cinco
(32/1.000.000), que seria o
estágio mais avançado da
doença, onde há necessidade de
início da terapia dialítica ou de
transplante renal.
Salienta-se que a
prevalência de crianças com
doença renal crônica em
estágios menos avançados, ex.:
estágio 3, é muito maior do que
a apresentada por crianças com
doença renal crônica em estágio
5, apesar de os dados a respeito
da prevalência de doença renal
crônica em estágios menos
avançados em crianças serem
pouco claros na literatura.
A incidência de doença
renal crônica parece ser de duas
a três vezes maior em crianças
americanas afrodescendentes
quando em comparação com
crianças americanas
caucasianas, indicando que
questões étnicas, regionais e
socioenômicas poderiam ter
vínculo com o desenvolvimento
de doença renal crônica em
crianças.
Uma explicação para o
fenômeno acima seria a elevada
frequência de doenças
glomerulares, como a esclerose
glomerular segmentar focal
(doença caracterizada por
síndrome nefrótica que tende a
progredir para insuficiência
renal terminal), na população
afrodescendente,
provavelmente em razão da
8
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

mutação do gene APOL1 gorduras saturadas, trans e

comum na África subsariana. hidrogenadas, e sódio) seriam
importantes causas de doença
Parece ainda que os renal crônica. Sabe-se que a
fatores de risco para doença obesidade é um significativo
renal crônica são comuns para fator de risco para o
crianças da África subsariana e desenvolvimento de
em outros países comorbidades, como
subdesenvolvidos. A injúria resistência à insulina, diabetes
renal intrauterina durante o mellitus, hipertensão arterial
desenvolvimento fetal e a má sistemática, doenças
nutrição durante a infância cardiovasculares, câncer e a
poderiam contribuir com o própria doença renal crônica.
desenvolvimento de doença Em relação à doença renal
renal crônica e são situações crônica, tanto crianças com
recorrentes em crianças desnutrição quanto com
residentes em países em obesidade estariam em maior
desenvolvimento. Não risco de mortalidade.
obstante, infecções por
parasitas, como Com base no exposto,
esquistossomose (“barriga compreende-se que as causas
d'água”), glomerulonefrites de doença renal crônica em
após infecções, nefropatia crianças variam de acordo com
relacionada ao HIV, anemia questões socioeconômicas,
falciforme e diarreia regionais e étnicas. Neste
prolongada são causas de dano cenário, o tratamento médico e
renal em crianças residentes em nutricional pode variar de
regiões subdesenvolvidas, acordo com a causa da doença
como na África subsariana. renal crônica e com o contexto
de vida do paciente.
Em crianças residentes
em países desenvolvidos, a Aventa-se que a melhor
obesidade, o sedentarismo e a situação seria mitigar os fatores
ingestão de uma dieta de risco de doença renal
inadequada (com crônica, de modo a prevenir o
predominância de alimentos desenvolvimento da doença. No
ultra processados, os quais são que se refere às causas
ricos em energia, açúcares e observadas em países em

9
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

desenvolvimento, destaca-se a anterior seriam válidas também

importância de programas e nestes casos.
políticas públicas com fins de
melhorar a saúde e a qualidade Há a teoria de que
de vida da população. indivíduos desnutridos em
algum momento da vida,
Já em relação aos países inclusive crianças, tenham
desenvolvidos, é de extrema maior risco de desenvolver
importância as campanhas sobrepeso/obesidade quando
educativas e orientações em um período posterior de
nutricionais no combate à maior oferta energética. A
obesidade. Não obstante, explicação desse fenômeno
políticas públicas com intuito seria a maior capacidade de
de evitar a inclusão de retenção energética do tecido
alimentos ultra processados em adiposo neste contexto
escolas (ex.: na merenda (privação severa energética e
escolar e na cantina), com depois aumento da oferta
objetivo de ofertar alimentos energética).
saudáveis (ex.: vegetais), com a
premissa de fornecer educação A Tabela 1 apresenta os
nutricional para os principais fatores de risco de
responsáveis, com a ideia de doença renal crônica em
incluir rótulos alimentares com crianças em países
leitura mais acessível e afins são subdesenvolvidos e
interessantes no controle da desenvolvidos.
obesidade e de suas
comorbidades. Tabela 1. Fatores de risco
de doença renal crônica
Ressalta-se que a
em crianças residentes em
obesidade não é um problema
países em
de saúde pública apenas em
países desenvolvidos, mas desenvolvimento e
também tem se tornado desenvolvidos.
crescente e alarmante em
Fatores de risco Fatores de risco de
países em desenvolvimento, a de doença renal doença renal
exemplo do Brasil. Neste crônica em crônica em
crianças de países crianças de países
contexto, as estratégias subdesenvolvidos desenvolvidos
apresentadas no parágrafo

10
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

Má alimentação
podendo levar à anemia
Mutação do gene (excessiva em ferropriva, alterações ósseas e
APOL1 energia, açúcares,
gorduras, sódio) imunológicas), alterações
metabólicas em razão da menor
Injúria renal
Sedentarismo
intrauterina excreção de toxinas e de
Má nutrição Obesidade metabólicos (ex.:
Infecções por Resistência à
hiperuricemia, acidose
parasitas (ex.: insulina e diabetes metabólica), menor clearance
esquistossomose) mellitus
de lipídios e risco de
Glomerulonefrites
Hipertensão dislipidemias e doenças
após infecções,
nefropatia por HIV
arterial sistêmica e cardiovasculares, dentre
doenças
e diarreia
prolongada
cardiovasculares outras.

Anemia falciforme Câncer

Consequências da doença
renal crônica
A doença renal crônica é
uma doença hipercatabólica,
que pode levar à perda
significativa de peso corporal e
de massa muscular. Em razão
disso, crianças com doença
renal crônica tendem a translocação do GLUT-4 à
apresentar baixo peso corporal
e baixa estatura, podendo
comprometer o Além das alterações
desenvolvimento da criança.
O comprometimento das
funções renais leva a alterações
nutricionais (ex.: risco de
hipercalemia e de
hiperfosfatemia), alterações
endócrinas (ex.: redução da
produção de eritropoietina e
menor ativação da vitamina D,
Não obstante, é comum
a presença de quadro
inflamatório em pacientes com
doença renal crônica. Sabe-se
que marcadores inflamatórios,
como IL-6 e TNF-α,
comprometem a ligação da
insulina com o seu receptor, a
cascata de sinalização que
decorre da ligação da insulina
com o seu receptor, bem como a
membrana, podendo causar
resistência à insulina.
induzidas pela própria doença
renal crônica, algumas das
privações nutricionais
necessárias ao manejo da
doença podem levar a
complicações e desconfortos
experimentados pelo paciente.
Como exemplo destaca-
se a redução da ingestão hídrica

11
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

que pode ser necessária em disbiose intestinal),

determinados estágios da dislipidemias, doenças
doença, podendo levar à cardiovasculares, menor
desidratação, cefaleia, capacidade cognitiva, menor
constipação intestinal, produtividade e menor
alterações em pele, cabelos, qualidade de vida etc.
unhas etc., Não obstante, a
redução da ingestão de Deve-se evitar ao
proteínas poderia comprometer máximo o quadro de
o ganho de massa muscular, de desnutrição na criança com
massa óssea e comprometer a doença renal crônica, pois ela
atividade do sistema pode resultar em redução da
imunológico – questões que autonomia, aumento do risco
podem comprometer o de complicações imunológicas,
crescimento e o aumento da permanência
desenvolvimento da criança. hospitalar, aumento dos custos
hospitalares, redução da
Considerando estes capacidade de aprendizagem e
pontos, as recomendações alterações comportamentais.
nutricionais para crianças com
doença renal crônica tendem a Parece que a taxa de
não ser severas e/ou restritivas, desnutrição em crianças com
de modo a evitar os doença renal crônica pode
comprometimentos ao variar de 6 a 65%, dependendo
crescimento e ao da população estudada – o que
desenvolvimento da criança, o reforça o fato de que o perfil da
que pode trazer repercussões criança com doença renal
negativas durante a infância, a crônica pode variar de acordo
adolescência e a vida adulta, com questões regionais,
ex.: maior risco de anemia socioeconômicas, genéticas,
ferropriva, fraturas ósseas, entre outras.
comprometimento imunológico
e maior risco de infecções, Alguns aspectos
deficiências nutricionais, específicos da doença renal
alterações endócrinas, crônica que podem contribuir
alterações no trato com o quadro de desnutrição
gastrointestinal (ex.: são: alteração em hormônios
constipação intestinal e que controlam o apetite e a

12
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA
saciedade (ex.: baixos níveis de
grelina e altos níveis de
leptina), acúmulo de toxinas,
inflamação, efeito da diálise
peritoneal na sensação de
“estufamento”, aumento da
perda de nutrientes no processo
dialítico (seja ele diálise
peritoneal ou hemodiálise),
aumento da demanda
energética e nutricional,
alteração no eixo hormônio do
crescimento/fator de
crescimento semelhante à
insulina e outros.
Aspectos do tratamento de
crianças com doença renal
crônica
Em suma, a maior parte
das estratégias terapêuticas
aplicadas em crianças com
doença renal crônica são as
mesmas direcionadas para
adultos com a patologia. No
entanto, existem algumas
particularidades que podem
estar presentes no tratamento
de crianças com doença renal
crônica, a exemplo da terapia
com hormônio do crescimento.
O retardo no
crescimento é bastante comum
em crianças com doença renal
crônica e consiste em uma das
principais preocupações dos
pais e familiares destas
crianças, sendo que parece
estar presente em 90% das
crianças com doença renal
crônica em estágio avançado
(estágio 5). Estima-se que 60%
dos meninos e 41% das meninas
que iniciam o tratamento renal
substitutivo (terapia dialítica ou
transplante renal) antes dos 15
anos de idade chegam na vida
adulta com estatura bastante
inferior ao esperado, com cerca
de 12 centímetros a menos em
comparação a adultos
saudáveis.
Acredita-se que o
comprometimento no
crescimento se inicie quando a
taxa de filtração glomerular se
torna inferior a 50% da
normalidade, sendo que o
agravamento dessa situação
(retardo no crescimento) ocorre
quando a taxa de filtração
glomerular se torna inferior a
25% do que seria compreendido
como normal. Além da taxa de
filtração glomerular influenciar
no crescimento, parece que
quanto mais precoce é o
desenvolvimento da doença
renal crônica na criança, mais o
seu crescimento é afetado.
Não obstante, o quadro
de acidose metabólica também
13
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA
se vincula a um crescimento
inadequado, com impacto na
massa magra e na
mineralização óssea. Parece
que crianças que apresentam
perda exacerbada de sódio via
renal também estão sob maior
risco de desnutrição e exemplo, ou caso o paciente não
alterações em consequência
desse quadro, sendo que, se este
for o caso, a suplementação
com sódio poderia ser uma
alterativa.
Alguns parâmetros que
podem ser utilizados para
averiguar se a criança ou
adolescente com doença renal
crônica apresenta-se em baixo
peso e em baixa estatura são:
peso por idade, peso por
estatura e índice de massa
corpórea (IMC), devendo-se
avaliar o resultado do IMC nas
curvas propostas pela
Organização Mundial da Saúde
(OMS) para meninas e
meninos.
Não obstante, parece
que se pode aplicar o exame de
densitometria óssea – DEXA
(apesar de oneroso e incomum
na prática clínica) e de
bioimpedância (apesar de
controversas, pois parece que
subestima o percentual de
gordura corporal em crianças
com obesidade e doença renal
crônica, mas superestima o
percentual de gordura corporal
em crianças com desnutrição e
doença renal crônica). Deve-se
aplicar a bioimpedância após a
sessão de hemodiálise, por
apresente edema.
A aferição de dobras
cutâneas parece ser limitada
para crianças com doença renal
crônica, pois não há equações
preditivas para estimar o
percentual de gordura corporal
em todas as faixas etárias e
porque a aferição de dobras
cutâneas não traz tantas
informações a respeito do
conteúdo de massa muscular e
de sua funcionalidade. Quanto
a circunferências, a
circunferência da cabeça pode
ser aplicada para crianças com
idade inferior a 36 meses.
O peso corporal sozinho
não parece um bom marcador
para avaliar o estado
nutricional de crianças com
doença renal crônica, pois o
acúmulo de água e o ganho de
gordura poderiam mascarar a
perda de massa muscular que é
comum em crianças com esta
patologia. A aferição de
albumina plasmática também
14
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA
não traz nenhum tipo de
elucidação ao quadro, pois
tende a estar alterada no
contexto de doença renal
crônica (incluindo em razão de
inflamação e do próprio
prejuízo ao funcionamento
renal), não refletindo o estado
nutricional ou o consumo
alimentar.
Em relação a soluções
para mitigar o prejuízo no
crescimento, destaca-se o Group's Specialised) conduzida
tratamento com o hormônio do
crescimento recombinante
humano, que é usado na
tentativa de auxiliar crianças
com doença renal crônica e com
baixo peso a ter uma estatura
próxima da normalidade de
acordo com sua faixa etária.
Essa estratégia já é aplicada
com esse fim há mais de 30
anos.
Apesar de seus
benefícios, é importante
destacar que o uso prolongado
do hormônio do crescimento
recombinante humano pode
trazer efeitos adversos, dentre
eles a deterioração da função
renal, o que pode acelerar ainda
mais a evolução da doença renal
pré-existente, além de poder
aumentar o risco de rejeição ao
transplante renal e de
hipertensão intracraniana
benigna. Não obstante, alguns
estudos trazem à tona a
possibilidade de o tratamento
com hormônio do crescimento
recombinante humano não ser
completamente efetivo,
podendo não compensar em
relação aos seus potenciais
riscos.
Revisão sistemática com
meta-análise (Cochrane Renal
por Hodson et al. (2012)
demonstrou que o tratamento
com hormônio do crescimento
recombinante humano resultou
em um aumento significativo da
estatura corporal de crianças
com doença renal crônica em
até um ano, sendo observado
aumento na velocidade de
crescimento em até seis meses
do início do tratamento. Mesmo
após o segundo ano de
tratamento com o hormônio do
crescimento recombinante
humano, a velocidade de
crescimento de crianças
tratadas era superior à das
crianças não tratadas ou
tratadas com outras estratégias,
apesar de existir uma queda da
efetividade do hormônio do
crescimento recombinante
humano em induzir o
crescimento ao longo do
15
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA
tratamento. Em relação aos
efeitos colaterais, observou-se
as mesmas queixas entre as
crianças tratadas e não tratadas
com o hormônio do
crescimento recombinante
humano, indicando que a
estratégia não aumentou os
efeitos adversos e queixas do
paciente.
Considerando a revisão
sistemática com meta-análise
citada anteriormente, parece
que a intervenção com o
hormônio do crescimento
recombinante humano é efetiva
em induzir o crescimento de
crianças com doença renal
crônica e não traz queixas
adicionais às já apresentadas
por crianças nessa condição,
indicando que essa estratégia
pode ser bem-sucedida para
esse público.
Qualidade de vida da
criança com doença renal
crônica
De um modo geral, a
qualidade de vida tende a ser
comprometida em crianças com
doença renal crônica.
Em revisão sistemática,
Didsbury et al. (2016)
demonstraram que a qualidade
de vida tende a ser ainda pior
em crianças com algum
tipo/grau de vulnerabilidade
socioeconômica, por exemplo:
baixo grau de escolaridade dos
pais, profissão mal
remunerada, ausência de
companheiro (estado civil
solteiro, viúvo ou divorciado) e
a ausência de cobertura por
plano de saúde.
Esse estudo enfatiza a
importância de
desenvolvimento e aplicação de
estratégias/programas
direcionados a crianças e
adolescentes com doença renal
crônica, especialmente aqueles
em situação de vulnerabilidade
socioeconômica.
Pais e/ou responsáveis por
crianças com doença renal
crônica
Alguns autores trazem à
tona a importância da
assistência, inclusive
psicológica, a pais e/ou
responsáveis que cuidem de
crianças com doença renal
crônica, os quais além das
responsabilidades tradicionais,
ainda lidam com o medo, a
insegurança, a impotência e a
extrema responsabilidade de
cuidar e de atender a todas as
16
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA
demandas de uma criança com
doença renal crônica.
Além da questão
psicológica, alguns autores
ainda pontuam a questão
financeira, haja vista os
inúmeros gastos dispendidos ao
longo do tratamento da doença
renal crônica, em especial
aqueles necessários nos
estágios mais avançados da
doença (terapia dialítica e
transplante renal). Em países
sem um setor de saúde pública,
estes custos podem se acumular
e causar extremos prejuízos
financeiros, psicológicos, à
saúde e à qualidade de vida da
família como um todo, tanto
pais/responsáveis quanto
crianças com doença renal
crônica.
17
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA
2 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA
CRIANÇAS COM DOENÇA RENAL CRÔNICA
Introdução
A doença renal crônica,
apesar de ter seu risco
aumentado durante o genética.
envelhecimento, também pode
ocorrer ainda no início da vida,
em crianças e adolescentes,
apesar de incomum, conforme
apresentado na aula 01.
As causas de doença
renal crônica em crianças são as
mais diversas, podendo ter se
originado ainda na vida
intrauterina ou ser decorrente
de questões ambientais (ex.:
má-alimentação, condições
ambientais e de saúde
desfavoráveis, obesidade,
sedentarismo e outros).
Aparentemente, as causas
variam de acordo com questões
socioeconômicas, étnicas e
regionais, além da questão
Além das alterações
metabólicas observadas em
adultos com doença renal
crônica, que também estão
presentes em crianças com
doença renal crônica (ex.:
alterações nutricionais,
hormonais, imunológicas,
acúmulo de
metabólicos/toxinas, risco de
comorbidades, como
dislipidemias e doenças
cardiovasculares), a criança
com doença renal crônica ainda
enfrenta distúrbios em seu
19
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

crescimento, tendendo a ter Enteral (BRASPEN) recomenda

menor estatura corporal que a ingestão energética para
quando em comparação a crianças com doença renal
crianças saudáveis. crônica seja a mesma ofertada
para crianças saudáveis,
Neste cenário, apesar de respeitando a idade
grande parte das estratégias ser cronológica.
comum entre adultos e crianças
com doença renal crônica, há Ainda é destacado pela
algumas particularidades do BRASPEN que se deve priorizar
tratamento de crianças com o limite máximo da
doença renal crônica, como a recomendação de ingestão de
terapia com hormônio do energia para a criança com
crescimento recombinante doença renal crônica, haja vista
humano (com fins de favorecer que essa doença é
o crescimento da criança). hipercatabólica e pode
prejudicar o crescimento, o
Não obstante, as desenvolvimento e o
estratégias nutricionais para funcionamento celular e
crianças com doença renal tecidual da criança, o que pode
crônica tendem a ser menos repercutir em inúmeras
restritivas quando em alterações metabólicas e no
comparação com adultos com aumento do risco de
doença renal crônica, também comorbidades e de
como intuito de favorecer o mortalidade.
crescimento e o
desenvolvimento da criança. Vale salientar que os
Abordar as estratégias achados que fundamentam as
nutricionais para crianças com recomendações de ingestão
doença renal crônica é energética para crianças com
justamente o objetivo da doença renal crônica foram
presente seção. baseados em estudos com
calorimetria indireta realizados
Recomendação de pela Força Tarefa em Nutrição
ingestão de energia Renal Pediátrica. Porém, é
relevante mencionar que os
A Sociedade Brasileira estudos em relação às
de Nutrição Parenteral e recomendações nutricionais

20
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA
(incluindo de energia) para
crianças com doença renal
crônica são escassos.
Aventa-se que pode
existir a necessidade de ajustes
na recomendação de ingestão
energética baseados nas taxas
de ganho ou de perda de peso
corporal do paciente, bem como
considerando suas
individualidades e objetivos.
É importante destacar
que se deve considerar a
energia absorvida pela glicose
do dialisato no caso de crianças
com doença renal crônica
submetidas à diálise peritoneal.
Esse ponto é de suma
importância de ser debatido,
haja vista que se observou
aumento da incidência de
obesidade em crianças com
doença renal crônica.
Corroborando com o
conteúdo discutido no
parágrafo anterior, evidências
indicam que crianças com
doença renal crônica parecem
apresentar consumo de energia
e de proteínas superior ao
recomendado. Deve-se ajustar a
ingestão energética e proteica,
mas enfatiza-se que mesmo
para crianças com obesidade, se
deve ter cautela para não
restringir a oferta energética e
proteica, de modo a não
comprometer o estado
nutricional e o crescimento.
É importante ressaltar
que se, por algum motivo, a
criança não conseguir alcançar
suas recomendações
energéticas e nutricionais pela
dieta convencional, deve-se
cogitar a possibilidade da
terapia nutricional enteral ou,
se o caso, parenteral.
No caso de utilização de
fórmulas enterais, é importante
que se tente escolher opções
com menos fósforo e potássio,
de modo a não agravar o
desenvolvimento da doença.
Não obstante, deve-se ter
atenção à quantidade de
proteína na fórmula, para que
não se ultrapasse o
recomendado pela RDA
(ingestão dietética adequada,
do inglês Recommended Daily
Allowance).
Pode-se considerar
fórmulas específicas para
pacientes com doença renal
crônica, as quais já contêm
menos potássio e fósforo. No
entanto, estas fórmulas
apresentam alta osmolaridade,
o que pode trazer efeitos
21
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA
colaterais, como diarreia,
náuseas, vômitos e distensão
abdominal.
Deve-se dar preferência
a fórmulas enterais destinadas
a crianças com doença renal
crônica, haja vista que as
fórmulas para adultos,
especialmente àquelas
destinadas a adultos em
tratamento dialítico, tendem a
ser hiperproteicas, o que pode
ser prejudicial à criança com
doença renal crônica, podendo
induzir ao quadro de
hiperuricemia.
É importante relembrar
que as recomendações de
ingestão de proteína são
diferentes entre crianças e
adultos, logo, mesmo uma
fórmula normoproteica para
um adulto, pode ser
hiperproteica para uma criança.
Neste sentido, enfatiza-se a
relevância de se priorizar
fórmulas destinadas a crianças
com doença renal crônica, não a
adultos, sempre que possível.
Sugere-se que a demonstraram que dietas com
alimentação via sonda seja
ofertada no período noturno, de
modo que se priorize a ingestão
alimentar durante o dia. É
importante que a criança
estabeleça um bom vínculo com
a comida, haja vista que
pacientes com doença renal
crônica tendem a ter muitos
receios ao se alimentar em
virtude das restrições
nutricionais demandadas pela
própria doença. Caso a criança,
por algum motivo (ex.: náuseas
e vômitos), não consiga se
alimentar via oral, a terapia
enteral pode ser uma opção
mesmo ao longo do dia.
Recomendação de
ingestão de proteína
Há mais de uma década
sabe-se que a restrição proteica
para crianças com doença renal
crônica pode comprometer o
crescimento/desenvolvimento
da criança e aparentemente não
traz efeitos benéficos em
retardar a evolução da doença,
sendo uma estratégia não
recomendada na prática clínica.
Em revisão sistemática
com meta-análise (Cochrane
Renal Group Trials),
Chaturvedi et al. (2007)
restrição severa de proteínas
para crianças com doença renal
crônica não reduzem a
progressão da doença renal
crônica e também não reduzem
22
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA
o número de mortes em razão
da doença, indicando que essa
estratégia não se justifica.
Com base neste e em
outros achados, a BRASPEN
recomenda que a ingestão de
proteínas para crianças com
doença renal crônica entre os
estágios 2 e 5 seja semelhante
àquela recomendada para
crianças saudáveis, de acordo
com a idade cronológica, e
devendo-se priorizar o limite
mais alto recomendado. A
BRASPEN ainda enfatiza que a
restrição de ingestão proteica
não deve ser aplicada para
crianças com doença renal
crônica, a fim de evitar o
comprometimento do
crescimento.
A Força Tarefa em
Nutrição Renal Pediátrica
também pontua que crianças
com doença renal crônica
devem consumir o limite
máximo da RDA de proteínas,
especialmente quando em
estágio entre 3 a 5 da doença
renal crônica, em razão das
perdas de aminoácidos e de
proteínas que ocorre durante a
terapia dialítica, bem como em
virtude de alterações na síntese
proteica e nas demandas da
própria doença.
Caso, por algum motivo
(ex.: hiperuricemia), haja
necessidade de reduzir a oferta
proteica da criança com doença
renal crônica, recomenda-se
que a ingestão não seja inferior
à RDA, mas sim seja igual ao
limite mínimo da RDA.
Recomendação de
ingestão de carboidrato
Conforme mencionado
neste material e em outras
apostilas do curso, deve-se
considerar a glicose presente no
dialisato de pacientes com
doença renal crônica
submetidos à diálise peritoneal
(inclusive crianças) no
momento do cálculo dos
carboidratos do plano
alimentar entregue ao paciente,
de modo que não se oferte um
valor superior ao recomendado
de carboidratos, o que poderia
aumentar o risco de
comorbidades (ex.: resistência
à insulina e diabetes mellitus).
Recomendação de
ingestão de lipídio
Conforme mencionado
na aula 01, pacientes com
doença renal crônica podem
apresentar maior risco de
dislipidemias, haja vista que o
23
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

clearance de lipídios se interessante para pacientes

encontra prejudicado na nessa situação.
doença renal crônica, sendo que
os pacientes com histórico Recomendação para
familiar de doenças bebês
cardiovasculares, com
obesidade e com hábitos de vida De acordo com a
inadequados (ex.: má BRASPEN, bebês que
alimentação) exigem maior apresentem doença renal
atenção, mesmo sendo crônica, mesmo em estágios
crianças. mais avançados (ex.: entre 3 a
5), devem ser amamentados de
Caso o paciente já forma exclusiva até os seis
apresente dislipidemias, meses de vida, tal como
sugere-se utilizar crianças sem doença renal
recomendações específicas para crônica.
pacientes nessa situação, como
aquelas orientadas pela Quando o aleitamento
Sociedade Brasileira de materno não for possível ou não
Cardiologia. Nestes casos, deve- for suficiente, deve-se
se atentar à ingestão de gordura recomendar fórmulas com
saturada (de preferência proteína do soro do leite, as
inferior a 7% do Valor quais podem ser fortificadas
Energético Total – VET da com outros nutrientes, caso
dieta) e de colesterol (de exista necessidade de aumentar
preferência inferior a 200 a densidade energética da
mg/dia). fórmula ou adicionar algum
nutriente específico.
De um modo geral, o
consumo de uma dieta rica em Recomendação de
frutas, verduras e legumes, ingestão de
cereais integrais, carnes e micronutrientes
laticínios magros e com baixa
ingestão de alimentos ultra Ferro
processados (semelhante à
dieta do mediterrâneo e à dieta Pacientes com doença
DASH – Dietary Approaches to renal crônica tendem a ter
Stop Hypertension) seria prejuízo na ação da

24
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

eritropoietina e,  Cobre: o cobre é

consequentemente, prejuízo na cofator da proteína
produção de eritrócitos e risco ceruloplasmina, a qual
aumentado de desenvolver é responsável pela
anemia ferropriva. conversão intestinal
de ferro ferroso à
Para crianças, a anemia forma férrica, para
ferropriva prejudica o que ele possa ligar-se à
crescimento e o transferrina e ser
desenvolvimento, inclusive transportado na
podendo comprometer o corrente sanguínea.
funcionamento de Logo, sem o cobre, o
células/tecidos, a exemplo do ferro não consegue ser
imunocomprometimento e do transportado do
risco aumentado de infecções. intestino para os
tecidos e a anemia
Não obstante, a anemia pode se instaurar.
ferropriva tende a reduzir a
capacidade cognitiva e física,  Vitamina A: a
podendo prejudicar a vitamina A parece
capacidade de aprendizagem estar envolvida no
destas crianças, o que metabolismo e na
prejudicaria o desempenho distribuição do ferro
escolar. aos tecidos, apesar dos
mecanismos não
Considerando o risco de serem completamente
desenvolvimento de anemia claros na literatura.
ferropriva, a ingestão de ferro Corroborando essa
deve ser adequada para informação, parece
crianças com doença renal que pacientes com
crônica, devendo-se seguir as hipovitaminose A são
recomendações propostas pela mais tendenciosos a
RDA. Não obstante, deve-se apresentar anemia
garantir o aporte de nutrientes ferropriva – duas
que se vinculam ao deficiências
metabolismo do ferro, a nutricionais comuns
exemplo dos seguintes: no Brasil.

25
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

 Zinco: o zinco é indivíduos com baixo

cofator da síntese da consumo de ferro de
proteína origem animal
transportadora de (ferroso), a vitamina C
retinol (do inglês: apresenta papel
Retinol Binding importante no
Protein – RBP), que é aumento da
a proteína que biodisponibilidade do
transporta a vitamina ferro de origem
A do fígado para os vegetal.
demais tecidos. Logo,
na deficiência de  Vitamina B6: a
zinco, a deficiência de vitamina B6 tem um
vitamina A também papel importante na
acontece. Como produção de
pontuado no eritrócitos, sendo que
parágrafo anterior, o a sua deficiência pode
quadro de anemia levar à anemia
ferropriva pode ser microcítica, com
causado pela sinais/sintomas
hipovitaminose A. semelhantes à anemia
Assim, a deficiência de ferropriva, podendo
zinco pode levar à causar confusões no
deficiência de momento do
vitamina A, a qual, por diagnóstico.
sua vez, pode levar à
deficiência de ferro e a Todos estes nutrientes
anemia ferropriva. devem estar adequados na dieta
da criança com doença renal
 Vitamina C: a crônica (de acordo com o
vitamina C tem papel estabelecido pela RDA), de
em converter o ferro modo a evitar o risco de anemia.
férrico, de origem
vegetal, em ferro Se necessário, pode-se
ferroso, permitindo suplementar com ferro caso o
com que ele adentre o paciente já apresente anemia
enterócito. Assim, ferropriva. Em revisão
especialmente para sistemática com meta-análise,

26
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

O'Lone et al. (2019) pontuam Potássio e fosforo

que aparentemente, com base
nos estudos científicos até o A BRASPEN não faz
momento, a suplementação recomendações específicas de
oral com ferro e a infusão potássio e de fósforo para
endovenosa de ferro parecem crianças com doença renal
ter efeitos semelhantes no que crônica, mas pontua, de um
concerne à resolução da anemia modo geral, que a restrição
ferropriva. Destaca-se, destes nutrientes só passa a ser
entretanto, que a necessária em caso de
suplementação oral com ferro hipercalemia e/ou
parece trazer alguns efeitos hiperfosfatemia.
colaterais, como constipação
intestinal e gases em excesso, o Ressalta-se a
que pode levar o paciente a importância do
interromper o tratamento. acompanhamento por meio de
exames laborais dos valores
Sódio plasmáticos de potássio e de
fósforo para que se saiba se há
Apesar da ou não necessidade de
recomendação de ingestão de restringir estes nutrientes na
sódio para adultos com doença dieta.
renal crônica ser abaixo de 2,3
g/dia, salienta-se que as Em relação à
recomendações das DRIs hipercalemia em crianças com
(Dietary Reference Intakes) doença renal crônica, as causas
para crianças são bastante parecem ser distintas de acordo
inferiores a esse valor, variando com a faixa etária. Em bebês, a
de 120 mg/dia a 1,5 gramas/dia, hipercalemia parece estar mais
de acordo com a faixa etária da vinculada ao aleitamento
criança. Deve-se seguir as materno e/ou ao uso de
recomendações de acordo com fórmulas que contenham muito
o gênero e com a idade do potássio. Apesar de se ter
paciente em questão, de modo a clareza de que a maior parte dos
evitar ultrapassar as nutrientes é transmitido da mãe
recomendações ou ofertar ao bebê através do leite
valores muito insuficientes. materno, não há
recomendações específicas

27
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

sobre como deve ser a nutrição educação nutricional é vital no

de mães que estão controle da hipercalemia.
amamentando bebês com
doença renal crônica. No que tange à
hiperfosfatemia, salienta-se
Em se tratando de que se deve ter cautela quando
crianças e de adolescentes, a houver necessidade de
principal causa de hipercalemia suplementar vitamina D, pois
parece ser, de fato, a ingestão essa vitamina aumenta a
dietética. Vale salientar que o absorção intestinal de fósforo,
potássio pode estar presente podendo aumentar o risco de
naturalmente nos alimentos hiperfosfatemia. Logo, na
(ex.: vegetais crus), mas utilização de suplementos de
também pode ser acrescentado vitamina D, deve-se
na forma de aditivo alimentar, acompanhar a fosfatemia por
inclusive em alimentos com a exames bioquímicos com
premissa de apresentarem regularidade.
baixo conteúdo de sódio. Vide
orientações em materiais Em caso de
anteriores sobre fontes de hiperfosfatemia, deve-se evitar
potássio e maneiras de reduzir o consumo excessivo de
o seu teor nos alimentos. alimentos com fósforo. Apesar
da necessidade de se ter cautela
Ressalta-se a com alimentos naturalmente
importância de seguir as DRIs fontes de fósforo (ex.: carnes e
para potássio de acordo com a laticínios), ressalta-se que o
faixa etária da criança, de modo fósforo mais biodisponível é
a mitigar o risco de aquele presente em alimentos
hipercalemia. Além disso, deve- industrializados, em que esse
se instruir o paciente quanto nutriente é adicionado na
aos métodos de preparo de forma de aditivo alimentar.
alimentos, quanto à leitura de
rótulos alimentares, quanto à Demais micronutrientes
escolha de produtos com menos
potássio, incluindo Aparentemente, a
informações a respeito de suplementação com nutrientes
aditivos alimentares etc. A específicos só de faz necessária
em caso de comprovação da

28
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

deficiência destes através de Alguns autores trazem à

exames laboratoriais, exame tona a importância de se ter
físico e avaliação do consumo atenção à ingestão de vitaminas
nutricional do paciente. hidrossolúveis para crianças
com doença renal crônica em
Para evitar o tratamento dialítico, haja vista
aparecimento de deficiências as perdas destes nutrientes.
nutricionais, é preciso que o Alguns autores, inclusive,
paciente tenha recomendam fortemente a
acompanhamento com suplementação com estas
profissional nutricionista, o vitaminas para todas as
qual irá calcular plano crianças nestas condições
alimentar adequado às (doença renal crônica em
necessidades nutricionais do tratamento dialítico).
paciente, inclusive em relação à
ingestão de vitaminas e de Recomendação de
minerais. ingestão de líquidos

Salienta-se a Em relação à ingestão de

importância de efetuar a líquidos, no tratamento
avaliação dietética do paciente conservador não há
(ex.: cálculo, análise e necessidade de restrição
interpretação do recordatório hídrica. Já na terapia dialítica,
de 24 horas e/ou registro da em especial na hemodiálise,
dieta habitual), o exame físico deve-se considerar o ganho de
(avaliação de sinais e sintomas) peso interdialitico. Se
e o exame laboratorial excessivo, deve-se restringir
apropriado (é importante mais a ingestão de líquidos.
esclarecer que nem todo
nutriente é válido quando Pode-se basear na
dosado no sangue, sendo que diurese residual do paciente
alguns têm outro parâmetro para se estimar a ingestão
como padrão ouro, a exemplo hídrica, podendo-se fazer o
da tiamina, cujo padrão ouro é cálculo de adição de 500 ml ao
a avaliação da atividade da volume urinário residual.
transcetolase em eritrócitos).
Sempre que necessário e
possível, deve-se basear a

29
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA
ingestão hídrica nas
recomendações das DRIs de
acordo com a faixa etária da
criança.
No caso de restrição
hídrica, deve-se evitar o
consumo de alimentos muito
doces ou muito salgados e/ou
muito secos, que exijam maior
consumo hídrico. Não obstante,
deve-se atentar ao conteúdo de
água presente no próprio
alimento, devendo-se
evitar/reduzir aqueles com
muita água, ex.: sopas, caldos,
sucos, vitaminas etc.
Carambola
Tal como para os demais
pacientes com doença renal
crônica, as crianças com essa
patologia também não podem
consumir carambola pelas
questões já apontadas em
outros materiais e aulas desse
curso (impossibilidade de
excreção de caramboxina).
Outros
Parece ser relativamente
comum que crianças com
doença renal crônica após
transplante renal sejam
tendenciosas a desenvolver o
quadro de síndrome
metabólica, especialmente em
razão da normalização de
alguns parâmetros da doença e
da crença da criança e dos
responsáveis de que não há
mais necessidade de manter os
cuidados nutricionais.
Nestes termos, é
importante que se conscientize
a criança e a família para a
continuidade do tratamento
nutricional, inclusive após o
transplante renal, de modo que
se evite o desenvolvimento dos
quadros de desnutrição ou de
obesidade, mantendo a criança
em um peso e estatura
saudáveis para a idade.
Uma estratégia para
manter a saúde e a qualidade de
vida de crianças com doença
renal crônica, seja em qualquer
estágio e tipo de tratamento da
doença, é a prática de exercício
físico, especialmente com fins
de promover o ganho de massa
muscular e otimizar sua
funcionalidade (ex.: aumento
de força), bem como para
reduzir o risco de
sobrepeso/obesidade.
Apesar de parecer uma
estratégia promissora, poucos
estudos abordam o exercício
físico no contexto da criança
30
NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

com doença renal crônica, e há importância de engajar a

evidências na literatura que os
mesmos programas de
exercício físico aplicados para
adultos são malsucedidos na
criança, com altas taxas de
abandono. Vale ressaltar a
criança em programas de
exercício que sejam lúdicos e
criativos, de modo a despertar e
manter seu interesse na
atividade.

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NUTRIÇÃO NA CRIANÇA COM DOENÇA RENAL CRÔNICA

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