FICHA DE ANAMNESE

Nome:___________________________________________________ Nasc.:___/___/___
Endereço:_____________________________________________________________Tel.:( )_____________

Dados da Massagem:
( ) Estética___________________ ( ) Relaxante_______________________
( ) Desportiva____________________ ( ) Idosos____________________
Produto Utilizado? ( ) Sim ( ) Não Qual?_____________________________________
Já realizou massagem anteriormente? ( ) Sim ( ) Não Qual?________________________

Queixa Principal:_______________________________________________________________________
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Contra- indicações:
( ) Gravidez? Quantos meses? _________________________________________________
( ) Caso de câncer na família? Quem?____________ Qto tempo? _____________________
( ) Algum parafuso ou plaqueta implantados? Onde?________________________________
( ) Realizou alguma cirurgia? Onde?________________Qto tempo?___________________
( ) Hipertensão ou Hipotensão? PA: _____________________________________________
( ) Menstruação com fluxo alto? Qto tempo? ______________________________________
( ) Mioma?
( ) Usa DIU?
( ) Cisto no ovário ou em alguma outra área?______________________________________
( ) Algum tipo de hérnia? Qual? ________________________________________________
( ) Marca passo?
( ) Alguma fratura recente? Onde?______________________________________________
( ) Algum corte ou machucado? Onde? __________________________________________
( ) Algum processo de degeneração óssea ou muscular? Qual? ________________________
( ) Faz uso de medicamento? Qual? ____________________ Pq?______________________
( ) Realizando algum tipo de tratamento? Qual?____________________________________

Hábitos:
( ) Fuma? ( ) Bebe? ( ) Bebe água diariamente? Qtos copos em média?___________
( ) Faz exercícios físicos? Qual periodicidade? ____________________________________
( ) Trabalha? Em que? _______________________ Estuda? O que?____________________

Informações Adicionais:____________________________________________________________________
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Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas por mim nesta ficha são expressamente verdadeiras e
estou ciente de todo procedimento que será realizado.
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Assinatura do Cliente Assinatura do Profissional
___________________ – Data:___/___/___
 TRATAMENTO

1ª sessão: (___/___/___)
Conduta:________________________________________________________________________________
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Evolução:_______________________________________________________________________________

2ª sessão: (___/___/___)
Conduta:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Evolução:_______________________________________________________________________________

3ª sessão: (___/___/___)
Conduta:________________________________________________________________________________
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Evolução:_______________________________________________________________________________

4ª sessão: (___/___/___)
Conduta:________________________________________________________________________________
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Evolução:_______________________________________________________________________________

5ª sessão: (___/___/___)
Conduta:________________________________________________________________________________
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Evolução:_______________________________________________________________________________

6ª sessão: (___/___/___)
Conduta:________________________________________________________________________________
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Evolução:_______________________________________________________________________________

Observações Adicionais:__________________________________________________________________
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Massoterapeuta:_____________________________________