INFERTILIDADE HUMANA E PROCRIAÇÃO MEDICAMENTE ASSISTIDA

Nas últimas décadas do séc. XX, a Ciência proporcionou novos avanços na saúde reprodutiva. A acrescentar à
atividade sexual sem procriação (…) surgiu a possibilidade da procriação sem sexo.

A 25 de julho de 1978 nascia em Inglaterra Louise Brown, o primeiro bebé-proveta: o primeiro bebé cuja
fecundação ocorreu fora do corpo materno. O nascimento desta criança marcou o início de uma onda de esperança
para muitos casais que lidavam com o estigma da infertilidade, tendo simultaneamente dado origem a longas e
inesgotáveis discussões no campo da Bioética.

A Organização Mundial de Saúde define infertilidade como “a ausência de conceção depois de pelo menos
dois anos de relações sexuais não protegidas”, estimando-se que atinge cerca de 10 a 15% de casais do mundo
ocidental, incluindo Portugal. A infertilidade tem origem em causas que podem ser absolutas ou relativas. No primeiro
caso estamos perante casos irreversíveis que só podem ser ultrapassadas por técnicas de procriação medicamente
assistida, falando-se de esterilidade. No segundo caso, as causas não são definidas, podendo, em determinadas
situações, ser ultrapassadas por terapêuticas clássicas e, assim, estamos perante casos de hipofertilidade.

Apesar de a forma como os casais reagem à infertilidade ter sofrido alterações significativas, não sendo,
atualmente, sinónimo de resignação e de fatalidade, o que é certo é que este fenómeno é causa de preocupação e de
sofrimento para os casai que o experimentam.

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 Atualmente, sabe-se que as causas da infertilidade podem estar associadas a fenómenos de diferentes origens:
ambientais, psicossociais e biológicas. Os dados científicos e estatísticos apontam para um aumento crescente dos
valores de infertilidade nos casais.

Se durante muito tempo a infertilidade foi vivida no feminino, atualmente sabe-se que as causas da mesma
podem situar-se na mulher, no homem, mais raramente em ambos e em determinadas situações que são identificadas
como “causa desconhecida”.

Apesar de a comunidade científica não ser consensual quanto a números, são apontados por muitos os
seguintes valores: causa masculina: 40% dos casos; causa feminina: 40% dos casos e causas mistas ou desconhecidas:
20% dos casos (Fig. 1).

Fig. 1 – Causas de infertilidade

• FATORES PSICOSSOCIAIS:

Nas últimas décadas assistiu-se a uma alteração no estilo de vida, que se refletiu no aumento da infertilidade. Os
casais, em particular as mulheres adiam o início da procriação, motivados por uma crescente aposta na
escolarização, na importância atribuída à carreira profissional ou, muito simplesmente, devido à dificuldade em
iniciar uma vida independente estável.

Por outro lado, parece ser cada vez mais precoce o início da vida sexual, à qual aparece associado, ainda que
não obrigatoriamente, um maior número de parceiros sexuais, uma maior exposição a doenças sexualmente
transmissíveis, gravidezes indesejadas, abortos, uso prolongado de contracetivos – todos eles fatores que podem
perigar a saúde reprodutiva.

Os estilos de vida atuais são marcados pelo consumo de tabaco (??), de álcool, estupefacientes e fármacos,
sendo frequentes os estados de ansiedade e de depressão desfavoráveis à fertilidade. Há a acrescentar, ainda,
pela forma como contribuem para a infertilidade, os comportamentos e as disfunções sexuais de alguns indivíduos.

• FATORES AMBIENTAIS:

Apesar de não existirem dados científicos que comprovem seguramente a intervenção dos fatores ambientais
na esterilidade, ocorreram já vastos estudos que indiciam a sua influência. A determinação do contributo destes
fatores parece ser essencial para a alteração de hábitos de vida, podendo contribuir numa perspetiva preventiva,
para a saúde reprodutiva.

Podemos considerar dois tipos de fatores ambientais: físicos (calor, radiações ionizantes, radiações não-
ionizantes, ruídos e vibrações) e químicos (exposição prolongada a pesticidas, metais, solventes orgânicos, agentes
citotóxicos, dieta, álcool, drogas e gases anestésicos).

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- FATORES BIOLÓGICOS DE ORIGEM FEMININA:
Os fatores de origem feminina podem ser físicos ou hormonais.

1- Perturbações na ovulação provocadas por disfunções hormonais:

O funcionamento do aparelho reprodutor feminino tem como finalidade assegurar, em cada ciclo, a procriação, e
age de modo coordenado sob comando de variações hormonais. Uma alteração em qualquer um dos órgãos
produtores de hormonas intervenientes no processo poderá justificar a infertilidade. Se os níveis de FSH e de LH
sofrerem variações, não se registará a ovulação. Como a produção destas hormonas é controlada pelas
quantidades de progesterona e estrogénios, as variações nos valores destas últimas podem pôr em causa a
ovulação.

2- Perturbações na ovulação provocadas por disfunções ováricas:

As alterações nos ovários provocadas, por exemplo, por traumas cirúrgicos ou tumores, podem impedir a
maturação dos folículos e consequente libertação do oócito.

3- Anomalias nas trompas de Falópio:

As trompas de Falópio podem sofrer anomalias estruturais ou funcionais originadas por infeções, endometriose
ou por laqueação das trompas (Figura 2). Nestas circunstâncias, as
trompas impedem o contacto entre o oócito, recolhido do ovário, e
os espermatozoides depositados na vagina.

Fig. 2

4- Endometriose:
Considera-se que existe endometriose quando o tecido endometrial cresce e descama fora do útero. Nestas
situações, podem surgir lesões em qualquer ponto da pélvis, e esta é uma causa frequente de infertilidade
feminina.

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 5- Disfunções uterinas:
As malformações e alterações da posição do útero, bem como a presença de quistos nas paredes do mesmo,
podem dificultar ou mesmo inviabilizar a gravidez. (Fig. 3)

Fig. 3

6 – Problemas no colo do útero:

O colo do útero está preenchido pelo muco cervical, que, como vimos anteriormente, altera a sua textura ao
longo do ciclo menstrual segundo comando hormonal, facilitando ou dificultando a passagem dos espermatozoides
através dele. Se não existe coincidência entre o estado claro e elástico do muco e a altura da ovulação, poderemos
estar perante uma causa de esterilidade.

7- Infertilidade Imunológica:
Poderá ocorrer uma produção,
por parte do sistema imunitário da
mulher, de anticorpos antiesperma,
que reagem contra os espermatozoides
destruindo-os, ou de anticorpos
antifosfolipídicos, que reagem contra o
embrião, provocando abortos
sucessivos. (Fig. 4).

Fig. 4

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- FATORES BIOLÓGICOS DE ORIGEM MASCULINA:
75% a 80% dos casos de infertilidade masculina estão associados à ausência de produção de esperma saudável.

1 – Disfunções hormonais:
As concentrações alteradas de GnRH, FSH, LH ou testosterona poderão ter como origem o mau funcionamento
dos órgãos que as segregam, e levam, consequentemente, a uma deficiente produção de um sémen saudável, com a
quantidade e a qualidade de espermatozoides desejadas.

2- Disfunções metabólicas:
Um mau funcionamento da próstata ou da vesícula seminal pode levar à ausência ou diminuição de
determinadas enzimas, nomeadamente a fosfatase ácida e a fosfatase alcalina, alterando a constituição do líquido
prostático e/ou seminal. Pode ainda verificar-se a ausência de produção de frutose. A constituição final do esperma,
incluindo o seu pH, será alterada, o que levará à inviabilidade da sobrevivência dos espermatozoides.

3- Deficiências testiculares:
As lesões testiculares, as malformações congénitas dos mesmos e a presença de varicocelos (massa de veias
dilatadas e tortuosas que se localiza no escroto e que dificulta a drenagem do sangue neste local, provocando aumento
de temperatura) podem ser causa de infertilidade masculina.

4 – Fator tubárico:
O bloqueio ou a ausência de vasos deferentes impede a circulação dos espermatozoides do local de produção
e maturação ao exterior.

5- Disfunções Sexuais:
A ejaculação retrógrada, em que o esperma é encaminhado para a bexiga e não para a uretra e a disfunção
erétil ou a impotência podem ser causas associadas a alguns casos de esterilidade masculina.

6 – Infertilidade imunológica:
Na sequência de traumas, infeções ou mesmo vasectomias, o sistema imunitário pode produzir anticorpos
anti espermatozoides que podem intervir na sua mobilidade e/ou na sua capacidade fecundativa.

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 • QUE CUIDADOS SE DEVEM TER NO COMBATE À INFERTILIDADE?

Na atualidade, a infertilidade conjugal não é necessariamente sinónimo de ausência de procriação. De facto, a

Ciência nestas últimas décadas, tem colocado à disposição dos indivíduos uma série de técnicas que tem permitido a
muitos casais ultrapassar este problema. Resta, contudo, dizer que não há ainda resposta para todos os casos, sendo
para alguns completamente impossível cumprir o desejo de ser mãe ou pai biológicos, e que algumas soluções
levantam problemas de natureza ética muito profundos, para os quais as sociedades não têm posições consensuais.

O combate à infertilidade deve ser travado em três perspetivas:

• Preventiva, tentando contrariar todos os fatores socioambientais, que se provou contribuírem para o
aumento da infertilidade;
• Social, propiciando opções como a adoção, iniciativas assistenciais de apoio a instituições que apoiam crianças
ou mesmo ajudando o casal a assumir a sua infertilidade e a aprender a viver com esta realidade;
• Médica, perspetiva essa que, por cair dentro do âmbito desta disciplina, será mais amplamente analisada.

• QUAIS SÃO AS OPÇÕES DE QUE A MEDICINA DISPÕE ATUALMENTE?

As técnicas médicas atuais facilitam o encontro de gâmetas entre os membros do casal, promovendo-o fora do
corpo materno, ou em locais do aparelho reprodutor feminino menos hostis para os gâmetas femininos e/ou
masculinos, possibilitando uma procriação ou reprodução assistida. A opção do início do tratamento e dos tipos de
técnicas a utilizar deverá ser proposta pelo médico do casal, o qual, depois de bem informado sobre as implicações de
cada uma delas, deverá optar pela que considerar melhor.

Apesar de, segundo a OMS, a infertilidade ser só considerada após dois anos de tentativas de engravidar mal
conseguidas, quando as mulheres apresentam idades mais avançadas, os médicos tendem a iniciar os tratamentos
mais cedo.

À medida que a idade da mulher

avança, a probabilidade de a mesma
engravidar diminui, mesmo recorrendo
a técnicas de reprodução medicamente
assistida; assim, em mulheres mais
velhas é aconselhável iniciar os
tratamentos de infertilidade sem
esperar dois anos. (Fig. 5)

Fig. 5

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 Em algumas situações, o casal poderá contribuir cada um com o seu gâmeta, dando origem ao tão desejado filho.
Nestes casos falamos de Procriação Medicamente Assistida (PNA) homóloga. Se o problema do casal tem a ver com
a impossibilidade de um ou dos dois membros produzirem gâmetas, a situação só poderá ser ultrapassada
recorrendo a terceiros como dadores de gâmetas. Neste caso, estamos perante uma PMA heteróloga, geradora de
muitas controvérsias éticas. Na primeira situação, o património genético da criança resultará da recombinação
genética dos genes do casal, enquanto na segunda situação a criança apresentará apenas genes de um ou de
nenhum dos progenitores.

As técnicas médicas a que a PMA recorre atualmente são variadas e cada uma delas responde melhor a
determinada(s) situações(ões) do casal

A – INDUÇÃO DA OVULAÇÃO:
Se a causa de infertilidade é exclusivamente feminina, não existindo na mulher alterações tubáricas ou uterinas,
pode recorrer-se à indução da ovulação. As mulheres que iniciam estes tratamentos apresentam normalmente
histórias clínicas de ciclos irregulares e/ou anovulatórios (sem fenómeno da ovulação) e níveis alterados de
hormonas sexuais.

Nesta situação, a mulher é submetida a injeções de substâncias (clomifeno, HCG ou eventualmente hormonas
pós menopáusicas) que visam a estimulação da ovulação. Posteriormente são sujeitas a controlo ecográfico e
hormonal do desenvolvimento dos folículos. Em muitas situações, esta técnica é suficiente para ultrapassar a
infertilidade.

Os riscos associados a esta técnica são, entre outros, a hiperestimulação ováriva, e também um aumento da
probabilidade de desenvolvimento de gravidezes gemelares (10%).

B – INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL (IA):

Esta técnica pode ser utilizada em casais onde o homem apresenta dificuldade de ejaculação na vagina, ou em
casos em que o muco cervical da mulher é hostil. Não é recomendada em situações em que o homem tem ausência
ou baixa quantidade de espermatozoides ou em situações femininas de obstrução das trompas de Falópio.

Para a aplicação desta técnica é promovida na mulher a ovulação (tal

como na técnica anterior). No dia da ovulação é injetado no útero, através
de um cateter, o esperma (fresco ou obtido previamente e devidamente
congelado – Ver manual – pág. 49 – crioconservado). A fecundação ocorre
in vivo, nas trompas de Falópio (Fig. 6). Os riscos associados a esta técnica
são iguais aos descritos na técnica anterior.

Fig. 6

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 C – FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV):
Esta técnica pode ser aplicada a casais onde se verifique uma das seguintes situações: na mulher, obstrução das
trompas ou disfunção cervical; no homem, espermatogénese deficiente (esperma com número insuficiente de
espermatozoides, fraca mobilidade dos mesmos ou excesso de formas anómalas). A técnica passa pelas etapas que
se seguem: (Fig.7)

Fig. 7

- A mulher é sujeita a injeções de FSH e LH em condições de equilíbrio que se assemelhem aos ciclos normais.

- Em simultâneo, há um acompanhamento da evolução dos folículos;

- Quando a maturação dos mesmos é ideal, sujeita-se a mulher a injeções de HCG e acompanha-se a evolução
da espessura do endométrio;

- Antes da ovulação é feita a recolha de oócitos (por punção e aspiração folicular, através de uma sonda
ecográfica, com uma seringa, introduzida por via intravaginal);

- No laboratório, os oócitos são fundidos com os espermatozoides selecionados;

- Passadas cerca de 40 horas, são recolhidos alguns embriões e introduzidos no útero por via vaginal;

- (Se, por acaso, se formarem mais embriões do que os utilizados, é possível congelá-los em azoto líquido para
serem posteriormente utilizados).

Os inconvenientes desta técnica estão associados aos já mencionados efeitos da indução hormonal, à
probabilidade de ocorrência de gravidezes múltiplas, acrescido do facto de a taxa de sucesso rondar os 18 a 25%,
havendo ainda a mencionar a existência de embriões excedentários.

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 D – INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA (ICSI – INTRA CYTOPLASMATIC SPERM INJECTION):

Esta técnica mais recente é aconselhada a casais em que se verifique, por parte do homem, esperma de baixa
qualidade, ou em que os espermatozoides tenham de ser obtidos por via cirúrgica ou em situações de existência de
anticorpos anti espermatozoides.

As fases iniciais e finais desta técnica são semelhantes à FIV, anteriormente descrita.

A fertilização ocorre, porém, por micromanipulação, sendo o espermatozoide injetado diretamente no

citoplasma do oócito, colmatando a dificuldade que alguns espermatozoides têm em ultrapassar a zona pelúcida do
mesmo. (Figura 8).

Os inconvenientes desta técnica são em tudo semelhantes aos descritos para a FIV, eliminando-se, contudo, o
número de embriões excedentários.

Figura 8

E – TRANSFERÊNCIA INTRATUBÁRICA DE GÂMETAS (GIFT – Gamete Intrafallopian Transfer)

A transferência intratubárica de gâmetas pode ser aplicada em casais em que se verifique endometriose ou em
que as causas sejam inexplicadas.

A fase inicial da técnica é semelhante à FIV; contudo, ao cateter onde são recolhidos os oócitos são adicionados
espermatozoides. São ambos transferidos por laparoscopia para as trompas de Falópio.

A fecundação ocorrerá, assim, in vivo, no seu meio natural.

(Figura 9)

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 Os riscos associados a esta intervenção são os que provêm da estimulação hormonal, embora seja menos
agressiva que a FIV. Apesar de a taxa de sucesso não superar a taxa de sucesso da FIA, não está associada a
formação de embriões excedentários, pois a fecundação ocorre normalmente.

Figura 9

F - TRANSFERÊNCIA INTRATUBÁRICA DE ZIGOTOS (ZIFT – ZIGOTE INTRAFALLOPIAM TRANSFER):

Esta técnica pode ser aplicada em casais onde pode ocorrer no homem uma espermatogénese deficiente e na
mulher, endometriose. Só pode ser utilizada em mulheres cujas trompas de Falópio estejam desobstruídas. (Figura
10)

Figura 10

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 O processo é em tudo semelhante à FIV. Contudo, o zigoto, formado também in vitro, é colocado numa fase mais
precoce nas trompas de Falópio, passando mais tempo do seu desenvolvimento em ambiente natural.

Os riscos associados à ZIFT são muito semelhantes aos discos da FIV.

TÉCNICAS ASSESSÓRIAS:

À medida que se desenvolveram as técnicas de PMA, também foi sendo aperfeiçoado um conjunto de técnicas
assessórias que, aplicadas em conjunto, podem ajudar a resolver alguns problemas.

1- DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ IMPLANTATÓRIO:

O diagnóstico genético pré – implantatório consiste em proceder a uma biópsia à zona pelúcida do embrião, num
estado anterior ao da implantação no útero. Normalmente, quando o embrião se encontra no estado de 6 a 12 células,
uma delas é retirada e é alvo de estudos genéticos. Esta técnica permite identificar mutações cromossómicas (que
envolvam alteração do número de cromossomas) ou génicas ( por exemplo, a hemofilia).

A determinação do sexo é também possível e legal em Portugal, quando pode estar em causa a transmissão de
doenças genéticas associadas ao sexo.

2- CRIOCONSERVAÇÃO DE GÂMETAS (ESPERMATOZOIDES):

Atualmente, é possível recorrer à conservação do esperma por congelamento. Esta técnica é vulgarmente
utilizada em homens que pretendem vir a ser pais, mas aos quais foi diagnosticado um tumor que precisa de
tratamento por quimioterapia ou radioterapia. Como estes tratamentos são lesivos das células germinativas,
condicionam a espermatogénese posterior, provocando infertilidade durante períodos de duração variável.

Antes de iniciar o tratamento, os espermatozoides são tratados com um crioprotector e posteriormente são
conservados em azoto líquido a -150ºC.

3 – CRIOCONSERVAÇÃO DE EMBRIÕES:

Algumas técnicas de procriação medicamente assistida envolvem a produção de embriões em número excessivo,
relativamente aos que podem ser implantados num único ciclo de reprodução. Desta forma, é possível realizar o
congelamento de embriões excedentários, colocando-os em meio próprio, obedecendo a uma descida gradual de
temperatura até se atingirem os .196 graus C. Os embriões são posteriormente colocados num tanque de azoto
líquido, onde ficarão armazenados até ao momento da sua implantação. Durante este processo há que ter em
consideração o momento da congelação – a desidratação deve ocorrer lentamente a fim de evitar a lise celular – e o
processo de descongelação – a reidratação também deve ocorrer de forma muito lenta para obtenção de sobrevida
celular.

O destino dos embriões excedentários constitui um problema ético, legal, e social que é necessário ter em conta.
Podem ser utilizados para posterior implantação no útero da mulher do casal que lhes deu origem, podem ser doados
a casais inférteis ou utilizados em investigação.

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