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Paciente:.......................................Idade:..........................................Sexo:........................ ..
Data da visita pr-operatria:....................................................Hora:.................................
Estado Civil:................................Enfermaria:.................................Leito:...........................
Clnica:.................................. .........Diagnstico mdico inicial:.........................................
Cirurgia proposta:........................................................................................................... .....
Anestesia proposta:............................ ..................................................................................

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1.1 Sistema respiratrio: R:.........rpm
Caractersticas: ( ) eupneico ( ) dispneico ( ) taquipneico ( ) ortopneico ( ) superficial
( ) profunda ( ) ruidosa
Observaes:................................................................................................................. ......
1.2 Sistema cardiovascular: F.C.:........bpm / P.A.:...........mmHg
Observaes:.......................................................................................................................
1.3 Sistema gastrintestinal: Peso:....Kg / Jejum: ( ) sim ( ) no
Presena de prtese dentria: ( ) sim ( ) no
Observaes:................................ .......................................................................................
1.4 Sistema tegumentar: T.:.......C / Integridade cutnea: ( ) sim ( ) no
Observaes:.......................................................................................................................
1.5 Sistema neurolgico: Acuidade auditiva e visual preservada: ( ) sim ( ) no
Dor: ( ) sim ( ) no / Local e tipo:.....................................................................................
Alteraes no padro do sono: ( ) sim ( ) no
Observaes:................................................................................................................. ......
1.6 Sistemamsculo-esqueltico:
Deambulao: ( ) preservada ( ) prejudicada / Especificar:..............................................
Observaes:................................................................................................................. ......
1.7 Sistema imunolgico: Alergias : ( ) sim ( ) no ( ) no sabe / Quais:.........................
Vacinas: ( ) anti-hepatite B ( ) anti-tetnica
Observaes:.............................................................................................. .........................
1.8 Procedimentos Invasivos: Sondas: ( ) sim ( ) no / Especificar:.................................
Puno venosa: ( ) sim ( ) no / Local:..............................................................................
Tricotomia: ( ) sim ( ) no / Local:....................................................................................
1.9 Fatores relacionados ao procedimento anestsico/cirrgico:
Cirurgias anteriores: ( ) sim ( ) no / Especificar:............................. ................................
Anestesias anteriores: ( ) sim ( ) no / Especificar:...........................................................
Observaes:.................................................................................................. .....................

1.10 Fatores relacionados ao estado geral do paciente: Histria de doenas associadas


relevantes:.................................................................................................................. .........
Medicamentos em uso no domiclio: ( ) sim ( ) no / Especificar:....................................
Medicamentos prescritos: ( ) sim ( ) no / Especificar:.....................................................
Condies de higiene: ( ) satisfatria ( ) insatisfatria
Encaminhado ao banho pr-operatrio: ( ) sim ( ) no / Especificar:................................
Orientaes relativas ao preparo fsico:...............................................................................
1.11 Fatores relacionados a integridade pessoal e social:
Presena da famlia: ( ) sim ( ) no
Como percebido o entendimento da famlia sobre a situao:.........................................
Como percebido o entendimento do paciente sobre a situao:.......................................
O paciente conhece a unidade de centro
cirrgico?.............................................................
Sentimentos do paciente: ( ) calma ( ) apatia ( ) ansiedade ( ) medo ( ) agitao ( )
( ) isolamento
Houve mudana no dia-a-dia em virtude da necessidade do procedimento
anestsico/cirrgico? ( ) sim ( ) no / Especificar:............................................................
1.12 Diagnsticos de enfermagem:.............................................................................. .......
............................................................................................................................. ...............
........................................................................................................... .................................
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1.13 Prescrio de enfermagem para o perodo trans-operatrio........................................
............................................................................................................................. ...............
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2.1Data:....................................................Horrio:..............................................................
Sala:.......Anestesia realizada:............................................................................................. .
Cirurgia realizada:.......................................................................................................... .....
Definio do procedimento cirrgico:.................................................................................
.................................................................................................................................... ........
.......................................................................................................................... ..................
2.2 Incio da cirurgia:..........................Trmino da cirurgia:...............................................
Grau de contaminao do procedimento cirrgico: ( ) infectado ( ) contaminado ( )
potencialmente contaminado ( ) limpo
Posio do paciente para a anestesia:..................................................................................
Posio do paciente para a cirurgia:....................................................................................
Utilizao de coxins: ( ) sim ( ) no / Local:.....................................................................
Utilizao do Bisturi eltrico/laser: ( ) sim ( ) no / Especificar:.....................................
Local da placa:................................... ..................................................................................
Rx utilizado na sala: ( ) sim ( ) no / Local:.....................................................................
Solues utilizadas para degermao e anti-sepsia do campo operatrio:........................
............................................................................................................................. ...............
Sondas e drenos utilizados:.................................................. ...............................................

2.3 Avaliao de enfermagem do perodo trans-operatrio:...............................................


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2.4 Diagnsticos de enfermagem identificados durante o perodo trans-operatrio:..........
...................................................................................................... ......................................
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2.5 Prescrio de enfermagem para a unidade de recuperao ps-anestsica:..................
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Horrio de sada do paciente da sala de cirurgia:................................................................

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3.1 Horrio de admisso do paciente ..................................................................................
Nvel de conscincia ao chegar:..........................................................................................
Condies respiratrias ao chegar:......................................................................................
3.2 Sinais vitais:15: P:.................R:....................PA:...................T:.................
30 : P:.................R:....................PA:...................T:.................
45 : P:.................R:....................PA:...................T:.................
60: P:.................R:....................PA:...................T:.................
75 : P:.................R:....................PA:...................T:........ .........
90 : P:.................R:....................PA:...................T:.................
105 : P:.................R:....................PA:...................T:.................
115: P:.................R:....................PA:................. ..T:.................
3.3 Sinais de hemorragia: ( ) sim ( ) no / Observaes:...................................................
Acesso venoso: ( ) sim ( )no / Observaes:...................................................................
Queixas: ( ) dor ( ) mese ( ) nuseas ( ) frio ( ) outras / Observaes:.....................
............................................................................................................................. ...............
Eliminaes: ( ) sim ( ) no Tipo:............Volume:..........................Aspecto:.................
Estado emocional do paciente:............................................................................................
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3.4 Avaliao de enfermagem do perodo em que o paciente esteve na recuperao
psanestsica:..................................................................................... ...........................
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3.5 Diagnsticos identificados durante o perodo em que o paciente esteve na unidade
de recuperao ps-anestsica:............................................................................................
................................................................................................. ...........................................
............................................................................................................................. ...............
....................................................................... .....................................................................
3.6 Prescrio de enfermagem para o perodo ps-operatrio:...........................................
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......................................................... ...................................................................................
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Data:...............................................Horrio:................................................................. ....
4.1 Sinais de compresso, queimaduras: ( ) sim ( )no / Especificar:..............................
................... .........................................................................................................................
Percepes do enfermeiro relativas ao estado geral do paciente:......................................
................................ ............................................................................................................
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Percepes do enfermeiro relativas a famlia do paciente:..................................................
.......................................................................................................................................... ..
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Percepes do paciente quanto ao perodo em que esteve na unidade de centro cirrgico:
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O paciente e a famlia consideraram importante a visita pr-operatrio de enfermagem?.
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2.3 Avaliao de enfermagem do perodo perioperatrio:..................................................
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Diagnsticos de enfermagem identificados no perodo ps-operatrio:.............................
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Prescrio de enfermagem ao paciente e famlia quanto aos cuidados domiciliares..........
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Acadmico:............................................
Professora:............................................. m