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Trauma de Abdome

CAPTULO 16
TRAUMA DE ABDOME

1. Introduo A gravidade dos traumatismos abdominais baseia-se especialmente na possvel existncia de uma leso visceral, capaz de produzir alteraes gerais graves como so as peritonites ou as hemorragias. O abdmen uma cavidade que contm rgos slidos, tais como, fgado, bao, pncreas, rins, e rgos ocos (esfago, estmago, intestino delgado, intestino grosso, Fig 16.1 Tratamento cirurgico de abdome reto, bexiga) e ainda outras estruturas, como diafragma, pelve, coluna e alguns vasos calibrosos - aorta, artrias ilacas, vasos mesentricos, veia cava. As leses traumticas desses rgos e estruturas podem levar morte imediata por hemorragias e choque ou, tardiamente, por infeco. As leses abdominais ocorrem muitas vezes em associao com outras, principalmente do trax. Isso significa que contuso no abdmen pode estar acompanhada de leso do trax, bem como leses penetrantes do abdmen podem levar a leses tambm da cavidade torcica.

2. Classificao O trauma abdominal pode ser fechado ou aberto. 2.1. Trauma Abdominal Fechado Diretos: Por exemplo, s leses por impacto contra o cinto de segurana nos acidentes.

Indiretos: So de especial conseqncia s leses por mecanismo de acelerao/ desacelerao tambm nos acidentes de trnsito. Este tipo de trauma, tambm conhecido como contuso do abdFig 16.2 Abdome com leses provocas pelo Cinto men, ocorre quando h transfern- de segurana cia de energia cintica, atravs da

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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR parede do abdmen, para os rgos internos, lesando-os. Isso ocorre em colises do abdmen contra anteparos, como painel, cinto de segurana abdominal, volante de veculos, choque de objetos contra o abdmen em atividades

Fig 16.4 Trauma perfurante por FAF em abdome

esportivas, agresses, ondas de choque provocadas por exploses em acidentes de trabalho, choque contra equipamentos de recreao infantil (balanas, gangorras). Outro mecanismo que leva a leses de estruturas abdominais a desacelerao sbita que ocorre em quedas de desnveis, como muros, telhados e andaimes, levando ruptura das estruturas abdominais slidas ou ocas, nos seus pontos de fixao. Enfim, qualquer trauma contra a regio abdominal que no leve soluo de continuidade da parede abdominal e que transfira energia, lesando rgos intra-abdominais. O trauma abdominal fechado pode ser associado fratura da pelve, que leva perda adicional de grande quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitnio, sem sinais externos de hemorragia. O diafragma, msculo que separa o trax do abdmen, pode romper-se em contuses abdominais de vsceras, fazendo migrar o abdmen para o trax, comprometendo a expanso dos pulmes e a ventilao. 2.2. Trauma Abdominal Aberto Penetrantes: Afetam o peritnio, comunicando a cavidade abdominal com o exterior. quando ocorre soluo de continuidade, ou seja, a penetrao da parede abdominal por objetos, projteis, armas brancas, ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. A penetrao limita-se parede do abdmen sem provocar leses internas.

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Trauma de Abdome Perfurantes: Quando h envolvimento visceral (de vscera oca ou macia). quando o objeto que penetrar na cavidade abdominal atingir alguma vscera , lesando rgos e estruturas. Lembrar sempre que o projtil de arma de fogo ou a arma branca podem lesar estruturas do trax associadas ao abdmen. O ponto de penetrao referese no somente parede an- Fig 16.3 Trauma abdominal aberto com exposio de terior do abdmen como tam- visceral bm parede lateral e regio dorsal ou lombar. Objetos introduzidos na vagina ou no reto (situaes conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade abdominal, pela leso dessas estruturas, com grave repercusso. As leses abdominais compreendem ruptura ou lacerao dos rgos ocos, fazendo extravasar contedo das vsceras (fezes, alimentos, bile, suco gstrico e pancretico e urina), o que provoca a infeco conhecida por peritonite, assim como de estruturas slidas (fgado, bao, pncreas e rins), causando hemorragias internas, muitas vezes despercebidas logo aps o trauma.

3. Sinais e Sintomas do Trauma Abdominal Nem todo trauma do abdmen, seja ele aberto ou fechado, leva a leses internas. Mas se estas ocorrem, pem em risco a vida do paciente, pela perda de sangue em quantidade e velocidade variveis ou por infeco em conseqncia do extravasamento de contedo das vsceras ocas. Tanto a presena de sangue como de outras secrees (fezes, suco gstrico, bile ou urina) provocam sintomas abdominais mais ou menos intensos. O grande problema que esses sintomas podem ser leves, outras vezes progressivos; em outras situaes, como em vtimas inconscientes devido a traumatismo do crnio ou a intoxicao por lcool ou drogas, ou em vtimas com leso da coluna e da medula espinhal, cuja sensibilidade esteja alterada, esses sintomas estariam diminudos, alterados ou ausentes. Isso faz com que o trauma do abdmen leve freqentemente a leses que passem despercebidas numa avaliao inicial, agravando as condies da vtima ou at contribuindo para a sua morte, em razo de hemorragias ocultas, no-controladas, com perda contnua de sangue, ou por infeco. Em algumas circunstncias, a hemorragia inicial aps o trauma estaria contida por uma carapaa, limitando o sangramento. Aps algum tempo, que varia desde alguns minutos at algumas horas, essa carapaa rompe-se permitindo uma segunda hemorragia, desta vez no-limitada pela carapaa, levando morte rpida, se no for controlada. Este - 232 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR mecanismo, conhecido como ruptura em dois tempos, aparece mais freqentemente nos traumatismos do bao. Exemplificando: uma vtima que esteja bem na primeira avaliao no local do acidente desenvolve, durante o transporte ou na chegada ao hospital, hemorragia abdominal interna sbita, sem sinais ou sintomas prvios. A dor abdominal, sintoma mais evidente e freqente nas vtimas deste trauma, causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal, como pela irritao na membrana que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritnio), em virtude da presena de sangue ou contedo das vsceras ocas que extravasam ao se romperem. A dor da irritao peritonial difusa, no corresponde o local do trauma ou estrutura intra-abdominal lesada. Exemplificando: uma leso de bao, causada por coliso de veculo, provoca sangramento intra-abdominal; a vtima manifesta no somente dor o local do trauma, como tambm em todo o abdmen, devido irritao que esse sangue extravasado provoca no peritnio. A dor geralmente se faz acompanhar de rigidez da parede abdominal, chamada de "abdmen em tbua", sintoma involuntrio presente mesmo nas vtimas inconscientes. O choque hipovolmico desencadeado pela perda de sangue geralmente acompaFig 16.5 Trauma de abdome causando rigidez e aumento de volume nha o trauma abdominal em vrios graus de intensidade, dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. Muitas vezes, os sinais e sintomas do choque, como palidez, sudorese fria, pulso rpido e fino ou ausente, cianose de extremidades, hipotenso arterial, so os nicos sinais do trauma abdominal, visto muitas vtimas estarem inconscientes, com sangramento invisvel. Devemos sempre ter alta suspeita quanto presena de leso abdominal em vtimas com choque hipovolmico, mesmo que no apresentem dor ou rigidez do abdmen. Para que o mdico estabelea um diagnstico de leso abdominal, o socorrista deve inform-lo sobre o mecanismo da leso do abdmen, tal como invaso do habitculo do veculo em coliso lateral, deformao do volante, cinto de segurana abdominal mal-posicionado, pressionando o abdmen sem estar apoiado na pelve, desacelerao sbita por colises em alta velocidade ou contra anteparos fixos, como postes, muros ou queda de alturas. Essas informaes devem ser anotadas na ficha de atendimento pr-hospitalar e repassadas ao pessoal responsvel pelo atendimento hospitalar.

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Trauma de Abdome Sinais indicativos de leso abdominal: fratura de costelas inferiores, equimoses, hematomas, ferimentos na parede do abdmen. A mesma energia que provoca fratura de costela, pelve, coluna faz leso interna do abdmen. O abdmen escavado, como se estivesse vazio, sinal de leso do diafragma, com migrao das vsceras do abdmen para o trax. As leses penetrantes so mais evidentes; logo, facilmente identificveis. Em alguns casos, essas leses esto em locais menos visveis, como no dorso, nas ndegas ou na transio do trax com o abdmen. As leses penetrantes, principalmente as produziFig 16.6 Trauma fechado causado por cinto das por arma branca, s vezes causam a sada de vsceras abdominais, como o intestino, fenmeno conhecido por eviscerao. Alguns outros sinais indicativos de leso intra-abdominal: arroxeamento da bolsa escrotal (equimose escrotal), sangramento pela uretra, reto ou vagina, associada a fraturas da pelve, geralmente com leso em estruturas do abdmen.

4. Tratamento Pr-hospitalar do Traumatismo Abdominal No trauma abdominal, a hemorragia constitui prioridade de tratamento, por ser causa de morte nas primeiras horas. Nenhum tratamento institudo na fase pr-hospitalar do atendimento vai conter a hemorragia de rgos e estruturas abdominais. Em algumas vtimas, essa hemorragia mais lenta e d certa estabilidade inicial, mas, se no controlada, agrava as condies da vtima. Devemos nos preocupar em transport-la o mais rapidamente possvel ao hospital de referncia, sem demora com medidas muitas vezes ineficazes, como acesso venoso e infuso de soro. O soro infundido na vtima sem prvio controle da hemorragia muitas vezes aumenta a perda de sangue. As medidas de acesso venoso e infuso de soro no devem retardar o encaminhamento da vtima, mas so teis em casos de transporte a longa distncia, que ultrapassem 10 minutos, e quando no retardem o atendimento definitivo. Comunicar rapidamente o mdico coordenador quanto natureza do trauma e ao estado hemodinmico, pela medida da presso arterial e do pulso. Caso o mdico de rea no esteja no local do acidente ou prximo a ele, deslocar-se ao hospital de referncia aps autorizao do mdico coordenador sem maior demora. A ambulncia pode ser interceptada no seu percurso ao hospital pelo mdico de rea, para medidas de suporte avanado.

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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Aguardar o mdico no local do acidente para proceder ao acesso venoso e infuso de soro retarda o tratamento cirrgico e o controle da hemorragia, agravando as condies da vtima. Medidas a serem tomadas pelos socorristas para minimizar os danos do estado de choque em decorrncia do trauma abdominal:

Desobstruir as vias areas permitindo boa ventilao. Ministrar oxignio a 12 ou 15 litros por minuto. Elevar os membros inferiores (posio de choque). Aquecer a vtima evitando a hipotermia, que agrava o estado de choque. Controlar hemorragias externas de ferimentos ou imobilizar fraturas de ossos longos, como fmur e mero, da maneira mais rpida possvel, sem retardar o transporte, para minimizar perdas adicionais de sangue. A cala antichoque, se disponvel e com autorizao do mdico regulador e superviso do mdico de intervencionista, pode, em algumas situaes, minimizar o estado de choque.

Em caso de eviscerao (sada de vsceras por ferimentos abdominais), limpar essas vsceras de detritos grosseiros com soro fisiolgico e cobri-Ias com plstico esterilizado prprio para esse fim ou com compressas midas a fim de isol-las do meio ambiente. Em hiptese alguma, tentar reintroduzir as vsceras no abdmen, porque o sangramento se agrava ou propicia o extravasamento de fezes.

Fig 16.7 Procedimentos em casos de eviscerao

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Trauma de Abdome Em casos de objetos que penetrem no abdmen, como pedaos de ferro, madeira ou outros, nunca retir-los. Corte-os, se necessrio, e proteja-os para que no se movam durante o transporte. Esses corpos estranhos s podem ser retirados em centro cirrgico, onde haja condies de controlar o sangramento.

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