COLORATION ET/OU TATOUAGE DE LA PAROI DU TUBE DIGESTIF, AU COURS D'UNE ENDOSCOPIE DIAGNOSTIQUE

(code : HZHE004 sous-chapitre : 18.02.07.03)

ZOOM ENDOSCOPIQUE
(Non cod)

MAI 2006

Service valuation des actes professionnels

2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. : 01 55 93 70 00 Fax : 01 55 93 74 00 http ://www.has-sante.fr N SIRET : 180 092 041 00011 Code APE : 751 C

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LQUIPE
Ce dossier a t ralis par le Dr Valrie LINDECKER-COURNIL, Chef de projet au Service valuation des actes professionnels. La recherche documentaire a t effectue par Mme Galle FANELLI, Documentaliste, avec laide de Mmes Valrie SERRIERE-LANNEAU et Julie MOKHBI, sous la direction du Dr Frdrique PAGES, docteur s sciences. Lorganisation de la runion et le secrtariat ont t raliss par Flix MULLER.
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Pour tout contact au sujet de ce dossier : Tl. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35 E-mail : contact.seap@has-sante.fr

Service valuation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae Lee-Robin Adjoint au chef de service, Dr Denis Jean David, docteur s sciences

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SYNTHSE
INTRODUCTION Le tatouage permet le reprage des lsions du tube digestif grce linjection dun colorant (charbon essentiellement) dans la sous-muqueuse. Le tatouage est visible pendant plusieurs annes. La chromoendoscopie (CE) consiste marquer certaines zones du tube digestif par diffrents colorants, pulvriss laide dun spray cathter pass au travers du canal oprateur de lendoscope. Lexamen de la coloration peut tre ralis en endoscopie standard, en haute rsolution ou en zoom (endoscopie optique grossissante ou magnification). Une nouvelle technique endoscopique, dite endoscopie bandes spectrales troites , est en cours dvaluation. Elle ralise une coloration virtuelle , et utilise comme principe le fait que la profondeur de pntration de la lumire dpend de la longueur donde. Elle est le plus souvent couple au zoom. Le tatouage, la coloration et lusage du zoom sont des actes diagnostiques, dont les principales applications concernent essentiellement le cancer de lsophage et le cancer du colon : 1) Cancer de lsophage En France, le cancer de lsophage est un cancer peu frquent (5 000 nouveaux cas/an, soit 2 % des cancers incidents), mais cest un cancer de mauvais pronostic. On distingue principalement deux types histologiques : - le carcinome pidermode : cest le plus frquent des cancers de lsophage (environ 80 %) ; outre lassociation frquente un cancer ORL, le tabac, lalcool et lachalasie seraient des facteurs de risque de carcinome pidermode. La CE est propose pour participer la dtection, au bilan dextension et prthrapeutique de ce cancer ; - ladnocarcinome : il survient le plus souvent sur un endobrachysophage (EBO), qui est dfini par la transformation de la muqueuse sophagienne malpighienne normale en une muqueuse glandulaire sur une longueur quelconque visible endoscopiquement, et dont la biopsie dmontre lexistence dune mtaplasie intestinale. LEBO est gnralement secondaire la prsence dun reflux gastro-sophagien avec sophagite. Lexploration endoscopique vise poser le diagnostic de lEBO, le surveiller afin de dtecter prcocement des lsions dysplasiques au niveau des zones de mtaplasie intestinale, dans le cadre du bilan prthrapeutique, en particulier avant mucosectomie. Actuellement, des biopsies multiples, tages, sont ralises au niveau de lEBO. Lintrt attendu de la CE serait de reprer les zones de mtaplasie intestinale et de dysplasie, et de cibler ainsi les biopsies, ce qui devrait permettre potentiellement de diminuer les faux ngatifs par erreurs dchantillonnage et le nombre de biopsies examiner. 2) Cancer colo-rectal (CCR) Le cancer du colon est le 3me cancer le plus frquent en France, derrire le cancer du sein et de la prostate avec 36 257 nouveaux cas/an. Limmense majorit des cancers du colon sont des adnocarcinomes, et environ 2/3 dentre eux rsulteraient de la transformation dun adnome polypode. Nanmoins, dans 1/3 des cas, le cancer pourrait driver de lsions planes et dprimes du colon. La polypectomie rduit lincidence et la mortalit des CCR. La CE est propose dans 3 types dindications : - la dtection de lsions du colon : elle est habituellement ralise par coloscopie avec biopsies. Nanmoins, les adnomes du colon sont parfois mconnus par lexamen endoscopique, en particulier les lsions planes et dprimes. Lintrt attendu de la CE serait damliorer la dtection des adnomes chez des sujets risque moyen, lev (antcdent personnel ou familial de CCR, antcdent personnel dadnome, acromgalie, maladies inflammatoires chroniques de lintestin ou MICI) ou trs lev de CCR (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer ou syndrome HNPCC, Polypose adnomateuse familiale ou PAF) ;
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- la caractrisation de la nature de lsions du colon : au niveau du colon, aucun critre endoscopique fiable ne permet de diffrencier les polypes hyperplasiques (non noplasiques) des polypes adnomateux (noplasiques, pouvant potentiellement se transformer en carcinome invasif). La caractrisation est habituellement ralise par lexamen histologique des biopsies ou des pices de polypectomie. La CE (avec zoom essentiellement) est propose afin de distinguer ces 2 types de tumeurs partir de la forme et de la disposition des cryptes la surface de la muqueuse colo-rectale. Lintrt serait dviter la rsection de polypes hyperplasiques, celle-ci pouvant entraner des complications (risque de saignements ou de perforations dans 0,4 1,7 % des cas) ; - avant et/ou aprs mucosectomie endoscopique : la mucosectomie endoscopique est dfinie comme la rsection dun fragment de la paroi digestive comportant la muqueuse et la musculaire muqueuse. Cest un traitement vise curative qui sadresse aux tumeurs bnignes sessiles ainsi quaux cancers intrapithliaux et intramuqueux. Lintrt de la CE serait de participer au bilan dextension des tumeurs avant mucosectomie, et de rechercher des rsidus noplasiques aprs mucosectomie. En France, lacte Coloration et/ou tatouage de la paroi du tube digestif, au cours d'une endoscopie diagnostique (code HZHE004) est inscrit la Classification commune des actes mdicaux au niveau du chapitre 18 (gestes complmentaires). Lutilisation dun zoom nest pas prvue. ltranger, la CE et/ou lutilisation dun zoom ne sont prvues dans aucune des nomenclatures analyses. Lvaluation des actes, coloration et/ou tatouage de la paroi du tube digestif, au cours d'une endoscopie diagnostique et zoom endoscopique a t demande par la Socit franaise dEndoscopie Digestive en vue de prciser les indications de la CE, et dinscrire lutilisation du zoom la liste dactes rembourss ou pris en charge par lAssurance maladie. La Haute Autorit de sant a valu le Service attendu de ces actes. MTHODE La mthode propose par la HAS pour valuer le Service attendu des actes professionnels est fonde sur les donnes scientifiques identifies et lavis de professionnels runis dans un groupe de travail. Une recherche documentaire jusquen dcembre 2005 a t effectue par interrogation des principales bases de donnes bibliographiques mdicales (Medline, la Cochrane Library, National guideline clearinghouse et HTA Database). RSULTATS Littrature analyse Tatouage Littrature analyse : 2 recommandations pour la pratique clinique (RPC), dont une seule base sur lanalyse de la littrature, 1 revue systmatique (RS) (portant sur la littrature de 1966 1995, et incluant 447 patients), 1 tude comparative rtrospective (ECRNR) et 3 sries de cas (SC) publies aprs 1995. Les donnes concernaient principalement le tatouage lencre de Chine (les 2 RPC, la RS, 3 des 4 tudes cliniques) ; une seule srie de cas portant sur 113 patients concernait le tatouage au charbon (qui est majoritairement utilis en France). Efficacit : - localisation des lsions en propratoire : localisation exacte dans plus de 86 % des cas lencre de Chine (1 ECRNR), et 100 % des cas au charbon (1 SC) ; - surveillance endoscopique des patients aprs polypectomie : tatouage (encre de Chine ou charbon) visible en coloscopie chez 100 % des patients moyen terme (3 12 mois) ou long terme (1,5 117 mois) (2 SC) ; - tatouage recommand dans ces 2 indications (2 RPC).

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Scurit : - principales complications dcrites : ncrose, perforation, abcs, pritonite ; - tatouage lencre de Chine : taux de complications avec traduction clinique faible (0,22 %, soit 1 cas/447 dans la RS, pisode de douleur abdominale fbrile rsolutif sous antibiothrapie) ou nul (3 tudes portant sur 341 patients) ; - tatouage au charbon : taux de complications avec traduction clinique faible (1 SC, rsultats sur 113 patients). Conditions dexcution : - la solution injectable doit tre strilise, car le produit de tatouage pntre dans la muqueuse (1 RPC, prparation strilise dans les 4 tudes analyses) ; - la quantit injecte est variable selon les tudes ; - linjection doit tre ralise par une personne forme aux techniques de marquage propratoire de lsions (1 notice dutilisation). Place dans la stratgie diagnostique/thrapeutique : Au total, le tatouage est une technique efficace pour localiser des lsions au niveau du tube digestif, mais elle peut entraner des complications infracliniques. Le tatouage peut tre propos en propratoire, notamment avant chirurgie clioscopique ou pour surveiller certaines lsions par endoscopie. Sa place par rapport aux techniques alternatives (pose de clips mtalliques, endoscopie peropratoire) ne peut pas tre prcise. Impact en sant publique : Aucune donne spcifique au tatouage na t identifie. Nanmoins, son intrt de sant publique serait indirect en participant la prise en charge prcoce des CCR (polypectomie). Coloration/zoom au cours dune endoscopie digestive haute Littrature analyse : 10 RPC (dont 7 bases sur lanalyse de la littrature), 3 tudes comparatives randomises (ECR), 4 tudes comparatives prospectives non randomises (ECPNR), 7 SC. Dans les tudes analyses, la CE tait utilise avec ou sans zoom, le colorant tait le plus souvent le bleu de mthylne, plus rarement lindigo carmin ; lacide actique tait utilis avec le zoom. Deux tudes taient ralises laide dun endoscope bandes spectrales troites (systme NBI). Les rsultats des tudes taient difficilement comparables en raison de la variabilit du colorant, de ses modalits dutilisation, du type dendoscope utilis, de lhtrognit des populations incluses et des critres de classification des profils de surface muqueuse. Efficacit : 1) Carcinome pidermode de lsophage : usage du lugol recommand (sans prcision sur le type dendoscope) pour la dtection dune lsion (1 RPC), dans le cadre du bilan dextension (3 RPC) ou avant mucosectomie endoscopique (2 RPC). 2) Endobrachysophage : a) Littrature synthtique : CE (sans prcision sur le type dendoscope) non recommande dans les 5 RPC analyses ; usage du zoom considr comme tant en cours de dveloppement (1 RPC). Aucune recommandation concernant lendoscopie bandes spectrales troites na t identifie. b) tudes cliniques - CE avec ou sans zoom - faisabilit de la CE avec zoom (acide actique ou indigo carmin) bonne (4 tudes), rsultats discordants de reproductibilit de la CE avec zoom, ne permettant pas de conclure ; - analyse des profils de surface muqueuse en CE avec zoom + acide actique ou indigo carmin : technique performante (sensibilit 89 %, spcificit 76 %, VPN 93 %) (4 tudes, dont 3 avec acide actique et 1 avec indigo carmin) pour dtecter des zones de mtaplasie intestinale ; pas de donnes pour la dtection de dysplasie ; - analyse des profils de surface muqueuse en CE sans zoom au bleu de mthylne : performances insuffisantes pour dtecter des zones de mtaplasie intestinale

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(sensibilit < 70 %, spcificit 51 % (3 tudes) ; VPN trs faible (22 %) dans une tude), ainsi que pour dtecter des zones de dysplasie (sensibilit 71 % et spcificit 50 % [2 tudes]) ; - la CE a t compare diffrentes stratgies diagnostiques (biopsies tages, biopsies cibles sur anomalies macroscopiques) ; les donnes comparatives (3 ECR et 3 ECPNR) concernaient essentiellement la CE sans zoom (5/6 tudes) : les rsultats des tudes taient discordants pour la dtection de mtaplasie intestinale (4 tudes) ; nanmoins, 3 tudes (dont une randomise) ont montr, en cas dEBO long, que les biopsies cibles par CE sans zoom permettaient de dtecter des lsions de mtaplasie intestinale chez plus de patients que les biopsies tages (1 ECR + 1 ECPNR) ou que les biopsies cibles sur les anomalies macroscopiques sans coloration (1 ECPNR). En revanche, les rsultats des tudes taient galement discordants pour la dtection de dysplasie (3 tudes, dont 2 randomises, avec ou sans zoom), et ne permettaient pas de conclure. c) tudes cliniques - Endoscopie bandes spectrales troites avec zoom : les tudes analyses ont montr que la technique NBI permettait damliorer la qualit des images obtenues par zoom pour le diagnostic dEBO (1 ECPNR), quelle tait aussi sensible que la CE (indigo carmin avec zoom et haute rsolution) pour la surveillance des EBO, mais quelle napparaissait pas suprieure lendoscopie haute rsolution (1 ECR). 3) Polypes du duodnum : aucune tude clinique na t identifie. La coloration par indigo carmin est recommande chez les sujets atteints de PAF au cours de la surveillance par endoscopie du duodnum (1 RPC). Scurit : - lugol : les principales complications lies son utilisation sont les ractions allergiques (donne issue dune revue gnrale), lirritation de la muqueuse gastrique (1 tude a montr une raction toxique au niveau de lestomac spontanment rsolutive), les douleurs thoraciques et un bronchospasme (1 RPC) ; - bleu de mthylne : 3 tudes nont montr aucun effet secondaire li son utilisation ; en revanche, une tude a montr un effet toxique sur lADN du bleu de mthylne expos in vitro en lumire blanche ; - acide actique : 2 tudes nont montr aucun effet secondaire li son utilisation ; - indigo carmin : aucune toxicit (1 RPC, 1 CC, 1 revue gnrale sans niveau de preuve) ; - pas de donnes spcifiques lutilisation du zoom ou du NBI. Conditions dexcution : - avant CE avec ou sans zoom, ncessit dun examen soigneux de la muqueuse digestive sans coloration (1 RPC) ; - ncessit dune priode dapprentissage : variation des performances diagnostiques de la CE avec zoom (2 tudes) ou sans zoom (1 tude) en fonction de lexprience de loprateur ; une priode dapprentissage sur au moins 10 procdures serait ncessaire pour la dtection de mtaplasie intestinale en zoom + acide actique (1 tude). Place dans la stratgie diagnostique/thrapeutique : 1) Carcinome pidermode de lsophage En France, lusage de la coloration vitale au lugol est recommand dans le cadre des carcinomes pidermodes de lsophage : pour la dtection dun cancer superficiel ou dune dysplasie svre chez des sujets haut risque (alcoolo-tabagique, cancer ORL) (1 RPC), dans le cadre du bilan dextension du cancer (extension en surface et recherche dune deuxime localisation sophagienne) (3 RPC), avant mucosectomie endoscopique (2 RPC). 2) Endobrachysophage Aucune des 5 RPC analyses ne recommandait lusage de la CE pour le diagnostic ou la surveillance des EBO. Nanmoins, les donnes comparatives montraient que la CE pouvait potentiellement amliorer la dtection de mtaplasie intestinale. Sur la base de ces donnes, il apparat que la CE pourrait potentiellement tre utilise en association avec les biopsies tages,

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mais quelle ne peut tre retenue en alternative. Les donnes concernant le NBI taient trop prliminaires pour conclure. 3) Polypes du duodnum La coloration par indigo carmin est recommande dans le cadre de la surveillance des sujets atteints de PAF, en complment des biopsies systmatiques au niveau de lampoule de Vater et de toute lsion suspecte (1 RPC). Impact en sant publique : 1) Carcinome pidermode de lsophage Aucune donne concernant limpact de la coloration au lugol sur lincidence de cancer, la morbimortalit ou sur la qualit de vie na t identifie. Nanmoins, en participant la dtection et au bilan dextension des carcinomes pidermodes de lsophage, la coloration au lugol contribue potentiellement amliorer la prise en charge prcoce de ces cancers et donc leur pronostic. 2) Endobrachysophage La surveillance des EBO permettrait une prise en charge prcoce des adnocarcinomes de lsophage (2 RPC), mais son impact serait limit (1 RPC). Dans le cadre de cette surveillance, aucune tude valuant limpact de la CE sur lincidence de cancer ou sur la morbi-mortalit na t identifie. Les donnes conomiques taient incompltes, et ne permettaient pas de conclure. 3) Polypes du duodnum Les donnes identifies ne permettent pas de mesurer limpact en sant publique de la CE. Coloration/zoom au cours dune endoscopie digestive basse Littrature analyse : 8 RPC (dont 5 bases sur lanalyse de la littrature), 1 confrence de consensus (CC), 1 revue systmatique (RS), 4 ECR, 6 ECPNR et 8 SC. Dans les tudes analyses, la CE tait utilise avec ou sans zoom, le colorant tait le plus souvent lindigo carmin (16/17 tudes). Une tude tait ralise laide dun endoscope bandes spectrales troites (systme NBI). Efficacit : 1) Dtection dadnomes chez des patients risque moyen, lev (MICI : maladies inflammatoires chroniques de lintestin) ou trs lev (PAF, syndrome HNPCC : Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) de CCR a) Littrature synthtique - usage de lindigo carmin recommand en cas de syndrome HNPCC, de PAF attnue (2 RPC) et pour la surveillance des MICI, en complment des biopsies tages (1 RPC). Aucune recommandation concernant lendoscopie bandes spectrales troites na t identifie. b) tudes cliniques CE avec ou sans zoom - chez des sujets risque moyen ou lev de CCR (en dehors des MICI), la CE lindigo carmin sans zoom a permis de dtecter plus de petits adnomes et dadnomes plan (2 ECR et 1 ECPNR) que la coloscopie sans coloration, notamment au niveau du colon proximal et pour plus de patients avec adnomes multiples (2 ECR). Nanmoins, la plupart des adnomes dtects prsentaient une dysplasie de bas grade, dont la signification clinique est mal connue ; - lors de la surveillance des MICI, la CE avec ou sans zoom a permis de dtecter plus de lsions dysplasiques que la coloscopie conventionnelle (1 ECR et 2 ECPNR). De plus, le degr et ltendue de linflammation taient mieux valus en CE quen coloscopie conventionnelle (1 ECR) ; - en cas de syndrome HNPCC, la CE lindigo carmin (avec ou sans zoom) a permis de dtecter plus dadnomes, notamment dadnomes plan ; la majorit des adnomes tait situe au niveau du colon proximal (2 ECPNR). c) tudes cliniques - Endoscopie bandes spectrales troites : des donnes prliminaires et non publies (2 rsums de congrs) ont montr que lendoscopie bandes spectrales troites tait prometteuse pour la surveillance des MICI, en permettant de raliser moins de biopsies que les

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biopsies tages, et en dtectant des lsions additionnelles. Chez les patients risque moyen de CCR, son intrt nest pas dmontr. 2) Caractrisation des lsions du colon a) Littrature synthtique - CE non recommande par lAnaes en 2004 dans cette indication. Aucune recommandation concernant lendoscopie bandes spectrales troites na t identifie. b) tudes cliniques CE avec ou sans zoom - analyse des profils de crypte ralisable en CE dans plus de 92 % des cas (3 tudes) et reproductible (1 seule tude) ; le zoom tait utilis dans 7 des 8 tudes analyses ; - technique sensible (91 99 % pour les 6 tudes avec zoom, 82 % pour ltude sans zoom), mais manquant parfois de spcificit (42 92 %) pour prdire lhistologie et diffrencier lsions noplasiques et non noplasiques ; plus sensible et spcifique que la coloscopie conventionnelle sans coloration (1 ECR) ; - technique peu sensible pour diffrencier les lsions invasives et non invasives (1 SC) ; - impact clinique de la CE dans cette indication non value (impact sur le nombre de polypes rsqus, sur le taux de complications de ces rsections, sur lincidence de cancers). c) tudes cliniques Endoscopie bandes spectrales troites - la seule tude identifie a montr que la technique NBI permettait damliorer la qualit des images obtenues par zoom, et quelle tait aussi performante que la coloration lindigo carmin pour caractriser la nature des lsions (1 ECPNR). 3) Avant et/ou aprs mucosectomie endoscopique - CE (sans prcision du type dendoscope) recommande avant mucosectomie pour aider prciser les limites de la tumeur et son extension (1 RPC, dont la mthode dlaboration ntait pas prcise) ; - CE avec zoomrecommande pour la dtection de rsidus noplasiques aprs mucosectomie (1 CC) ; sensible et spcifique dans cette indication (1 SC). Scurit : - lindigo carmin nentrane aucune toxicit, et ne prsente aucune contre-indication (1 RPC, 1CC, 1 revue gnrale sans niveau de preuve) ; - aucun dcs ni aucune complication svre lis la procdure nont t rapports aprs CE avec ou sans zoom, lindigo carmin ou au bleu de mthylne (10 tudes). Conditions dexcution : Idem coloration au cours dune endoscopie digestive haute. Place dans la stratgie diagnostique/thrapeutique : 1) Dtection dadnomes chez des patients risque moyen, lev (MICI) ou trs lev (PAF, syndrome HNPCC) de CCR. Au total, la coloscopie conventionnelle est la technique de 1re intention pour dtecter des adnomes. Chez les patients risque moyen ou lev de CCR (en dehors des MICI), les donnes de la littrature ne permettent pas de situer la place de la CE. Aucune recommandation, base sur lanalyse systmatique de la littrature ne prconisait lusage de la CE chez ces patients. De plus, les tudes ont montr que la CE permettait damliorer la dtection dadnomes qui prsentaient le plus souvent une dysplasie de bas grade, dont le risque de transformation est mal connu. Dans le cadre de la surveillance des MICI ou chez les patients atteints de PAF attnue ou de syndrome HNPCC, lanalyse de la littrature permettait de conclure lintrt de la CE : - en complment des biopsies tages dans les MICI : la CE est recommande dans cette indication (1 RPC), et 3 tudes comparatives (dont 1 randomise) ont montr que la CE, avec ou sans zoom, permettait de dtecter des lsions dysplasiques non vues en coloscopie conventionnelle ;

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- en cas de PAF attnue ou de syndrome HNPCC, la CE est recommande (2 RPC), et 2 tudes comparatives non randomises ont montr quelle permettait damliorer la dtection des adnomes, notamment des adnomes plans, au niveau du colon proximal. 2) Caractrisation des lsions du colon Au total, lanalyse histologique des biopsies ou des pices de polypectomie est la technique de 1re intention pour caractriser des lsions. Lanalyse de la littrature ne permet pas actuellement de situer la place de la CE dans cette indication : la seule recommandation base sur lanalyse de la littrature estimait que la CE ne diffrenciait pas avec certitude les polypes hyperplasiques et les adnomes. De plus, outre une spcificit parfois faible, aucune tude na valu le bnfice clinique li lutilisation de cette technique par rapport la coloscopie conventionnelle, en particulier limpact sur le nombre de polypectomies, sur le taux de complications lies aux polypectomie et sur lincidence des cancers. 3) Avant et/ou aprs mucosectomie endoscopique Les donnes identifies sont prometteuses, notamment concernant lusage de la CE avec zoom pour la recherche de rsidus noplasiques aprs mucosectomie. Ces donnes prliminaires doivent tre compltes avant de pouvoir situer prcisment la place de la CE avec zoom dans la stratgie thrapeutique. Impact en sant publique : 1) Dtection dadnomes chez des patients risque moyen, lev (MICI) ou trs lev (PAF, syndrome HNPCC) de CCR (cancer colo-rectal) Limpact de la CE pour la dtection des adnomes du colon reste valuer quel que soit le niveau de risque de CCR. Aucune tude mesurant limpact sur la morbi-mortalit, sur lincidence de cancers de lutilisation de la CE dans cette circonstance na t identifie. En 2005, une revue systmatique de la Cochrane Library concluait quil ny a avait pas de preuve formelle que la surveillance par coloscopie prolonge la survie chez les patients atteints de MICI. 2) Caractrisation des lsions du colon Les donnes identifies ne permettent pas de mesurer limpact en sant publique de la CE. Outre les performances diagnostiques parfois insuffisantes, limpact clinique de la CE dans cette indication nest pas valu. 3) Avant et/ou aprs mucosectomie endoscopique Les donnes identifies ne permettent pas de mesurer limpact en sant publique de la CE. Avis du groupe de travail Tatouage Efficacit, scurit et place dans la stratgie diagnostique/thrapeutique : Lavis du groupe de travail tait consensuel. Celui-ci a conclu que le tatouage au charbon tait indiqu : - pour le reprage propratoire de lsions, dont on pense quelles seront difficilement reprables par abord exoluminal, notamment avant clioscopie, en alternative la pose de clips ou lendoscopie peropratoire ; - pour la localisation de sites de polypectomie/mucosectomie pour des lsions, dont on pense quelles pourraient ncessiter un traitement complmentaire, en alternative la pose de clips. Le tatouage est un acte diagnostique, dont les complications sont rares (abcs localiss), techniquement diffrent de la coloration, et qui mriterait dtre individualis dans la CCAM. Intrt de sant publique : Le groupe a estim que le tatouage avait un impact potentiel indirect sur lincidence et la morbimortalit des CCR en participant leur prise en charge prcoce (polypectomie, mucosectomie). Il a t montr que la polypectomie rduisait lincidence des CCR.

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Conditions dexcution : Le groupe a estim quaucune formation spcifique ntait ncessaire en dehors de la formation en endoscopie diagnostique (niveau 1 selon la Socit franaise dEndoscopie Diagnostique) ; de mme, aucun environnement spcifique ne semblait ncessaire en dehors dun bloc endoscopique. Libell : Le groupe a souhait que le tatouage soit individualis par rapport la coloration en tant que geste complmentaire (chapitre 18), car il sagit dactes techniquement diffrents, dont les indications sont diffrentes. Un nouveau libell a t propos : tatouage au cours dune endoscopie diagnostique et/ou thrapeutique. Le groupe a, par ailleurs, estim que la pose de clips de reprage au cours dune endoscopie diagnostique et/ou thrapeutique devait tre galement prvue la CCAM, au niveau du chapitre 18. Coloration/zoom au cours dune endoscopie digestive haute Le groupe a demble soulign lintrt potentiel de lendoscopie bandes spectrales troites (coloration lectronique ou virtuelle, type FICE ou NBI), qui est une technique de dveloppement rcent, en cours dvaluation, qui permettrait damliorer la qualit des images, qui ne ncessite pas la manipulation de colorants, et ne prsente pas de toxicit linverse du lugol ou du bleu de mthylne. Le groupe a souhait que la discussion porte sur la coloration au sens large : coloration chimique (utilisation de colorants comme le bleu de mthylne, lindigo carmin, le lugol, etc.) ou lectronique. Trois types dindications ont t retenus : le carcinome pidermode de lsophage, lEBO et les polypes du duodnum. Efficacit, scurit et place dans la stratgie diagnostique/thrapeutique : 1) Noplasies intrapithliales et carcinomes pidermodes de lsophage Le groupe a conclu que de manire consensuelle, la coloration au lugol tait un examen de premire intention pour la dtection des lsions (en particulier en prsence ou en cas dantcdent de cancer ORL), pour le bilan dextension (extension en surface et recherche dune deuxime localisation sophagienne), avant traitement endoscopique (en particulier mucosectomie) ou chirurgical. Les techniques alternatives pourraient tre lautofluorescence et les techniques spectrales bandes troites qui sont en cours de dveloppement. Le zoom na, en revanche, pas sa place dans cette indication. Le groupe a confirm que le lugol pouvait entraner des bronchospasmes (pouvant conduire intuber le patient), mais na pas conclu sur la contreindication que pourrait reprsenter lallergie aux produits iods. 2) Endobrachysophage Lavis du groupe ntait pas consensuel sur la place des biopsies cibles par CE par rapport aux biopsies tages (biopsies cibles en alternative ou en complment par rapport aux biopsies tages). Finalement, le groupe a conclu que la coloration chimique ou lectronique, avec ou sans zoom, tait utile pour la surveillance des EBO, en complment des biopsies tages ou en vue dun traitement endoscopique (en particulier mucosectomie) ou chirurgical. Dans la surveillance des EBO, le groupe a propos de rvaluer la coloration chimique ou lectronique dans 2 ans. Les avis sur lusage du zoom en complment de la coloration dans lEBO taient discordants : certains membres notaient que la coloration (indigo carmin) ou la sensibilisation chimique (acide actique) ou lectronique devait tre utilise couple avec le zoom, dautres que lutilisation du zoom tait fastidieuse et quil ntait pas diffus partout. Finalement, le groupe a conclu que le zoom associ une coloration chimique ou lectronique ou une sensibilisation chimique pourrait tre utile pour guider les biopsies ou le traitement endoscopique dans le cadre dun EBO.

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3) Polypes duodnaux Le groupe a conclu que la coloration chimique, sans zoom, tait utile pour dtecter des polypes duodnaux chez des patients atteints de polypose adnomateuse familiale, et dj oprs de leur colon. Intrt de sant publique : Le groupe a estim que la coloration avait un impact potentiel indirect sur lincidence et la morbimortalit des cancers sophagiens, en participant leur dtection et leur prise en charge prcoce. Conditions dexcution : - ncessit dune formation en endoscopie diagnostique (niveau 1) ; - examen de la muqueuse digestive avant coloration ; - examen ralisable en ambulatoire, au sein dun bloc endoscopique, dans des conditions permettant de faire face un bronchospasme ; - les modalits danesthsie dpendent de la situation clinique (longueur de lEBO, premier examen ou cartographie, etc.), et doivent permettre la ralisation de la chromoendoscopie dans les meilleures conditions. Libell : Outre la ncessit dindividualiser le tatouage, le groupe a demand que la coloration devienne un acte ddi et sorte du cadre des gestes complmentaires. Il a souhait que lUNCAM examine dans les plus brefs dlais le ou les libell(s) relatif(s) la coloration, revoit leur criture et leur valorisation sur la base des lments suivants : la coloration peut tre chimique ou lectronique, lendoscopie peut tre haute ou basse, avec ou sans magnification (zoom), diagnostique ou thrapeutique. Coloration/zoom au cours dune endoscopie digestive basse Lintrt de la coloration a t discut par le groupe dans trois types dindications : la dtection dadnomes chez des sujets risque de cancer colo-rectal (CCR), la caractrisation de la nature des lsions, avant ou aprs traitement endoscopique (en particulier mucosectomie) ou chirurgical. Efficacit, scurit et place dans la stratgie diagnostique/thrapeutique : 1) Dtection dadnomes chez des sujets risque de CCR Lintrt de la coloration varie selon la situation clinique et le niveau de risque : - chez les sujets risque lev (hormis MICI), le groupe a admis de manire consensuelle que la coloration chimique (ou lectronique, en cours dvaluation) avec ou sans zoom ntait pas indique de manire systmatique, mais quelle pouvait tre utile en cas de suspicion dadnome plan ; - dans les MICI, les opinions des membres du groupe divergeaient sur la place des biopsies cibles par CE, par rapport aux biopsies tages (biopsies cibles en alternative ou en complment par rapport aux biopsies tages). Le groupe a finalement conclu que dans les MICI, la coloration chimique (ou lectronique, en cours dvaluation), avec ou sans zoom, tait indique en complment des biopsies tages ; - en cas de syndrome HNPCC et de PAF attnue, le groupe a admis de manire consensuelle que la coloration chimique (ou lectronique, en cours dvaluation), avec ou sans zoom, tait indique. 2) Caractrisation de la nature des lsions Elle se fait en coloration avec zoom. Les avis des membres du groupe divergeaient : certains estimaient que la coloration tait utile dans ce cas, dautres que ses performances diagnostiques taient insuffisantes pour la recommander dans cette indication. De plus, la sparation entre lsions hyperplasiques sans potentiel dgnratif priori et lsions adnomateuses pouvant dgnrer ne semble plus pertinente. Finalement, le groupe na pas retenu cette indication.

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3) Bilan pr ou postthrapeutique Le groupe a conclu que la coloration chimique (ou lectronique, en cours dvaluation) : - tait indique avant traitement endoscopique (en particulier mucosectomie) ou chirurgical pour valuer lextension en surface de la lsion ; dans ce cadre, elle peut tre ralise avec ou sans zoom ; - pouvait aider rechercher des rsidus noplasiques aprs traitement endoscopique (en particulier mucosectomie) ou chirurgical de larges tumeurs sessiles ; dans ce cas, elle tait ralise avec zoom. Dans les indications retenues, la coloration (indigo carmin) est dpourvue de complications. Intrt de sant publique : Le groupe a estim que la coloration avait un impact potentiel indirect sur lincidence et la morbimortalit des CCR, en participant leur prise en charge prcoce (polypectomie, mucosectomie). Il a t montr que la polypectomie rduisait lincidence des CCR. Conditions dexcution : - ncessit dune formation en endoscopie diagnostique (niveau 1) ; - examen de la muqueuse digestive avant coloration ; - les conditions de prparation du colon doivent tre optimales. Libell : Cf. chapitre coloration/zoom au cours dune endoscopie digestive haute. CONCLUSION Les avis sont rendus sparment pour le tatouage, la coloration chimique et lectronique, au cours dune endoscopie digestive haute et au cours dune endoscopie digestive basse, en raison des diffrences sur le plan technique et/ou sur le plan des indications. Tatouage Intrt diagnostique : Le tatouage est un acte diagnostique ralis au cours dune endoscopie digestive, efficace pour localiser des lsions au niveau du tube digestif, dont les complications sont rares (abcs localiss). Il est indiqu : - pour le reprage propratoire de lsions, dont on pense quelles seront difficilement reprables par abord exoluminal, notamment avant clioscopie, en alternative la pose de clips ou lendoscopie peropratoire ; - pour la localisation de sites de polypectomie/mucosectomie pour des lsions, dont on pense quelles pourraient ncessiter un traitement complmentaire, en alternative la pose de clips. Intrt de sant publique : Aucune donne spcifique na t identifie. Nanmoins, lintrt de sant publique du tatouage serait indirect en participant la prise en charge prcoce des CCR (polypectomie). Au total : Dans les 2 indications retenues, le Service attendu (SA) est considr comme suffisant. Lamlioration du service attendue (ASA) est non connue : aucune tude comparant le tatouage par rapport aux techniques alternatives na t identifie. Lacte ne ncessite pas de formation spcifique, mais doit tre ralis laide de prparations strilises.

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Le tatouage devrait tre individualis par rapport la coloration, car il sagit dactes techniquement diffrents, dont les indications sont diffrentes. Un nouveau libell est propos : tatouage au cours dune endoscopie diagnostique et/ou thrapeutique. Coloration/zoom au cours dune endoscopie digestive haute Intrt diagnostique : 1) La CE est indique dans : - les noplasies intrapithliales et carcinomes pidermodes de lsophage : la CE au lugol sans zoom est indique pour la dtection des lsions (notamment chez les patients atteints dun cancer ORL), pour le bilan dextension (extension en surface et recherche dune deuxime localisation sophagienne), avant traitement endoscopique (en particulier mucosectomie) ou chirurgical. Dans ces 3 indications, la CE au lugol est une technique de premire intention ; - lendobrachysophage : la coloration (essentiellement indigo carmin) ou la sensibilisation chimique (acide actique), avec ou sans zoom, peut tre utile pour la surveillance des EBO, en complment des biopsies tages ou en vue dun traitement endoscopique (en particulier mucosectomie) ou chirurgical ; - les polypes du duodnum : la CE, sans zoom, peut tre utile pour dtecter des polypes duodnaux chez des patients atteints de polypose adnomateuse familiale, et dj oprs de leur colon. Parmi les colorants, seul lindigo carmin serait dpourvu de toxicit. Le lugol peut entraner des douleurs et des bronchospasmes, pouvant conduire lintubation ; il ny a pas de consensus sur la contre-indication que pourrait reprsenter lallergie aux produits iods. Enfin, le bleu de mthylne aurait une toxicit potentielle sur lADN. 2) Le zoom peut tre utile pour guider les biopsies ou le traitement endoscopique dans le cadre dun EBO. Il na pas sa place dans le cadre des carcinomes pidermodes de lsophage et des polypes duodnaux. 3) Lendoscopie bandes spectrales troites apparat prometteuse pour la surveillance des EBO. Intrt de sant publique : Aucune tude valuant limpact de la CE sur lincidence de cancer ou sur la morbi-mortalit na t identifie. Nanmoins, en participant la dtection et au bilan prthrapeutique des cancers de lsophage, la CE contribue potentiellement amliorer la prise en charge prcoce de ces cancers, et donc leur pronostic. Au total : 1) Coloration chimique/zoom Lavis rendu concerne la fois la coloration chimique et le zoom, le zoom tant toujours associ une coloration, quelle soit chimique ou lectronique. Dans les indications retenues, le SA est considr comme suffisant. LASA est variable selon les indications : - importante (II) pour les noplasies intrapithliales et carcinomes pidermodes de lsophage (examen de premire intention pour la dtection, le bilan dextension et le bilan prthrapeutique, gravit de la pathologie) ; - non connue pour lendobrachysophage (amliore la dtection des lsions de mtaplasie, mais pas de donnes concernant limpact sur lincidence de cancer et la morbi-mortalit) et les polyposes du duodnum (pas de donnes comparatives).

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La ralisation de lacte ne ncessite pas de formation spcifique. En revanche, les conditions suivantes doivent tre respectes : - absence dallergie connue aux produits iods ; - examen de la muqueuse digestive avant coloration ; - examen ralisable en ambulatoire, au sein dun bloc endoscopique, dans des conditions permettant de faire face un bronchospasme ; - les modalits danesthsie dpendent de la situation clinique, et doivent permettre la ralisation de la CE dans les meilleures conditions. Outre la ncessit dindividualiser le tatouage, le libell relatif la coloration doit tre revu sur la base des lments suivants : la coloration peut tre chimique ou lectronique, lendoscopie peut tre haute ou basse, avec ou sans magnification (zoom), diagnostique ou thrapeutique. 2) Coloration lectronique (endoscopie bandes spectrales troites) Le SA est non dtermin (ASA sans objet). Des donnes prliminaires ont montr que lendoscopie bandes spectrales troites apparaissait prometteuse dans lendobrachysophage ; elle na pas t value dans les carcinomes pidermodes de lsophage et les polypes duodnaux. Coloration/zoom au cours dune endoscopie digestive basse Intrt diagnostique : 1) La CE est indique dans le cadre de la stratgie de prise en charge prcoce des cancers colorectaux. Dans ce cadre, la CE (essentiellement indigo carmin) est apparue efficace et dpourvue de complication pour : - la dtection dadnomes chez des sujets risque trs lev de CCR (HNPCC, PAF attnue) et pour la surveillance des MICI en complment des biopsies tages ; en dehors des MICI, la coloration peut tre utilise chez des sujets risque lev de CCR en cas de suspicion de lsion plane. Dans ce cadre, la coloration ( lindigo carmin) peut tre utilise avec ou sans zoom ; - le bilan pr ou postthrapeutique : la coloration ( lindigo carmin), avec ou sans zoom, est utile pour valuer lextension en surface des lsions avant un traitement endoscopique (en particulier mucosectomie) ou chirurgical ; couple au zoom, elle est utile pour dtecter des rsidus noplasiques aprs traitement endoscopique (en particulier mucosectomie) ou chirurgical. La caractrisation de la nature des lsions par CE napparat pas comme une indication valide. 2) Le zoom peut tre utile pour la dtection dadnomes et le bilan prthrapeutique ; il est ncessaire pour dtecter des rsidus noplasiques aprs traitement endoscopique (en particulier mucosectomie) ou chirurgical. 3) Des donnes prliminaires ont montr que lendoscopie bandes spectrales troites apparaissait prometteuse pour la surveillance des MICI. Intrt de sant publique : En participant la prise en charge prcoce des CCR, la CE pourrait avoir un effet potentiel indirect sur lincidence de CCR et leur morbi-mortalit. Nanmoins, aucune tude mesurant cet impact na t identifie. En 2005, une revue systmatique de la Cochrane Library concluait quil ny a avait pas de preuve formelle que la surveillance par coloscopie prolonge la survie chez les patients atteints de MICI.

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Au total : 1) Coloration chimique/zoom Lavis rendu concerne la fois la coloration chimique (essentiellement indigo carmin) et le zoom, le zoom tant toujours associ une coloration, quelle soit chimique ou lectronique. Le SA est considr comme suffisant pour la dtection dadnomes chez des sujets risque lev ou trs lev de CCR et dans le cadre du bilan pr ou postthrapeutique. LASA est modre (III) dans les indications retenues (pathologie grave, mais impact sur lincidence de cancer et la morbimortalit restant valuer). La ralisation de lacte ne ncessite pas de formation spcifique. En revanche, les conditions suivantes doivent tre respectes : - examen de la muqueuse digestive avant coloration ; - conditions de prparation du colon optimales. Outre la ncessit dindividualiser le tatouage, le libell relatif la coloration doit tre revu sur la base des lments suivants : la coloration peut tre chimique ou lectronique, lendoscopie peut tre haute ou basse, avec ou sans magnification (zoom), diagnostique ou thrapeutique. 2) Coloration lectronique (endoscopie bandes spectrales troites) Le SA est non dtermin (ASA sans objet). Des donnes prliminaires ont montr que lendoscopie bandes spectrales troites apparaissait prometteuse pour la surveillance des MICI.

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