PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA BÁRBARA DO PARÁ

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

CENTRO ESPECIAL DE SAÚDE DE SANTA BÁRBARA DO PARÁ
PSICOLOGIA

LAUDO PSICOLÓGICO
I. Identificação
Nome: Denílson Soares Pinto
Solicitante: Denilson Soares Pinto (usuário)
Finalidade: Avaliação Psicológica
Autor: Antonio Alex Menezes de Nepomuceno – Psicólogo da Saúde-
CRP10/PA 06093.

II. Descrição da demanda

Senhor Denilson Soares Pinto, 46 anos, casado, pai de duas filhas,
reside na localidade do Bom Jesus, no município de Santa Bárbara, sendo
acompanhado pelo serviço de psicologia no Centro Especial de Saúde de
Santa Bárbara e pelo psiquiatra na Policlinica Metropolitana. Esse trabalhava
como serviço gerais, em uma empresa privada do ramo de compra e venda de
imóveis. De acordo com o mesmo, esse entrou no INSS para se afastar de
suas atividades laborais, pois no momento estava apresentando um quadro
clínico de sofrimento psíquico mental e persistente, que estava trazendo
prejuízo na sua vida pessoal, profissional e social, assim, solicitou avaliação
psicológica para compor documentação no INSS. E no processo de avaliação
foram escutados o senhor Denilson e sua esposa.
III. Procedimento
Para a construção do referido documento psicológico, foi utilizada
como base a análise do registro documental de prontuário em conformidade
com a Resolução do CFP n.º 01/2009. Além de atendimentos individuais, foram
realizados técnicas de observação clínica e escuta clinica psicológica , por
escuta compreende-se uma atitude ativa, de comprometimento e interesse
para compreender o sentido do que é dito, incluindo continuadas identificações
ou tentativas de identificações com a pessoa e com sua situação, ou seja, está
para além do simples exercício de um de nossos cinco sentidos (Souza et al.,
2003)i
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IV. Análise
Senhor Denílson, veio encaminhado ao serviço de psicologia no
Centro Especial de Saúde de Santa Bárbara e pelo Psiquiatra na Policlínica
Metropolitana, pela enfermeira que atende no posto da sua localidade de
abrangência territorial no Ana Júlia, pois de acordo com a esposa dele, esse
não estava conseguindo dormir e fazia uso de medicação que não estava mais
fazendo efeito. Diante do encaminhamento, foi realizado agendamento da
consulta com o psicólogo no mês de março, nesse primeiro contato, o usuário
compareceu a data marcada, relatando sintomas de que não conseguia dormir,
e que, de vido a esse fato fazia uso de medicação sem prescrição médica,
todavia não estava mais tendo efeitos, esse também se queixava de raiva
descontrolada, irritabilidade, sentimento de vazio, angustia por conta de que os
esses sintomas estavam recorrentes, e de acordo com a escuta, esses
sintomas já eram presente desde muito cedo na vida do usuário.
Diante disso, foi realizado encaminhamento ao psiquiatra para
avaliação e prescrição de medicação adequada para o mesmo, todavia o
município ainda não dispõe de Centro de Atenção Psicossocial-CAPS, sendo
feito o encaminhamento para o setor de Regulação de Saúde do Município,
além de agendamento para a continuidade do tratamento psicológico.
Esse, nos atendimentos mostra-se angustiado, com relatos de
comportamentos de irritabilidade e raiva desmedida nos contextos de casa e
trabalho, causando posteriormente sentimento de sofrimento, uma vez que,
não apresentava controle dos impulsos, trazia sempre o sentimento de vazio
crônico ou disforia que é definido no Sistema AMDP (2016) ii como um mau
humor e sentimentos de contrariedade, a pessoa é descontente e insatisfeita,
infeliz e aborrecido. Observou-se também, que esse apresentava pouca
tolerância a ser contrariado, ou situações que acredite que foi julgado ou
contrariado, foi percebido que essas situações geram no mesmo o sentimento
de raiva, angustia e irritabilidade. Todavia, também foi observado que de
acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico De Transtornos Mentais- DSM
V (2014)iii tais expressões de raiva costumavam ser seguidas de vergonha e
culpa, contribuindo para o sentimento de ter sido mal, além de pensamentos e
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ideações suicidas em seu relato. E esse, relata que no ambiente de trabalho, o

mesmo não estaria mais tendo controle dos seus sintomas, e temendo uma
crise, o usuário em questão pediu afastamento das suas atividades laborais
com o laudo médico e o atestado psicológico.
O mesmo foi a consulta com o psiquiatra que o avaliou e o
diagnosticou com um quadro clinico baseado Classificação Internacional de
Doenças-CID 10 (1996)iv Transtorno misto de ansiedade e depressão (CID
F41.2) e com Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável (CID-
F60.3), e pela observação o mesmo se encaixa nos critérios diagnóstico pois
observa-se em seu discurso e da sua esposa nos atendimentos os sintomas
recorrentes de: 1.raiva intensa e inapropriada; 2.instabilidade emocional; 3.
Sentimentos crônico de vazio; 4. Um padrão de relacionamentos interpessoais
instáveis e; 5. Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas
dissociativos intensos, uma vez que, foram observados no discurso do senhor
Denilson, episódios psicóticos de sintomas alucinação (DELGALORRONDO,
2019)v.
Foi observado, nos últimos atendimentos que o senhor Denilson,
estava se apresentando com humor deprimido e ansioso, referia-se que estava
fazendo o uso de medicações além do prescrito pelo psiquiatra, uma vez que,
relatou que estava tendo pouca eficácia e queixava-se sobre os sintomas
psicóticos que estariam mais frequentes, sugerindo-se até se internar para o
controle dos mesmos.

V. Conclusão
Diante do que foi analisado acima do caso do senhor Denilson,
observou-se que esse no momento não apresenta condições de realizar suas
atividades laborais, uma vez que, seu quadro clínico de sofrimento psíquico
mental grave e persistente CID F41.2 E F60.3, os sintomas estão recorrentes,
causando prejuízos na sua vida pessoal, profissional e social, além de que
esse observado na análise está apresentando sintomas psicóticos, assim esse
pode-se colocar em risco, uma vez que, apresenta pensamentos e ideações
suicida ou colocar outras pessoas do seu ciclo em risco. Diante disso, mesmo
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será encaminhado ao CAPS de Benevides, município próximo da residência do

usuário em questão, além de que se faz necessário, que o mesmo continue em
acompanhamento psicológico e psiquiátrico. E que seja encaminhado ao
Instituto Nacional de Seguridade Social-INSS para que seja pleiteado seus
direitos previsto em lei, pois trabalha de carteira assinada, e é o único que
trabalha na sua casa, além de que, algumas de suas medicações, são
compradas, e sua condição financeira no momento não está permitindo
comprar
Santa Bárbara do Pará, 13 de outubro de 2022.

Antonio Alex Menezes de Nepomuceno

Psicólogo da Saúde
CRP 10/PA 6093

Este não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
possui caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza
pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em
entrevista devolutiva.

VI. Referências
i
SOUZA, R.C.; PEREIRA, M.A.; KANTORSKI, L.P. 2003. Escuta terapêutica: instrumento essencial do cuidado em
enfermagem. Enfermagem UERJ, 11(1):92-97

ii
O Sistema AMDP: Manual de documentação de achados diagnósticos psiquiátricos/ Achim Haug.. [et al]; tradução
Paulo Sallet e Eduardo Aratangy,--.1ed. SÃO PAULO: Hogrefe CETEPP, 2016.

iii
MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS [recurso eletrônico]: DSM-5 /
[American Psychiatric Association; tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento ... et al.]; revisão técnica: Aristides
Volpato Cordioli...[et al.]. –5. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre: Artmed, 2014

iv
Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde: CID-10 Décima revisão. Trad. Do Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português.
3 ed. São Paulo: EDUSP; 1996.

v
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed
Editora, 2019. 520 p.