Populacao, Infraestrutura, Organizac Prestacao de Servicos, Financiamento e Gestao Luis Eugenio Portela Fernandes de Souza * Ligia Bahia INTRODUCAO As atividades voltadas para a solugio de problemas de satide sto relevantes em nossa vida em sociedade nao apenas porque & saiide é, em si, um valor importante, mas também por mobilizar um amplo ¢ variado arsenal do rocursos. © conjunto dessas atividades constitu! a politica de satide, ou seja, representa a resposta organizada da so- cicdade, especialmente do Kstado, aos problemas de saé- de. Kim todos os paises, 0 traga mais marcante do desen- ‘volvimento histérico da politica de satide é a multiplic 580 dos eles socinis de intoniependéncia entve agentes piiblicas (gavernantes e funcionérics) ¢ agentes privados (capitatistas e trabalhadores dos setores dominantes da economia nacional), estahelecidos em torno da neces: dade de um empenho duradouro ¢ coletiva para defini e controlar problemas de saiide. Assim, no Brasil, ainda no inisio do séeulo XX, ac instivuiedes ostatais de satido piblica —_motivadas, prin- cipalmente, pelos interesses da. cafeicultura exporta- dora ~ dedicaram-se s tentativas de dabelar as epide- mins que grassavam nas principais cidades brasileira Posteriormente, durante 0 Bstado Novo, comandado por Getilio Vargas, foram criados érglos enearvegados do atendimenta aos trabaihadores vineulados no mercado formal, atendendo as exigéncias da naseente indiistria brasileira. Mais recentemente, com a Constituigio Fe- deral de 1988, a Satide passa a integrar, com a Previ- déncia e a Assisténcia Socfal, o sistema de Seguridade Social, respondendo, em parte, as reivindicagdes do um. importante movimento popular, eujo ponto culminante fia campanha pelas eleigces dirstas para presidente cia Repiiblica, em 3984, ‘Em 1988, a Constituicio crion, formalmente, oSiste- ma Unico de Saiide (SUS), Os legisladores-acatando as formulagdes do Movimento da Reforma Sanitaria, opte- do, ram por uma organizagao sistémioa das agées e dos aer- vigos de sade. Vale lembrar que foi a segunda vez, na histOria do Brasil, que uma iniciativa legislativa apro- vou a organizagio de um sistema de eatde. A primeira {oi a Lei 6.299, de 1976, que “dispte sabre a organizacho do Sistema Nacional de Saide*, revogada pela Lei 8.080, de 1990, que organiza 0 SUS. Este capitulo busca abordar, precisamente, essa op- fo pela conformagao de um sistema de satide. Por que 40 propie a organizagda de sistemas de saide? O que aso sistemas? Como se compdem? Estas questies sio impor- tantes para entender as estratégias que a sociedade ado- ta para enfrentar o que considera problemas de saiide ‘ou, dito de outro modo, para entender o processo de for- mnulagio c implantagao da politica de satide. CONCEPCAO DE SISTEMA Nao é dificil imaginar que oe individuos ou os ele- mentos singulares, na natureza @ na sociedade, estio in- torligados e formam conjuntos que retroagem sobre sous. préprios componentes. Todavia, o pensamento cientifico moderne, quando surge no século XVI, prope um me- delo explicativo reducionista que privilegia a andlise, ou seja, a decamposicao do toda em suas partes mais sim- ples, negligenciando o estudg das inter-relagdes. 0 préprio desenvolvimento cientifico, contudo, reve- 1s os Kimites dessa eoneepgio. A Teoria da Relatividade, formulada por Albert Einstein (1879-1955), ¢ a Teoria da Evolugao, de Charles Darwin (1809-1882), apenas para citar as mais célebres, demonstram que 0 Universo ¢ a evolugdo da vida nfo so explicéveis pela andlise de seus elementos constituintes, Nesee contexto, o biélogo Karl Ludwig von Berta Janffy (1991-1972) formula, em 1937, a Teoria Geral dos Sistemas, entendendo-a como a estudo das proptisdades de qualquer conjunto de elementas que interagem cot 4250 vistas a alcangar objetivos comuns. Assim, 0 eoneeite de sistema — cuja orizem do grego remete exatamente a “formar um conjunto” — pode ser aplieado indistintamen- tea todas as dreas do conhocimento (Bertalanfiy, 1988), Na definigio de sistema, to importante quanto a existéncia de clomentos-parte 6 0 existéncia de fusos (ée matéria, energia, informagio ote.) entre os olementos. Se os fuxos sfo restrites a sous ecmponentes, fala-se de sistema fechado. $e, além disso, ha fluxos entre os am- bblentes interno e extemo ao conjunto, fala-se de sistema aberto. Neste caso, estio envolvides na nog de siste- ma os conceitos de entrada (immu), saida (output), proees- samento (process) e reteoalimentagaa (eedbac). Diz-ce que hé sinergia no sistema quando é boa a Integracdo entre seus componentes. A sinexgia de um sigtema faz com que seja possivel cumprir sua finalidade © atingir sew objetivo com eficiéncia, A falta de sinorgia, to contrério, causa o matt funcionamento do sistoma ¢ leva a sua faléncia e morte. Ainda que os sistemas possam ser estudados me- dianta a observacio de cada uma de suas partes, para 4 Teoria Geral dos Sistemas o mais importante é adotar ‘uina visio holistica, obeervando @ sistema como um todo, ‘um fendmeno tio ¢ irredutével a suas partes. Curiosamente, o conceito de sistema da Teoria Geral dos Sistemas, surgido da eritica so reducionismo, é crit cade por também ser reducionisti on, mais precisamen- te, por querer tudo explicor pela referncia no todo como ‘conjuunto inter telacionado de olementas. Nesta linha, Edgar Morin (2008) sugare um mode: lo explicativo complero, fundado sobre a cixcularidade entre 0 todo as partes. E cita 0 fldsofo Blaise Pascal (1623-1662) em sou apoio: “considera impossivel conhecer 8 parties sem o todo, tanto quanto conhecer o todo sem ‘cohecer particularmente as partes” (traducdo livre) Para Morin, nfo & suficiente conceber as relagies todo-partes como o problema central dos modelos heu- visticos, sendo também necessivio perceber o canéter comploxo dessas relagSes, Assim, deve-se entender que: + 0 todo 6 mais do que a soma de suas partes, pois re- presente wma mncrounidade ¢ permite as ertergencins ~ qualidades ou propriedades do sistema que nio es- tio presentes em nenhum dos seus consponentes iso- ladamente, + 0 todo € menos do que a soma de suss partes, que pordem algumas de suas propriedades sob o efeito de restrigGee impostes pela organizacio do todo. + 0 todo é mais do que o todo, pois retroage sobre as partes que, por sua vex, retroagem sobre o todas ov seja, 0 todo $ mais do que uma realidade global, é um dinamisino organizacional. + Aspartes sio, simultaneamente, mais e menos do que 1s partes, dado que as emergéncias ocorrem nao 60: Segio TI + MODOS mente no nfvel do todo, mas também no nivel da seus componentes. Neste sentido: + As partes sio, eventualmente, mais do que o todo, omo no caso do ser humano (parte), que sabe da exis- téneia do universo (todo), que o ignora. + © toda é menos do que © todo, pois hé em seu seis zonas de sombra, ignorancia, cisies ¢ falkas, + O todo ¢ insuficients. + 0 todo é incerto, sendo impossivel defini os limites de um sistema, jd que cada elemento da totalidade pode ser visto como um todo e como uma parte, + 0 todo é conflituoso, comports forgas antagénicas a sua perpetuaczo, Enfiz, a ideia de sistema, na Teoria da Complexida- de, remete a um conceito dinAmico © nao hierdrquico de conjunto, que nfo privilegia nem as partes nem o todo. Hum conceito complexe de wnitas multiplex, ou unidade miltipla. Na Teoria Goral do Sistema, ao contrério, o coneeito de sistema contra-se na referéncia as caracte- risticas e as propriedades do conjunto enquanto ui todo. SISTEMA DE SAUDE E SISTEMA DE SERVICOS DE SAUDE A nogdo de sistema & bastante utilizada na area da satide, Fala-se tanto de sistemas de satide como de sis- temas de servigos de saide, as vezes como sinénimos, 4s vezes como nogées distintas, em que o segundo é um subsistema do primeiro, Para os autorvs que distinguem os significados do sistema de satide ¢ sistema de servigos de satide, a pri- meira expresso designa o conjunto dos elementos in- tortigados que expressam, determinam o sgindicisnam o estado de satide de individuos © populagies. O modolo elaborado por Gontandriopoulos (1999) torna possivel visvalizar os componentes 6 a3 relagbes que constituom os sistemas de satide (Figura 5.1). A segunda expresso, por sua vez, nomeia o conjunte dos elementos inter-rela- sionados que operacionatizam a resposta social soa pro- biemas do sadde, ou seja, a politica de satde. Esee con- junto pods ser identificado pela finalidade de suas acies, a saber, a atengao satide (Lobato & Giovanella, 2008). Considerando a énfase no carater totalizante de sis- tema, no conjunts como um todo, pode-se afirmar que a nogdo adotada na area de savide é tributdria da Teoria Geral dos Sistemas, ainda que se mencionem a comple- xidade e @ constante mudanga dos sistemas de satide, No Brasil, aplicagio do conceite de sistema & érea da satide tem um mareo inaugural no livre de Mario Cha- yes (1980), publicado pela primeira vez em 1972. O siste- ama de satide é definido como a parte do metassistema (a sociedads) que tem a finalidade especifica de "melhorar continuamente a quantidade e a qualidade de vida dosCapitulo 5 + Componentes de um Sistema de Servigos de Satie SL Eom GazuRA ‘as song hata . arse . he ¥ MODALIDADES DE ORGANIZAGAC DA SOCIEDADE ¥ A ee en po Fosigao social Modalidedes organizacionsis do entire Responsabilidades dos citiadaos: i ney ceontiiie Ses venenatis, Rogues Se ana Lo] Candace Ly} score | rebtamae | Males de francomento aloe rota pha == | rae | Tae ,| RESEE. | PSapatomece |__| contin [+] eaaga iene oem | t {os rocureos hams, “1 * cs Estodo de sate Sat os opie do sale ‘cogniivos, tgonicos © e copacidede: simbésicos | ree ssp con pas e308 ahs ! Sensor Sn eilo 9 as fj z [Prospero econ Seucsiin CEN yao paIEATE Paco renga, contigo ME Torte, seme Figura 5.1 + O sistema de saide ~ Health system (Contandsiopoulos, 1998). cidadéios no que se rofere ao fendmieno satide-doenga” (p. 62), Para cumprir seu propésito, tem a fungio assencial de realizar agies de saride, em varios niveis: promogio, protegio (ou preven de doengas @ agravos), vecupers- sie reabilitagdo da saiide, Essan agdes dirigem-se tanto As pessoas como ao ecossistema e sfio exeeutadas pelo sistema de servigos de satide ou por outros subsistemas da sociedade, Din termos de egtrutura, o sistema de sail de & composto, em seus Aindamentos, por tés elemens tos: a popuiaglo, a prestaggo de servigos e os benelicios obtidos. Agregam-se aos componentes Aundamentais os insumos (recursos materiais e humanos) ¢ as restricdes, (recursos finangeiros e opebes polfticas), Vale destecar que essa reflexio serve de apoio a ‘uma iniciativa legislativa de vulto, coneretizada com a. Ja mencionada Lei 6.229, de 1976. Bf interessante regis- tear ainda que, muitos anos depois, Chaves (1998) faz ‘uma autocritica do conceite de sistema adotado naguele livto, considerando nao tor enfatizado adequacdamente a jnredueivel complexidade de qualquer sistema, No que se refere A prética, o Sistema Nacional de Satide, formal- mente institufdo pela Lei, nunca chega a ter wm grau, de integracio suficiente para reconhecé-lo como sistema. Com criagao do SUS, om 1988, tome novo falego a ideia de organizar os servigos de eatide om um sistema. Para garantir sua aplicaedo, ¢ estabelecido o comanda ‘thico em cada cefora de governo: todas as agdes de sati- de passam a ser de responsabilidade do Ministétio da Saiide, ne esfara federal, ¢ das secreterias estaduais ox municipais da satide, nos estadas e municipios, res- pectivamente. ~\ implantag#e de comando sinico inekai a extinggo, ocorrida em 1993, do Instituto Nacional de Assistdncia Médiea da Previdéncia Social (Inampe), com, a transforéncia de sous servigas, agora de acesso univer- ‘sal ¢ no mais reetritoa aos bensficiarios da Previdéneia, ‘para os érgaos da satide, ‘A implantagio do SUS encontra, contudo, um con texto bastante desfavordvel (Noronha, Lima & Macha: do, 2004). Os elementos restritivos este fortemente presontes: uma profuunda crise econdmice, que redux a oseibitidade de expaneio do investimenta em aside, © «8 opeio politica da sociedade brasileira pelo meolibera- lisino, com a excotha de Fernando Collor de Melo para presidente do Brasil, na primeira oleigio direta depois Ga ditadura militar (1964-1985). O programa de governe neoliberal propugna a redugio da prosenga do Ratada na52 ‘economia © a privatizagio de diversos servigos pablicos, inclusive na area da sauide, De todo modo, com a descentvalizagio da gestéo da saiide, doterminala pela Constituicao e, em outro senti- do, coorents com o idesirio neoliberal (Viana & Machado, 2009), 05 municipios aumentam os investimentos em sat de e.0 SUS eomeya a sair do papel (Ziulkoski, 2009), Do onto de vista da orgamizagdo sistémfea, néohé diivida que © SUS represents um avango: nfo sé tem comando “nico, como estabelice inecanismos inovadores de coordenagio de agtes entre as trés esferas de governo, rapresentades elas Comissies Intergestores Tripartite (ministério, s0- cretarias estaduais e secretariaa munieipais), no plano federal, e Comissdee Intergestores Bipartitos (secretaria estadual e seexetarias municipais), no plano estadual. ‘No entento, eeses mecanismes administrativos de coordenagio niio sao suficientes para dar a0 SUS o grau. de integeago necessério ao cumprimento de sua fina- Segao I + MODOS idado. Com efeito, as tentativas de construgie real do SUS tém revelado as dificuldades de organizagao de um sistema que, de fito, seja um conjunto bem articulado da elementos que promova e reupere a salide das pessoas, Deve-se salientar que tais difieuldades no so ex- elusivas do SUS brasileiro. Em. todo 0 mundo, varias andlises tém demonetrado 9 prevaléncia de sistemas fragmentados e suas consequéncias negativas sobre a eficiincia © a efetividade das agdes do sade (Shortell at al., 1994; WHO, 2000; Mendes, 2001). Acresposte & fragmentagio tem sido, em geral, a pro- posigdo de sistemas integrados de saide, Admitindo-se © pleonasio, os sistemas integrados definem-se como “a gestiia e a oferta de servicos de saride de forma & que as, pessoas recebam um eoatinno de servigos preventivos & curativos, de acardo com suas necessidades, ao longo do tempo © por meio de diferentes niveis de atenciio & sat- do" (OPS, 2008: 22), EEG Sone ‘Bo modo mais simpies, rele pode ser definida como conjunto de ponitos (nds ou vertices), conectacos ante 6 (arests), que realicers ‘onjuntamente alguma atvidade. Os pantos podem ser pestons, roteacares de internat, naurGrics de um cfrebvo ete; as conesBes 580 qualquer tipo de relagdo e’stente ent dois ou rls pontos;e as ativdades podem ser as mais varadas, cme gerarenetgia, enviar dados, twrnar decistes ete Watts, 2008), Wats chama a atengao, assim como fez Bertalnffy em relacio a nogio de sistema, para fato de que ae redes podem ser wstas come. ‘objetos em si cujas propriedades so fxas no tempo e indenendentes da natvreza de seus componentes, De mode semelbante, Barabési 2002) destace que adotar a perspactiva de redes évalorizarn esttura geral dos fenmeno: naturals ou sees em detimento do comecimesto dos detalnes, Observando apenas a topologia da rede —0 grav de conwctvidade ea centrelidade dde um né ou a direcionelidade e 2 transitvidade de urna conaxio, por examalo ~ podem-s8 revelar os principio: organizatvos universais poor és de qualquer sistema completo ou 28 les fundamentals que governam a evolugio do munde-rede, Ressala, no entanto, qu, ara compreender a complexidadia, é necessria ir alem da esirutura eda topalogia © estudar a dindmica das conexties. Neste centido, as redes slo apenas o esqueleto da complevidade, CConsiderando-se particularmente as edes sooais~ aquelas em que as pontos s#o individuos ou coietivas hurmanos — as denies ad ‘quiters especificideder. Assim, uma rede socal é ura estrutura feta de indivdvos au orgenizacBes, que constituern as nés, igados (conec+ tados) por um au mas tpos de interdependénca, como amizade, parentesce, atipats elagao finance, colegio semua, algum interesse ‘commun’ ate (Wasserman & Faust, 1994), aca Castells (2000), os sere humanos viver, he, em uma “saciedade em rede", ums nove forma de organizacio social baveadsaforte- mente no uso de teenalogis de Informagi. So caracteristcas das redes a autonomia =a irerdapendénca dos pontes 2 inevistinca de hierarquia, ointarcdmbio permanente de recursos ¢ 0 compartihamenta de objativos. Um tipo especial de redes socais sao as redes poltcas, definidas por Sorzel (1998: 254) coma “um conjunto de elagdes elaivamente cestivei, nde hierrquicese interdependentes, que vinculam wma variedade de atcres que compartir ntetesses em reingio aura politica ‘que trocam entre s recursos para persequir esses interesses comuns, admitind gue a cooperagao é melhor maneira de aicangr obetivas comune” (tradugia live}. Almeisa-Fiho (2004) considera que a rede é ums modialiiade especial de sstena, equivslendo a esteutures cistenicas abertas e em constants mudenge. A principal cferenga reside no feto de que osisema ter ums finalidnde, enquenta a rede, no neceszeriomente. Nes abordagens sistémices, a realidad ¢ representada nor estroturas compastas de pecas ¢ fuxos fips. com uma erganizecao funcional que ‘converge para un sécultado ou um fin prevsto. Na teora de redes, co contririo, a realidade &cepresantadn oestrus move sei fh alidade predefinica © com pegas efuxos que se morificam permanenternente, Cito de outco mado, 6 sstema é etruturalo com win maior ‘cu mener grat de Fierarquia, enquante a rede &horizental, plastica e sensivel as mudancas, Quira cferenca importante ze refere& aus, ox sistemas, e& exsténcis, nas redes, de emergéncias, ou saa, de propriedlades que surgem da interacéo entre seus portos ‘Tomibém Rovere (1586) desiace 0 fato de as reds serem formas de aticulagBo mukicntca, enquanto os sistemas s80 frrhashierirqu- cas de argenizegto. Ao contro do sistema, que terra homagGneos tades os seus elementos intenas, a rede preserve « heterogeneidade: de seus nds e permite maginar heterogensidades vinculad Nota-se que Aimeide-Fiha e Rovere adotam terra rade para designar @ que Morin chama de unites multptex, conceto compiexo de sistema, reservanco o term sistema pera nomear os conjuntas fechades de elementos fas, articulados pare umn fm determinedo, Fode-se observar também que, n25 definigbes de redes soca © paiicas, &apontado sau carder firalstico, a0 contritio das definches oral de rede, que na inciuem 2 fnaidade coma uma de suas caracteistices clstintves, Assim, desi discussio, concluisse que os conceitos de rade e sistema pedem ser tomados come sinGnimos,tante da petspectiva das Sefinigdes reducionisias ~ erm que sisterna @ rede remnotar,essencisimente, 8 estruture geral au aa “eequeleto" dos fenBmenos como da Perspactiva da teoria do complenidade - em que sistema e rede so estruturas dinémices, ni hieréruicas, que comportsm emergéncias,Capituto 5 + Componentes de um Sistema de Servicos de Saude 53 Como s6i acontecer, ¢ mais fécil propor do que im- plantar sistemas (integrades), Nao é sem razo, porten- to, que hi bastante discuseo sobre as dificuldades de integracdo dos sistemas de servigos de sade (Shortell ‘et al,, 1994, Koaner & Spreeuwenborg, 2002; OPS, 2008; Armitage et al, 2008), Para endventer essaa difieuldades, mais recentemente, cs estudineos @ os formutadores de politicas de saxide tim Jangado mo da tooria de redes (ver Boxe 6.1), populeriza- da aps a dissominagio do uso dos computadores pessoais. REDES E SISTEMAS DE SAUDE Véirios autores (WHO, 2008; Kuschnir & Chorny; 2010; Mendes, 2011) identifieam no Informe Dawson, elaborado em 1920, par encomenda do governo britini- co, 0 precursor das proposigées de organizagio de redes de atengio a satide. De fato, o Informe propie # articu- lagdo de diversos servicas de satide — servigos domsi liares, centros de atenciio priméria, centros de atengao secundéria, hospitais ¢ servigos suplementares — em wa conjunto iini¢e e coortenado (Figura 5.2), ‘Algumas das propostas desee Informe sfo postas em pratica, a partir de 1948, com a implantagao do National Health Service brit@nico e de outros sistemas nacionais Figura 5.2 + Rade de atencio & sadde proposta no Informe Dawson, de sexvigos de setide em pafses que optaram pele cons truplo de Estados de Bem-estar Social Dada a desarticutagio prévia entre as agtes de satt- de, 0 grau de integragio concretamente obtido com a criagto dos servigos nacionais de sadde 6 suficionte para reconhee®-los como sistemas, Entretanto, a partir de meados dos anos 1970, a ofctividede o « oficiéncia dos sistemas de side passam a eer quostionadas (Almeida, 2002). Atualmente, como jd mencionado, analises cientificas e politicas epontamn para a fragmentaciio dos sistemnaa de saitde, com 0 com- prometimento da eapactdade de.zesposta aos_proble- mas de satide, Neseas andllises destaca-se, sobrotude, a incoeréncia entre a persisténsia de um sistema or ganizado para atender, fundamentalmente, a condivde agudas de saiide © um perfil epidemiolégico cavacteri- zado pelo envelhecimento da populacao e pela alta pre- valéncia das doangss erdnicas (Wagner, 1998; WHO, 2008; Mendes, 2012). Considerando que a atengao As condigbes erdnicas exige o acompanhamento continuo dos casos 9 a oferta de tum amplo leque de intervengies, desde agdes sobre determinantes @ riscos aié agbes de recuperagio » reabi- litag&o, a adequagio ds organizaéo dos sexvigos ao atual perfil epidemiolégico impie um clevado grau de integra- ‘ho entre os diferentes servigos ou pontos de stengao. # para dar conta dessa necessidade de aprofundar a intograglo, suporando a fragmentaczo real dos sistemas de suside, que os formuladores e of estudiosos de politi- cab de satide buscam aplicar a ideia de redes & orga sao da atengao & satide, Com base cm uma extensa revisio bibliogréfica, Mendes (2012: 47) formule uma interossante definiglo deradesdeatencio a satide: [2 organizagdes polidrquieas de conjuntos de servi- 908 de satide, vinculados entre si por uma missie tini- a, por objetivos eomuns © por uma ago cooperativa e interdependent, que permitem ofertar uma aten- gic continua ¢ integral a determinada populacio, coordenada pela APS — prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo eerto, cur a qualidade cer- ta, de forma humanizada e segura e com equidade— com responsabilidades sanitria e econémica pela popalegio adacrita e gorando valor para esea popt- Ingio. A Organizagio Mundial da Satide (OMS) (WHO, 2008: 17), por sua vor, identifiea uma série de caracte- risticas dus redes de servigas de saéde: “(a) articulagao funcional de unidades prestadoras de distinta natureza, {b) onganizagdo hierarquica segundo niveis de comple- xidade, (¢) uma regio geogréfica comm, (d) comando de um operadar tinico, (¢) normas operacionais, sistemasSecke M+ MODOS de informagio © cutros recursos logisticos eompartilha- dos e ( um propésite comm” (tradugio livre), Enfim, na drea da satide, fien sistema bem inteprado, compost por_elementos interdependentes, jue tern 0 propésito de ofer \aio continua a de ume populagso définida, ineluinds agéee vol- tndas Erica dna idvada ate agdes sales aig cedas am determiunst apie dase. Essa definigho genérica no asconde, todavia, 0 fato de que hé ceria variagio nag deflnicies mais detalha- das de rede. Bn especial, duas questées so focos de di- ferengas: a da hievarqaia, inctufda por uns e excluida, peremptoriamente, por outros do conceito de reda, @ & definigao da posigdo da atonedo primdria A eadde, necce- sariamente central para uns ¢ coadjuvante para outros. Visto que, também na area do satide, as concepedes de sistema (integrado) e de rede sii equivalentes, pode- ‘se passay agora a discutir seus componente. COMPONENTES DE UM SISTEMA OU DE UMA REDE DE SERVICOS DE SAUDE Sio varias as possibilidades de composigo de um sistema ou de uma rede de servigos de aatide. De inicio, vale lembrar a proposicao de Chaves (1980), que divide © sistema de satide em txés elementos fundamentais — populagio, a prestagéia dé servigos ¢ os beneficios obtides ~e mais dois elementos de suporte, a saber, 03 insures (recursos matariais e humancs) ¢ ae restrigées (secursos financeiros © opgées politicas) Em um documento publicado pela OMS, Ktecskowski, Roemer & Van Der Weel (1984) sugerem que as siste- mas de savide contém cinco componentes: desenvelt mento dos recuises de sadds (Hiiractitubita), dieposigho adequada dos recursos (organizagio), prestagfio de aten- iio de satide, apoio econémico e gestio. Mais recentemente, Lobato & Giovanella (2009) pra- Gem a seguinte composic¢do para os sistemas de salide: ra populacional e eatilogo de beneficios, rede de sexvigos, organizagdas, recursos econdmicos humanos, € 2 observagio da dindmiea dos sistemas suas fungdes: Snanciamento, gestdo, regulagio e presta- aio de eervigos, ‘Tratando de redes, Mendes (2011) ideatifiea como ‘2eus componenies « populagio, « esteulura operacionat © 0 modelo di atong20: 0 primeito coniponisite corves- ponde a rdaponisabilizagio da redo pela saéde des pes soas e das comunidades e & cstruturagio dos servigas de acordo com as nocossidades de satide dessa populagio A estnutura oporacional das redes de atencie, por sua vox,.€ compasta de cineo elementos: (a) a atencio pri- aniria a eae, (6) 08 ponies de atengao & satide seaun- Aries o tercidrios, (os sistemas de apoio (sistemas de apoio diagnéstico terapéutico, sistema de assisténcia farmacéutica ¢ sistemas de informagéo em satde), (d) 05 sistemas logisticos (carta de identifieagio das pessoas ususrias, prontuirio linign, sistemas do aeoeso regula: do @ atengio © sistema de transporte em satide) e (e) sistema de governanga da rede de atencao a sade. Por ‘Ultimo, telo de qtengiio & satide refere-se ao funcio- susnadas soi alah tg relagies entve as subpopulagées, estratificadas por ristos, e as diferentes ‘ipas de intervengSes sinitérias, Para descrigao © andlise da situacho atual do SUS, Paim et al. (2011) definem, quatro componantes: (a) fi nanciamento, (b) organizagio e oferta de servigos, (c) i frnestrutura ¢ (@) acesso e uso dos servigos Percebe-se que ha mais semelhancas do que dife- rengas entre os vitrios elencos de camponentes de um sistema ou uma rede de servicos de satide. E mais: ag diferengas nfo constituem antagonismos e, nesse sen- ‘tido, 6 poseivel adotar uma abordagem abrangente que contomple todos os companentes identifcados pelos di- vyars0s autores. Fa opsdo adotada neste texto que, assim, passa a considerar os seguintes componentes dos sistemas ou das redes de sade: () ponulacio, (b) infrasetruturn (eo- tmanos, teenologias e couhecimen. to), (@)arganizacio dos servicos de, sade, id) prestagao de servigos ou modelo de atengao,.(¢),financiamento @ © estdo ou governanga 2 regulagio. Populagéo: A populacdo ¢ 0 componente mais importante de qualquer sistema ou rerle de satide, pois, em éltima and Hise, a relevimcia dos servigas de satide 6 dada por sua capacidade de vesclver problemas de satide dos indivi- duos ¢ das eoletividades. A experiéncia histériea tem ensinado que o8 sicte- mas de sauide cumprem melhor suas atribuigdes quan- to a promogio, manutengio e recuperagie da satide das pessoas quando sio organizados territorialmente (Men- des, 2001). Nesse sentido, as rades de sade devem ter dclimitadas suas areas de abrangéncia com as popula ses pelas quais so sanitariamente vesponséveis. A faita de delimitaedo da populago sob sua respon- sabilidade ¢ tim dos maiores problemas das atuais siste- mas de eatde. O fortalecimento da atencdo priméria & sade, para coordenar toda a rede de secvigos cousiste nna melhor estratdgia pare superar a fragientaglo e fa- zrer com que o sistema de seiide ussuma ofetivamente a responsobilidade pela satide ds populagio. No Brasil, a Retratégia de Saide da Familia repre- santa um esforgo de fortalecimento da atengio priméria e de transformagio do sistema de satide no sentido deCapitulo § + Componentes de un Sistema de Servigas de Satide 55 uma rede hem intograda. Suas equipes fazem 0 reconhe- cimento do territirio, eadastram @ populagio, identif- cam os subgrapos de acorde com os graus do riseo s0- ciossanitarios a que esto submetidos e buscam assegu- rar a continuidade @ a intogralidade da satengio. Nao ha diivida de que tem havido progresso nesse sentido, mas obsticulos de varias ordens — relativos, principalmenta, A insulleiéneia do Rnanciamente ed falta de uma politiea de recursos humancs — vm impedido que a Sade da Familia cumpra todo seu potencial. Infraestrutura ‘Todo sistema de smtde necessita de pessoal ¢ recur sos fisicas, materiais ¢ imatriais para # prestagio de servigas. Ne pritica, ¢ requerida uma grande variedade de cada um dos tipor de recursos. Os recursos easincials podem ser classificados em quatro-categocias: ().traba- Ibsdores da saiide, (} estabelecimentos, (c) medicamé ‘os, equipamentos ¢ outros insumos e (a) conhecimento. Trabathadores da sade £ comum referir-se so grupo de pessoas que desen- volvemn atividades ma drea da savide como “recutsos in manos de satide”, A utilizagdo dessa expressio, origind- via do campo da Administracao, evfatiza a particinasio das pessoas no proceso de producto, como wm fator de produgdo, dentre outros, “Pessoal de satide” é outra expresstio comum, tam- bém oriunda do campo da Administragio, Nao fraz a visao instrumental da expresso “recursos humenos", nas ressalta a dimensio subjetiva, inerente nos seres umanes, que no deve ser obseurecida no proceso de preduciio. “Profissionais de cade” § ume exprosstio que de- signa aquelas pessoas que detém o direito exclusive de exercicio de ume atividade lahoral, com a autonomia para (aute)regulé-ia. Os profissionais tm geralmente uma formago especificr de nivel universitério. Acres- cente-se que & poasivel ser um profissional de satide sem estar atuando efetivamente em algum servico de savide, A expressio “trabalbadores da saiide” designe as pessoas que esto, de fato, exercendo atividades laborais Gireta ov indiretamente relacionadas com e satide. En- lui os profissfonais de saride, mas também profissionais ae outras éroas, como engenbelros, advogados ou socid- logos, ¢ membros de outras categorias ccupacionais (no ‘profissionais) da saide, como os téenieos de enfermagem @ 08 agentes comunitérios, ¢ de outras Areas, como 0s agentes administrativos. “Foree de trabalho”, por fim, é uma expressiio utili- zaila pela Beonomia Politica, que tem a mesms conota- glo de “trabathadores de eatide”, embora destanue ques- tee relativae 20 processo de trabaiho ou ao mercado de trabalho @ emprego, mais do que questiies reforentes & composigao, A subjetividade © ao papel dos agentes na configurago dos servigos de satide. ‘Assim, a opgdo por uma ou outra expresso decorne de perspectiva adotada. Para descrever os components log sistemas de satide, a expressio “trabalhadores de satide” parece ser a mais adequada, visto que designa as pessoas que atuain nos servigos de satide, compando ¢ conformando os sistemas. De feto, em qualquer sistema de servicos de saiide, #0 os trabalhadores que, em él tima instineia, definem que servigos sero consemidos, como, onde e em que quantidade e, consequentemente, que impacto terao sobre o estado de saiide das pessoas, © sucesso das acdes de satide depende, portanto, de de finigdes sobre a quantidade, a eombinacio de eompetén: cias, a distribuicdo, o treinamento ¢ as condigies de tra- batho das pessoas que realizam suas atividades laborais em organizagées de saxide. Sendo assim, o desempenha dos trabalhadores deve ser medido por sua contrfbuiedo pava o aleance dos obje- tivos dos sistemas de amide (Dussault & Souza, 1999). 0 modo como se organiza o trabalho é daterminante: (a) da cobertura dos servigos, ou melhor, da gerantia de neesso «ios diferentes subgrupos da poputagao & gama completa de servigos oferecidos; (b) da produtividade, entondida somo a produsio do maior volume de servigos possivel, dada a quantidade existente de pessoal; (c) da qualidade séonica, referente ac impacto (positive) das servigas no estado de satide dos usudrios; (d) da qualidade sociooul- tural, atinente & accitagio dos servigos ¢ a0 atendimento fis expectativas dos usuarios; e (@) da estabilidade orga nizacional, que expressa a possibilidade de manutencao, 2 longo do tempo, dae capacidades de produgiio de eer vigos e ds adaptagio As novas necessidades © cinune- tdncias. No Brasil, estima-se que 6.6 milhdes de pessoas es- tio ocupades em atividades direta ou indiretamente re lacionadas com a satide (Deddeca et ci., 2001), incluindo- -se, além des que trabalham em servigos, aquelas que atuam na industria e no coméreio de produtos para a savide ou em atividades correlatas. Somente em servigos de satide no Brasil, dados de agosto de 2012 do Cadastro Nacionel de Hetabelecimen- tos de Sankdo (hitp:/tabmet. datasus.gov.brlesVtabegi.exe!? cnesienviprocO2br.det) indicam que hi 2.889.742 pes soas trabalhando, das quais 2.835.575 (80,8%) om o¢ tabelecimentos que atendiam o SUS. As ocupactes do nivel univeraitério somam 1.381.439 pessoas, ineluindo 867.599 (62,8%) médicos, 143.616 (10,4%) enfermeiros ¢ 130.984 (9,5%) dentistas, O pessoal de nivel técnica totaliza 684,928 pessoas, sendo 654,239 (81%) téenicos ou auxiliares de enfermagem, As ocupagdes de nivel ele- mentar tém 952.998 peseons, a maioria — 282.450 (80%) — agentes comunitérioe de saride,56 Segio ll + MODOS Estudo realizado por Girardi & Carvalho (2002) apresenta dados interessantes sobre os trabalhadores, de satide assalariados, no Brasil, para os anos de 1995 @ de 2000, Nesto titimo ano, as pessoas que atuavam no sotor da satide renresentavam 10% do total de assa- lerindos do pafs, com aquelas empregadas em servigos de savide representando 6,6%. Praticamente metade dos empregos estava no setor pablico (61,3%). Oa autoros destacam que enquanto para os demais trabalhadores particinagio do setor ptiblico diminuix ligeiramente sua importaneis no periodo analisado, para 0 pessoal em ser- vigos de satide ela aumantou, sobretudo pela expansic do emprego nos municipios. Considerando o registro nos conselhos profissio- nais, em 2030, o Brasil dispuna de 1,5 milhao de pro- fissionais, com as relagdes quantitetivas deseritas na "Tabet 5.1 Em relagio aos médicos, especificamente, estudo ‘encomendado pelo Consetho Federal de Medicina (CFM, 2012) revela qua 0 Brasil conta com uma vano de 1,95 ‘médico por grupo de 1.000 habitantes. Ae disparidades, regionais S20 enormes. Enquento o Sudeste tom 2,61 rméidicos por 1,000 habitantes, o Norto tem 0,98. 0 Sul (2,08) fica bem préximo do Centro-Oeste (1,89), que tem ‘quae o dobro da concentragaio de médicos por habitan t¢8 do Nordeste (1,19). Os usuarios do SUS contam com quatro vezes menos médicos que os usudrios do setor privado: para cada 1,000 usuarios de pianos © segu- ros privados no pais, ha 7,60 postos de trabalho mé- ico ceupades, ac passo que para eada 1.000 wstérios exclusives do SUS h apenas 1,95 posto de trabatho inédico, No entanto, 08 deaigualdades tegionais © entre os setores piiblicns ¢ privados nao so os tinicos problemas, reiativos aos trabalhadores de saiide Além desses problemas de cobertura, a produtividede dos trabalhadores ¢ baixa, em particular nas rogiées, com maiores necessidades, Suas causas mais comuns ‘bela 5.4 + Indicidores relatives aos trababtadores de satste — Bras 2009-2010 Profisséo desaiide Profissionais Profissional No sarvigo credenciado: por pablica hhabitontes 1%) Medina wise ise a3 Enfermagem AOS TOL Odontologia nos7s Lass 763 Formica aye tae feicolos meio —siaor~A Outasprotisies 254059 68F ND ae soide Foote adaptade de Amede-Faho 2010, ‘so a falta de trabalho om equipe, as dificuldades de ma niutengdo de eqtipamentos e de suprimento de insumos, 2 auséncia de supervisie e o planejamento inadequado, Hi também problemas de qualidade téeriea, Muitas acées reconhecidamente inefieaes on mesmo danosas contjnuam # eer praticadas, come os partes cesazianes, cuja alta propoveo no Brasil fla se explica por eazbes de ordem méziica. As taxas olevadas de infeegiio hospite- lar sio outro indicador dos problemas de qualidade liga- dos a0 desempenho dos trabalhadores. Bim relacdo 4 qualidade sociocultural, as posquisas de opiniao sobre a satisfacdo dos usuarios, em que se destacam queixas sobre a “desumanizagio" do cuidado, indicam a existéncia de problemas. Por fim, uma das dimensdes do desempenio que apresenta mais problemas é @ estabilidade organizacio- nal. Com efeito, a rotatividade das trabathadores ¢ ine tensa, e os profissionais raramente permanecem tempo suffcionte para criar vinculos com 23 eomunidades & que atendem. Quiros problemas comuns so a baixa remuneraci a precarizacio do emprego, o descompromisss com a po- pulagio ¢ a falta de condigdes adcquadas de trabalho. 4 ainda os problemas referentes & formagdo profissio- nal, em particular a desigualdade regional de oferta de cargos e @ inadequagio dos curricuios a realidade dos servigos (Pierantoni, Varella & Franga, 2004), Infelizmente, o SUS nie conseguiu, até hoje, desen- volver uma politica de gest#o de trabalho coerente com os prinefpios da universalidade, da igualdade e da inte- eralidlade e capaz de resolver os problemes jé bastente conhecidos, apesar da discusedo incessante no Conzelho Nacional de Saitde (Brasil, 2002 - NOB-RH-SUS) e da criagao da Secretaria de Gestiie do Trabalho e da Bdu- eagdo em Satide no ambito do Ministério da Savide, em 2002. Estabelecimentos Os estabelecimentos reprosentam a infraestratura fision da rede de satide. Sho os locais destinados & rea ho de agies de setide, coletivas ou individuais. Hé uma grande variedade de estabelecimentos, considerando og tapos de servigos, os portes e as densidades tecnolégieae. © Cadastre Nacional de Estabelecimentos de Sait- de elenca 18 tipos de estabelecimentos assistonciais: unidade de saiide da familia, posto de saide, centro de saiidehnidade basica, policlinics, consultério isolado, unidade mivel (terrestre, fluvial e do urgéneia/emergén- cia), clinica especializada/ambulatério de ospocialidade, unidade de vigilincia em satide, farmécia, unidedo de apoio de diagnose ¢ terapia, leboratéria central de sade piblica, centro de parto normal, hospital-dia, uniéade mista, pronto-socorre geral, pranto-soeorre especializado, hospital geral hospital especializado. Relaciona tam-Capitulo 5 + Componentes de um Sistema de Servicos de Sade 37 ‘bém trés tipos de estabelecimentos administnativos: se- cretaria de saiide, central de regulagio de services de satide ¢ cooperative. Paim of al, (2011) sistematizaram informagies que tormam possivel carscterizar a infraestrutura fisiea do SUS. Em 2010, 0 Brasil contava com 41.687 unidades basicas de sade, incluindo as unidades de savide da fa- miflia. Contava também com 29.374 ambulatorios espe- cializados. Os servicos de emergéncia somavara 789 € 08 hospitals, 6.384, Havia ainda 16.226 servigos exclusivos de apoio de dingnese e terapia. ‘esses autores destacam que, em sua maioria, os pos- 406, 06 cantros de saiide @ as unidades de satide da fam: lia, assim como os servicos de ungéncia‘emergéncia, so iiblioos. Ao contririo, os hospitais edo majoritariamen- te privados, Quanto as leitos, apenas 35,4% encontram- «se no setor piiblics, embora 38,72 dos ieitos do setor privado sejam disponibilizacos para 0 SUS por meio de contratos, Como os hospitais, os ambulatérios especie. Haas © os cervigos de apoic de diagnose e terapia sao principalmente privados (Pabela 8.2). Vale salientar que, entra 1990 ¢ 2010, duplicow 9 mi- mero de unidades bésioas, aumentou em 3,6 vazes o de ambulatéries especializados © quadraplicou o nimexo de servigos de apoio de diagnose e terapia. Ao contrdrio, a quantidade de hospitais roduziu-se, apesar de a oferta de leitos pitblicos ndo parecer ser suficiente. Em 1993, a concentragio de leitos hospitaiares no Brasil era Ge 8,3 Ieitos por 1.000 habitantes, indicador que caiu para 1,9 por 1,000 halbitantes em 2009, bem mais baixo do que 0 ‘encontrado nos pafsos da Organizagdo para Cooperagao fe Desenvolvimento Reondmico, com excagio do México (Paim et ai., 2011}. A evolugio da quantidade dos estabelecimentos de sade, nas tltimas duas déeadas, mostra uma signifi- Tabela 5.2 + diimerode estabelecimentes de sade Bras, 3990-2010 Servigos 3802010 ‘Uniades bases 193942667 Poses 9) sa SBT ‘Abuleterios especiaizades ease 879 PbO ~ 206307 Senigosdeemerginia 286, 788 Pabicos 6H en) Hospiels ass 6384 Pabieos ~ aa 38 Servis de apoio edagnose« wranla AOSD (ISR) 16226 Pecos) sam Ae Fore: adapads de Pain ef 2010, estiva expansao da oferta de sexvigos, representando a tontativa de universalizagio do aceseo preposta pelo SUS. A distribuigke entre o setor publica e o privado, ontretanto, evidencia um padréo segregacionista, em que services de menor densidade teenolégica sto ofere- cidos aos mais pobres, enquanto as classes mais ricas 48m acesso mais ffcil a servicos de maior densidade tec nolégica. Medicamentos, equipamentos e outros insumos Os ingumos de saide sio essenciais para a efetiv dade das ages do satide. Nao se pode imaginar que os euidados do satide prescindam de medicamentos, vaci- nas, sangue ¢ hemoderivados, equipamentos de suporte A vida ¢ exames complementaras de diverzos tipos (Lsbo- ratoriaig, grficos, de imagem ete). Os insumos, no entanto, nao so apenas teenologias de apoio as agies do sade. Ao monos nos paises em que a saide é um direito universal ¢ a economis & baseada no funcionamento de mereades pouco regulados, os in- sumos assumem duas outras funobes: sao instrunentos de garantia de um direito ¢ so bens de consumo, Essa triple fungo, muitas vezes, gera conflites entre os cbje tvas oficiais da polities de sade, as condutas dos pro- fissionais © os interesses de investidores, fabricantes ¢ ‘comoreiantss de insumos para a saide, Denixe ov insumos, os medicamentos so os que mais tim side objetos de politicas piblicas no Brasil ‘Ainda nos anos 1970 foi etiada a Central de Medicamen. vos (Ceme), “destinada a promover © organiza 0 forne- cimento, por pregos acessiveis, de medicamentos de uso Inumano Aqueles que, por suas condigées econdmices, indo puderem adquiri-los” Brasil, 1971), Ao longo de sua trajetéria, a Ceme desenvalvau agies rolevantes, como a-claboragio, em 1976, da Relagio Nacional de Medica- mentos Eesenciais (Rename) e a ovganizaglo, em 1987, do Programa de Parmécia Basica. No entanto, a Come io péde cumprir plenamente sua missfo e teve suna fungSes progressivamente esvazindas, em parte por preasdee das empresas fermacéuticas transnacionais, até ser extinte om 1987 (Korie, Braga & Zaire, 2008). Em 1998, o Ministério da Satide edita a Politiea Na ional de Medicamentos, propando assegurar 0 acosso ‘universa] aos medicamentas essenciais, garantir a qua- lidade, a eficdcia e a seguranga dos medicamentos e pro- mover sou. uso racional (Brasil, 2001) “Uma importante inieiativa 6 tomada, em 1999, com a sango da Lei 9.787, que estabeleee no pais o medi- camento genSwico, definido como aquele que, tendd ex: pirade eua patente, pode sor comercializado sem nome do mares. Esea lei contribui, por um lado, pata facilitar ‘0 acesso aos medicamentos €, por outro, para ampliar 0 mercado farmacéutice. A participagio dos genérieos no mercado cresee aiuito, passando de 5,7%, em unidades58 vondidas, ¢ de 47%, em valores transationscos, em 2002, para 24%, em unidades, ¢ 21%, em valores, no ano de 2011 Brasil, 2012) Com a edigio da Politien Nacional de Assistancin Farmacuties, em 2004, a questic dos medicamentos pasta a ger abordada de modo mais abrangente, Aléin do acesso, da qualidade (segurana ¢ efieéeia) e do uso ra- cionel, os objetivos da assisténcia farmacéutica incluem: Intensificar a pesquisa e 0 desenvelvimento teenolégico na rea, expundir a produgéo e orientar a proserigéo ea dispensagio (Brasil, 2004), Dianie dos custos crescentes dos merticamentes e de pressio, inclusive par via judicial, pela incorporacao do novas drogas, 0 Ministério da Satide includ no Deeroto 508, de 2015, que regulementa Lei 8.080090, artigo ave dolimita a responsabilidade do setor public. Assim, quanto & assiaténcia farmactatica, o SUS deve assegurar 0s direitus do usuario assistide par servigos puiblicns, que recebe prescrigde foita por profissionnl no exercicio ros lor de euas fangSes vo SUS, erm conformidade com a Re- ame e 08 Protecalos Clinicos e Ditetrizes Terapécticas. A parlir de 2003, ¢ Ministério da Satde, com os Pro- gramas Farméeia Popular e Aqui Tem Farmicia Pops- lar, amplie a oferta de medicamentos para diabetes © hhipertensio, a proses subsidisdos, Bm 2011, © Programa Satide Nao Tem Provo torna gratuites esses medicamen- tos e inclui 14 outros férmncoe, subsidindos, para trata. menta de asma e rinite, incontinéneia urinirin, osteo porose, doenga de Parkinson, glaucoma e dislipidemias, além de anticoneepcionais. No final desse ano, o nianero do possoas atondidas chega a 8,7 mills chitpuhvew. brasil,gov.brfnoticias/anquivos/2012/01/12tacr8s0-a-m32- dicamentos-gratuitos-cresce-275). ‘Apesar da creseente estruturagiio das politican, & preciso reconhecer a persistancia de problemas na assis- \Bncia farmacéutica no Brasil. “Ha problemas de acesso, evidenciados por dados que mostram que a parcels mais rica da populagko (15% do total) consome metade dos medicamentos comerciali- zados no pais, enquanto a metade mais pobre consome apenas 16%, ou que entre 15% © 20% da populagdo nfo tem acesso a nenhum tipo de medicamento (Cosendes et al., 2000). Exe de ae esperar que programas como Far- ‘mcia Popular tivessem armpliado o acesso, No entanto, observa-se quo a expansiio significativa ooarre nos valo res financeites, que pessam de sete para 13 bilhées de Aélares, entre 1997 © 2007, sem auinento proparcional do niimero de mediearentos vendidos, que permanecem fem torno de dois bilhos de unidades ao longo desse po- iodo (Gadelha et ah, 2012). Persistem também problemas relatives racionali- dade do uso, expressos, por exemple, pelo fato de os me- dicamentes serem a principal causa de intoxieagso no Brasil. Em 2010, mais de um quarto (27,75%) dos 86.700 Segdo I + MODOS casos de intoxicagio registrados foi causado por medica- mentos, ingeridos em tentativas de suicidio, por aciden- te ou em uso terapeutico, entre outros motives menos frequentes (www.sinitox iciet.fioerwa.br). Ha ainda problemas de gest, relacionados com @ insuficigncia de pessoal o de recursos financeiros, os obs- téculos A interlocugao entre as esferas gestoras do SUS ea falta de planojaraento (Gomes, 2009). Somam-se a es- ses as dificuldades de operacionalizagéo, pela Anviea, do monitoramento de pregos, do controle da qualidade, da ‘anuéncia prévia & coneessiio de patentes ¢ da restvipfio da propaganda (Komis et al., 2008). ‘Além dos medicamentos, a vacinas € 08 sors so insumos essenciais. 0 Brasil tem, desde 1973, o Progra- ma Nacional de Imunizaygo (PNI), nascido da campa- nha bem-sucedida de erradicagao da variola, Ao longo das décadas, 0 PNI vaio ampliando tanto a cobertura yacinal da populagéo como o leque de vacinns, j4 tendo ceontrolads a poliomielite ¢ reduzido significativamente a incidéncia de sarampo, difteria, coquehiche 0 tétano, entre otras doencas tranemissiveis. Deets 2002, 80 cerca de 200 railhGes de doses de vacinas aplicadas & cada ano e 100 mil atendimentos com soros ¢ imunogio- bulinas, Em toda a rede de eervigas, so disponibilizados 14 tipos de vacinas ¢ dois tipos de sores hoterdlogos, Nos Centres de Referéncia pare Imunobiolégices Especiais, si ofevecidos outros 18 tipos de vacinas ¢ quatro tipos de jmunoglobulinas e, om unidades hospitalares ou de pronto-atendimento, 14 tipos de sores heterélogos (Bra~ sil, 2008). Vale destacar que o Brasil tem uma importante ca- pacidade produtiva, de modo que 95% das doses de vaci nas aplicadas pelo SUS sia produzidas por laboratérios piiblicos brasileiros, Acrescente-se que, se a maioria das vacinas produzidas no pais é de tecnologia simples, hé investimentos recentee na produgio de vacinas de maior contetido teenolégico, como aquelas contra hepatite Be rotavirus (Gadelha et al., 2012). Em relagdo ao sangue e aos hemoderivados, prevale- cia no Brasil, até 1980, a falta de controle da qualidade. ‘Aepidemia de AIDS e a criagio do SUS mudaram esea yealidade, Assim, a Constituigao federal de 1988 incor- ypora um pardgrefo a seu artigo 199, vedando todo tipo de comerciatizagio de érgios, tecidos ¢ substancias huma- nas, incluinde 0 sangue e seus componentes. ‘Corn a promulgagiio da Lei Sérgio Arouca, em 2001, inotitucionaliza-se a Politica Nacional de Sangue, Com- ponentes ¢ Hemodarivadoe, que passa a orientar a estrt: turaglo da Rede Nacional de Sarvigos de Hemoterapia © Laboratérios de Referéncia para controle de qualidade, a fim de gavantir 2 autossuficiéncia nacional em sangue, eomponentes e hemoderivades, Bm 2004 é criada a Emprece Brasileira de Hemo- derivados @ Biotecnologia (Hemobrés), vmeulada ao Mi-Capitulo $+ Componentes de um Sistema de Servigos de Sadde 59 nistério da Saiide. Sue fabrica tem eapacidade prevista ‘para processey anualments 500 mil itros de plasma, de- ‘vendo inicine @ produgao em 2014. ‘Atualmente, a hemorredé nacional realize mais de 3,6 milhdes de procedimentos, sendo 95% deles em servi- ‘08 piiblicos ou eontratados pelo SUS. ln termos popula- ionais, a taxa do doagHo de sangue é de 1,9%, ainda dis- tante da meta de 3% a 5% (Brasil, 2011), Registre-se que ‘essa produgaoesté abaixo da neceesidade do pats, que tem recortida & importagio de hemoderivados, No que concerme sos equipamertos, dados de agos- to de 2012 do Cadastro Nacional dos Bstabelecimentos de Satide do Brasil informam que existe um total de 1.230.755, com apenas 18,4% disponiveis para o SUS, distribuidas em grapoe, como mostra # Tabals 5.8 ‘Chama atengio concentracée de equipamentas x0 setor privado no contratado pelo SUS, qua conta, em édia, com 81,6% dos equipamentos, chegande a 9034 no enzo dos de manutengio da vida. A distribuicio regional ‘mostra que o Sudeste, com 43% da populagdo brasileira, tem 644.245 (62%) equipementos, enguanto ¢ Nordes- te, que tem 28% da popullagio, conta com 253.634 (19%) equipamentos. Dos disponfveis para o SUS, no Sudeste oncontram-se 90.511 equipamentas, 14% dos cauipamen- tog existentes na regio, ¢ no Nordeste, 64.597 (27,6%). As 27 capitais doe estados abrigam 497,636 (40%) equi- pamentos, sendo 124.041 em So Paulo, Enfim, a desi qualdade é a carecteristica principal da oferta de equi pamentos, Do ponto de vista da producéo de equipamentos materiais médiee-hospitelares e adontolégicos, regis- tra-se uma expansio da industria nacional a partir de meazlos dos anos 1990. No entanto, dado aumento da demanda, 0 défcit comercial ¢ crescents, passando de US$ 800 milhdes om 1896 para USS 1.5 billso em 2007 (Gadetha ef al., 2012), Iniciativas vecentes do “Talola 5.3 + Equiparmentos existemes por rune = Bras agosto e202 “Grupo de equipamentos _—_—Existentes—_Disponivels pare 0 SUS Diagréstio porimagem o2a7 32825 303% Trees osaso 9361 043% 31638 7.824 £20,658) Manutengio da vide Odontologia 396596 00S 5.65) Outs esos 2798 (13.4%) Total LARS Foote Wiig de Seid Cadac Wacional ds Erabolecmentos de Saise ‘do rall CNS Governo Federal tém buecado estimular o investimen- to privado, nacional e estrangeiro, na indtistria de equipamentos. Conhecimento Um importante recurso de todo sistema de satide reside no conheeimento acerca do estado de saride das pessoas, das tecnologias de intervengéo sobre a satide @ a doenca e do préprio funciouamento dos servicas de saiide. A maior parte do conhecimento relevante pare profissionais © gestores da eatide esta presente no senzo comum, mes parte signifieativa tem origem na prética cientifiea. ‘A pesquisa cientifiea e teenologiea om saitde pole ser dividida em quatro eategorias, segundo seus objetivos seus pressupostos tebrico-motodologicos: a pesquisa bio- inédica, a pesquiza clinica, a pesquisa om Sattde Galeti- va pesattisa tecnolégica, in todo o mundo, os investimentos em pesquisa em sade sito vultasos crescentes, Estima-se que foram in- ‘vestidos, em 2006, US$ 160 bilhées, contra USS 80 bilhes ‘em 1986 (Matlin, 2008). Acrescente-se que esses inves- ‘iments estio concentrados em poucos paises e quase & metade de responsabilidade des Institutes Nacionais de Saiide da governo norte-amerieano.. © Brasil, em 2004, adotou uma Politica Nacional €6 Citncia, Tecnologia ¢ Inovacdo em Satide ¢ uma Agen: da Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saiide. Com i860, aproximaram-ee as prioridades da pesquise © ae da politica de satide © aumentou 0 investimento piiblico em pesquisa em saiide, passando de R§ 80 milhdes a quase RS 300 milhdes, entre 2008 © 2010, Concomitantemente, aumentou a produgio cientifica na area da seitde, ex: pressa em publicagdes de artigos, que vBo de 9.528, em 2003, para 26,132, om 2010 (Guimardes et al., 2022). 0 fortalecimento da baae cientificn ¢ tecnolégica do SUS, contudo, ainda & um dosafio. E preciso, sobretudo, tensificar a transformagio do conheeimento preduzido fem tecnologiaw adequadas As nocessidades de saiide de populaggo, 0 que depende tanto das paliticas de ciéncia, tecnologia © inovagho e de sade como das politicas de inthisteia e comércio, Organizacao dos servicos de satide O texeciro componente de um sistema ou do uma vede de saude -— a organizacdo — se refere 4 disposicio dos recursos humanos e tecnolégicos mobilizados para, a realizago das agdes de satide. Na maioria dos pafses, Ministério da Satide é 0 responsavel pela erganizagao geval dos servigos, embora soja comum a coexisténcia de outros organismos ordenadores de recursos, como a Pre- vidéncia Social, o Ministério da Educagio, 0 Ministério da Defesa e o setor privade filantrépico ou lucrativo.(ir 60 No Brasil, em virtude da descontralizacio da ges- ‘tdo da satide, além do Ministério da Satde, tam papel importante na organizagao dos servigos as secretaries estaduais ¢ municipais. Hi também um forte setor pri vado, de planes ¢ seguras de satide, que organiza seus veeursos de acordo com a idgiea do inero. No SUS, a organizagio dos servigos pode ser esque- matizada em quatro grandes categorina: (a) assistincia A saitde, (b) vigiléncia.em saride, (6) politioas © nrogray mas especiais e (@) politica'de humanizagio da atencko, detalhadas no. Capstulo 9, No momento, cabe destacar que a assisténcia A sade trata das agées voltadas es- pecialmente para os individuos. Na maior parte das vezes, aio ages de diagnéetico @ tratamanto (eletivas ¢ de urgéneia), embora seiam também agbes de prevencio de doongas e de promogio e reabilitagao da smide, 4 a vigiléncia em sade, e as politieas e programas aprosen- tam um caréter coletive, ainda que determinadas agdes sejam individuais. Prestacao de servicos ou modelo de atengdo satide © quarto componente de um sistema de satide con- isto na prestagio de gervigos, entendida come o conjamto dos processos de trabalho por meio dos quaisos trabelha- dores de satide atendem 4s demandas a8 necessidades dos usudrios e da populagio, A prestagéo de servigns en- volve a intevince imediata entre os profissionais de eat ee as possoas que buscam ou precisam de cuidadas Nessa componente encontram-se todas ns agies fmalisti- cas do sistema de satide: aghes de promocao la satide; de prevengia, diagnéstico ¢ tratamento de doencas ¢ agra: ‘yoo; ¢ de reabilitagao da satide. 1h importante salientar que as agbes de euidado, a0 ‘ascar resolver problemas de save, tentar, em tltima instancia, restituir a autonomia des sujeitas (Campos, 1998), comprometida de algum modo pela doenga, pela vulnerabilidade, pelo risco 4 satide ou pela baixa ‘qualidade de vida Se, por um lado, a prestaciio de servigns se baseia em praticas técnico-assistenciais ou operatives, que: digem espoito as relagdes entre o sujeito da pratiea (0 prosis- sional de saiide), eeu objeto de trabalho (o usuario do servigo) e seus instrumentos de trabalho (eonhecimen- tos, habilidades, atitudes e teenclogias), no se pode es- quecer, por outro Indo, que a estrutura dos sistemas & essoncial & realizacio das praticas. "Ao imonos duns dimonsées dessa estrutura estdo Girotamenie relacionadas com as préticas téonico-as- sistenciais: uma dimensdo gerencial, relativa aos meca- niemos de diregdo dos estabelecimentos ¢ dos servicos, ¢ outra, organizetiva, refarente aoe fluxes de uenérios t xeoursas entre ag unidades de prestagio de servicos. Segio ll + MODOS por isso que Teixeira (2006) prefere designar come, modelo de.atangin nfo apenas a prestasfio de servigos ous praticas operativas, maa o conjunto das dimensées ‘Genico-assistoncial, gerencial e organizativa dos siste- mas de satide. "As ages de catida podem se desenvolver seyunde logicas ou xacionalidades distintas. Poder estar volta- dias ao atendimonto da demanda que chega espontanea- mente aos servigas de satide ou podem estar dirigidas, prioritariamente, a satisfacdo de necessidades de satide, de modo a contzibuiy mio apenaa para o controle de doen: as, mos também para 4 methorin da qualidade de vida dos individuos © das coletividades. Hssas duas légicas representam dois modelos de atongio & sade ou de prestagio de serviges, definidos, fencricamente, como combinagies de tomologiss mate- viais ¢ imateriais utilizadas nas intervengses sobre pro- Dblamas ¢ necessidades sociais de satide, Na prétien, tem sido dominante 0 modelo de aten- cdo sustentado pela légiea do atendimento 3 demanda espontiinea. Contrada na figura de médico, esse modelo presenta como caracteristices principais: (@) o indivi- dualism, (@) « biclogismo, (@) 6 curativismo, (@} o mer- cantilismo, (6) « anistorisidade da prética médica, (0 medicalizagio de problemas sociais, (g) 0 consumiemo de produtos ¢ servigas diagnéstiens ¢ terapéutices e (h) 1 participagdo pacsiva ¢ subordinada dos consumidores @lenéndez, 1988). ‘Ao Indo do modelo médico hegeménico, convive, de modo subaltermo, 0 modelo sanitarista, earneterizado por intervengdes dirigidas a problemas de satide inal- cangiveis pela atencéo médicn individual, Trata-se das campanhas (vaeinapio, enfrentamento de epidemias te) © dos programas tmadicionsis (controle de tubereu- jose, savide mental etc) de saiide pablica Paim, 2008). importante acrescentar que ceses modelos prevalen- tes tém sido allo de exitioas © que, em consequéneia, m0 delos alternativos tam sido sugeridos, A recionaliade que sustenta esses novos modelos est na busca da satisfagio das neczssidades de aatide e, por isso, su cnracteristica ~fndamental Sa. propo nea ts ‘So modelos que orientam o desanvolvim ticuladas gue incidam sobre 0s efeitos (doonea & ape) ¢ sobre as causes ox os determinantes da situagio de save ‘Com base na experiéneia internacional, Mendes (2012) prope como alternativa que as redes de servigos de sade articulom dois modelos distintas, um veltado para atengio 2s condigdes agudas e outro para as con- digdes erGnicas. O primeizo se estrutura como uma rede de atendo as ungéncias e As emereéncias, com diferen- tee nés on pontos de atengio, eategorizadas eegundo a densidade Leenolégica # artiouindos por um sistema de classifcagdo de xiseo. O segundo se organiza em cinco niveis: promogdo da satide, proveagio de doengas ¢ con-