______________, estado civil: ______________, profissã o: ___________________, inscrito no CPF n°: ___________________, e R.G. nº ____________________, expedido pelo __________________, residente e domiciliado à _________________________________________________________________________________ ___________________________; declaro que, em funçã o de minha condiçã o financeira, nã o tenho condiçõ es de arcar com o pagamento das custas processuais, e nem dos honorá rios advocatícios, sob pena de implicar em prejuízo pró prio e do sustento de minha família, nos termos do artigo 98, 99 e 1.072 do CPC/2015, e da Sú mula 40 do TJ/RJ. 5
Rio de Janeiro, _______ de ____________________ de __________.