SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO E ELEGIBILIDADE DE PACIENTES PARA

ASSISTÊNCIA DOMICILIAR
Denise Szczypior Pinheiro Lima, João da Silva Dias, Laudelino Cordeiro Bastos

Programa de Pós-Graduação em Tecnologia em Saúde - PPGTS

Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR – Brasil

Resumo - Este artigo apresenta uma proposta de implementação de um sistema informatizado de apoio à
decisão para classificação de pacientes em assistência domiciliar. O estudo baseia-se na proposta de
estabelecimento de critérios técnicos para elegibilidade e classificação da complexidade, nos casos de
internação domiciliária da ABEMID - Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliária.

Descritores: Internamento Domiciliar, Grau de Complexidade, Elegibilidade, Padronização.

Abstract- This paper suggest a implementation for a classification’s system to patients needing health
homecare. The study is based in technical criteria for eligibility in the cases of domiciliary internment developed
by ABEMID - Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliária.

Key-words: Domiciliary Internment, Complexity Grade, Eligibility, Standardization.

1. Introdução de profissionais de saúde no dia-a-dia e outros

Segundo definição da ANVISA(2003) , o
1 manutenção e/ou restauração da saúde do paciente
termo genérico “Assistência Domiciliar” representa
diversas modalidades de atenção à saúde
desenvolvidas no domicílio, entre elas o
Atendimento e a Internação Domiciliar.
Entende-se como “Atenção Domiciliar” o
desenvolvimento de ações de promoção à saúde,
prevenção de doenças e complicações, abrangendo
a assistência e reabilitação desenvolvidas no
domicílio.
Define-se “Atendimento Domiciliar” como um
conjunto de atividades de caráter ambulatorial,
programadas e continuadas por meio de ações
preventivas e/ou assistenciais com participação de
equipe multi-profissional. Já o termo “Internação
Domiciliar” representa um conjunto de atividades
caracterizadas pela atenção em tempo integral para
pacientes com quadros clínicos mais complexos e
com necessidade de tecnologia especializada de
recursos humanos, equipamentos, materiais,
medicamentos, atendimento de
urgência/emergência e transporte.
Duarte(2000) refere que a Internação
Domiciliária é uma opção segura e eficiente para o
atendimento à determinados tipos de pacientes que,
mesmo após a estabilização do quadro clínico
continuam necessitando de cuidados especializados
1
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
recursos.Tem como objetivo a promoção,
e o desenvolvimento e adaptação de suas funções
de maneira a favorecer o restabelecimento de sua
independência e a preservação de sua autonomia.
Esta modalidade de atendimento de saúde
proporciona ao cliente assistido a individualização
da assistência prestada, menor possibilidade de
desenvolvimento de infecções, maior possibilidade
de envolvimento da família no processo de
planejamento e execução dos cuidados necessários.
ANDERSON(1986), apud Duarte(2000), cita que
estudos internacionais têm demonstrado que as
intervenções na assistência domiciliar equivalem a
um terço do custo das intervenções realizadas
comparativamente em ambiente hospitalar.
Neste sentido, segundo CRUZ(2001), a
implantação de serviços de saúde domiciliar pode
ser a estratégia que possibilitará um maior
aproveitamento dos leitos hospitalares e um melhor
atendimento das necessidades terapêuticas dos
grupos humanos na comunidade.
Segundo VILAR(2002), os critérios de
admissão em internamento domiciliar são bastante
diversos, pois se baseiam no tipo de serviço que a
agência de homecare ou o hospital prestador de
serviço de internamento domiciliar se propõe a
realizar.
Algumas instituições só admitem pacientes
com condições clínicas estabilizadas, outros utilizam
uma estrutura de leito de cuidados intensivos em grau de complexidade. Utiliza-se itens de avaliação,
domicílio. que são agrupados por critérios técnicos com
A ANVISA(2003), preconiza o termo “Critérios “scores” pré-estabelecidos pela ABEMID, criando-se
de Elegibilidade”, como um conjunto de informações premissas, as quais, no sistema de apoio a decisão,
que permite avaliar o enquadramento do paciente na são transformadas em regras.
modalidade de Assistência Domiciliar disponível Utiliza-se o grau de complexidade dos
pelo Serviço de Assistência Domiciliar. Segundo cuidados necessários e não a gravidade da doença,
BARROS(1999), os requisitos básicos para a porque a base do atendimento domiciliar é o suporte
internação domiciliária são três: circunstância assistencial multidisciplinar necessário a
individual do enfermo, condições ambientais e determinado paciente.
característica do grupo familiar, contudo não há um Os pacientes são classificados em não
padrão pré-estabelecido entre as diversas agências elegíveis e elegíveis para a internação domiciliária,
existentes. sendo os elegíveis divididos em:
O primeiro passo na escolha do paciente é a Pacientes de Baixa complexidade,
avaliação de sua elegibilidade, o segundo é Pacientes de Média complexidade e
classificar a complexidade do atendimento proposto. Pacientes de Alta complexidade.
Isto denotará a necessária mobilização de recursos
materiais e profissionais para o perfeito Os itens de avaliação dos pacientes são:
atendimento, concomitante a definição do custo do 1 - Uso de sonda vesical –
serviço proposto. I. sem sonda,
Outro fator importante a ser considerado no II. uso permanente
desenvolvimento deste trabalho é a possibilidade de III. uso intermitente;
avaliação periódica das intervenções, facilitando a 2 - Presença de traqueostomia –
revisão de todo o processo do atendimento I. sem traqueostomia,
domiciliar. A revisão do processo deve incluir a II. traqueostomia sem aspiração
adequação dos cuidados e as respostas do cliente III. traqueostomia com aspiração;
às intervenções executadas. 3 - Necessidade ou não de aspiração de vias
aéreas;
4 - Uso de acesso venoso –
2. Proposta I. sem acesso,
II. acesso contínuo
A proposta da implementação de sistema III. acesso intermitente;
infomatizado para avaliação dos critérios de 5 - Prescrição ou não de diálise domiciliar;
elegibilidade em assistência domiciliar baseia-se em 6 - Quimioterapia –
classificação de pacientes que será realizada I. oral,
avaliando-se o grau de complexidade dos cuidados II. subcutânea,
necessários para este atendimento, e não da III. intravenosa ou tecal
gravidade da doença do paciente. Tendo o paciente IV. sem necessidade de quimioterapia;
um certo grau de complexidade em seu 7 - Necessidade de suporte ventilatório –
atendimento, considerar-se-á elegível para o I. oxigênio contínuo
atendimento domiciliar. II. oxigênio intermitente,
A realização desta classificação ainda não III. ventilação mecânica contínua
está automatizada, sendo baseada por critérios IV. ventilação intermitente
diversos e de forma manual, trazendo grandes V. sem necessidade de suporte
dificuldades para sua execução. Para resolver estas ventilatório;
dificuldades serão utilizados neste trabalho os
2
critérios técnicos preconizados pela ABEMID , 8 - Presença de úlcera de pressão –
criando um sistema automático de classificação, I. grau 1,
através de um sistema de apoio a decisão. II. grau 2,
3. Metodologia III. grau 3,
IV. grau 4
O sistema será realizado com a utilização do V. ausência;
3
Shell Expert SINTA , que classificará os pacientes 9 - Grau de atividade da vida diária –
conforme sua elegibilidade ou não e definirá seu I. independente,
II. semi-dependente
2 III. dependente total;
Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliária
3
Shell Expert SINTA [programa de computador]
10 - Dependência de reabilitação Fisioterápica ou Intermediário Aspiração de vias aéreas
Fonoterápica – superiores;
I. independente Quimioterapia sub-cutânea;
II. dependente; Oxigênio contínuo;
11 - Terapia Nutricional – Úlcera de pressão grau 2;
I. suplementação oral, Uso de sonda naso-enteral
II. gastrostomia, ou jejunostomia.
III. sonda gastroenteral ou jejunostomia Baixo Sonda vesical intermitente;
IV. Nutrição Parenteral Total. Traqueostomia sem
aspiração;
Observações: Oxigênio intermitente;
Relativamente ao Item “9”: Úlcera de pressão grau 1;
♦ Entende-se por paciente parcialmente Cuidados técnicos – Semi-
dependente, aquele que apresenta duas ou dependente;
mais das condições a seguir: Reabilitação – Dependente;
a - Somente mobiliza-se do leito com ajuda de Gastrostomia.
terceiros; Insuficiente Sonda vesical permanente;
b - Apresenta nível de consciência com Quimioterapia oral;
confusão mental; Suplementação oral.
c -Faz uso de medicações intravenosas de
caráter intermitente;
d -Necessita de curativos especializados - Tabela 1 - Critérios de Classificação
cirúrgicos diários.

♦ Entende-se por paciente totalmente 4. Implementação

dependente, aquele que:
a - Apresenta-se em prótese ventilatória
contínua ou intermitente com 3 ou mais
intervenções diárias;
b - Apresenta-se inconsciente/comatoso ou
totalmente restrito ao leito, associado a
necessidade de algum dos suportes
terapêuticos (cateter vesical, traqueostomia,
acesso venoso e diálise domiciliar);
c - Faz uso de medicações intravenosas de
caráter contínuo;
d - Possui cirurgia de fixação de coluna, em
decorrência e instabilidade grave, com menos
de 60 dias de pós operatório.
Os itens de avaliação são classificados e agrupados
conforme tabela a seguir:
Alto Traqueostomia com
aspiração;
Acesso venoso contínuo;
Diálise domiciliar;
Quimioterapia intra tecal;
Úlcera de pressão grau 4;
Cuidados técnicos - principalmente relacionadas ao grande número de
Dependente total;
Nutrição Parenteral Total.
Bom Acesso venoso intermitente;
Ventilação mecânica
intermitente;
Úlcera de pressão grau 3.
As regras foram implementadas no Shell
Expert SINTA, que é um software gratuito criado
pela Universidade Federal do Ceará, para o
desenvolvimento de sistemas especialistas.
A criação da base de conhecimentos é um
dos pontos críticos na elaboração de um sistema
especialista. Existem diversas formas para a
representação do conhecimento por parte do
projetista do conhecimento - aquele que se
encarrega da extração do saber de um especialista.
As mais utilizadas são as chamadas regras de
produção: são regras no formato se - então,
permitindo-se o uso dos conectivos lógicos (E, OU,
NÃO, e outros desejados), além do tratamento de
incertezas, garantindo maior legibilidade da base de
conhecimentos.
O Expert SINTA utiliza algumas regras de
cálculo de incertezas que utilizam, inclusive, o fator
de confiança do usuário em relação às respostas
dadas.
De acordo com as premissas relacionadas a
seguir, foram desenvolvidas até o presente
momento 71 regras de produção.
As dificuldades encontradas foram
combinações possíveis devido ao número de itens
de avaliação.
A seguir relaciona-se 10 das 39 premissas
desenvolvidas a partir dos itens de avaliação, de
onde foram obtidas as regras de produção:
Todo paciente que obtiver dois critérios “Alto”,
será considerado de alta complexidade;
Todo paciente que obtiver pelo menos um
critério “Alto” já será considerado de média
complexidade, podendo progredir para de Alta
complexidade;
Todo paciente com Nutrição Parenteral Total já
será considerado de média complexidade,
podendo progredir para de Alta complexidade;
Todo paciente com traqueostomia com
necessidade de aspiração já será considerado
de média complexidade, podendo progredir para
de Alta complexidade;
Todo paciente com grau de atividade diária
semi-dependente e com acesso venoso
intermitente já será considerado de média
complexidade, podendo progredir para de Alta
complexidade;
Todo paciente que necessita de suporte
ventilatório e acesso venoso é elegível;
Todo paciente que necessite de aspiração de
vias aéreas superiores é elegível;
Todo paciente portador de sonda vesical e
acesso venoso é elegível;
Todo paciente com 2 critérios “Bom” é elegível;
Todo paciente com 1 critério “Bom” e 2 critérios
“Intermediário” é elegível;
Todo paciente com 1 critério “Bom” e 2 critérios
“Baixo” é elegível;
Todo paciente com 3 critérios “Intermediário” é
elegível;
Todo paciente com 2 critérios “Intermediário” e 1
critério “Baixo” é elegível;
Todo paciente com 2 critérios “Intermediário” e 2
critérios “Insuficiente” é elegível;
Todo paciente com 1 critério “Intermediário” e 3
critérios “Baixo” é elegível;
Todo paciente com 4 critérios “Baixo” é elegível;
Todo paciente com 3 critérios “Baixo” e 2
critérios “Insuficiente” é elegível;
Todo paciente com 1 critério “Alto”, 3 critérios
“Bom” e 1 critério “Intermediário” é de alta
complexidade;
Todo paciente com 1 critério “Alto”, 3 critérios
“Bom” e 2 critério “Baixo” é de alta
complexidade;
Todo paciente com 1 critério “Alto” e 5 critérios
“Intermediário” é de alta complexidade;
Todo paciente com 1 critério “Alto”, 2 critérios
“Bom” e 2 critérios “Intermediário” é de alta
complexidade;
Todo paciente com 1 critério “Alto”, 2 critérios
“Bom”, 1 critério “Intermediário” e 2 critérios
“Baixo” é de alta complexidade;
Todo paciente com 1 critério “Alto”, 1 critério
“Bom”, 4 critérios “Intermediário” é de alta
complexidade;
Todo paciente com 1 critério “Alto”, 1 critério
“Bom” e 3 critério “Intermediário” e 1 critério
“Baixo” é de alta complexidade;
Todo paciente com 3 critérios “Bom” e 3 critérios
“Intermediário” é de alta complexidade;
Todo paciente com 3 critérios “Bom” e 2 critérios
“Intermediário” e 1 critério “Baixo” é de alta
complexidade;
Todo paciente com 3 critérios “Bom” e 1 critério
“Insuficiente” é de média complexidade;
Todo paciente com 2 critérios “Bom” e 2 critérios
“Intermediário” é de média complexidade;
Todo paciente com 2 critérios “Bom”, 1 critério
“Intermediário” e 1 critério “Baixo” é de média
complexidade;
Todo paciente com 2 critérios “Bom”, 1 critério
“Intermediário” e 2 critérios “Insuficiente” é de
média complexidade;
Todo paciente com 2 critérios “Bom” e 3 critérios
“Baixo” é de média complexidade;
Todo paciente com 1 critério “Bom” e 3 critérios
“Intermediário” é de média complexidade;
Todo paciente com 1 critério “Bom”, 2 critérios
“Intermediário” e 2 critério “Baixo” é de média
complexidade;
Todo paciente com 1 critério “Bom”, 2 critérios
“Intermediário”, 1 critério “Baixo” e 1 critério
“Insuficiente” é de média complexidade;
Todo paciente com 5 critérios “Intermediário” é
de média complexidade;
Todo paciente com 4 critérios “Intermediário”, 1
critério “Baixo” ou 1 critério “Insuficiente” é de
média complexidade;
Todo paciente com 3 critérios “Intermediário”, 2
critérios “Baixo” é de média complexidade;
Todo paciente com 3 critérios “Intermediário”, 1
critério “Baixo” e 2 critérios “Insuficiente” é de
média complexidade;
Todo paciente com 2 critérios “Intermediário” e 4
critérios “Baixo” é de média complexidade.
5. Resultados
Demonstra-se a seguir algumas regras de
produção desenvolvidas, implementadas no Shell
Expert SINTA e testadas:
Regra 1
SE Traqueostomia = com aspiração
E Acesso Venoso = contínuo
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 2
SE Traqueostomia = com aspiração
E Diálise domiciliar = Sim
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%

Regra 3
SE Traqueostomia = com aspiração
E Quimioterapia = venosa ou intratecal
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 4
SE Traqueostomia = com aspiração
E Suporte ventilatório = ventilação mecânica
contínua
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 5
SE Traqueostomia = com aspiração
E Úlcera de pressão = grau 4
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 6
SE Traqueostomia = com aspiração
E Grau de atividade diária = dependente total
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 7
SE Traqueostomia = com aspiração
E Terapia Nutricional = nutrição parenteral total
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 8
SE Acesso Venoso = contínuo
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 9
SE Diálise domiciliar = Sim
E Quimioterapia = venosa ou intratecal
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 10
SE Diálise domiciliar = Sim
E Suporte ventilatório = ventilação mecânica
contínua
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 11
SE Diálise domiciliar = Sim
E Úlcera de pressão = grau 4
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 12
SE Diálise domiciliar = Sim
E Grau de atividade diária = dependente total
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 13
SE Diálise domiciliar = Sim
E Terapia Nutricional = nutrição parenteral total
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 14
SE Quimioterapia = venosa ou intratecal
E Suporte ventilatório = ventilação mecânica
contínua
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 15
SE Quimioterapia = venosa ou intratecal
E Úlcera de pressão = grau 4
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 16
SE Quimioterapia = venosa ou intratecal
E Grau de atividade diária = dependente total
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 17
SE Quimioterapia = venosa ou intratecal
E Terapia Nutricional = nutrição parenteral total
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 18
SE Suporte ventilatório = ventilação mecânica
contínua
E Úlcera de pressão = grau 4
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 19
SE Suporte ventilatório = ventilação mecânica
contínua
E Grau de atividade diária = dependente total
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
Regra 20
SE Suporte ventilatório = ventilação mecânica
contínua
E Terapia Nutricional = nutrição parenteral total
ENTÃO Alta complexidade = Sim CNF 100%
6. Conclusões
A padronização da determinação da
elegibilidade de um paciente candidato à assistência
domiciliar é um grande avanço no relacionamento
com o prestador de serviço – plano de saúde, pois
estes poderão de uma forma simples e rápida definir
os recursos para o atendimento dos pacientes.
Assim sendo, os recursos serão alocados
previamente de comum acordo entre as partes, o
que evitará problemas futuros tais como glosas da
conta e de sub-locação dos recursos, o que poderia
acarretar prejuízos ao paciente.
 Observa-se ainda, que este sistema poderá graduação em Home Care: uma exigência pela
também ser utilizado como instrumento de avaliação qualidade. Revista Brasileira de Home Care, p.
da evolução do paciente, pois a indicação do 34-36, dezembro, 1999.
decréscimo da complexidade de seu atendimento
significará melhora clínica do mesmo. Shell Expert SINTA [programa de computador].
A automatização agilizará o processo de Versão 1.1b © - Universidade Federal do
classificação, o que pode significar diminuição do Ceará – Fortaleza – Ce.
tempo do processo de ingresso do paciente no Última modificação: 05 de maio de 1998
programa de assistência domiciliar. © 1995-1998 Laboratório de Inteligência
Com a aplicação desta padronização, será Artificial/LIA
possível reconhecer o momento em que o paciente [http://www.lia.ufc.br/~bezerra/exsinta/exsintas
estará apto a ter alta do serviço. . hell.htm]
A utilização de sistemas especialistas vêm de
encontro à demanda gerada por diversos fatores,
dentre os quais se destacam: a dificuldade de 8. Contatos
acesso a especialistas humanos em determinadas
regiões, o armazenamento e humanos, treinamento Denise Szczypior Pinheiro Lima -
de profissionais e imparcialidade na tomada de denisespl@terra.com.br
decisões.
O Sistema de Classificação e Elegibilidade de João da Silva Dias - jdias@ppgia.pucpr.br
Pacientes Para Assistência Domiciliar servirá como
ferramenta de apoio à tomada de decisões por parte Laudelino Cordeiro Basto - bastos@rla.pucpr.br
do especialista. Com a utilização deste sistema
haverá ganhos principalmente advindos da
formalização do conhecimento de vários
especialistas.

7. Referências

ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Consulta Pública nº 81, de 10 de outubro de
2003.D.O.U de 14/10/2003 (prorrogada por
mais 60 dias, por meio da RDC 361, de
23/12/2003).[www.anvisa.gov.br]

Duarte,Y.A.de O., & Diogo, M.J.D’E., Atendimento

Domiciliar – Um enfoque Gerontológico. São
Paulo: Atheneu, 2000.

Cruz, I C. F.; Barros, S.R.T.P.; F, H. C; Enfermagem

em Home Care e sua Inserção nos Níveis de
Atenção à Saúde: a experiência da Escola de
Enfermagem da Universidade Federal
Fluminense. Trabalho apresentado ao Grupo
de trabalho em assistência Domiciliar,
Ministério da Saúde, Brasília, 21/05/01.
Publicado na revista Enfermagem Atual, v. 1,
n. 4, p. 35-8, 2001.

Vilar.,J. M. Presidente da ABEMID. Palestra “O

impacto da normatização no futuro da
assistência domiciliar” proferida no 3º Fórum
de Debates sobre Homecare – Região Sul
Porto Alegre – 2002.

Barros, S.R.T.P. ; Bráz, M.G.; Cruz, I.C.F. Pós-