LA V

ERDAD

O S HARA LIB RES

Universidad de Guanajuato
Campus Celaya-Salvatierra Divisin de Ciencias de la Salud e Ingenieras

DE

GU

INSTRUCCIONES: Lee detenidamente la informacin que se presenta a continuacin (previamente al contacto con el paciente) y contesta lo que se te pide. 1.1 IDENTIFICACIN PERSONAL

Nombre Lugar de procedencia Fecha de ingreso Servicio Diagnstico de ingreso Motivo de ingreso Inicio de la enfermedad La persona conoce su diagnstico? Hospitalizaciones previas por la misma causa Diagnstico actual Tratamiento mdico actual

1.2 VALORACIN POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIN PARA LA SALUD Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conoce sobre actividades para mantener su salud Mantiene los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados Realiza actividades para mantener la salud (ejercicio, alimentacin, control mdico, etc.) Lo han transfundido anteriormente? (motivo) Es alrgico a algn medicamento, alimento u otro material? (especifique) Consume: Alcohol Frecuencia Consume: Tabaco Frecuencia Conoce el dao que stos hbitos ocasionan Cantidad Cantidad Inicio Inicio

UNIVERSID A D

ANAJUATO

I. ENTREVISTA

FECHA: _____________
Sexo Escolaridad Edad Cama

Hbitos higinicos personales: Bao Lavado de manos Aseo bucal Inmunizaciones Vivienda (propia, rentada, prestada) Servicios bsicos (alumbrado, drenaje, agua potable) Animales domsticos

Cambio de ropa

DOMINIO 2: NUTRICIN Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin.

Alimentos que regularmente consume Nmero de comidas al da Apetito (aumentado/disminuido) Variacin del peso Recientemente ha presentado: nausea vmito dolor gastrointestinal reflujo diarrea polidipsia polifagia distensin Utiliza dentadura postiza? (completa o parcial) Alimentacin artificial (sonda nasogstrica, nasoyeyunal o gastrostoma) Fecha de instalacin Nutricin parenteral Velocidad de la infusin Fecha de inicio

DOMINIO 3: ELIMINACIN Clase 1: Sistema urinario.

Caractersticas de la orina: Color Olor Cantidad en 24 hrs. Medidas para facilitar la miccin Presencia de: urgencia al orinar, polaquiuria, disuria, hematuria, incontinencia o nicturia Presencia de globo vesical, obstruccin, glucosuria o infeccin de vas urinarias Sonda foley Fecha de instalacin

Clase 2: Sistema gastrointestinal.

Caractersticas de las evacuaciones: Color Olor Consistencia Cantidad en 24 hrs. Medidas para facilitar la defecacin Presencia de: distensin abdominal, incontinencia, flatulencias, dolor al evacuar, hemorroides Presencia de ostomas Factores de alteren la evacuacin (actividad fsica insuficiente, debilidad de los msculos abdominales, malos hbitos alimenticios)

 Clase 3: Sistema integumentario.

Prdidas insensibles (24 hrs.) Cuantificacin de drenajes (24 hrs.)

Clase 4: Sistema pulmonar.

Frecuencia respiratoria Ritmo Tipo Ruidos respiratorios (murmullo vesicular, murmullo broncovesicular y ruido traqueal) Ruidos agregados (sibilancias, estertores, roncus) Disnea: medianos esfuerzos pequeos esfuerzos Tos (especificar caractersticas) Secreciones: cantidad consistencia elementos agregados Oxigeno suplementario: Dispositivo Litros/minuto Cnula orotraqueal Cnula de traqueostoma Ventilacin mecnica invasiva: Modo FiO2 Sensibilidad Vol. corriente de reposo color Tiempo FR I:E PEEP

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Clase 1: Reposo y sueo.

Horas que duerme en 24 hrs. Tiempo que tarda en conciliar el sueo Nmero de veces que despierta por la noche Tiempo que se mantiene despierto Consigue descansar mientras duerme? Utiliza algn mtodo para conciliar el sueo Presencia de: insomnio, hipersomnio, pesadillas, alucinaciones o sonambulismo Presencia de: bostezos, ojeras, somnolencia diurna Factores que interrumpan el sueo

Clase 2: Actividad / ejercicio.

Realiza algn deporte/ejercicio? Cul? Nmero de horas a la semana Realiza actividades recreativas? Cules? Presenta limitaciones para su autocuidado (comer, baarse, vestirse, ir al bao, etc.)

Clase 3: Equilibrio de la energa.

Presencia de: fatiga, cansancio, hiperactividad, hipoactividad

 Clase 4: Respuestas cardiovasculares / respiratorias.

Sensacin de: palpitaciones, taquicardia o piquetes en el pecho Presencia de diaforesis, falta de aliento o sensacin de muerte inminente

DOMINIO 5: PERCEPCIN / COGNICIN Clase 1: Atencin.

Alteracin de las capacidades perceptuales Presencia de: hemiplejia, enfermedad neurolgica, traumatismos, etc.

Clase 2: Orientacin.
Nivel de conciencia: alerta, confuso, estupor y coma Interpretacin del entorno (espacio, tiempo) Orientacin (identidad personal, reconocimiento de las dems personas) Presencia de: cefalea, vrtigo, parestesias, dolor, etc. Presencia de: alteraciones en el lenguaje, en la atencin Cambios de conductas Irritabilidad

Clase 3: Sensacin / percepcin.

Problemas oculares o visuales Problemas ticos o auditivos Problemas nasales u olfatorios Problemas bucales o gustativos Problemas tegumentarios o sensitivos Requiere de dispositivos de ayuda (aparatos auditivos, lentes externos y/o internos, etc.)

Clase 4: Cognicin.
Memoria inmediata (unos minutos) Memoria reciente (das) Memoria largo plazo (meses/aos) Capacidad de atencin Capacidad de clculo Coordinacin de las ideas Ordenacin de las ideas Seguimiento inexacto de las instrucciones

Clase 5: Comunicacin.
Percepcin correcta de mensajes verbales Incapacidad para hablar Emisin de mensajes (claros, concisos) Renuencia para hablar

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN Clases: Autoconcepto, autoestima, imagen corporal.

Autodescripcin Opinin de s mismo Factores que afectan su autoestima Estado de nimo Conductas de evitacin o falta de control Se encuentra a gusto con su aspecto fsico? Le preocupa la opinin de los dems sobre usted?

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES Clases: Relaciones familiares, desempeo del rol.

Personas con las que convive diariamente Descripcin del ambiente familiar Nmero de hermanos Roles primarios Roles secundarios Roles terciarios Caractersticas de las relaciones interpersonales (con los sistemas de soporte) Descripcin del cuidado de enfermera Coherencia entre actitud cronolgica y edad/sexo/peso/escolaridad/comportamiento

DOMINIO 8: SEXUALIDAD Clases: Identidad sexual y funcin sexual.

Menarca Das por ciclo Telarquia Pubarquia Vida sexual activa IVSA Mtodo de planificacin familiar Fecha de ltimo papanicolau Autoexploracin de mamas Gestas Paras Abortos FUM Dismenorrea No. de parejas MUJER

Cesreas

HOMBRE

Desarrollo de genitales externos Vida sexual activa IVSA No. de parejas Pubarquia Cambios en el timbre de voz Problemas de identidad sexual

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS Clase 1: Respuesta postraumtica.

Identifica la presencia de alguna(s) de las siguientes respuestas psicosociales por trauma fsico y/o psicolgico: falta de atencin, agresin, alteracin del estado de humor, hipervigilancia, vergenza, desesperanza, culpa, temor o negatividad.

Identifica la presencia de alguna(s) de las siguientes respuestas fsicas por trauma fsico y/o psicolgico: deterioro funcional, dermatitis, trastorno del sueo, cambio del rol social o cansancio

Clase 2: Respuestas de afrontamiento.

Observa la presencia de alguna(s) de las siguientes respuestas: afrontamiento inefectivo, afrontamiento defensivo, inadaptacin, duelo, negacin, ansiedad Familiar: Aceptacin familiar Integracin familiar

Clase 3: Estrs neurocomportamental.

Observar la presencia de alguna(s) de las siguientes respuestas: irritabilidad, temblores, movimientos exagerados, contracciones, movimientos descoordinados.

Identificar la presencia de manifestaciones clnicas: bradicardia, taquicardia, arritmias, bradipnea, taquipnea, apnea, escalofros, palidez de tegumentos, cianosis, color moteado, eritema o rubicundez.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Clases: Valores, creencias y congruencia de las acciones con los valores/creencias
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad? Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento? Relaciona su enfermedad con alguna creencia religiosa/cultural? Enliste las 5 prioridades en su vida Principal motivo de vida/muerte Se considera importante para su familia?

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIN Clases: Infeccin, lesin fsica.

Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de infeccin: Inmunosupresin Variacin en la temperatura Desnutricin Enfermedades crnico degenerativas Heridas Procesos virales y/o bacterianos Procedimientos invasivos Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de cada: Debilidad en los miembros inferiores Alteracin del estado de conciencia Distorsiones auditivas/visuales Confusin Diarrea Inquietud Ingestin de ansiolticos, antidepresivos o sedantes Extremos de la edad Uso de dispositivos de ayuda Cambios de la glucosa Administracin de insulina Cambios de la presin arterial Administracin de antihipertensivos Vrtigo Consumo excesivo de alcohol Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de lceras por presin: Desnutricin Movilidad limitada Actividad inadecuada Incontinencia Alteracin del estado de conciencia Identifica alguno de los siguientes factores de riesgo de asfixia: Alteracin del estado de conciencia Limpieza ineficaz de vas areas Presencia de cuerpo extrao Presencia de sonda Traumatismo orofarngeo Debilidad / cansancio

DOMINIO 12: CONFORT Clase 1: Confort fsico.

Dolor: Tipo (clico, punzante, opresivo, etc.) Localizacin (zona) Intensidad (leve, moderada, intensa) Irradiacin a algn sitio (pierna, brazo, etc.) Observa la presencia de: Palidez Llanto Taquicardia Dilatacin pupilar Diaforesis Agitacin Gesticulaciones de dolor Posicin antilgica Factores que lo aumentan (postura, inmovilidad, fro, estrs, etc.) Factores que lo disminuyen (postura, inmovilidad, fro, calor, estrs, etc.)

Clase 2: Confort ambiental.

Paciente Ventilacin (suficiente o insuficiente) Iluminacin (adecuada o inadecuada) Espacio (suficiente o insuficiente) Privacidad (adecuada o inadecuada) Entrevistador

 Clase 3: Confort social.

Cuenta con personas significativas de soporte (familia, amigos, grupos) Observa muestras de cario con las personas significativas Observa respuestas de: retraimiento, mutismo, aislamiento, inmadurez psicolgica

DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO Clase 1: Crecimiento.

Peso Talla Trastornos genticos/ congnitos Limitacin en las actividades motoras gruesas Limitacin en las actividades motoras finas IMC Anorexia Obesidad

II. EXAMEN FSICO (CEFALOCAUDAL) INSTRUCCIONES: Marca con una X alguna de las opciones que se te presentan en cada uno de los apartados y en el caso de que la opcin que buscas no se encuentre, completa con el adjetivo que consideres describa mejor la situacin del paciente. Tcnica de exploracin Caractersticas Simetra Forma Tamao Implantacin del pelo Presencia de parsitos Inspeccin Tamao: Forma: Cabello Color: Higiene: Cicatrices Cuero Integridad cabelludo Higiene Grosor Hidratacin Cabello Fortaleza Cantidad Sensibilidad Masas o ndulos Depresiones o hundimientos Variantes Simtrica; asimtrica; abultamientos regionales (zonas) Redonda; ovalada; cuadrada; triangular; alargada Normocefalia (proporcional al resto del cuerpo); macrocefalia; microcefalia Regular; irregular; uniforme; alopecia; areata (zonas) Pediculosis presente o ausente; Tipo: liendres; piojos Corto; mediano; largo Lacio; rizado; ondulado; crespo; Negro; castao oscuro-rubio; pelirrojo; canoso; Limpio; sucio Presentes; ausentes (zonas) ntegro; lesiones; irritacin; micosis; seborrea; caspa; Limpio; sucio Delgado; grueso Hidratado; seco; graso Frgil; resistente Abundante; escaso; regular Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas) Presentes; ausentes (zonas) Presentes; ausentes (zonas)

CABEZA
Palpacin

Forma Volumen Simetra Facies Inspeccin

Palpacin

Redonda; aplanada; alargada; triangular; Proporcional al resto de cuerpo; grande, pequea, uniformidad; Simtrica; asimtrica Ansiedad; tristeza; angustia; cushing; caquctica; mixedema; acromegalia; etc. Claro; oscuro; uniformidad; regularidad; cloasma; ictericia, cianosis; Color palidez; rubicundez Integra; lesiones; cicatrices; acn; nevus vascular (zonas) Piel Integridad Textura Lisa; rugosa; lneas de expresin; arrugas (zonas) Hidratacin Hidratada; seca; grasosa; escamosa; Tics Presentes; ausentes (zonas) Edema Presentes; ausentes (zonas) Vellos Abundante, escaso, uniforme, irregular (zonas) Temperatura Normotermia; Hipertermia; hipotermia; uniformidad; focalizacin. Sensibilidad Sensibilidad al tacto; Hiperestesia; hipoestesia (zonas) Masas Presentes; ausentes (zonas) Tumefaccin Presentes; ausentes (zonas) Turgencia Aumentada; disminuida; adecuada Movilidad Movible; inmvil; Oclusin Integridad Implantacin Pestaas Caractersticas Aparato Permeabilidad lacrimal Integridad Color Conjuntiva Integridad palpebral Hidratacin Color Conjuntiva Integridad bulbar Hidratacin Color Esclera Integridad Integridad Crnea Transparencia Sensibilidad Integridad Iris Color Igualdad Forma Reaccin a la luz Pupilas Prpados Tamao Completa, incompleta ntegros; lesiones; edema; Uniforme; irregular; abundantes; escasas; regular Rizada; planchada; Permeable; impermeable ntegros; inflamacin; lesiones Rojiza; plida; ntegras; edema; lesiones; ulceraciones; Hidratada; deshidratada Transparente; ntegros; lesiones; pterigin; vascularizacin; Hidratada; deshidratada Blanca; manchas oscuras (zonas); ictericia ntegras; lesiones ntegras; lesiones; abrasiones Transparente; opaca Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas) ntegras; lesiones Azul; verde; caf claro-oscuro; lunares isocricas; anisocrias Redonda; uniforme; irregular Presente; ausente; Inmediata; tarda Miosis, Midriasis

CARA
Inspeccin

OJO

Palpacin

Inspeccin

Masas / ndulos Presentes; ausentes (zonas) Sensibilidad Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas) Tono muscular Tono; atona Integridad ntegros; lesiones; orzuelo; dacriocistitis; hipertrofia de la glndula lacrimal Reflejo oculoceflico Normal, anormal, ausente.

Inspeccin simple

Pabelln auricular

Palpacin

Pabelln auricular

Simtrico; Asimtrico Proporcional al resto del cuerpo; grande, pequeo ntegros; inflamacin; trauma; edema; engrosamiento Semidura; endurecida; blanda Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas) Flexible; movible; inmvil Normotermia; hipertermia; hipotermia; uniformidad; Temperatura focalizacin. Simetra Tamao Integridad Consistencia Sensibilidad Movilidad

OIDO NARIZ

Forma Triangular; Alargada; respingada; ensanchada; achatada; Color Uniforme; irregular; enrojecimiento Tamao Proporcional al resto de la cara; grande; pequea Inspeccin Simetra Simtrica; asimtrica Nariz simple Caractersticas Integridad; manchas; vascularizaciones; lesiones; de la piel cicatrices; acn. Aleteo nasal Presente; ausente; Integridad Integro; fragmentado Permeabilidad Permeable; impermeable Palpacin Nariz Sensibilidad Sensibilidad al tacto, hiperestesia; hipoestesia Masas Presente; ausente; Color Rojiza; plida Inspeccin Fosas Integridad Integra; lesiones; plipos; instrumentada nasales Mucosas; serosas; sanguinolentas; serohemticas; (rinoscopia) Secreciones acuosas; purulentas (cantidad y caractersticas) Inspeccin Observables Observables; no visibles Senos paranasales Sensibilidad Sensibilidad al tacto, hiperestesia; hipoestesia (zonas) Palpacin Inspeccin Simetra Simetra; asimetra Tamao Proporcional al resto de la cara; pequeos; grandes Color Rosados; cianticos; plidos; Hidratacin Hidratados; deshidratados; escamosos Integridad ntegros; lesiones; fuegos labiales; excoriaciones; Sensibilidad Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas) Color Rosa intenso; manchas blancas Hidratacin Hidratados; deshidratados; escamosos Integridad ntegra; lesiones, abrasiones, inflamacin, enrojecimiento Masas/ndulos Presentes; ausentes (localizacin) Color Rosadas; plidas; azuladas ntegras; lesiones; abrasiones, retraimiento; Integridad gingivitis; hemorragia Piezas Nmero de piezas dentales Esmalte Blanco; liso; brillante; amarillento, opaco Integridad ntegros; Caries; fracturas; obturaciones; amalgamas Higiene Limpios; sucios; sarro; placa dentobacteriana

BOCA Y OROFARINGE

Inspeccin Palpacin Inspeccin Palpacin Inspeccin Palpacin

Labios

Mucosa bucal

Encas

Inspeccin

Dientes

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Inspeccin

Palpacin Inspeccin

Inspeccin Palpacin Inspeccin Palpacin Inspeccin Inspeccin

Color Rosa; ligera capa blanca en el centro; seborrea Simetra Simetra; asimetra Hidratacin Hidratada; deshidratada Lengua Tamao Proporcional al resto de la boca; grande; pequea; glositis (cara dorsal) Hacia la derecha o izquierda; arriba o abajo; enrollar Movimiento (libremente sin dolor) Integridad ntegra; rugosa; lesiones; abrasiones Masas/ndulos Presentes; ausentes (zona) Integridad ntegra; lesiones, inflamacin Frenillo Fibroso; corto; largo; central Lengua (cara ventral) Conductos salivares Permeabilidad Humedad Hidratada; deshidratada; Color Rosa (blando); rosa ms claro (duro); enrojecido; Paladar (duro y Integridad ntegra; Lesiones; inflamacin blando) Movimiento Movible; inmvil Integridad ntegra; lesiones; posicin central; inflamacin; vula Movilidad Movible; inmvil Tamao Grado I; grado II; grado III; grado IV Amgdalas Color Rosa; enrojecido; blanquecino Integridad Lesiones; inflamacin Reflejo nauseoso Presente; ausente; disminuido; aumentado Color Uniforme; irregular; hiperpigmentacion; Simetra Simetra; asimetra Desarrollados (completamente, parcialmente, escasamente), tono, Msculos atona, flacidez; temblor. Flexin, Extensin Movilidad, inmovilidad, limitacin a la movilidad; Movimiento Flexin lateral, presencia de dolor con el movimiento; suavidad o Rotacin rigidez al movimiento. Masas o ndulos Presentes; ausentes (zonas) No visible; visible; Glndula tiroides Desplazamiento; Simetra; asimetra; ndulos Venas yugulares Visible; no visible; ingurgitacin Arterias cartidas Visible; no visible; ingurgitacin; endurecimiento Completamente, parcialmente, o escasamente desarrollado Textura Lisa; rugosa; Abundante; escaso, uniforme, simtrico, localizado; Vello generalizado Estado de Claro; oscuro; uniformidad y regularidad con el resto del la piel Color cuerpo; hiperpigmentacin; hipopigmentacin; ntegro, lesiones; cicatrices; nevus aracnoideos; petequias, Integridad hidratacin, deshidratacin, edema Trax elptico, ovalado; Trax de paloma; Pecho excavado; Trax en Forma tonel; Simetra Observar escpulas, clavculas, hemitrax y hombros. Anteroposterior Menor que el transversal. Dimetros Transversal Mayor que el anteroposterior. Desarrollo musculoesqueltico Piel Trquea

BOCA Y OROFARINGE CUELLO TRAX

Inspeccin

Palpacin Inspeccin Palpacin Inspeccin y Palpacin

Inspeccin

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ngulos costales Costillas 45 posterior y <90 el anterior Costillas Integridad ntegras, lesionadas, fragmentadas Espacios intercostales Presencia y/o ausencia de retraccin; abombamiento Tipo Torcica; diafragmtica; Cheyne-Stokes, Frecuencia Eupnea; bradipnea; taquipnea; apnea (cifra) Ritmo Regular; irregular Profundidad Aumentada (hiperpnea); disminuida (hipopnea) Disnea Ausente; de pequeos esfuerzos; de medianos esfuerzos; de reposo Ventilacin Hiperventilacin; hipoventilacin Columna Forma Cifosis; lordosis; escoliosis (izquierda o derecha) Sensibilidad Sensibilidad al tacto; Hiperestesia; hipoestesia (zonas) Masas y/o ndulos Presentes; ausentes, tamao (localizacin) Temperatura Normotermia; hipertermia; hipotermia (cifras) Palpacin Turgencia Aumentada; disminuida; adecuada, Presente, ausente; Simetra del movimiento respiratorio en los Expansin torcica hemitrax Frmito (Vocal y pleural) Aumentado; disminuido; ausente, simtrico Presente; ausente; aumentada; disminuida; difuso Resonancia (zonas) Percusin Presente; ausente; aumentada; disminuida; difuso Matidez (zonas) Presente; ausente; aumentado; disminuido; difuso Murmullo vesicular (zonas) Presente; ausente; aumentado; disminuido; difuso Auscultacin Murmullo broncovesicular (zonas) Respiratoria Presente; ausente; aumentado; disminuido; difuso Ruido traqueal (zonas) Ruidos adventicios Estertores; roncus; sibilancias; frote pleural (zonas) rea artica Presentes; ausentes; aumentadas; disminuidas Ventricular derecha Presentes; ausentes; aumentadas; disminuidas Pulsaciones Ventricular izquierda Presentes; ausentes; aumentadas; disminuidas Epigstrica Presentes; ausentes; aumentadas; disminuidas Palpacin Ubicar su posicin entre los espacios intercostales y Localizacin Punto de entre las lneas que dividen el trax. (LMC-5 EIC) mximo Visibilidad Visible, no visible, palpable, no palpable impulso Precisin Preciso, difuso Frecuencia Normal, taquicardia, bradicardia Frecuencia Ritmo Rtmico, arrtmico cardiaca Intensidad Adecuada, disminuida, aumentada Auscultacin Pulmonar Artico Focos Presencia, ausencia, aumentado, disminuido y difuso cardiacos (S1, S2, S3, S4) Tricspide Apical Medicin Presin arterial Normotensin, hipertensin o hipotensin arterial (cifras) Respiracin

CORAZN

TRAX

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Inspeccin

Brazos

Simetra Integridad Coloracin Sensibilidad Llenado capilar Pulso Tamao Simetra

Simetra; asimetra ntegros; lesiones; heridas; edema; tumefaccin Rosados; cianosis distal; plidos; Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas) Medido en segundos Medido en un minuto

BRAZOS ABDOMEN MAMAS

Describir espacios intercostales y lneas que abarca. Simtricas, asimtricas ntegras; lesiones en la piel; red colateral, cambios de Integridad pigmentacin, presencia de secreciones y sus Inspeccin Mamas caractersticas; fisuras; cambios de coloracin; descamacin. Tono muscular Atona, flacidez, desarrollo muscular, tono Tipo I (nias); Tipo II (adolescentes y en hombres); Tipo III; Tipo de mama (mujer adulta y anciana); Tipo IV (mujer embarazada y lactante). Forma Redondeada; ovalada, simetra Integridad Lesiones; regularidad de los bordes; tubrculos de Montgomery Arola Desde rosa a marrn oscuro, pigmentacin de la arola Color primaria y secundaria Inspeccin Forma Plano, evertido, invertido, erctil Localizacin Centrado, lateralizado o desviado Pezn Integridad ntegros; lesiones; irritacin; fisuras; grietas; costras; vesculas Presentes; ausentes; color, consistencia y cantidad Secreciones (ubicacin) Consistencia Blanda, dura, semiblanda (zonas) Sensibilidad Sensibilidad al tacto, hiperestesia; hipoestesia (zonas) Normotermia; hipertermia; hipotermia; uniformidad; Palpacin Mamas Temperatura focalizacin. Dolor Presente; ausente (zonas) Masas Presentes; ausentes, tamao (localizacin) Forma Plano; batea o escafoideo; redondeado Simetra Simetra; asimetra Volumen o tamao Proporcional o desproporcional al resto del cuerpo Inspeccin Coloracin: uniformidad; alteraciones: estras, ndulos, Caractersticas de equimosis, cicatrices, red venosa visible, masas, petequias, la piel edema Movimientos Coordinados, descoordinados, visible, pulsaciones abdominales Presentes; ausentes; aumentados; diminuidos; difusos Auscultacin Ruidos (peristaltismo, pulsos arteriales, roces de friccin) Tono muscular Adecuado, atona Sensibilidad Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas) Dolor Presente; ausente (localizacin) Palpacin Masas y/o ndulos Presentes; ausentes, tamao (localizacin) Blando, duro, semiblando, visceromegalia, hipertrofia, presencia Consistencia de lquido, distensin Sonido timpnico Presente; ausente; aumentado; disminuido (zonas) Percusin Sonido mate Presente; ausente; aumentado; disminuido (zonas)

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Inspeccin

Distribucin uniforme, desigual; abundante, escaso, triangular invertido. Caractersticas: rizado, liso, negro. Vello pbico Estadios: I(preadolescencia), II (adolescencia temprana), III (adolescencia), IV (madurez temprana), V (madurez) Simetra, asimetra Genitales Simetra En relacin a la paridad puede ser pequeo o grande externos Tamao Coloracin: uniforme, hiperpigmentada Piel Integridad: lesiones, ulceraciones, fisuras, masas, ndulos, cicatrices, varices, irritacin, edema. Secreciones Mucoepitelial, mucopurulenta (leucorrea), sanguinolenta. Romboide, triangular uniformidad, desigual. Estadios: I(preadolescencia), II (adolescencia temprana), III (adolescencia), IV (madurez temprana), V (madurez). Abundante, escaso, uniforme, desigual. Rizado, grueso, negro, delgado, lacio, frgil ntegro, lesiones, abrasiones, laceraciones, ulceraciones Aspecto ligeramente arrugado, con variaciones del color de la piel, el prepucio se retrae con facilidad. Rosado con forma de herradura, situado en la punta del pene, inflamacin, secrecin, variacin en la localizacin

GENITALES FEMENINOS

GENITALES MASCULINOS

Vello pbico Inspeccin Pene

Distribucin Cantidad Caractersticas Integridad Piel

Meato uretral

Inspeccin

Piernas

Simetra Simetra; asimetra Integridad ntegros; lesiones; heridas; edema; tumefaccin Coloracin Rosados; cianosis distal; plidos; Sensibilidad Sensibilidad al tacto; hiperestesia; hipoestesia (zonas) Llenado capilar Medido en segundos Pulso Medido en un minuto Redonda, ovalada, ntegro, lesiones, ulceraciones, fisuras, hemorroides, Integridad inflamacin, irritacin Piel Rugosa, oscura, flexible, rgida, gruesa, hmeda, sin vello. Materia Ausente, presente, presencia de moco, sangre y la fecal consistencia de los residuos de materia fecal. Tono Tona muscular, desarrollo muscular, flacidez. Fuerza Presente, ausente, disminuida, aumentada Sensibilidad Sensible al tacto, hiperestesia, hipoestesia Forma

PIERNAS

RECTO

Inspeccin

Recto

Palpacin

Esfnter

MUSCULOESQUELTICO

Inspeccin Palpacin Inspeccin

Msculos

Dimensiones Contracturas Fasciculaciones Movimiento Tono muscular Deformidad Integridad

Huesos

Dimensiones homogneas, atrofia, hipertrofia Ausencia, presencia (especificar) Ausencia, presencia Flacidez, hipotona, hipertona, espasticidad o rigidez. Ausencia, alineacin incorrecta (especificar) Suavidad, coordinacin, rigidez, ntegros, fracturas, lesiones, osteoporosis, osteopenias, fisuras.

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Inspeccin Palpacin

Inflamacin Articulacin Dolor Ndulos

Inspeccin

Inspeccin

Presente, ausente (especificar) Presente, ausente (especificar) Presentes, ausentes, tamao (especificar) Flexin; Extensin; Hiperextensin; Flexin Cuello lateral; Rotacin; Abduccin; Aduccin anterior; Hombros Circumduccin; Rotacin externa; Rotacin interna; Movilidad, Flexin; Extensin; Rotacin para inmovilidad, Codos supinacin; Rotacin para pronacin; limitacin a la rigidez al movimiento. Flexin; Extensin; Hiperextensin; Flexin movilidad; Muecas presencia de radial; Flexin cubital; dolor con el Flexin; Extensin; Hiperextensin; Articulacin Dedos movimiento; Abduccin; Aduccin; suavidad o Dedo pulgar de Flexin; Extensin; Abduccin; rigidez al las manos Aduccin; movimiento, Flexin con la rodilla extendida; Extensin; coordinacin, Hiperextensin; Abduccin; Aduccin sobre simetra Cadera la otra pierna; Circumduccin; Rotacin interna; Rotacin externa; Rodilla Flexin; Extensin; Tobillos Flexin plantar; Dorsiflexin; Dedos de los pies Flexin; Extensin. (0) ausencia de movimientos y contraccin muscular; (1) seales de contraccin muscular; (2) movimiento activo Funcin Fuerza cuando se elimina la gravedad; (3) movimiento activo contra la muscular muscular gravedad; (4) movimiento activo contra cierta resistencia; (5) movimiento completo contra resistencia completa.
Espontnea Orden verbal Dolor Sin respuesta 4 3 2 1 Obedece rdenes Localiza estmulos Retira Flexin anormal Extensin anormal Sin respuesta 6 5 4 3 2 1 Orientado Confuso Incoherencia Sonidos incomprensibles Sin respuesta 5 4 3 2 1

MUSCULO-ESQUELTICO

Escala de coma de Glasgow

NERVIOSO

Ansioso y/o agitado Inspeccin Escala de Ramsay

Coopera, orientado y tranquilo

VERBAL

MOTOR

OJOS

Dormido, con rpida respuesta a la 3 Responde a la llamada 4 luz o al sonido Respuesta lenta a la luz o al sonido 5 No hay respuesta 6 Estado de conciencia Alerta, letrgia, obnubilacin, estupor, coma Estmulo verbal: tono normal, tono moderado, Inmediata, tarda, tono fuerte ausente Evaluacin Central: Pellizco del trapecio, Espontnea, retirada, del compresin esternal localizacin, despertar Perifrica: presin del lecho ungueal, descorticacin, pellizco en la cara interna del brazo o de descerebracin, flacidez. la pierna. Estmulo doloroso:

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Pares craneales NERVIOSO

Funcin sensitiva

III PAR Oculomotor: ojo hacia arriba, abajo y adentro, reaccin pupilar IV PAR Troclear: ojo abajo y adentro V PAR Trigmino: sensibilidad cara-crnea, masticacin VI PAR Oculomotor externo: lleva el ojo hacia fuera VII PAR Facial: movilidad de la cara, gusto IX PAR Glosofarngeo: movilidad vula, gusto X PAR Vago: reflejo nauseoso, movilidad vula XI PAR Espinal: contrarresistencia, cuello, hombros XII PAR Hipogloso: Movimientos de la lengua Sensibilidad tctil, sensibilidad al dolor, sensibilidad trmica, discriminacin entre un punto y dos, esterognosia, fenmeno de extincin. Reflejos tendinosos: Bicipital, tricipital, de los extensores, rotuliano, aquleo, Reflejos: Babinski

Adecuado Inadecuado Limitado Comprometido

Reflejos

Anestesia, Hiperestesia, hipoestesia, parestesia (0) Ausencia de respuesta, (+) actividad mnima, (++) respuesta normal, (+++) ms activa de lo normal, (++++) actividad mxima.

Elaborado por: MCE. Mara de Jess Jimnez Gonzlez

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