A INDICO SEGUROS S.A. Eu, 7 natural de » de nacionalidade J ovo/ 1.0 titular do (BI/DIRE/Passaporte/Cartao de . emitide 08 eee fesces/esomy pelo em ce titular do NUIT soso -ssssn Sitvorme da presente e de boa-fé, Para declarar que em virtude do Estado de Emergéncia encontro-me impossibilitad(o/a) de apresentar o(s) documento(s) obrigatorio(s) abaixo indicado(s), para efeitos de contratacio de seguros. Declaro em minha honra que as declaracées e documentos apresentados sto verdadeiros ¢ que no prazo de 30 (trinta) dias apés a cessacio do Estado de Emergéncia, apresentarei a documentacao em falta e assumo ter tomado conhecimento e concordado com o cancelamento da apolice de seguros caso nao cumpra o presente compromisso no prazo acima indicado. Sem mais de momento, despeco-me com os melhores cumprimentos, Doc. Thole Documentos Entregues: + Declaragdo de rendimentos [] + Documento de identificagiof] + Certidao de casamento[_] + Declaragéo de residéncia/factura de pagamento de agua ou electricidade [7] +» nuit]INDIVIDUAL (9) indigo SEGUROS DADOS DO CUENTE Nome Completo, Data de Nascimento: 1 Fino de: Natural de | Nacionalidage: Seo: F ede Estado Civil: Casado(a):Soltero(a):Divorcado(a): Viola: Regime de Casamento: Comunho geral de bens: Comunhdo de Bens Adquiridos: _Separaco de Bens: Endereso: Casant: Quarterdon®: Bairro ‘av Rus: Cidade. Distito Provincia Contacto Telefenico: Principat: Akemative: Enderego Electronic: Profisdo: BL/DRW: Emitidos FT NUTTIN ee DECLARAGAO DE RENDIMENTOS \Valor do Rendimente: Petiodicidade: Proveniéncia: Entidade Empregadora: Outros Rendimentos: Te DOCUMENTOS OBRIGATORIOS 1. Carta da entidade empregadora atestando 0 vinculo laberal,prfis20, tipo de contato e vencimento mensal liquide: 2. Certiddo de Registo Civil ou, ne caso de estrangeiros,atraves de documento publico equivalente (Centidse de Casamento); 3. BLIOIRE; 4 NULTS 5, Qualquer suporte documenta, considerado idéncoe suicente pelas entidades obrigadas ou mediante a realizag30 de dilighncia adequada destinada a comprovar morada decarada (Fatura de Agua ou Energia) 6. Boletim ou certid3o de nascimento, no caso de menores que ainda no possuam Bihete de Identidade, sendo nacionais, «. tratando-se de estrangeitos, documento pablico equivalente; mavuro, 205.06. 09 12024. Too. Tumborta ‘Assinatura do Sequrado FDP33.RO