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QUESTIONÁRIO

RISCO DE

DISBIOSE

@thaispsiconutri

ADAPTADO DE
QUESTIONÁRIO RISCO DE DISBIOSE

1 VOCÊ TEM MAIS DE 60 ANOS?

SIM NÃO

(+3) (+0)

2 DE QUAL TIPO DE PARTO VOCÊ NASCEU?

CESÁREA NORMAL

(+3) (+0)

3 VOCÊ FOI AMAMENTADA?

NÃO SIM POR MENOS


SIM POR MAIS DE

DE 6 MESES 6 MESES
(+3) (+2) (+0)

4 VOCÊ É FUMANTE?

SIM NÃO

(+2) (+0)

5 QUANTAS VEZES VOCÊ CONSOME FRUTAS, VERDURAS,

LEGUMES E/OU CEREAIS INTEGRAIS?

NÃO CONSUMO 1-2X POR DIA 3-4X POR DIA 5X OU + POR DIA

(+3) (+2) (+1) (+0)

@thaispsiconutri
QUESTIONÁRIO RISCO DE DISBIOSE

6 VOCÊ CONSOME ALIMENTO COM ADIÇÃO DE AÇÚCAR?

EX: CAFÉ COM AÇÚCAR, BOLO, PUDIM, DOCES, ETC.

+5X POR 4-5X POR 2-3X POR 1X POR

SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA

(+3) (+2) (+1) (+0)

7 COMO AVALIA SEU NÍVEL DE ESTRESSE?

MUITO ALTO ALTO NORMAL BAIXO

(+3) (+2) (+1) (+0)

8 CONSOME BEBIDA ALCOÓLICA NA SEMANA?

1 LATA DE CERVEJA / TAÇA DE VINHO = 1 DOSE

+4 DOSES 3-4 DOSES 1-2 DOSES NÃO CONSUMO

(+3) (+2) (+1) (+0)

9 QUANTAS VEZES VOCÊ CONSOME ALIMENTOS

INDUSTRIALIZADOS? EX: PRESUNTO, REFRIGERANTE

+5X POR 4-5X POR 2-3X POR 1X POR

SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA

(+3) (+2) (+1) (+0)

10 USOU ANTIBIÓTICOS NOS ÚLTIMOS 3 MESES?

SIM NÃO

(+3) (+0)

@thaispsiconutri
QUESTIONÁRIO RISCO DE DISBIOSE

11 UTILIZOU PROTETOR GÁSTRICO (EX: PRAZOL), LAXANTE,

CORTICÓIDE, METFORMINA, ANTI-INFLAMATÓRIO NOS

ÚLTIMOS 60 DIAS?

SIM NÃO

(+3) (+0)

12 ESTÁ SUPLEMENTANDO PRÉ/PROBIÓTICOS?

SIM NÃO

(+0) (+3)

13 ESTÁ FAZENDO QUIMIOTERAPIA / RADIOTERAPIA?

SIM NÃO

(+3) (+0)

14 VOCÊ TEM:

ATEROESCLEROSE DIABETES MELLITUS TIPO 1 OU 2

AUTISMO HIV/AIDS

ALERGIA DISLIPIDEMIA

ANSIEDADE ALZHEIMER

DEPRESSÃO PARKINSON

DEMATITE ATÓPICA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

ESTEATOSE HEPÁTICA NEOPLASIA

INFECÇÃO UROGENITAL SOBREPESO/OBESIDADE

INTOLERÂNCIA À LACTOSE GASTRITE OU H. PYLORI

DOENÇA RESPIRATÓRIA SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL

@thaispsiconutri
QUESTIONÁRIO RISCO DE DISBIOSE

3 OU + ITENS 2 ITENS 1 ITEM NENHUM ITEM

(+3) (+2) (+1) (+0)

15 VOCÊ APRESENTA DIARRÉIA (3 OU + EVACUAÇÕES

LÍQUIDAS POR DIA) OU CONSTIPAÇÃO (1 OU - EVACUAÇÕES

A CADA 3 DIAS)?

SIM NÃO

(+3) (+0)

16 FAZ ATIVIDADE FÍSICA (MÍNIMO 30 MIN)?

3X OU + NA
NÃO PRATICO 1X NA SEMANA 2X NA SEMANA
SEMANA

(+3) (+2) (+1) (+0)

17 FEZ CIRURGIA NOS ÚLTIMOS 60 DIAS OU É BARIÁTRICO?

SIM NÃO

(+3) (+0)

@thaispsiconutri
QUESTIONÁRIO RISCO DE DISBIOSE

MENOR OU IGUAL A

BAIXO RISCO

10 = DE DISBIOSE

PONTOS

ENTRE

RISCO MÉDIO

11-23 = DE DISBIOSE

PONTOS

ENTRE

RISCO ALTO

24-36 = DE DISBIOSE

PONTOS

ENTRE

RISCO MUITO

37-50 = ALTO DE DISBIOSE

PONTOS

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