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1. Tcnicas de autocontrol ............................................................................................................ 2 1.1. Descripcin del caso ........................................................................................................... 2 1.2. Evaluacin clnica ............................................................................................................... 3 1.3. Entrenamiento en autocontrol .......................................................................................... 5 1.3.1. Estrategias de control estimular ................................................................................. 6 1.3.2. Entrenamiento en la respuesta alternativa ................................................................ 7 2. Condicionamiento encubierto................................................................................................... 9 2.1. Descripcin del caso ........................................................................................................... 9 2.2. Evaluacin clnica ............................................................................................................... 9 2.3. Sensibilizacin encubierta ................................................................................................ 10 2.3.1. Estmulos aversivos ................................................................................................... 10 2.3.2. Descripcin del procedimiento ................................................................................. 11 3. Terapia de solucin de problemas (TSP) ................................................................................. 12 3.1. Descripcin del caso ......................................................................................................... 12 3.2. Evaluacin clnica ............................................................................................................. 12 3.3. Aplicacin de la TSP .......................................................................................................... 13 3.3.1. Definicin y formulacin de problemas .................................................................... 13 3.3.2. Generacin de soluciones alternativas ..................................................................... 14 3.3.3. Conclusiones de la aplicacin de la TSP .................................................................... 16 4. Terapia racional emotiva conductual (TREC) .......................................................................... 17 4.1. Descripcin del caso ......................................................................................................... 17 4.2. Evaluacin clnica ............................................................................................................. 17 4.3. Debate y cambio de las ideas irracionales ....................................................................... 19 5. Terapia cognitiva ..................................................................................................................... 21 5.1. Descripcin del caso ......................................................................................................... 21 5.2. Evaluacin clnica ............................................................................................................. 21 5.3. Aplicacin de la terapia cognitiva de Beck ....................................................................... 23
1. Tcnicas de autocontrol
A continuacin trataremos el caso de Marcia. En primer lugar recogeremos la descripcin entregada en el enunciado (apartado 1.1) y a partir de ah responderemos a travs de una evaluacin clnica (apartado 1.2) y la puesta en prctica del entrenamiento en autocontrol (aptdo. 1.3).
Autorregistro Hora a la que se levanta cada da Nmero de vasos / da N de productos considerados buenos en el desayuno (cereales, pieza de fruta, etc.) tomados cada da Tiempo diario dedicado al ejercicio Cantidad de alimentos hipercalricos ingeridos al da N de comidas al da realizadas en su hora N de clases / semana N de cervezas / da Hora a la que se va a dormir cada da Horas bsqueda de trabajo / da
Hacer gimnasia Recuperar su cuerpo Comer a las horas Dar clases de danza Suprimir las cervezas No acostarse tarde Volver a trabajar
Para controlar los pensamientos negativos sobre las propias capacidades, se le puede pedir que registre el da, la hora, el lugar y lo que sucede antes de las conductas a suprimir (como tomar cervezas, ingesta de alimentos hipercalricos o dormirse tarde). Y la hoja de autorregistro sera la siguiente:
Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez CONDUCTAS A POTENCIAR (+) Da 1 10:00h 1 1 15 1 0 0 Da Da 2 09:45h 2 1 20 0 0 Lugar Da 3 09:15h 4 2 20 2 1 1y Antes Da 4 Da Lugar Antes Da Lugar Antes Da 5 Da 6 Da 7 Observaciones
Hora a la que se levanta cada da N vasos agua N de productos buenos desayuno Tiempo diario ejercicio N de comidas en su hora N de horas clase Horas bsqueda de trabajo CONDUCTAS A REDUCIR N alimentos hipercalricos N de cervezas Hora de acostarse CONDUCTAS A REDUCIR 1 Da = N Lugar Antes de la conducta Da N Lugar Antes de la conducta Tabla 2. HOJA DE AUTORREGISTRO (-) (-)
Hora de acostarse
La aplicacin de los procedimientos sealados se har con tareas para casa y un seguimiento sistemtico del funcionamiento. Para potenciar el compromiso sera bueno realizar un contrato conductual, especificando un castigo (tcnicas de autocastigo) si no se cumplen los objetivos a corto y medio plazo como es p.ej. reducir el nmero de cervezas. Para potenciar la motivacin, se recurrira a tcnicas de autorreforzamiento, premiando los avances con algn tipo de reforzamiento y usando el principio de Premack para elegir los reforzadores. Un castigo podra ser meter dinero en una hucha, que al mismo tiempo servira de reforzador: si se va alcanzando alguna submeta Marcia podra abrir la hucha y comprarse algo. Para prevenir las recadas se reevaluar el diseo durante la prctica, para comprobar si hubiera algn error. Se irn identificando las situaciones de alto riesgo, se establecern estrategias para afrontarlas y se anticiparn fallos o errores en el cumplimiento para ensayar las acciones.
Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez 1.3.1. Estrategias de control estimular Las estrategias buscan la alteracin de los factores que preceden a la conducta. Las utilizaremos, asociadas a los correspondientes objetivos, de acuerdo a la tabla siguiente. Objetivo Levantarse temprano Estrategias - Presentar estmulos discriminativos. - Modificar las condiciones fisiolgicas. - Cambiar el medio social. - Presentar estmulos discriminativos. - Modificar las condiciones fisiolgicas. - Restringir estmulos discriminativos. - Presentar estmulos discriminativos. - Modificar las condiciones fisiolgicas. - Restringir estmulos discriminativos. - Cambiar el medio social. - Presentar estmulos discriminativos. - Cambiar el medio social. - Presentar estmulos discriminativos. - Reducir o eliminar estmulos discriminativos. - Configurar estmulos que dificulten la conducta. - Presentar estmulos discriminativos. - Restringir estmulos discriminativos. - Cambiar el medio social. - Presentar estmulos discriminativos. - Cambiar el medio social. - Reducir o eliminar estmulos discriminativos. Conductas - Poner el despertador. - Dejar la ventana abierta para que entre el sol. - Temporizador cafetera. - Quedar con alguien pronto por la maana. - Tener un vaso de agua siempre a la vista. - Tomar sal para tener ms sed. - Slo tener agua para beber en casa.
Un buen desayuno
Hacer gimnasia
- Dejar el desayuno preparado y a la vista el da anterior. - Cenar ligero para tener hambre. - Desayunar nicamente a la hora deseada. - Quedar con alguien para tomar un buen desayuno. - Tener una foto de ella antes a la vista. - Quedar con gente del gimnasio. - Comprar alimentos bajos en caloras. - No comprar alimentos hipercalricos. - Tener una foto suya de antes en la nevera. - Ponerse alarmas en el mvil. - Comer slo a las horas deseadas. - Quedar con alguien para comer a esas horas. - Apuntarse a clase. - Escuchar msica antes para animarse a ir. - Quedar con alguien para ir. - Apagar el mvil a partir de una hora para no salir.
Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez - Cambiar el medio social. No acostarse tarde - Modificar las condiciones fisiolgicas. - Presentar estmulos discriminativos. - Restringir estmulos discriminativos. - Cambiar el medio social. - Presentar estmulos discriminativos. - Restringir estmulos discriminativos. - Cambiar el medio social. - No quedar en sitios donde se toma cerveza. - Tomar un t relajante. - Hacer ejercicios de relajacin. - Desconectar TV, Radio, mvil - Slo dormir por la noche (no siesta). - No quedar con sus amigos tarde.
Volver a trabajar
- Tener una foto de algo que desea adquirir con el dinero del trabajo. - Establecer un horario diario de bsqueda de trabajo. - Hablar con su antiguo jefe y compaeros de trabajo.
Las estrategias ms utilizadas en este caso seran presentacin de estmulos discriminativos y cambio del medio social, porque sobre todo se quiere potenciar un cambio de vida, una vuelta a como Marcia era antes.
1.3.2. Entrenamiento en la respuesta alternativa Marcia tiene 3 conductas problemticas que van encadenadas a las conductas que quiere potenciar. Recuperar su cuerpo va unido a no tomar alimentos hipercalricos ni cerveza. Por tanto, las respuestas alternativas seran: cuando me apetezca cerveza, tomar agua y cuando quiera comer de ms (a deshora o alimentos hipercalricos) ir a dar clases. Suprimir las cervezas est unido igualmente a no salir con los amigos hasta tarde, que a su vez, se relaciona con no dormirse tarde. Por ello Marcia se tomar un t o har ejercicios de relajacin para dormir pronto, en lugar de salir con sus amigos; esto le ayudar sin duda a que se levante temprano y pueda desayunar bien.
CONDUCTA PROBLEMTICA Comer mal y a deshora Tomar cervezas Salir tarde con amigos Dormirse tarde
CONDUCTAS ALTERNATIVAS Hacer ejercicios e ir a clase Beber agua Tomar un t y hacer relajacin Levantarse temprano
Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez RECUPERAR SU CUERPO Y SU VIDA ANTERIOR
Ir a clases
T relajante
Levantarse pronto
Ejercicios relajacin
2. Condicionamiento encubierto
En este apartado vamos a trabajar sobre el caso de Mary. Seguiremos el mismo esquema que en el primer bloque: descripcin del caso (apartado 2.1), evaluacin clnica (apartado 2.2) y un subapartado sobre la sensibilizacin encubierta (aptdo. 2.3).
Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez Esta enfermedad, aunque no tiene un causante claro, se sabe que est relacionada con el hecho de fumar y los que la padecen son fumadores. La enfermedad de Buerger se caracteriza por la obstruccin de los vasos sanguneos, normalmente de las manos y de los pies. Esta obstruccin impide la oxigenacin y deriva en la muerte celular y a veces en la gangrenacin (siendo la nica solucin la amputacin). El proceso de la enfermedad es doloroso y profundamente desagradable. Nada ms dejar de fumar la enfermedad se detiene.
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Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez lceras en las manos, pies y boca, que se van agrandando. El olor de la piel, primero infectada, gangrenada y finalmente pudrindose. El sabor de la piel muerta en su boca. El hecho de una posible amputacin de manos y pies si la gangrena sigue avanzando.
2.3.2. Descripcin del procedimiento Se comienza enseando a relajarse a Mary. Se le explica que la manera de eliminar su problema es asociar al objeto agradable (el tabaco) un estmulo desagradable: los sntomas de la enfermedad de Buerger. Se solicita que visualice con la mayor claridad posible el tabaco y avise cuando lo consiga. La descripcin podra ser la siguiente. Ests nerviosa, llegas a casa y ves la cajetilla de tabaco encima de la mesa de la cocina. Nada ms verlo notas una sensacin de hormigueo en las manos, la boca te sabe a sangre, sientes nuseas. Das un paso pero los pies te duelen, los sientes hinchados, como si te fueran a explotar. Tienes una sensacin hmeda que te sube por los pies. Tienes las manos fras, las estiras hacia la cajetilla y te asustas al verlas moradas al coger la cajetilla el dolor en la mano se vuelve insoportable, las manos cada vez ms negras Al sacar el cigarrillo y acercrtelo a la boca el olor a piel muerta y putrefacta te inunda La piel de tus manos se empieza a caer, el cigarrillo se cae de tu boca cuando lo intentas encender y pegado a la boquilla hay un trozo de piel muerta. Conforme el cigarrillo se cae, ves tus piernas que van desapareciendo. Decides coger la cajetilla y tirarla a la basura, vas notando tus piernas otra vez. Coges la cajetilla, la rompes y la tiras. Tus manos vuelven a su color natural. Abres la ventana ya no hay olor ni sensacin en la boca. Empiezas a respirar como nunca antes lo habas hecho, notas tus manos y tus piernas firmes. Te ves en el espejo, nunca te habas visto ms guapa. Se repite la escena 20 veces, 10 descrita por nosotros y 10 por la paciente. Se le pide que tambin practique en casa por lo menos 2 veces al da y que cada vez que vea un cigarrillo o una cajetilla, visualice la escena. Para fortalecer la aversin se le puede ensear las fotos de la enfermedad (sensibilizacin encubierta asistida).
Para trabajar con su falta de control se puede utilizar la triada del autocontrol como complemento. Si surgen problemas de falta de cooperacin, se hara hincapi en que todo es por su propio bien y que est en riesgo su salud.
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Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez Acepta las cosas que no puedes cambiar, ten valor para cambiar las que s y sabidura para reconocer la diferencia. Debemos tambin tener en cuenta la ansiedad de Carla (no duerme bien, est estresada y nerviosa, se concentra mal...); habra que trabajar en ella antes que en la TSP. Tal vez, adems de terapia, podra necesitar alguna medicacin como ansiolticos para dormir mejor. Su ansiedad podra si no impedir la aplicacin de las soluciones encontradas en la terapia. Antes de toda terapia es requisito establecer una buena relacin teraputica para que el cliente asuma su papel activo. En la T.S.P. este factor es esencial, puesto que se entrenar al paciente en habilidades, se realizarn ejercicios de role-playing y se le encargarn tareas para su casa. Para la correcta evaluacin del caso, hay que recopilar toda la informacin necesaria sobre la persona y sus problemas. Detectar as los obstculos que puedan surgir en la aplicacin de la terapia. Para cumplir este propsito podemos utilizar el Inventario de solucin de problemas sociales que sirve para evaluar las capacidades de solucionar el problema y los estilos de afrontamiento de las personas. Es importante centrarse en los procesos de cambio de conducta. Si partimos de estilos de solucin desadaptativos (compulsivo o evitativo) hay que trabajar hacia uno ms adaptativo (racional).
Es esencial para poder realizar la TSP que la persona tenga confianza en que ella lo puede hacer. Que vea los problemas como retos que pueda superar y que para ello debe usar y controlar sus emociones. A este respecto, deberamos trabajar en su ansiedad con alguna tcnica de relajacin y autocontrol para aprender a pensar antes de actuar. Explicar la relacin entre los eventos, creencias y emociones con el mtodo ABC del pensamiento constructivo.
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Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez Se est quedando ciego y necesita mucha ayuda. Relacin con su marido: o Regresa tarde del trabajo... o Va a tener que separarse. o Discute mucho con l. Relacin con sus hijos: o Tienen fracaso escolar. o Estn hartos y discuten mucho.
o
Parece que todos los problemas de Carla confluyen en uno slo: la presencia del suegro en su casa y la poca o ninguna ayuda del marido en su cuidado. En primer lugar habra que clarificar si estos hechos son reales o si es una percepcin excesiva debida a la ansiedad de Carla. La paciente parece desbordada, piensa que la nica solucin es el divorcio o irse de casa, pero tambin dice que no quiere separarse, as que principalmente hay que delimitar bien estos problemas para que vea que puede resolverlos. Hay cuestiones que no son posibles, como cambiar a su suegro, pero s es posible modificar su relacin con l. Los problemas que se pueden resolver son: P1. La relacin con su suegro. P2. Los cuidados que necesita el suegro. P3. La falta de ayuda de su marido. P4. Problemas de pareja. P5. El manejo de los problemas con sus hijos.
3.3.2. Generacin de soluciones alternativas Utilizaremos los 3 principios para encontrar las soluciones: a) de cantidad: cuantas ms soluciones alternativas, mejor. b) aplazamiento del juicio: es mejor no evaluar las soluciones al generarlas. c) de variedad: cuanto mayor es el rango o variedad de ideas, mejor. Como seguramente la ansiedad que presenta Carla interfiera, se recurrir a la reestructuracin cognitiva. Las soluciones alternativas planteadas son las siguientes (incluimos algunas para provocar la reaccin de Carla, las sealadas con **). Con el suegro:
Contratar a alguien para que le cuide. Llevarlo a un asilo. ** Dividirse las tareas de su cuidado.
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Pedir ayuda a algn familiar. No hacer nada (y dejarle toda la responsabilidad a su marido). ** Ignorar sus comentarios. Llevarlo a que lo trate un gerontlogo. Divorciarse e irse de casa. ** Pedir ayuda a una organizacin de ciegos como la ONCE.
Llevarlos a clases particulares. Dejarlos que hagan lo que quieran. ** Ingresarlos en un internado. ** Darlos en adopcin. ** Llevarlos al psiclogo. Pasar ms tiempo con ellos. Hablar con el tutor de la escuela.
Con su marido:
Despus de encontrar soluciones alternativas, se llevar a cabo la toma de decisiones: 1. Se comparan las alternativas y se seleccionar la mejor para cada caso. 2. Si el problema es resoluble, la solucin/es estn en las alternativas, si no es as necesitamos ms informacin. 3. Como el problema de Carla es complejo, elegiramos varias soluciones. 4. Dado que se trata sobre todo de problemas interpersonales, utilizaramos el ensayo imaginario y el conductual.
Prctica y verificacin. Para la ejecucin de la solucin seguramente tengamos que ensear a Carla estrategias como el manejo del estrs y habilidades sociales para evitar las posibles discusiones que surjan. Se comparar el resultado con el esperado, y si la solucin ha sido satisfactoria Carla se ver reforzada por el trabajo bien hecho. Durante la terapia se le encargarn tareas para casa a la paciente para que realice en su caso, como p.ej. manejo de estrs, prctica de habilidades sociales, pasar tiempo con sus hijos... Para mantener las nuevas conductas y prevenir las recadas, se le facilitar un manual al cliente donde indique cmo puede aplicar, si le surgen ms problemas, los pasos de la TSP.
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Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez 3.3.3. Conclusiones de la aplicacin de la TSP Dado que en el caso de Carla sus problemas tienen que ver con el cuidado de su suegro y sus hijos, y esto ha provocado los problemas de pareja, quisiera aadir que es conveniente que su marido acudiera a consulta para realizar terapia de pareja. Adems, sera preferible que la TSP la hicieran juntos, dado que las soluciones dependen de la participacin de los dos.
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Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez Creencias irracionales (B) No he hecho nada bien. El matrimonio debe compartirlo todo. Estar juntos no admite apertura. Tendra que haber razonado mejor. La nica persona en la que confiaba le ha abandonado y eso es terrible. Con sus hijos... se pregunta qu es lo que ha hecho tan mal... ahora le dejan slo. Tendran que contarle absolutamente todo. Cree que son injustos, que el mundo es injusto... En el trabajo no le han ascendido... todo es fracaso en su vida.
Problemas internos (C: consecuencias emocionales y de conducta) Angustia salir de la situacin de angustia. Depresin encontrarse hundido. Ira el mundo es injusto. Culpa no he hecho nada bien. Aislamiento no salir con nadie.
Despus de la deteccin de las ideas irracionales constataremos su papel en los trastornos emocionales y conductuales a travs del dilogo socrtico y de los autorregistros.
El cuadro A-B-C de Ferry podra ser el siguiente: Consecuencias emocionales y de conducta (C) Conflictos en la pareja Aislamiento Ira Culpa Depresin Culpa Ira, depresin, aislamiento Ira, depresin Ira, depresin Depresin, angustia
Situacin (A)
Pensamiento irracional (B) Un matrimonio debe compartirlo todo Estar juntos no admite apertura Le parece injusto que se haya separado Tendra que haber razonado mejor ...es terrible, horroroso... Qu es lo que ha hecho tan mal El mejor de los padres...y ahora le dejan slo... Tendran que contarle todo... Son injustos... todo el mundo Todo es un fracaso en su vida... total
No le han ascendido
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Pensamientos irracionales TENDRA QUE, DEBE SER Un matrimonio debe Tendra que haber razonado mejor Tendran que contarle todo... GENERALIZACIONES El mundo es injusto Todo es un fracaso total TREMENDISMO ...es terrible, horroroso... Qu es lo que ha hecho tan mal (contradiccin) Le han dejado slo
Preguntas debate Me est diciendo que se debe compartir todo? Se ha comprobado un inodoro doble para ir al bao juntos? No estaba razonando bien en ese momento? Minuto a minuto de sus vidas? Y vd. cree que les llegara el tiempo? No hay nada justo en el mundo? Me est diciendo que es un fracasado? Todo lo que ha hecho en su vida est mal? No hay nada peor? No ha hecho nada bien con sus hijos? No ha dicho que es el mejor de los padres? Me est diciendo que nunca estn con usted? Se siente slo?
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Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez El fin de la terapia es que aprenda una nueva filosofa de vida, as que le mandaremos tareas programadas para casa, como que le ensee a su familia la TREC as como sus nuevas creencias racionales. Mediante autorregistros ver cmo ir transformando las posibles ideas irracionales (B) que surjan en las situaciones (A), las emociones y las consecuencias que le suceden (C). Y as podr cambiar estos pensamientos por otros ms racionales (D) y obtener otras consecuencias seguramente ms favorables (E).
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5. Terapia cognitiva
5.1. Descripcin del caso
Selma es una mujer de 38 aos que acude a solicitar ayuda porque dice sentirse muy mal, abatida y sin ilusin por nada. Le ha costado mucho acudir al psiclogo y darse cuenta de que ella sola no puede. Dice que es una luchadora porque la vida es lucha y en general no se puede contar con nadie. Lleva un ao mal pero hace dos meses tuvo que pedir la baja laboral porque no se poda concentrar en su trabajo, lloraba constantemente, los dems le preguntaba qu le pasaba y senta que estaba dando una imagen de debilidad insoportable para ella Llevo mal bastante tiempo, desde que muri mi madre (mi madre s que era fuerte) y estbamos muy unidas. Para m la vida es mi trabajo y mi familia (mi madre y mi hermana), hemos pasado dificultades de todo tipo pero las hemos superado. Selma es Secretaria de Direccin de una Empresa gracias a su propio esfuerzo, est muy bien considerada como persona competente y amable, tiene buenas relaciones con sus compaeros, he sido siempre la que ayudaba y ahora no puedo. Actualmente vive sola y progresivamente ha ido reduciendo su actividad, casi no sale de casa y sus relaciones personales se han limitado a su hermana que va a verla de vez en cuando. No entiende por qu razn est ahora as habiendo superado tantas cosas, la muerte de su padre, problemas econmicos, la enfermedad de su madre, etc., le parece horrible haber cado tan bajo, no tener ganas de nada y estar todo el tiempo llorando. Su madre muri hace un ao despus de una larga estancia en el hospital, en esa poca Selma trabajaba y atenda a su madre, no lo llev mal y este esfuerzo s que me dio resultado, pero ahora no valgo para nada Quiere recuperarse, sentirse bien, volver a ser ella misma.
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Tcnicas de Intervencin Cognitivo-Conductuales II Mara Luisa Baldor Rodrguez A continuacin compartiremos el modelo explicativo y acordaremos las metas especficas, que podran ser:
Salir ms de casa (ms actividad). Tener ms relaciones con la gente. Cambiar sus creencias desadaptativas. Volver a trabajar.
Una vez hecho esto, pasaremos a explicar y justificar la terapia. Las emociones y conductas de Selma: abatida, sin ilusin, no sale de casa esto nos deja claro que Selma presenta depresin desde la muerte de su madre, que ha ido exacerbndose hasta que hace 2 meses le dieron la baja.
Supuestos y creencias
La vida es lucha y no se puede contar con nadie La vida es trabajo y familia
Acontecimientos
Estar de baja Muri su madre Yo siempre ayudaba y ahora no puedo
Pensamientos automticos
Haber cado tan bajo le parece insoportable No valgo para nada Imagen de debilidad insoportable
Conductas
No sale de casa, no tiene relaciones
Emociones
Tristeza, abatimiento, estar sin ilusin
Respuestas fsicas
Se siente mal
La creencia de Selma es que el esfuerzo y el trabajo es lo nico importante, que si eres dbil no vales para nada. ste es el principal desencadenante de su depresin, ya que no se ha podido permitir ni un pice de debilidad en su vida. Parece ser que esta creencia la aprendi de su madre, as que se trabajar en ella tambin. Para intentar cambiar la creencia por otra ms adaptativa, como que todo el mundo tiene momentos de debilidad, que est bien tenerlos y que hay que pedir ayuda si la necesitas.
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