FORMULÁRIO PARA OBSERVAÇÃO EM SEGURANÇA COMPORTAMENTAL

Trabalhador Observador:
Data do Dialogo: Localização:

Tarefa

AE - Atente as Expectativas MN - Melhoria Necessária NA - Não Aplicável

EPI AE MN NA PROCEDIMENTOS DE TRABALHO E SST AE MN NA

EPI usado Estabilizados e entendidos
Atende aos requisitos de trabalho Trabalhador autorizado a operar
Uso do EPI Orientações empresa mantida e
Conforme inspeção visual Adequado à tarefa executada
Conforto do EPI dentro dos padrões NR 9
Local de guardar ORGANIZAÇÃO E LIMPEZA
Trabalhador treinado para o uso Resíduos de óleo ou graxa no piso
Área livre de obstruções
MÁQUINAS / EQUIPAMENTOS Área usada para o propósito
Máquinas / equipamentos Material armazenado de forma segura
Segurança de ferramentas, Procedimentos de
material, equipamentos eliminação adequados
Proteções adequadas, barreiras
Utilizado corretamente PRODUTOS QUÍMICOS
Trabalhador treinado para a atividade FISPQ disponível
EPI utilizado - produtos químicos
PESSOAS Os produtos químicos são
armazenados adequadamente
Esforço: empurrar / puxar / Acesso somente de pessoas
Levantar / Alcançar autorizadas
Temp. extremas: empurrando / puxando Treinamento de segurança
Risco de ser atingido por objetos

Notas de Observação:

Ação de Correção Requerida:

Respostas (feedback) Dadas ao Trabalhador:

Assinatura do Observador : Data:

Assinatura do Trabalhador Observado: Data: