Page | 1 17 15 14 13 12 16

GUIA DE PRCTICA CLINICA DE CANCER DE OVARIO

INDICE
Pgina ndice 2 Page | 2 17 15 14 13 12 16

RESUMEN PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

TITULO: CIE-10: Definicin CANCER DE OVARIO C56 Neoplasia maligna de las gnadas femeninas (ovarios)

Etiopatologa

NO CARCINOGENO ESPECIFICO El carcinoma de ovario tiene origen en el epitelio celmico que cubre el ovario durante el desarrollo embrionario. Los carcinomas del epitelio celmico aparecen en cualquier parte de la cavidad peritoneal, pero principalmente en el epitelio celmico que cubre el ovario. La ruptura repetida y la reparacin consecuente con el proceso de ovulacin, aumentan la posibilidad de mutaciones y el riesgo de malignidad. La mayora de lesiones aparece en areas de reparacin post ovulacin, en epitelio invaginado, desarrollndose como un quiste. El proceso eventualmente penetra la capsula del ovario, forma excrecencias tumorales en la superficie del ovario y se disemina primariamente por siembra directa a travs de la cavidad peritoneal de las clulas malignas exfoliadas de la superficie del ovario; subsecuentemente se produce la diseminacin via linftica y hematgena. APUNTES DE CANCEROLOGIA. Andres Solidoro 2005

Prevencin: nivel I Nivel de Atencin Factores Riesgo FACTORES HEREDITARIOS : 5- 10 % 1.Sndrome de cncer de ovario familiar de localizacin especfica Diagnstico y Tratamiento: nivel II y III

2.Sndrome de cncer de mama y ovario (BRCA 1) cromosoma 17q12-21 3.Sindrome de cncer familiar sndrome de Lynch II Portadoras de la mutacin BRCA1 ( riesgo de cncer de ovario en 40% ) y BRCA2 (riesgo de cncer de ovario en 16%.

Page | 3 17 15 14 13 12 16
ORIGEN CLONAL DEL CANCER DE OVARIO (Mutaciones del gen p53, inactivacin del cromosoma X, deleccin allica) EMBARAZO : Disminuye riesgo 40% en el primer embarazo y 14 % para cada embarazo posterior. ANTICONCEPTIVOS ORALES : 40% de reduccin de riesgo en mujeres entre los 20 - 54 aos que haban utilizado anticonceptivos orales INFERTILIDAD :Mujeres infrtiles sin proteccin con relaciones sin proteccin mayor de 15 aos tenan aumento de riesgo (OR:1,6:95% CI:1,2-2,2). MEDICAMENTOS DE FERTILIDAD : Citrato de clomifeno y menotropinas inyectables, con infertilidad diagnosticada tenan 2,8% de riesgo. TALCO (SILICATO DE MAGNESIO) en peritoneo, implicado su relacin con el asbesto, tiene un riesgo relativo de 1,9% DIETA :Alta ingesta de grasa animal en la dieta (OR:2,6:95% CI:1,7-4) CIRUGIAS GINECOLOGICAS PREVIAS : Histerectomia y la ligadura de trompas, reducen el riesgo relativo en 30 60 % TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL : en menopausia , tiene estudios controversiales. DROGAS PSICOTROPICAS (sedantes, anfetamina, anticonvulsivantes, antidepresivos, ansiolticos, anti psicticos, etc. ) tienen un riesgo mayor en 1,6 veces. FACTOR PARA CANCER DE OVARIO GERMINAL se presenta en mujeres jvenes de 16 a 20 aos y el 90 % antes de los 30 aos.

Estadificacin en ciruga y por estudio anatomo patolgico /// FIGO Clasificacin ESTADIO I : tumor confinado a los ovarios Ia. Tumor limitado a un ovario, sin compromiso de la cpsula ovrica y lquido asctico negativo a clulas neoplsicas. Ib. Tumor que compromete a ambos ovarios, sin compromiso de las cpsulas, y lquido asctico negativo a clulas neoplsicas. Ic. Tumor confinado a uno dos ovarios, con infiltracin de la cpsula cpsula rota con lavado peritoneal positivo. ESTADIO II : compromiso ovrico con extensin plvica.

IIa. Compromiso de trompas y/o tero IIb. Compromiso de otros tejidos plvicos. No clulas malignas en ascitis, ni en lavado peritoneal. IIc. Extensin plvica (IIa IIb) con clulas malignas en ascitis lavado peritoneal. ESTADIO III : el tumor compromete a uno los dos ovarios, con metstasis peritoneal microscpica y/o metstasis fuera de la pelvis y/o ganglios metastsicos regionales (N1). IIIa. Metstasis microscpica peritoneal fuera de la pelvis. IIIb. Metstasis peritoneal plvica de hasta 2 cm fuera de la pelvis. IIIc. Metstasis fuera de la pelvis ms de 2 cm y/o ganglios metastsicos regionales positivos (N1) ESTADIO IV : Metstasis a distancia (M1). Excluye metstasis peritoneal.

Page | 4 17 15 14 13 12 16

NOTA : La presencia de ascitis no maligna, no esta comprendida en la clasificacin. La presencia de ascitis, no afecta la clasificacin a menos que estn presente las clulas malignas. Metstasis en la cpsula heptica es Estadio III; metstasis en parnquima heptico es Estadio IV. Derrame pleural con citologa positiva es Estadio IV. .

Criterios de Diagnstico

y La mayora de las pacientes con cncer de ovario son de novo y slo el 5% tiene componente hereditario. y La escasez de sntomas tempranos especficos hacen que no tenga valor un programa de screening en pacientes asintomticas en la poblacin general. y Programa de screening para los pacientes de alto riesgo, con dosaje de ca125 (mayor de 35 UI) y ultrasonografia transvaginal tiene una sensibilidad de 70% y una especificidad de 90%, y debe realizarse cada 6 a 12 meses, e iniciarlos a partir de los 25 a 35 aos. y MARCADORES TUMORALES : Cancer epitelial :Ca 125, CEA y ostiopontina; en el Cncer germinal : AFP, BHCG, DHL y en el Cancer Estromal : Inhibina. y ESTUDIOS RADIOLOGICOS : la ultrasonografia tiene sensibilidad diagnstica de 85-90%, TAC, TEM Y RMN dan mayor informacin de la extensin de la enfermedad en base a evaluacin de la metstasis y duda diagnstica. y PROCEDIMENTOS INVASIVOS: aspiracin con aguja fina,endoscopias alta y baja para descartar neoplasias primarias gastro intestinales, paracentesis que pueden ser diagnsticas evacuatorias. Toracocentesis que ayuda a estadiar descomprimir el torax. Un tumor anexial plvico puede ser ginecolgico no ginecolgico, como los quistes benignos anexiales; infecciosos ( EPI ,TBC ), Leiomiomas uterinos, apendicitis, adenocarcinoma de colon y tumores metastsicos como el tumor de krukemberg.

Diagnstico Diferencial

Page | 5 17 15 14 13 12 16
Tratamiento Tratamiento Alternativo

Criterios Hospitalizacin Criterios de Referencia

Criterios de Alta y Control

GLOSARIO DE TERMINOS Y ABREVIATURAS

Page | 6 17 15 14 13 12 16 Cncer : neoplasia maligna originada por la prdida del control del crecimiento celular que pueden invadir estructuras adycacentes o propagarse a sitios alejados y puede tener como resultado la muerte.

ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group Scale, tambin llamado status performance, tambin conocida como WHO o Zubrod. HAT : histerectoma abdominal total.

Quimioterapia (QT) adyuvante : Tratamiento farmacolgico citosttico utilizado posterior a la ciruga. Radioterapia (RT): Radiaciones ionizantes proporcionadas a un rgano comprometido por la neoplasia

INTRODUCCION

El cncer ovrico es el cncer que se origina en los ovarios, el par de rganos reproductores Page | 7 17 15 14 13 12 16 femeninos localizados en la pelvis. Los ovarios tienen dos funciones: producir vulos y hormonas femeninas. El cncer ovrico ocurre cuando las clulas en el ovario se vuelven anormales y se dividen sin control u orden. Las clulas cancerosas pueden invadir y destruir el tejido a su alrededor. Tambin pueden separarse del tumor y extenderse para formar nuevos tumores en otras partes del cuerpo (1) El cncer de ovario es el segundo cncer ginecolgico en frecuencia y el primero en mortalidad entre los tumores ginecolgicos en los pases desarrollados. En el per el pico de incidencia ha sido determinado en la quinta y sexta dcada de la vida, con edad promedio de 50 aos. El clculo del nmero de casos nuevos y defunciones por cncer de ovarios en los Estados Unidos en el ao 2010 fu de 21,880 casos nuevos y 13,850 defunciones En los ovarios se presentan varios cnceres. El carcinoma epitelial del ovario es uno de los cnceres ginecolgicos ms comunes y la quinta causa ms frecuente de muerte por cncer en mujeres, 50% de los casos se presenta en mujeres mayores de 65 aos.[2] Aproximadamente entre 5 y 10% de los cnceres de ovario son de origen familiar y se identificaron tres patrones hereditarios concretos: cncer de ovario solo, cncer de ovario y de mama, o cncer de ovario y colon.[3] En el cncer de ovario, el factor de riesgo ms importante es tener un antecedente familiar con un pariente de primer grado (como madre, hija o hermana) que padezca o haya padecido de la enfermedad. El riesgo ms alto se presenta en mujeres que tienen dos o ms familiares de primer grado con cncer de ovario.[4] El riesgo es algo menor en mujeres con un pariente de primer grado y otro de segundo grado (abuela o ta) que padecen o han padecido de cncer de ovario. En la mayora de las familias afectadas con el sndrome del cncer de mama y ovario, o el cncer de ovario localizado en un lugar especfico, se ha encontrado una relacin con el locus BRCA1 del cromosoma 17q21.[5-7] El BRCA2, tambin es responsable de algunos casos de cncer hereditario de mama y ovario, este ha sido ya vinculado en el mapa gentico al cromosoma 13q12.[8] El riesgo de desarrollar cncer de ovario en el transcurso de la vida de pacientes que tienen mutaciones en la lnea germinal del BRCA1 es substancialmente mayor que el de la poblacin general.[9,10] Dos ensayos retrospectivos de pacientes con mutaciones de la lnea germinal del BRCA1 indican que estas mujeres han mejorado la supervivencia en comparacin con las mujeres negativas a la mutacin del BRCA1.[11,12]. La mayora de las mujeres con mutacin del BRCA1 posiblemente

tengan familiares con antecedentes de cncer de ovario, de mama o ambos; por lo tanto, estas mujeres pueden haber estado ms pendientes o deseosas de participar en programas de deteccin que hubieran podido resultar en la deteccin temprana del cncer. En las mujeres de ms alto riesgo se puede considerar la ooforectoma profilctica despus de los Page | 8 17 15 14 13 12 16 35 aos, si ya ha completado su ciclo reproductivo. En un estudio con base en la familia entre mujeres con mutaciones del BRCA1 o del BRCA2, de las 259 mujeres que se haban sometido a una ooforectoma profilctica bilateral, dos de ellas (0,8%) desarrollaron despus carcinoma peritoneal seroso papilar y seis de ellas (2,8%) tuvieron cncer de ovario en estadio I en el momento de la ciruga. De los 292 controles compatibles, 20% de los que no se sometieron a ciruga profilctica, contrajeron cncer de ovario. La ciruga profilctica estuvo relacionada con una reduccin de ms del 90% del riesgo de cncer de ovario (riesgo relativo [RR] = 0,04; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,01 0,16) con un seguimiento promedio de nueve aos;[13] sin embargo, los estudios con base en la familia se pueden relacionar con un sesgo como resultado de la seleccin de casos y otros factores que pueden influir en el clculo del beneficio.[14). Un porcentaje pequeo de mujeres puede desarrollar un carcinoma peritoneal primario, similar en apariencia al cncer de ovario, despus de la ooforectoma profilctica.[15] La informacin pronstica presentada a continuacin solamente trata de carcinomas epiteliales. Los tumores del estroma y de clulas germinales son poco comunes y comprenden menos de 10% de los casos. El cncer de ovario se disemina habitualmente por desprendimiento local hacia la cavidad peritoneal seguido por implantacin en el peritoneo, y por invasin local del intestino y la vejiga. Se ha informado que la incidencia de ganglios positivos en la ciruga primaria es tan alta como 24% en pacientes con enfermedad en estadio I, del 50% en pacientes con enfermedad en estadio II, del 74% en pacientes con enfermedad en estadio III y del 73% en pacientes con enfermedad en estadio IV.[16] En este ensayo, los ganglios plvicos estaban afectados con la misma frecuencia que los ganglios paraarticos. Las clulas tumorales pueden tambin bloquear los linfticos diafragmticos. Se piensa que el trastorno del drenaje linftico del peritoneo que resulta, desempea una funcin en el desarrollo de ascitis en el cncer de ovario. Adems, es comn que se presente una diseminacin transdiafragmtica hacia la pleura. El pronstico en el cncer de ovario est influido por varios factores, pero anlisis de diversos tipos indican que entre los factores favorables de mayor importancia tenemos:[17-21] Una edad joven. Buen estado de desempeo. Clulas que no sean del tipo mucinosas o claras. Etapa inferior. Tumor bien diferenciado.

Un volumen reducido de enfermedad antes de cualquier citorreduccin quirrgica. Ausencia de ascitis. Residuos tumorales menores despus de ciruga citorreductora primaria. Page | 9 17 15 14 13 12 16

Para las pacientes que presentan enfermedad en estadio I, el factor pronstico ms importante es el grado histolgico, seguido de la densidad de la adherencia y la ascitis de volumen grande.[22] El anlisis citomtrico del flujo de ADN de pacientes en estadio I y IIA, puede identificar a un grupo de pacientes de alto riesgo.[23] Las pacientes que presentan una histologa de clulas claras parecen tener un pronstico ms precario.[24] Las pacientes con un componente significativo de carcinoma de clulas de transicin parecen tener un mejor pronstico.[25] A pesar de que el antgeno relacionado con el cncer de ovario, CA 125, no tiene un pronstico significativo cuando se mide en el momento del diagnstico, tiene una alta correlacin con la supervivencia cuando se mide un mes despus del tercer ciclo de quimioterapia para pacientes con enfermedad en estadio III o estadio IV.[26] En las pacientes cuyo CA 125 elevado se normaliza con quimioterapia, cuando se obtiene ms de una medida que indique CA 125 elevado en los exmenes subsiguientes, esto constituye un indicativo alto de enfermedad activa, pero no se necesita terapia inmediata.[27,28] La mayora de las pacientes con cncer de ovario tienen ya la enfermedad diseminada en el momento en que se presenta. Esto se puede explicar, en parte, por la diseminacin relativamente temprana (e implantacin) de los cnceres serosos papilares de grado alto al resto de la cavidad peritoneal.[29] Contrariamente, los sntomas tales como el dolor abdominal y la hinchazn, los sntomas gastrointestinales y el dolor plvico a menudo pasan sin ser reconocidos y conllevan demoras en el diagnstico.[30-32] Como resultado de estos factores conjuntos, la mortalidad anual por cncer de ovario es aproximadamente 65% de la tasa de incidencia. Un seguimiento a largo plazo de pacientes en estadio III y IV con citorreduccin subptima, mostr una tasa de supervivencia a 5 aos de menos de 10% con terapia combinada con base en el platino previo a la actual generacin de ensayos como la de los taxanos.[17] En contraste, las pacientes en estadio III sometidas a citorreduccin ptima, tratadas con una combinacin de taxano intravenoso y platino junto con taxano intraperitoneal alcanzaron una mediana de supervivencia de 66 meses en un ensayo del Gynecologic Oncology Group.[33] Se estn llevando a cabo numerosos ensayos clnicos para perfeccionar la terapia existente y para probar el valor de los diferentes enfoques a la terapia postoperatoria con frmacos y a la radioterapia. Las pacientes en cualquier estadio de cncer de ovario son aptas para participar ensayos clnicos.[34,35]

HISTORIA NATURAL :
Page | 10 17 15 14 13 12 16 Ms de 70% de casos son diagnosticados en etapas avanzadas de la enfermedad, cuando sta se ha diseminado a la cavidad peritoneal y produce discomfort y balonamiento abdominal. La primera manifestacin de la enfermedad suele ser el hallazgo de masa anexial en el examen de la pelvis. Los tumores funcionantes estromales del cordn sexual pueden presentarse con cuadro endocrino de produccin excesiva de estrgenos andrgenos; los tumores de la granulosa condicionan pubertad precoz en las premenrquicas, amenorrea en la edad reproductiva y sangrado en las mujeres post menopusicas; los tumores de las clulas de sertoli leydig pueden presentar cuadros de virilizacin.

ENTIDAD NOSOLOGICA DEL CANCER DE OVARIO

DEFINICION: Neoplasia maligna que se origina en el ovario, con capacidad de invasin de estructuras vecinas y metstasis a distancia.

OBJETIVOS: Tratamiento especializado de la enfermedad, teniendo como objetivo principal la curacin y la recuperacin de la salud de la paciente, brindndole una mayor sobrevida y calidad de vida.

POBLACION OBJETIVO: Mujeres expuestas a factores de riesgo para desarrollar cncer de ovario. Mujeres con diagnstico clnico, laboratorio (marcadores tumorales) y radiolgico ( ecogrfico y tomografico ).

Page | 11 17 15 14 13 12 16

PROCESO Y METODOLOGIA DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEL PROGRAMA ONCOGUIAS ESSALUD

INTRODUCCION

: MISION Y VALORES

Los servicios de ginecologa de los Hospitales de Essalud a travs de la seccin de ginecologa Oncolgica, ha elaborado un plan estratgico de PROGRAMA ONCOGUIAS ESSALUD 2011 para el desarrollo e implantacin de las principales guias de prctica clnica en el cncer ginecolgico y mamario. Las oncoguias se conciben como la herramienta que utiliza ESSALUD para lograr la equidad de atencin oncolgica en su mbito de influencia, cientfico y territorial, con el objetivo de desarrollar medidas de mejora concretas, basadas en la mayor evidencia cientfica diponible y su aplicabilidad. Los valores fundamentales que rigen la elaboracin e implantacin de las oncoguias se definen explcitamente en : EQUIDAD : Garantia de aplicabilidad para cualquier paciente independientemente de su localizacin territorial. PROTECCION : Facilitacin de pautas concretas de buena praxis para pacientes y profesionales sanitarios.

FIABILIDAD : Estandarizacin mediante la integracin de la evidencia cientfica disponible sobre la base de la aplicabilidad real de nuestro entorno sanitario. CONSENSO : Elaboracin dinmica mediante la participacin de diversos expertos en un mbito interdisciplinario. Page | 12 17 15 14 13 16 TRANSPARENCIA : Concurrencia de todos los actores para la aprobacin e implantacin del documento final ( ginecologa, oncologa , anatoma patolgica ) Se consideran rasgos diferenciales y de innovacin respecto a iniciativas similares, la formalizacin explcita de sistemas de implantacin y la inclusin de un sistema de registro de datos que acte como control de calidad, testigo de la necesidad de revisin y actualizacin de la oncogua.

PROCESO : Proceso de elaboracin, implantacin y revisin

1.Designacin de Facilitador, Coordinador, Secretrario, comit de expertos y revisores externos. 2.Predocumento basado en guas y protocolos internacionales y nacionales de contrastada solvencia. 3.Revisin crtica fragmentada y asignacin de niveles de evidencia para cada proceso. 4.Documento previo para consenso en plenaria. Niveles de evidencia y consenso. 5.Revisn y confeccin del documento final. 6.Distribucin a revisores externos y agentes afines. Edicin de versin final. 7.Implantacin y difusin. Cursos itinerantes, internet. 8.Registro bsico de datos. 9.Evaluacin objetiva de resultados a los 7 aos de la implantacin. 10.Analisis y aprendizaje **Actualizacin bianual de la oncogua.

METODOLOGIA : ESTANDARIZACION DE EVIDENCIA Y CONSENSO

La principal caracterstica de la oncogua debe ser su sencillez transmitiendo el conocimiento de manera bsica, clara y fcilmente inteligible. Conscientes de las limitaciones para conjugar la evidencia cientfica disponible con la aplicabilidad a nuestro entorno sanitario, el proceso de elaboracin se basar en la evaluacin y registro de 2 indicadores de estandarizacin fundamentales. Page | 13 17 15 14 12 16

Nivel de evidencia cientfica disponible

Las oncoguas consisten en recomendaciones al clnico para ayudarlos en la atencin del paciente con determinadas condiciones clnicas. Se basan en la evidencia bibliogrfica ms potente sobre el tema ( revisiones sistemticas de la literatura e identificacin de estudios con fuerza cientfica suficiente) y en la experiencia prctica. Por lo general, concede el nivel ms alto de la clasificacin de los estudios en que la asignacin de pacientes ha sido aleatoria y el nivel mnimo a la exclusiva opinin de un grupo de expertos. El sistema GRADE ( GRADING OF RECOMMENDATIONS, ASSESSMNET, DEVELOPMENT AND EVALUATION ) es el ms ampliamente aceptado. Originalmente el GRADE incluye dos niveles numricos ( 1 y 2 ) que indican la fuerza de la recomendacin y cuatro letras ( A,B,C,D ) reflejan la evidencia de la calidad que sustenta la recomendacin. En esta oncogua, con finalidades prcticas, seguimos una modificacin del sistema GRADE en la que los dos niveles de evidencia ms bajos ( C y D ) quedan agrupados en uno solo. Se asume como una limitacin del mtodo la ausencia de evaluacin del riesgo de iatrogenia, ni de la conveniencia de la intervencin, ni de sus costos.

Nivel de consenso entre los expertos :

Como limitacin del mtodo hay que atender a que no se han hecho votaciones formales en el seno de los grupos de trabajo y el grado de consenso ha sido estimado por el coordinador para cada una de las intervenciones. Posteriormente , la clasificacin provisional del grado de consenso era confirmada, modificada si se daba el caso, en las reuniones plenarias del grupo de trabajo.

Page | 14 17 15 13 12 16

Tabla 1. Sistema GRADE para la asignacin de evidencia cientfica

GRADO DE RECOMENDACION
1A Fuerte recomendacin. Evidencia alta calidad

RIESGOS / BENEFICIOS
Los beneficios claramente superan los riesgos.

CALIDAD DE LA EVIDENCIA
Evidencia soportada por estudios randomizados ensayos controlados. No se esperan modificaciones con

IMPLICACIONES
Fuerte recomendacin. Puede aplicarse en la mayora de pacientes y circunstancias sin reserva.

nuevos estudios 1B Fuerte recomendacin. Evidencia moderada Los beneficios claramente superan los riesgos Evidencia soportada por estudios randomizados controlados con limitaciones importantes. Futuros estudios pueden modificar l estimacin del beneficio 1C Fuerte recomendacin. Evidencia baja Los beneficios parecen superan los riesgos Evidencia basada en estudios observacionales, en la experiencia clnica estudios randomizados con dficits severos. La estimacin del beneficio es incierta. Fuerte recomendacin. Aplicable en la mayora de pacientes.

Page | 15 17 14 13 12 16
Recomendacin relativamente fuerte. Puede modificarse cuando haya evidencia de ms calidad.

2A Dbil recomendacin Evidencia alta

Beneficios equilibrados con los riesgos y costos

Evidencia soportada por estudios randomizados ensayos controlados. No se esperan modificaciones con nuevos estudios

Dbil recomendacin. Otras alternativas pueden ser vlidas en funcin del paciente.

2B Dbil recomendacin Evidencia moderada

Beneficios equilibrados con los riesgos y costos, con cierta incertidumbre en la estimacin de los mismos.

Evidencia soportada por estudios randomizados controlados con limitaciones importantes. Futuros estudios pueden modificar la estimacin del beneficio.

Dbil recomendacin. Otras alternativas pueden ser de eleccin.

2C Dbil recomendacin Evidencia baja

Incertidumbre clara en la estimacin del equilibrio entre beneficios y riesgos / costos

Evidencia basada en estudios observacionales, en la experiencia clnica estudios randomizados con dficits severos. La estimacin del beneficio es incierta

Muy dbil recomendacin. Otras alternativas son igualmente vlidas

Tabla II : Metodologia para la asignacin del nivel de consenso entre expertos.

Categoria E

Estandar

Cuando todo el grupo de trabajo est de acuerdo en considerar recomendable la intervencin que se plantea en el contexto concreto del algoritmo

Categoria OC

Opcin de consenso

Cuando la mayora ( 90% ) del grupo de trabajo considera recomendable la intervencin que se plantea en el contexto concreto del algoritmo Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervencin es 17 15 14 13 12 recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte de Page | 16 la mayora del grupo de trabajo.

Categoria O

Opcin

ALGORITMO 1 : DIAGNOSTICO, ESTADIFICACION Y TRATAMIENTO PRIMARIO DEL CANCER EPITELIAL DE OVARIO Sospecha / diagnstico enfermedad de ovario

Masa plvica de alto riesgo neoplasico (1)

Cancer de ovario con ciruga previa y /o estadificacn incompletas

*Eco TC abdominoplvica si est clnicamente indicada. *RX .torax *CA 125 / CA 19.9 * Hemograma completo *Bioquimica completa al *Colonoscopia/Enema opaco si esta clnicamente indicado *Citologia en caso de derrame pleural y/o paracentesis Confirmacin patolgica de cncer de ovario epitelial (3)

Completar procedimiento quirrgico Page | 17 15 14 13 12 16 (estadificacin y/o citorreduccin)

Slo en pacientes con estadios III / IV irresecables(8)

Tumor de ovario border line seroso

Histerectomia total abdominal y salpingo oforectomia bilateral con estadificacin completa (4) (5) + Cirugia (citorreduccin ptima (6) (7)

Tratamiento tumor borderline seroso (algoritmo 5)

Quimioterapia neoadyuvante con citorreduccin de intervalo (9)

ESTADIFICACION PATOLOGICA (10)

Tratamiento Quimioterpico ( Algoritmo 2 )

(1)Ver criterios de sospecha de malignidad (clnicos y/o morfolgicos) (Tabla 1 y 2 ) (2) Descartar otros primarios ante bilateralidad sospecha de extirpe mucinosa (capitulo 1) (3)Biopsia / citologa diferida intraoperatoria (apitulo 1,3) (4)Ver criterios de estadificacin completa (tabla4, capitulo2) (5),Si la paciente desea mantener fertilidad, considerar salpingo ooforectomia uni bilateral en estadios IA y IB bien diferenciados, estadificados (tabla 4, cap.2) (6)Ver criterios de ciruga citorreductora ptima (tabla 7, capitulo 3.1) (7)Vaolorar la colocacin de catter intraperitoneal para quimioterapia adyuvante (capitulo 4.3) (8)Ver criterios de resecabilidad ( DE PROMOCION, ACTIVIDADES tabla 8, capitulo 3.2)

PREVENCION Y DETECCION

(9)Ver protocolo de quimioterapia neoadyuvante ( capitulo 3.2) (10)Estadificacn FIGO (tabla 5, capitulo 2 )

1.ACTITUD ANTE UNA TUMORACION OVARICA SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD :

El diagnstico de sospecha de una masa anexial se establece, bien en el contexto de una paciente sintomtica como hallazgo casual en una exploracin clnica ecogrfica de una paciente asintomtica

La actitud ante una tumoracin ovrica debe enfocarse desde la vertiente oncolgica aunque la mayora de masas ovricas resulten finalmente benignas. 1.1 EVALUACION PRE QUIRURGICA ANAMNESIS : Dirigida a la identificacin de factores de riesgo de padecer un cncer de ovario. Se considera pacientes con un riesgo incrementado las post menopusicas, las que tengan antecedentes familiares de cncer de ovario, antecedente de otras neoplasicas como : mama, endometrio, clon, las nuligestas y utilizacin previa de inductores de la ovulacin. (Evidencia 1C. Consenso E) EXPLORACION : *Valoracin del estado general. *Exploracin abdominal para valorar la presencia de ascitis y/o tamao de la tumoracin. *Exploracin plvica dirigida a detectar tamao y posibles signos de infiltracin ( consistencia dura, irregularidad, poca movilidad, nodulaciones en fondo de saco de Douglas.) ECOGRAFIA : *Abdominal de elecin para la evaluacin de grandes masas. *Vaginal : aporta mayor resolucin en el resto de los casos, valorando el tamao y signos de sospecha como el grosor de los tabiques, la heterogenicidad del tumor, presencia de papilas y/o ascitis. (Evidencia 1C. Consenso E) ESTUDIO DOPPLER : El estudio doppler de la masa sospechosa podra complementar y mejorar los resultados de diagnstico de la ecografia morfolgica mediante la deteccin del aumento de vascularizacin intra y peritumoral, asi como demostrando ndices de resistencia disminuidos para dichos vasos. (Evidencia 1C. Consenso E) MARCADORES TUMORALES: Se recomienda solicitar el CA 125 y en mujeres menores de 30 aos aadir AFP Y BHCG para descartar tumores germinales. El nivel mximo de normalidad s usado para el CA 125 es de 35 UI/ml en la post menopusica y de 65 UI/ ml en la pre menopausia. (Evidencia 1B. Consenso E) La elevacin del CEA junto con la del CA 19-9 nos puede orientar hacia una tumoracin epitelial de ovario de extirpe mucinosa incluso sugerir un posible origen extragenital (digestivo) en el diagnstico diferencial. Page | 18 17 15 14 13 12 16

TAC ABDOMINO PELVICO : Resulta especialmente til en caso de estado supuestamente avanzado, puesto que permite investigar la posibilidad de diseminacin de la enfermedad fuera de la pelvis (implantes peritoneales, afectacin de epipln, etc.) en el retroperitoneo e incluso puede resultar til en la evaluacin inicial de la resecabilidad quirrgica del tumor. (Evidencia 1C. Consenso E) En aquellos casos en los que se objetive una tumoracin ovrica slida y bilateral, debemos proceder a descartar dentro del estudio de extensin pre operatorio la posibilidad de afectacin ovrica de origen metastsico (origen digestivo, mamario ). Otras pruebas como la resonancia magntica, tambin han demostrado cierta utilidad a este respecto. (Evidencia 2B. Consenso E)

Page | 19 17 15 14 13 12 16

Metodologia de evaluacin pre operatoria y evidencia cientfica : TIPO DE ESTUDIO ANAMNESIS CARACTERISTICAS *Identificacin de factores de riesgo (antecedentes familiares de neoplsicas y factores individuales) EVIDENCIA CIENTIFICA Evidencia 1 C Consenso E Evidencia 1 C Consenso E

EXPLORACION

*Valoracin del estado general. *Exploracin fsica (tumor irregular, fijo y/o Douglas nodular)

ECOGRAFIA

SIGNOS ECOGRAFICOS DE MALIGNIDAD : *Tamao > 10 cm.

Evidencia 1 B Consenso E

*Coexistencia de reas slidas y lquidas en el interior del tumor. *Bordes mal definidos. *Presencia de papilas en el interior del tumor. *Tabiques >3mm. *Ascitis. DOPPLER *Aumento de la vascularizacin peri e intratumoral. *Flujos de baja resistencia (IR<0,60) MARCADORES TUMORALES TAC ABDOMINO PELVICO CA 125 Evidencia 2 B Consenso E Evidencia 1 C Consenso E Evidencia 1 C Consenso E Page | 20 17 15 14 13 12 16

*Morfologia tumoral. *Valoracin de extensin extraplvica (implantes peritoneales, afectacin visceral, afectacin retroperitoneal ).

1.1 ABORDAJE QUIRURGICO (LAPAROSCOPIA / LAPAROTOMIA) La aproximacin quirrgica tiene un papel diagnstico mediante la evaluacin de las caractersticas morfolgicas macroscpicas de la tumoracin, identificando los signos de alta sospecha de malignidad. Evidencia 1C / consenso E

La Evaluacin intra quirrgica : caractersticas morfolgicas macroscpicas de alto riesgo neoplasico ( Evidencia 1C . Consenso E ) 1. Multiloculacin y/o patrn externo abigarrado.

2. Excrecencias papilares intra extra qusticas 3. Neovascularizacin anrquica vascular. 4. Pared qustica gruesa. 5. Lquido endoqustico oscuro, sanguinolento mucinoso. 6. Bilateralidad. 7. Signos de de estructuras vecinas. 8. Adherencias gruesas. 9. Ascitis. La laparoscopia es til para descartar posibles falsos positivos de la evaluacin pre quirrgica, evitando abordajes laparotmico de mayor agresividad. Ante cualquier masa sospechosa y especialmente en la post menopausia, se recomienda actuar bajo la precaucin de un protocolo oncolgico. Procedimientos quirrgicos con criterio oncolgico a practicar ante una masa anexial sospechosa (Evidencia 1C .Consenso E) 1. Lavado peritoneal aspiracin de lquido asctico existente. 2. Inspeccin completa de la cavidad abdominal. 3. Biopsias de lesiones sospechosas. 4. Extirpacin de tumor sin rotura intra peritoneal , si es tcnicamente posible. (integro) 5. Estudio anatomo patolgico intra operatorio. (si se dispone de patlogo y de medios para proseguir con una estadificacn patolgico intra operatorio). METODOLOGIA DE ESTADIFICACION QUIRURGICA DE CANCER EPITELIAL DE OVARIO Junto al objetivo fundamental de la exresis adecuada del tumor, la ciruga en el cncer de ovario posee un papel trascendental en la estadificacin de la enfermedad. Las diferencias entre la supervivencia de los estadios iniciales y avanzados es muy significativa. Actualmente la exploracin quirrgica es el mtodo que se considera el ms apropiado, y por ello la eleccin, para estadificar la enfermedad. El diagnstico de los estadios iniciales, slo es posible tras la exclusin de metstasis abdominales y/o retroperitoneales mediante una exploracin quirrgica que ha ser extensa y rigurosa (Evidencia 1C . Consenso E). Page | 21 17 15 14 13 12 16

La metodologa de esta revsin quirrgica basada en las vas naturales de diseminacin y extensin del cncer epitelial de ovario,ha sido recomendada por el Gynecologic Oncology Group (GOG) y por la European Guidelines for staging of Ovarian Cancer del grupo ginecolgico de la EORTC y debe incluir los pasos y procedimientos descritos (Evidencia 1C. Consenso E) con su consiguiente estudio histolgico final. Procedimientos Quirurgicos para la correcta estadificacin de un cncer de ovario (Evidencia 1C. Consenso E). 1. Abordaje quirrgico amplio : Laparatomia media supra umbilical. Algunos gineclogos especializados han demostrado que tcnicamente es posible realizar por va laparoscpica el estudio de extensin del cncer de ovario en estadio inicial (Evidencia 1C . Consenso E) 2. Cuidadosa inspeccin intra abdominal y palpacin de todas las superficies peritoneales y mesentricas : hgado, estmago, vescula, bazo y riones. 3. Lavado peritoneal para evaluacin citolgica, preferiblemente por compartimientos anatmicos. 4. Omentectomia. 5. Apendicectomia (ante sospecha confirmacin de histologa de tumor mucinoso). 6. Histerectomia abdominal total. En pacientes con deseo gensico, estadio FIGO 1A / 1B y grado histolgico bien diferenciado es aceptable practicar una estadificacin completa preservando tero y/o ovario contralateral con finalidad reproductiva posterior (Evidencia 1C . Consenso C ) 7. Anexectomia bilateral. . En pacientes con deseo gensico, estadio FIGO 1A / 1B y grado histolgico bien diferenciado es aceptable practicar una estadificacin completa preservando tero y/o ovario contralateral con finalidad reproductiva posterior (Evidencia 1C . Consenso C ) 8. Biopsias peritoneales de zonas sospechosas aleatorias en su defecto (peritoneo vesical, fondo de saco, ambos parietoclicos, fosa ovrica del lado afecto y cpula diafragmtica). 9. Liberacin y biopsias de adherencias adyacentes al tumor primario. 10. Biosia de cualquier lesin sospechosa. 11. Linfadenectomia plvica y parartica, a lo largo de los vasos iliacos, aorta y cava entre arteria mesentrica inferior y vena renal izquierda.

Page | 22 17 15 14 13 12 16

Page | 23 17 15 14 13 12 16

Estadificacin anatomo patolgica ( ESTADIOS FIGO ) ESTADIO I : LIMITADO A LOS OVARIOS IA Tumor limitado a un ovario; cpsula intacta, ausencia de tumor en la superficie ovrica; ausencia de clulas malignas en la ascitis en los lavados peritoneales. **La presencia de ascitis no debe afectar a la estadificacin, a menos de que las clulas malignas estn presentes.

IB

Tumor limitado a ambos ovarios; cpsulas intactas, ausencia de tumor en la superficie ovrica, ausencia de clulas malignas en la ascitis en los lavados peritoneales. **La presencia de ascitis no debe afectar a la estadificacin, a menos de que las clulas malignas estn presentes. Page | 24 17 15 14 13 12 16 Tumor limitado a uno ambos ovarios con una de las siguientes afectaciones : cpsula rota, tumor en superficie ovrica, presencia de clulas malignas en la ascitis en los lavados peritoneales. ESTADIO II : ENVUELVE A UNO AMBOS OVARIOS CON EXTENSION PELVICA

IC

II A

Extensin y/o implantes en el tero y/o trompas de Falopio; ausencia de clulas malignas en la ascitis en los lavados peritoneales. Extensin a otros tejidos plvicos; ausencia de clulas malignas en la ascitis en los lavados. Extensin plvica y/o implantes (estadio IIA IIB) con clulas malignas en ascitis lavados peritoneales. ESTADIO III : ENVUELVE A UNO AMBOS OVARIOS CON METASTASIS PERITONEALES CONFIRMADAS MICROSCOPICAMENTE FUERA DE LA PELVIS Y/O METASTASIS GANGLIONARES REGIONALES. LAS METASTASIS DE LA CAPSULA HEPATICA SE CLASIFICAN COMO ESTADIO III

II B II C

III A III B III C

Metstasis microscpica peritoneal fuera de la pelvis (no tumor macroscpico). Metstasis macroscpica peritoneal fuera de la pelvis de un tamao menor igual a 2cm. Metstasis macroscpica peritoneal fuera de la pelvis de un tamao mayor de 2 cm y/o metstasis en los ganglios regionales. ESTADIO IV : AFECTA A UNO AMBOS OVARIOS CON METASTASIS A DISTANCIA (EXCLUIDAS LAS METASTASIS PERITONEALES). SI HAY DERRAME PLEURAL, SE CONSIDERA ESTADIO IV SI HAY CITOLOGIA POSITIVA PARA CELULAS MALIGNAS. METASTASIS EN EL PARENQUIMA HEPATICO ES IGUAL A ESTADIO IV.

3. CONCEPTO E INDICCIONES DE LA CITORREDUCCION OPTIMA EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER DE OVARIO Definiciones de tipos de ciruga en cncer de ovario : CITORREDUCCION Tiene como objetivo resecar la mayor masa tumoral posible antes del inicio de cualquier otro tratamiento PRIMARIA CIRUGIA Cuando se realiza un tiempo despus de haber completado el tratamiento primario

SECUNDARIA

(ciruga inicial y /o quimioterapia) 1. SECOND-LOOK : en pacientes clnicamente libres de enfermedad tras haber completado su tratamiento primario inicial (ensayos clnicos ). 2. CITORREDUCCIN SECUNDARIA : rescate quirrgico de la enfermedad recidivada | 25 Page 16 17 15 14 13 12 persistente.

CIRUGIA DE INTERVALO

Pacientes a los que de manera electiva se decide inicialmente tratar con quimioterapia neoadyuvante y citorreduccin de intervalo como tratamiento primario en protocolo prestablecido.

Criterios de citorreduccin quirrgica en cncer de ovario : COMPLETA OPTIMA SUB OPTIMA Sin evidencia macroscpica de tumor residual tras ciruga. Implante de mayor tamao al finalizar la ciruga < 1 cm. Implante de mayor tamao al finalizar la ciruga >= 1 cm

3.1.CIRUGIA DE CITORREDUCCION OPTIMA PRIMARIA En el tratamiento inicial del cncer epitelial de ovario, los nicos factores independientes relacionados con la supervivencia que mantienen relevancia estadstica, son el tamao del tumor residual tras la ciruga y la quimiosensibilidad al platino. Se denomina ciruga citorreductira ciruga de DEBULKING al conjunto de maniobras quirrgicas que tienen por objetivo resecar la mayor cantidad de tumor con intencin curativa. La respuesta a la quimioterapia y la supervivencia, estn directamente relacionadas con la enfermedad residual tras ciruga. De ah la necesidad de insistir en el que se efectue el mximo esfuerzo quirrgico para obtener una citorreduccin primaria ptima, aun mejor, completa (ausencia de tumor residual macroscpico). Evidencia 1 A . Consenso E La extensin de la enfermedad y las caractersticas de cada paciente pueden influir y limitar el resultado citorreductor deseado. A pesar de ello, los altos ndices descritos de estadificacin incompleta y de cirugas citorreductoras sub ptimas en este tipo de tumores orientan hacia una necesaria especializacin en el tratamiento del cncer de ovario. 3.2. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON CIRUGIA DE INTERVALO Quimioterapia neoadyuvante es la que se administra tras la verificacin histolgica de cncer de ovario, sin intento citorreductor, puesto que se considera que el caso no es operable de inicio,

bien sea por criterios de irresecabilidad ptima primaria por contraindicacin quirrgica formal. Este protocolo puede resultar una alternativa vlida a la citorreduccin sub ptima que, adems de carecer de impacto sobre la supervivencia, se asocia a una alta tasa de morbi mortalidad. El protocolo de neoadyuvancia utiliza, usualmente, el mismo esquema farmacolgico de la Page | 26 17 15 14 13 12 16 adyuvancia basado en platino (asociado a paclitaxel), evaluando despus de los 3 ciclos ( y antes de los 6 ) la respuesta clnica, por marcadores y radiolgicos (TAC), antes de proceder a la consiguiente ciruga de intervalo. Posteriormente se completan los ciclos restantes de quimioterapia. Un estudio desarrollado por la EORTC / NCIC, ya cerrado para reclutamiento, ayudar a resolver, la pregunta sobre el papel de la quimioterapia neoadyuvante en cualquier caso

Criterios de irresecabilidad ptima primaria

Metstasis viscerales extensas en hgado y pulmn (en lesiones nicas exresis). Masas tumorales voluminosas en raz del mesenterio, que afectan a la arteria mesentrica superior. Gran afectacin de la serosa intestinal que obligara a extensa reseccin intestinal (sndrome de intestino corto). Conglomerados adenopticos retroperitoneales voluminosos por encima de los vasos renales. Pacientes con mal estado general y/o con patologa asociada severa.

3.3. CIRUGIA DE REEVALUACION // SEGUNDA MIRADA ( SECOND LOOK) Se considera ciruga de reevaluacin la que se practica en una paciente correctamente estadiada despus de la quimioterapia de primera lnea y que presenta remisin completa de la enfermedad ( clnica, biolgica y/o por exploraciones complementarias ). Actualmente , no se recomienda practicarla de manera sistemtica, salvo en ensayos clnicos, ya que no est demostrado que aporte ningn beneficio en la supervivencia final de las pacientes . (Evidencia 1 B . Consenso E ) 3.4. CITORREDUCCION SECUNDARIA : Se define como el rescate quirrgico de la enfermedad recidivada persistente. Mientras que el papel de la citorreduccin primaria esta plenamente aceptado en el tratamiento del cncer de ovario, el lugar de la citorreduccin secundaria no esta bien establecido y probablemente alguno de los beneficios que le son atribuidos se deba a la seleccin de pacientes de buen pronstico y a

la biologa tumoral que permiti realizar una ciruga ptima. La citorreduccin secundaria slo produce beneficios en la supervivencia cunado se consigue ciruga ptima. CIRUGIA CITORREDUCTORA SECUNDARIA TRAS PERSISTENCIA DE ENFERMEDAD : Aquella que se realiza tras citorreduccin primaria sub ptima despus de 3 6 ciclos de quimioterapia de induccin. Podria estar indicada si los parmetros clnicos, bioqumicos y radiolgicos son indicativos de respuesta favorable, aunque posiblemente slo aporta beneficios a las pacientes en las que no se realiz un esfuerzo quirrgico inicial mximo. (Evidencia 2C. Consenso E ) CIRUGIA DE CITORREDUCCION SECUNDARIA TRAS RECIDIVA DE LA ENFERMEDAD : Se entiende por ciruga de citorreduccin secundaria la realizada en una paciente cuya enfermedad recidiva despus de un periodo libre de enfermedad tras el tratamiento primario. El periodo libre de enfermedad minimo para recomendar la realizacin de una citorreduccin secundaria es de 6 meses desde la finalizacin de la quimioterapia, si bien los beneficios son mayores cuanto mayor es ste periodo, especialmente si es superior a los 30 meses. (Evidencia 1C. Consenso E ) Page | 27 17 15 14 13 12 16

4.QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE : Algoritmo 2. Tratamiento quimioterpico adyuvante en el cncer epitelial de ovario ESTADIFICACON PATOLOGICA

ESTADIO I A I B

ESTADIO I C y II

ESTADIO III y IV

GRADO 1 y 2

GRADO 3 y TUMOR DE CELULAS CLARAS

ESTADIO III, BAJO VOLUMEN Y CITORREDUCCION OPTIMA

Page | 28 17 15 14 13 12 16 OBSERVACION QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE (PACLITAXEL CARBOPLATINO) 3 6 CICLOS QUIMIOTERAPIA (PACLITAXEL-CARBOPLATINO) 6 CICLOS QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL

REMISION COMPLETA

REMISION PARCIAL PROGRESION

SEGUIMIENTO DE CANCER DE OVARIO

TRATAMIENTO DE RESCATE

4.1.QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE : ESTADIOS I y II La mayora de pacientes con cncer epitelial de ovario en estadios precoces recibirn quimioterapia adyuvante. De los estudios publicados, se desprende que las pacientes de bajo riesgo, estadios I A I B grado I y una correcta ciruga de estadificacin, no requieren tratamiento adyuvante, ya que la supervivencia a largo plazo en estos casos es superior al 90 %. (Evidencia 1B . Consenso E )

Sin embargo, existe an bastante discordancia respecto a estos mismos estdios IA IB con moderado grado de diferenciacin, moderado riesgo, para los que no hay un claro acuerdo sobre la necesidad de tratar, por tanto , se puede recomendar observacin quimioterapia adyuvante. Para el grupo de alto riesgo . estadio IA IB mal diferenciados; los estadios IC y II cualquier estadio con histologa de clulas claras, el alto riesgo de recidiva ( 20-30% ) y el resultado de algunos estudios randomizados justifica el tratamiento con quimioterapia adyuvante. Datos maduros de estos estudios mantienen la diferencia en supervivencia libre de recaida y global a favor del grupo tratado. Eviencia 1. Consenso E. Las pautas recomendadas son las mismas que se utilizan en la enfermedad avanzada, la asociacin de platino (preferentemente carboplatino) y paclitaxel (3-6 ciclos). 4.2.QUIMIOTERAPIA EN ESTADIOS AVANZADOS . El tratamiento sistmico primario resulta preceptivo en el cncer de ovario avanzado, recomendndose de primera eleccin la asociacin de paclitaxel con carboplatino. (Evidencia 1A.Consenso E). Se prefiere esta combinacin a la paclitaxel cispltino por su menor toxicidad. Datos recientes permiten incluir tambin la asociacin de carboplatino docetaxel como una alternativa en el caso de riesgo de toxicidad a paclitaxel. El esquema de tratamiento aceptado y recomendado es carboplatino, dosis AUC de 5 a 7,5 ms paclitaxel 175mg/m2 en 3 horas. Los regmenes alternativos incluyen cisplatino 75 mg/m2 ms paclitaxel 175 mg/m2 en 3 horas carboplatino AUC de 5 a 6 ms docetaxel 75 mg/m2. El nmero de ciclos de quimioterapia recomendado es de seis. No hay evidencia de que administrar ms de 6 ciclos como tratamiento adyuvante mejore los resultados. Ningn estudio aleatorizado ha demostrado que el tratamiento de mantenimiento prolongue la supervivencia de las pacientes . ( Evidencia 1B.Consenso E). 4.3.QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL. Existen estudios aleatorizados que demuestran que el tratamiento adyuvante con quimioterapia intra peritoneal aumenta la supervivencia en pacientes con estadio avanzado (FIGO IIIC) y ciruga de citorreduccin ptima (tumor residual < 1 cm). Aunque debera considerarse de eleccin, la toxicidad asociada a esta via de administracin dificulta su implantacin como tratamiento estndar. (Evidencia 2B.consenso OC).

Page | 29 17 15 14 13 12 16

5.SEGUIMIE NTO DEL CANCER EPITELIAL DE OVARIO

*PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO POSTERAPEUTICO EN EL CANCER EPITELIAL DE OVARIO EN REMISION COMPLETA

EXPLORACION FISICA : Exploracin general que incluya valoracin plvica MARCADORES TUMORALES : sobretodo si estaban elevados preteraputicamente. ECOGRAFIA PELVICA : opcional.

Page | 30 17 15 14 13 12 16 PERIODICIDAD : Primero 2 aos (cuatrimestral). Hasta 5 aos (semestral). Posteriormente anual

ANALITICA COMPLETA Otras pruebas ms especficas : TAC, rx torax , slo en funcin de hallazgos clnicos.

PERIODICIDAD : Anual

A partir del 5to ao seguir control clnico anual

Ca 125 aumentado Ca 19-9 aumentado al inicio u otras alteraciones

REEVALUACION : Recidiva y tratamiento de rescate

DETECCION DE FACTORES DE RIESGO :

Se deber informar a la poblacin acerca de la enfermedad, factores de riesgo, posibilidades de prevencin, diagnstico y tratamiento.

El diagnstico temprano requiere de un trabajo de screening que debe empezar por identificar a la poblacin de riesgo.

Los factores de riesgo son en primer lugar la EDAD , asi mismo las mujeres que tienen un 17 15 14 13 12 16 total de ciclos ovulatorios mayor a lo largo de su vida tiene un riesgo incrementado ( el Page | 31 clculo del nmero de ciclos es de 13 por ao entre la menarqua y la menopausia, menos el tiempo con anovulatorios, embarazo lactancia ).

La multiparidad, la lactacin materna y el uso de anticonceptivos por el contrario reducen el riesgo de cncer de ovario.

La continua e ininterrumpida ruptura y regeneracin celular que sufre el epitelio ovrico con cada ovulacin es un riesgo de mutacin y malignizacin.

La infertilidad y el uso de drogas para fertilizar incrementan el riesgo de cncer de ovario hasta 27%.

Los anticonceptivos tienen efecto protector disminuyendo el riesgo de desarrollar cncer de ovario en 30-60% dependiendo de la duracin del uso.

El riesgo de desarrollar cncer de ovario para la poblacin general es de 0,8 % antes de los 65 aos de edad; el riesgo de las mujeres multparas (>3 hijos), y de las que tomaron anovulatorios por ms de 4 aos y que no tienen historia familiar es de 0,6%. El de las nulparas que no tomaron anovulatorios es de 3,4%.

La paridad es un importante factor de riesgo : las multparas tienen 45% menos riesgo relativo que las nulparas.

La mayora de casos de cncer de ovario son espordicos, menos de 10% de casos pueden ser considerados hereditarios sobre la base de 2 familiares en primer grado con cncer de ovario. El 85% de casos corresponden al sndrome mama/ovario y la mayora estn asociados a mutaciones del gen BRCA-1. Estrecha vigilancia y screening con ultrasonografia transvaginal se recomienda en mujeres con alto riesgo de cncer hereditario del ovario

El hallazgo de una masa anexial en un examen pelviano de rutina es ahora indicacin de ultrasonografia transvaginal pelviana.

Screening y vigilancia :El cncer de ovario es el tpico cncer oculto que solamente se manifiesta en etapas avanzadas y hasta ahora no ha sido posible mejorar los resultados para diagnosticarlo ms tempranamente los factores. Pero identificada la poblacin con Page | 32 17 15 14 13 12 16 alto riesgo por presentar los factores antes mencionados es altamente recomendable hacer el seguimiento de las dos manifestaciones detectables de la enfermedad : a) deteccin de masa pelviana anexial y b) determinacin seriada de CA125. El aumento de volumen de los ovarios es relativamente comn en mujeres en edad reproductiva, por quistes funcionantes ( endometriomas, quistes luteales ) quistes benignos. El 8 - 9% de post menopusicas sin masa pelviana palpable presentan al ultrasonido quistes de 1,5 a 3 cm. El screening con ultrasonido abdominal y mejor el ultrasonido vaginal con estudios doppler a color pueden descubrir cambios anatmicos y del flujo sanguneo en los ovarios que son evidencia temprana de malignidad. CA125 : Es detectable en el suero de la mayora de pacientes portadores de cncer de ovario. Valores mayores de 35 U/Ml en el 80% de casos de cncer de ovario y 1% en mujeres sin cncer. Condiciones ginecolgicas asociadas con la elevacin del CA125 : endometriosis, fibroma, quiste hemorrgico de ovario, menstruacin, gestacin (primer trimestre). Condiciones gastrointestinales / hepticas asociadas con la elevacin del CA125 : pancreatitis aguda, colitis, hepatitis crnica activa, cirrosis y diverticulosis. Condiciones neoplasicas asociadas con la elevacin del CA125 :vejiga, mama, endometrial, pulmn, hgado, linfoma no-hodgkin, OVARIO, pncreas.

Condiciones asociadas ( miscelneas ) con la elevacin del CA125 : pericarditis, poliarteritis nodosa, enfermedad renal, sd.sjorgren y lupus.

Page | 33 17 15 14 13 12 16 TIPOS HISTOLOGICOS (OMS):

I.TUMORES EPITELIALES : 1. TUMORES SEROSOS A.Cistoadenoma seroso benigno. B.Malignidad Border line : cistoadenoma seroso con actividad proliferativa Celular epitelial y anormalidades nucleares, pero sin crecimiento Infiltrativo destructivo(carcinomas de bajo potencial malino). C.Cistoadenocarcinoma

RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO: Para la adecuada atencin de los pacientes se requiere lo siguiente:

Recursos Humanos:

Mdico Gineclogo Obstetra capacitado y con experiencia diagnsticos y teraputicos.

en procedimientos

 

Mdico Gineclogo Onclogo Mdico Onclogo clnico.

   

Mdico Radioterapeuta. Mdico Antomo-Patlogo con experiencia. Fsico mdico capacitado y con experiencia en manejo de radiaciones. Enfermeras con experiencia en apoyo a procedimientos diagnsticos y con experiencia en administracin de citostticos. Page | 34 17 15 14 13 12 16

   

Tecnlogos mdicos con experiencia en radioterapia. Tecnlogos mdicos con experiencia en laboratorio de anatoma patolgica. Qumico Farmacutico con experiencia en preparacin de citostticos. Personal de sala de operaciones calificado y con experiencia en ciruga oncolgica de tipo ginecolgica y procedimientos de braquiterapia.

Personal de mantenimiento experto en los aparatos de radiacin en forma permanente.

Infraestructura:

     

Consultorios externos cmodos, privados y con camilla de examen ginecolgica Sala de Procedimientos de Ginecologa adecuada Sala de Operaciones funcional y operativa. Ambiente de hospitalizacin con proteccin y aislamiento adecuado. Sala de Administracin de Citostticos adecuada. Unidad de Mezclas Oncolgicas adecuada.

Equipamiento:

 

Material e Instrumental adecuado para ciruga oncolgica ginecolgica. Acelerador lineal adecuado, funcional, con accesorios y respuestos adecuados y disponibles en forma permanente.

  

Material e instrumental adecuado para procedimientos Material e Instrumental adecuado para Preparacin y Administracin de Citostticos. Material e Instrumental adecuado para procedimientos diagnsticos y teraputico

Bibliografa Page | 35 17 15 14 13 12 16 1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2010. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2010. Also available online. Last accessed January 6, 2011. 2. Yancik R: Ovarian cancer. Age contrasts in incidence, histology, disease stage at diagnosis, and mortality. Cancer 71 (2 Suppl): 517-23, 1993 3. Lynch HT, Watson P, Lynch JF, et al.: Hereditary ovarian cancer. Heterogeneity in age at onset. Cancer 71 (2 Suppl): 573-81, 1993. 4. Piver MS, Goldberg JM, Tsukada Y, et al.: Characteristics of familial ovarian cancer: a report of the first 1,000 families in the Gilda Radner Familial Ovarian Cancer Registry. Eur J Gynaecol Oncol 17 (3): 169-76, 1996. 5. Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D, et al.: A strong candidate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene BRCA1. Science 266 (5182): 66-71, 1994. 6. Easton DF, Bishop DT, Ford D, et al.: Genetic linkage analysis in familial breast and ovarian cancer: results from 214 families. The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet 52 (4): 678-701, 1993. 7. Steichen-Gersdorf E, Gallion HH, Ford D, et al.: Familial site-specific ovarian cancer is linked to BRCA1 on 17q12-21. Am J Hum Genet 55 (5): 870-5, 1994. 8. Wooster R, Neuhausen SL, Mangion J, et al.: Localization of a breast cancer susceptibility gene, BRCA2, to chromosome 13q12-13. Science 265 (5181): 2088-90, 1994. 9. Easton DF, Ford D, Bishop DT: Breast and ovarian cancer incidence in BRCA1-mutation carriers. Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet 56 (1): 265-71, 1995. 10. Struewing JP, Hartge P, Wacholder S, et al.: The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med 336 (20): 1401-8, 1997. 11. Rubin SC, Benjamin I, Behbakht K, et al.: Clinical and pathological features of ovarian cancer in women with germ-line mutations of BRCA1. N Engl J Med 335 (19): 1413-6, 1996. 12. Aida H, Takakuwa K, Nagata H, et al.: Clinical features of ovarian cancer in Japanese women with germ-line mutations of BRCA1. Clin Cancer Res 4 (1): 235-40, 1998. 13. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, et al.: Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 346 (21): 1616-22, 2002.

14. Klaren HM, van't Veer LJ, van Leeuwen FE, et al.: Potential for bias in studies on efficacy of prophylactic surgery for BRCA1 and BRCA2 mutation. J Natl Cancer Inst 95 (13): 941-7, 2003. 15. Piver MS, Jishi MF, Tsukada Y, et al.: Primary peritoneal carcinoma after prophylactic oophorectomy in women with a family history of ovarian cancer. A report of the Gilda Radner Familial Ovarian Cancer Registry. Cancer 71 (9): 2751-5, 1993. [PUBMED Abstract] 16. Burghardt E, Girardi F, Lahousen M, et al.: Patterns of pelvic and paraaortic lymph node involvement in ovarian cancer. Gynecol Oncol 40 (2): 103-6, 1991. [PUBMED Abstract] 17. Omura GA, Brady MF, Homesley HD, et al.: Long-term follow-up and prognostic factor analysis in advanced ovarian carcinoma: the Gynecologic Oncology Group experience. J Clin Oncol 9 (7): 1138-50, 1991. [PUBMED Abstract] 18. van Houwelingen JC, ten Bokkel Huinink WW, van der Burg ME, et al.: Predictability of the survival of patients with advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 7 (6): 769-73, 1989. [PUBMED Abstract] 19. Neijt JP, ten Bokkel Huinink WW, van der Burg ME, et al.: Long-term survival in ovarian cancer. Mature data from The Netherlands Joint Study Group for Ovarian Cancer. Eur J Cancer 27 (11): 1367-72, 1991. [PUBMED Abstract] 20. Hoskins WJ, Bundy BN, Thigpen JT, et al.: The influence of cytoreductive surgery on recurrence-free interval and survival in small-volume stage III epithelial ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 47 (2): 159-66, 1992. [PUBMED Abstract] 21. Thigpen T, Brady MF, Omura GA, et al.: Age as a prognostic factor in ovarian carcinoma. The Gynecologic Oncology Group experience. Cancer 71 (2 Suppl): 606-14, 1993. [PUBMED Abstract] 22. Dembo AJ, Davy M, Stenwig AE, et al.: Prognostic factors in patients with stage I epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 75 (2): 263-73, 1990. [PUBMED Abstract] 23. Schueler JA, Cornelisse CJ, Hermans J, et al.: Prognostic factors in well-differentiated earlystage epithelial ovarian cancer. Cancer 71 (3): 787-95, 1993. [PUBMED Abstract] 24. Young RC, Walton LA, Ellenberg SS, et al.: Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer. Results of two prospective randomized trials. N Engl J Med 322 (15): 10217, 1990. [PUBMED Abstract] 25. Gershenson DM, Silva EG, Mitchell MF, et al.: Transitional cell carcinoma of the ovary: a matched control study of advanced-stage patients treated with cisplatin-based chemotherapy. Am J Obstet Gynecol 168 (4): 1178-85; discussion 1185-7, 1993. [PUBMED Abstract] 26. Mogensen O: Prognostic value of CA 125 in advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 44 (3): 207-12, 1992. [PUBMED Abstract]

Page | 36 17 15 14 13 12 16

27. Hgberg T, Kgedal B: Long-term follow-up of ovarian cancer with monthly determinations of serum CA 125. Gynecol Oncol 46 (2): 191-8, 1992. [PUBMED Abstract] 28. Rustin GJ, Nelstrop AE, Tuxen MK, et al.: Defining progression of ovarian carcinoma during follow-up according to CA 125: a North Thames Ovary Group Study. Ann Oncol 7 (4): 3614, 1996. [PUBMED Abstract] 29. Hogg R, Friedlander M: Biology of epithelial ovarian cancer: implications for screening women at high genetic risk. J Clin Oncol 22 (7): 1315-27, 2004. [PUBMED Abstract] 30. Goff BA, Mandel L, Muntz HG, et al.: Ovarian carcinoma diagnosis. Cancer 89 (10): 206875, 2000. [PUBMED Abstract] 31. Friedman GD, Skilling JS, Udaltsova NV, et al.: Early symptoms of ovarian cancer: a casecontrol study without recall bias. Fam Pract 22 (5): 548-53, 2005. [PUBMED Abstract] 32. Smith LH, Morris CR, Yasmeen S, et al.: Ovarian cancer: can we make the clinical diagnosis earlier? Cancer 104 (7): 1398-407, 2005. [PUBMED Abstract] 33. Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, et al.: Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer. N Engl J Med 354 (1): 34-43, 2006. [PUBMED Abstract] 34. Ozols RF, Young RC: Ovarian cancer. Curr Probl Cancer 11 (2): 57-122, 1987 Mar-Apr. [PUBMED Abstract] 35. Cannistra SA: Cancer of the ovary. N Engl J Med 329 (21): 1550-9, 1993. [PUBMED Abstract] 

Page | 37 17 15 14 13 12 16