1. Dados de Identificação: Nome do paciente: _______________________________________ Escolaridade: _______________ Data de Nascimento: ___________ Idade: __________ Sexo: ( ) M ( ) F Filiação: Pai _____________________________ Escolaridade: ________ Trab: _______ Idade: ___ Mãe ____________________________ Escolaridade: ________ Trab: _______ Idade: ___ Filhos/Irmãos: ______________________________________________________________________ Pessoa entrevistada:__________________________________________________________________
2. Diagnóstico Queixa identificada:__________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Principais sintomas percebidos: ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Orientações recebidas: _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Reações emocionais/comportamentais dos responsáveis ou pessoas próximas: ___________________ __________________________________________________________________________________ Há algum tipo de lesão relacionada? __________. Qual? ____________________________________
3. Concepção: Idade da mãe: _______. Número de gestações: __________. Número de partos normais: __________ Gravidez planejada: ( ) sim ( ) não. Apoio do parceiro: ( ) sim ( ) não. Pré-natal: ( ) sim ( ) não Alteração de glicemia: ( ) sim ( ) não. Uso de substâncias ( ) sim ( ) não Qual? ________________ Intoxicação: ( ) sim ( ) não. Qual motivo? _______________. Maus tratos psicológicos : _________ ONG - CÉU AZUL Av. Antônio Neto, 1728, Bairro Danilo Passos, Divinópolis/MG CNPJ:03.496.980/0001-53 / Telefone para contato (37) 98842-4571 Email: ceuazulautismo@gmail.com ANAMNSE_NEUROPSICOLOGICA
Incompatibilidade sanguíniea (RH-): __________. Uso de medicamentos: ______________________
Complicações diversas ou problemas relavantes: ___________________________________________ 4. Nascimento Duração da gestação: ___________. Tipo de parto: ____________. Indução do parto: __________ Uso de Manobras (fórceps): ( ) sim ( ) não. Peso: _______. Comprimento: _______. Apgar: _____ Hipoglicemia: __________. Má formação congênita: ( ) sim ( ) não. Qual: ___________________ Hidroencefalia: __________ Hipocalcemia: _____________ Meningite: _____________________ Reação emocional e comportamental dos pais diante do nascimento: ________________________
5. Desenvolvimento Amamentação no peito: ( ) sim ( ) não. Quanto tempo? _________. Mamadeira ( ) sim ( ) não. Quanto tempo: __________. Bico: ( ) sim ( ) não. Quanto tempo? __________. Chupar dedo? Comportamento alimentar na infância: _______________________________________________ _______________________________________________________________________________ Sono: Dorme bem: ( ) sim ( ) não. Onde dormia na infância: _____________ Horas de sono: _________ Condições para dormir: _______________ Terror noturno: ______________ Sonambulismo: _____
6. Desenvolvimento psicomotor e percepto-cognitivo
Sorriso social: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________ Firmou a Cabeça: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________ Sentar: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________ Engatinhar: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________ Ficar de pé: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________ Balbuciar: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________ Primeiras palavras: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________ Primeiras frases: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________ Andar sem ajuda: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________ ONG - CÉU AZUL Av. Antônio Neto, 1728, Bairro Danilo Passos, Divinópolis/MG CNPJ:03.496.980/0001-53 / Telefone para contato (37) 98842-4571 Email: ceuazulautismo@gmail.com ANAMNSE_NEUROPSICOLOGICA
Problemas de audição: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________
Problemas de visão: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________ Controle de esfincteres: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________ Antender pelo nome: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________ Obedecer ordens simples: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________ Repertório fonológico completo: ( ) sim ( ) não Quando: ________________________ Troca ou supressão de fonêmas: ( ) sim ( ) não Quando: ________________________
7. Socialização Reconhece a mãe: ( ) sim ( ) não Quando: ________________________ Reconhece o pai: ( ) sim ( ) não Quando: ________________________ Interação em lugares estranhos: ( ) fácil ( ) regular ( ) difícil Interação com pessoas estranhas: ( ) fácil ( ) regular ( ) difícil Traços temperamentais da criança: ( ) choro fácil ( ) fácilmente assustável ( ) irritável ( ) sorriso fácil ( ) alegre ( ) raivosa ( ) bom humor ( ) agressiva ( ) medrosa ( ) afável ( ) carinhosa ( ) voluntariosa ( ) curiosa ( ) brigona ( ) feliz ( ) instável ( ) ativa Reações típicas diante de situações limites ou de frutrações: _____________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Com quem brincava na infância: __________________________________________________ Socialização na escola: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Expectativas da família: ( ) Além ( ) Adequada ( ) Aquém Apresenta dificuldades específicas de aprendizagem: ( ) Sim ( ) Não – Especifique: _________ ______________________________________________________________________________ Relacionamento com as (os) professoras (es): _________________________________________
9. Relacionamento Familiar Reação frente à criança: ( ) superproteção ( ) negligência ( ) aceitação ( ) negação ( )racionalização ( ) assertividade ( ) maus tratos psicológicos ( ) agressividade ( ) maus tratos físicos Quem é o seu principal vículo afetivo: _______________. Algo relevante a ressaltar: ______________ ___________________________________________________________________________________
10. Saude Mental
Já foi internado por alguma doença mental? ( ) sim ( ) não . Em qual idade? ___________________ Por quê? ______________________________. Terror noturno ( ) sim ( ) não. Idade? ____________ Conta histórias que nunca ocorreram? ( ) sim ( ) não. O que? ________________________________ Vê ou ouve coisas que não estão presentes? ( ) sim ( ) não. O que? ___________________________ Tem ataques de raiva que são incontroláveis? ( ) sim ( ) não. Exemplifique: ____________________ __________________________________________________________________________________ Já tento se matar? ( ) sim ( ) não. Como? ________________________________________________ Quando? _________________________________. Há algo que você gostaria de ressaltar? _________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ONG - CÉU AZUL Av. Antônio Neto, 1728, Bairro Danilo Passos, Divinópolis/MG CNPJ:03.496.980/0001-53 / Telefone para contato (37) 98842-4571 Email: ceuazulautismo@gmail.com ANAMNSE_NEUROPSICOLOGICA
