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ANAMNSE_NEUROPSICOLOGICA

ANAMNESE NEUROPSICOLÓGICA INICIAL

1. Dados de Identificação:
Nome do paciente: _______________________________________ Escolaridade: _______________
Data de Nascimento: ___________ Idade: __________ Sexo: ( ) M ( ) F
Filiação: Pai _____________________________ Escolaridade: ________ Trab: _______ Idade: ___
Mãe ____________________________ Escolaridade: ________ Trab: _______ Idade: ___
Filhos/Irmãos: ______________________________________________________________________
Pessoa entrevistada:__________________________________________________________________

2. Diagnóstico
Queixa identificada:__________________________________________________________________
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Principais sintomas percebidos: ________________________________________________________
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Orientações recebidas: _______________________________________________________________
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Reações emocionais/comportamentais dos responsáveis ou pessoas próximas: ___________________
__________________________________________________________________________________
Há algum tipo de lesão relacionada? __________. Qual? ____________________________________

3. Concepção:
Idade da mãe: _______. Número de gestações: __________. Número de partos normais: __________
Gravidez planejada: ( ) sim ( ) não. Apoio do parceiro: ( ) sim ( ) não. Pré-natal: ( ) sim ( ) não
Alteração de glicemia: ( ) sim ( ) não. Uso de substâncias ( ) sim ( ) não Qual? ________________
Intoxicação: ( ) sim ( ) não. Qual motivo? _______________. Maus tratos psicológicos : _________
ONG - CÉU AZUL
Av. Antônio Neto, 1728, Bairro Danilo Passos, Divinópolis/MG
CNPJ:03.496.980/0001-53 / Telefone para contato (37) 98842-4571
Email: ceuazulautismo@gmail.com
ANAMNSE_NEUROPSICOLOGICA

Incompatibilidade sanguíniea (RH-): __________. Uso de medicamentos: ______________________


Complicações diversas ou problemas relavantes: ___________________________________________
4. Nascimento
Duração da gestação: ___________. Tipo de parto: ____________. Indução do parto: __________
Uso de Manobras (fórceps): ( ) sim ( ) não. Peso: _______. Comprimento: _______. Apgar: _____
Hipoglicemia: __________. Má formação congênita: ( ) sim ( ) não. Qual: ___________________
Hidroencefalia: __________ Hipocalcemia: _____________ Meningite: _____________________
Reação emocional e comportamental dos pais diante do nascimento: ________________________

5. Desenvolvimento
Amamentação no peito: ( ) sim ( ) não. Quanto tempo? _________. Mamadeira ( ) sim ( ) não.
Quanto tempo: __________. Bico: ( ) sim ( ) não. Quanto tempo? __________. Chupar dedo?
Comportamento alimentar na infância: _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
​Sono:
Dorme bem: ( ) sim ( ) não. Onde dormia na infância: _____________ Horas de sono: _________
Condições para dormir: _______________ Terror noturno: ______________ Sonambulismo: _____

6. Desenvolvimento psicomotor e percepto-cognitivo


Sorriso social: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________
Firmou a Cabeça: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________
Sentar: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________
Engatinhar: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________
Ficar de pé: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________
Balbuciar: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________
Primeiras palavras: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________
Primeiras frases: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________
Andar sem ajuda: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________
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Problemas de audição: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________


Problemas de visão: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________
Controle de esfincteres: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________
Antender pelo nome: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________
Obedecer ordens simples: ( ) sim ( ) não Quando: ______________________________
Repertório fonológico completo: ( ) sim ( ) não Quando: ________________________
Troca ou supressão de fonêmas: ( ) sim ( ) não Quando: ________________________

7. Socialização
Reconhece a mãe: ( ) sim ( ) não Quando: ________________________
Reconhece o pai: ( ) sim ( ) não Quando: ________________________
Interação em lugares estranhos: ( ) fácil ( ) regular ( ) difícil
Interação com pessoas estranhas: ( ) fácil ( ) regular ( ) difícil
Traços temperamentais da criança: ( ) choro fácil ( ) fácilmente assustável ( ) irritável
( ) sorriso fácil ( ) alegre ( ) raivosa ( ) bom humor ( ) agressiva ( ) medrosa ( ) afável
( ) carinhosa ( ) voluntariosa ( ) curiosa ( ) brigona ( ) feliz ( ) instável ( ) ativa
Reações típicas diante de situações limites ou de frutrações: _____________________________
_____________________________________________________________________________
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Com quem brincava na infância: __________________________________________________
Socialização na escola: __________________________________________________________
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8. Escolaridade (infância e adolescência)


Frequenta escola: ( ) Sim ( ) Não – motivo ________________
Adaptação: ( ) boa ( ) regular ( ) Ruim Aproveitamento: ( ) bom ( ) regular ( ) Ruim
Melhor disciplina: ______________. Desempenho: ( ) bom ( ) regular ( ) ruim
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Pior disciplina: _________________. Desempenho: ( ) bom ( ) regular ( ) ruim


Expectativas da família: ( ) Além ( ) Adequada ( ) Aquém
Apresenta dificuldades específicas de aprendizagem: ( ) Sim ( ) Não – Especifique: _________
______________________________________________________________________________
Relacionamento com as (os) professoras (es): _________________________________________

9. Relacionamento Familiar
Reação frente à criança:
( ) superproteção ( ) negligência ( ) aceitação ( ) negação ( )racionalização ( ) assertividade
( ) maus tratos psicológicos ( ) agressividade ( ) maus tratos físicos
Quem é o seu principal vículo afetivo: _______________. Algo relevante a ressaltar: ______________
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10. Saude Mental


Já foi internado por alguma doença mental? ( ) sim ( ) não . Em qual idade? ___________________
Por quê? ______________________________. Terror noturno ( ) sim ( ) não. Idade? ____________
Conta histórias que nunca ocorreram? ( ) sim ( ) não. O que? ________________________________
Vê ou ouve coisas que não estão presentes? ( ) sim ( ) não. O que? ___________________________
Tem ataques de raiva que são incontroláveis? ( ) sim ( ) não. Exemplifique: ____________________
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Já tento se matar? ( ) sim ( ) não. Como? ________________________________________________
Quando? _________________________________. Há algo que você gostaria de ressaltar? _________
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Data: ______/______/____________.

Eliane Correa Silva


Psicóloga
CRP-04/33.634
Especialista em TCC

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