Risco Cirrgico

POAFS (Pre-OperatoreAssessmentof Fitness Score): escore maior que 7 associado a risco de bito de 40-50%. Escore 1 para cada: Sintomas cardacos em tratamento Dispnia para subir escadas Tosse matinal AVC ou IAM h mais de 6 meses Hemoglobina menor que 10g/dl Albumina srica entre 3,0 e 3,5g/dl Uria plasmtica entre 20-39mg/dl Tratamento com esterides DM controlado Escore 2 para cada: Idade entre 70-79 anos Sintomas cardacos pobremente controlados com tratamento Dispnia para caminhar Tosse produtiva persistente Escore 3 para cada: Ictercia clnica Albumina srica menor que 3,0g/dl Perda de 10% do peso em um ms Uria plasmtica maior que 40mg/dl Dispnia em repouso IAM h menos de 6 meses Confuso Teraputica citotxica Escore 4 para cada: Idade maior que 80 anos Cirurgia paliativa para cncer Obstruo intestinal Perfuraes, pancreatite e abscesso intraperitonial (fora apendicites) Hemorragia ou anemia que requeira transfuso

ASA (American SocietyofAnesthesiologists): ASA I: no h distrbio orgnico, fisiolgico, bioqumico ou psiquitrico. y y y y ASA II: paciente com doena sistmica leve que no resulta em limitao funcional. Exemplos: hipertenso controlada, DM sem complicaes. ASA III: paciente com doena sistmica grave que resulta em dano funcional. Exemplo: DM com complicaes vasculares, IAM anterior, HAS no controlada. ASA IV: paciente com doena sistmica grave que uma ameaa constante a vida. Exemplos: ICC, angina instvel. ASA V: paciente moribundo que no se espera que sobreviva com ou sem operao. Exemplo: ruptura de aneurismas articos, hemorragia intracraniana com PIC elevada. y y ASA VI: paciente com morte cerebral declarada, cujos rgos esto sendo retirados para transplante. ASA E: necessidade de operao de emergncia. Exemplo: pacientes anteriormente saudveis para apendicectomia de emergncia.

ndice Multifatorial de Risco na Cirurgia No -Cardaca Goldmane cols (mais que 25 pontos alto risco) Critrios Mais de 70 anos pontos: 5. IAM nos ltimos 6 meses pontos: 10. Galope de B3 ou turgncia jugular pontos: 11. Estenose significativa de vlvula artica pontos: 3. ECG com: -Contraes atriais prematuras ou arrtmico pontos: 7. ->= 5 contraes ventriculares prematuras por minuto pontos: 7. -Gasometria anormal pontos: 3. Anormalidades de K+ e HCO3 Funo renal anormal Doena heptica ou acamado Operao de emergncia pontos: 4. Operao intraperitoneal, intratorcica ou artica pontos: 3. Grau de Risco I: 0-5 ponto(s); 0,7% de complicao; 0,2% de bito; Grau de Risco II: 6-12 pontos; 5% de complicao; 2% de bito; Grau de Risco III: 13-25 pontos; 11% de complicao; 2% de bito; Grau de Risco IV: 26 ou mais pontos; 22% de complicao; 56% de bito;

Detskie cols (abaixo de 15 pontos baixo risco; acima alto risco) y Fatores de Risco -IAM nos ltimos 6 meses 10 pontos; -IAM com mais de 6 meses 5 pontos; -Sociedade Cardiovascular Canadense (Angina) Classe III 10 pontos; Classe IV 20 pontos; -Edema Pulmonar h 7 dias ou menos 10 pontos; -Edema Pulmonar passado 5 pontos; -Estenose artica crtica 20 pontos; -Ritmo outro que no o sinusal em ECG realizado no pr-operatrio ou ritmosinusal acrescido de extrassstoles atriais 5 pontos; -Mais de 5 ESV em qualquer momento antes da cirurgia 5 pontos; -Estado geral comprometido 5 pontos; -Mais de 70 anos 5 pontos; -Operao emergencial 10 pontos;

Child-Pugh - Classe A: 5-6 pontos - Classe B: 7-9 pontos - Classe C: 10-15 pontos. -Bilirrubina (mg/dl) menor que: 2,0 (1 ponto) 2,0-3,0 (2 pontos); maior que 3,0 (3 pontos). -Albumina (g/dl) maior que: 3,5 (1 ponto); 2,8-3,5 (2 pontos); menor que 2,8 (3 pontos). -Ascite: nenhuma (1 ponto); facilmente controlada (2 pontos); mal controlada (3 pontos). -Encefalopatia: nenhuma (1 ponto); Leve grau 1-2 (2 pontos); Avanada grau 3-4 (3 pontos). -Prolongamento do tempo de protrombina (segundos) acima do controle ou INR menor que: 4s ou menor que 1,7 (1 ponto); 4-6s ou 1,7-2,3 (2 pontos); maior que 6s ou maior que 2,3 (3 pontos). O tempo de protrombina mostra, com maior segurana, a avaliao da reserva funcional heptica. Operabilidade

Classe A: Sem limitaes Resposta normal a todas as cirurgias Habilidade normal do fgado para regenerar Classe B: Algumas limitaes funo heptica Resposta alterada a todas as cirurgias, mas boa tolerncia c/ preparo correto Habilidade limitada do fgado p/ regenerar o parnquima Classe C: Graves limitaes funo heptica M resposta s cirurgias, independente dos esforos pr-operatrios A resseco heptica, independente da extenso, contra-indicada. CUIDADOS PR-OPERATRIOS Dieta: Para anestesia geral, o jejum mnimo de 8 horas. Raquianestesia ou anestesia peridural, tambm bom ser 8 horas, mas no obrigatrio. Pacientes obesos, com hrnia hiatal ou tumores intra-abdominais faz-se jejum de 12 horas. Avaliao nutricional: o bom suporte nutricional diminui o risco cirrgico. De ve-se ter ateno em desnutridos, emagrecidos, consumidos, obesos mrbidos, com capacidade absortiva intestinal alterada e aqueles com perdas por fstulas, vmitos, diarrias ou infeces. Nutrio enteral ou parenteral indicada em pacientes que se submetero a cirurgia de Estenose Pilrica. Uso de laxativos: Em cirurgias de clon, deve-se usar laxativos no dia anterior, como o fosfato de sdio, o manitol, o polietilenoglicol e o fleet de enema. Deve-se fazer uma dieta sem resduos nos 3 a 5 dias antes da operao e dieta lquida na vspera. E ainda hidratao venosa e medicao antiemtica. Medicamentos: Anticoagulantes orais devem ser suspensos cerca de 5 dias antes e deve-se acompanhar o INR. Quando a atividade de protrombina for maior ou igual a 50%, e o INF inferior a 1,5, autoriza a cirurgia ou em caso de prteses valvares, inicia-se a heparina em bomba de infuso. Pacientes com prteses cardacas mecnicas (prteses valvares), suspende-se o cumarnico e inicia heparina sistmica at 6 horas antes da cirurgia (quando deve ser suspensa, e reintroduzida 12 a 48 horas aps seu trmino). O cumarnico pode ser reiniciado em cerca de 3 dias depois.

Cirurgias emergenciais, faz-se plasma fresco 15 a 20 ml/Kg para elevar os fatores de coagulao, que atinge sua intensidade mxima aps cerca de 1 hora. Em indivduos heparinizados que precisam passar por cirurgia de emergncia, o sulfato de protamina utilizado para neutralizar a heparina na dosagem de 1mg para cada 100U de heparina. - Antiagregantesplaquetrios (AAS, clopidogrel e EGB) devem ser suspensos 7 a 10 dias antes da interveno cirrgica. - AINEs devem ser suspensos 24 a 48 horas antes do ato operatrio. - Inibidores da monoaminoxidase (IMAO) devem ser suspensos 3 a 5 dias antes da operao. - Anti-diabticos: Sulfonilurias de curta durao devem ser suspensos no dia da cirurgia. Clorpropamida deve ser suspensa 48h antes da cirurgia. Metformina e outras biguanidas, tiazolidinedionas, glitinidas (repaglinida) e os inibidores da alfa-glicosidase devem ser suspensos no dia da cirurgia. Insulinas devem ser aplicadas na metade da dose no dia da cirurgia. Drogas antitireoideanas (propiltiouracil ou metimazol) devem ser mantidas at a vspera da cirurgia. Devem ser mantidos at o dia da operao (mesmo sob jejum): antihipertensivos, beta-bloqueadores, insulina, broncodilatadores, cardiotnicos, anticonvulsivantes, glicocorticides, medicao psiquitrica, antialrgicos e potssio.

PREPARO PR-OPERATRIO ESPECFICO PARA DOENTES PRVIOS: - Hepatopatas e ictricos: fazer hidratao venosa (para evitar leso renal), administrao de sais biliares por via oral (para diminuir a proliferao bacteriana intestinal), colestiramina (para combate ao prurido), vitamina K 10mg por 3 dias consecutivos (para sntese de fatores de coagulao; corrigir a hipoprotrombinemia apenas se o componente de desnutrio ou de obstruo de vias biliares forem os principais responsveis pelo prolongamento do tempo de protrombina), dieta hipercalrica e hiperprotica e antibiticoprofialxia. A queda de atividade do fator V no depende da vitamina K, o que torna seu uso ineficaz; faz -se ento a administrao de plasma fresco congelado (15ml/Kg 6/6h) visando um tempo de protrombina cerca de 3 segundos acima do controle. Pacientes propensos a encefalopatia heptica, devem ter restrio protica, uso regular de lactulose e neomicina (ou metronidazol).

- Cirrose heptica + Ascite + Hrnia Umbilical: a hrnia deve ser corrigida cirurgicamente para evitar o risco de ruptura com extravasamento do contedo do saco hernirio. - Diabetes: deve-se manter glicose srica entre 100 e 200mg/dl. A glicemia capilar deve ser realizada de hora em hora durante a cirurgia; e de duas em duas horas no ps-operatrio. - Hipertireoidismo: propiltiouracil ou metimazol devem ser mantidas at a vspera da cirurgia. Associa-se betabloqueadores quando h sintomas adrenrgicos; e iodo a 2% (lugol) 10mg VO 2x dia nos 10-15 dias que antecedem a operao. No caso de ansiedade, benzodiazepnicos. - Feocromocitoma: importante diminuir a vasoconstrico (decorrente do estmulo alfa-adrenrgico) com bloqueadores alfa-adrenrgicos (utilizados 2 a 3 semanas antes da operao) e infundir soluo cristalide ou colide para aumentar a volemia, pois aps a retirada do tumor, ocorre uma vasoplegia. Sndrome de Cushing: bloqueia-se a produo de cortisol 2-4 semanas antes da operao, usando cetoconazol 600-1200 mg/dia VO (bloqueia o citocromo P450, impedindo a fase inicial da sntese de glicocorticides. - Angina: as anginas de classe III devem fazer teste ergomtrico ou cintilografia de esforo; em caso de isquemia, a cirurgia deve ser suspensa; as anginas de classe IV e instveis tambm tem a cirurgia suspensa. Deve-se fazer cateterismo ou revascularizao, e aps o 6o ms do procedimento, faz-se a cirurgia. Se a cirurgia no puder esperar tanto, espera-se 4 a 6 semanas no mnimo. - Insuficincia cardaca: o paciente deve estar estvel h uma semana antes do procedimento cirrgico. - Valvulopatias: tomar precaues com os anticoagulantes e fazer antibioticoprofilaxia. - Doena vacular perifrica: faz-se cintigrafia com tlio-dipiridamol ou a ecocardiografia de estresse com dobutamina. Em caso de doena coronariana, faz-se revascularizao. - Insuficincia renal: restrio hdrica intensa causa desidratao; infuso excessiva de lquidos, causa EAP. Se fizerem dilise, devem ser dialisados 24h antes da cirurgia.

Fatores de Risco para Complicaes Pulmonares no Ps-Operatrio - tabagismo (pior se carga tabgica maior que 20 maos por ano); - DPOC; - asmticos no controlados; - cirurgia torcica e de abdome superior; - tosse produtiva e purulenta no pr-operatrio; - mais de 60 anos;

- obesidade; - desnutrio; - sintomas de doena respiratria e exame fsico alterado; - RX trax anormal. Anergia a testes cutneos reflete disfuno da imunidade celular, presente em pacientes desnutridos, o que aumenta o risco de infeces no ps-operatrio. A anestesia espinhal contra-indicada em pacientes com dbito cardaco fixo (estenose artica). Hipotenso per-operatria geralmente causada por agentes anestsicos inalatrios. As cirurgias realizadas em trax e abdome superior apresentam maior taxa de complicaes pulmonares do que as de abdome inferior e extremidades. Devido as anestesias, a dinmica respiratria pode estar prejudicada por at 15 dias no ps-operatrio, sendo maior ameaa em idosos e pneumopatas crnicos. Para tabagistas, o fumo deve ser suspenso por 6 a 8 semanas antes dos procedimentos cirrgicos. Em asmticos, a d-tubocurarina e a combinao de tiopental com ciclopropano devem ser evitados, pois precipitam o broncoespasmo. Assim que o doente estiver com a dieta liberada, aconselhvel suspender corticides venosos (se o paciente usa corticides de rotina, introduz-se VO), pois essa medicao prejudica a cicatrizao da ferida operatria.