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REEMBOLSO

DESPESAS MÉDICAS

CARTÃO Nº CLIENTE Nº

TOMADOR DO SEGURO

NOME

IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA SEGURA (A QUEM SE REFEREM AS DESPESAS)

NOME

MORADA

CÓDIGO POSTAL LOCALIDADE

TELEFONE TELEMÓVEL

EMAIL

TRABALHADOR Nº

DESPESAS

DESPESAS DESPESAS
TIPO DE DESPESAS TIPO DE DESPESAS
QUANTIDADE VALOR QUANTIDADE VALOR

1. Internamento 6. Tratamentos
Normal 7. Medicamentos
2. Parto
Cesariana 8. Ortóteses
3. Interrupção Involuntária Gravidez 9. Próteses
4. Consultas 10. Estomatologia
5. Exames Auxiliares Diagnóstico 11. Outras

OBSERVAÇÕES (REFERIR SE FOI ENVIADA INFORMAÇÃO ADICIONAL)

DOCUMENTOS Envie ou entregue esta nota de reembolso com os documentos solicitados para Fidelidade - Rua 1393, nº47, Bairro da Polana. Quando não for
A APRESENTAR possível a entrega ou envio das facturas, envie por favor os documentos digitalizados para o email: apoioclientesaude@fidelidade.co.mz

Consultas Internamento (por doença, acidente ou parto)


Facturas originais com indicação da especialidade médica Factura original da despesa de Internamento acompanhado de factura detalhada das respectivas
despesas, bem como:
Exames Auxiliares de Diagnóstico (Raios X, Análises, etc.)
Facturas originais e cópia da prescrição médica 1. Em caso de Doença - Relatório Médico, circunstanciado, contendo designadamente
diagnóstico, início e evolução da situação
Tratamentos
1. clínica e respectivo prognóstico.
Facturas originais
2. Em caso de Acidente - Relatório Médico e participação de sinistro que lhe será fornecida pelo
Relatório Médico, com o diagnóstico, início e evolução da situação clínica e respectivo prognóstico
Serviço de Apoio ao Cliente,
Estomatologia 2. através do email apoioclientesaude@fidelidade.co.mz ou das linhas +258 21489 784 em
Facturas originais Moçambique ou +351 217 948 784
Ficha de Tratamento, contendo a informação acerca dos tratamentos efectuados, bem como 2. no estrangeiro.
dos dentes tratados 3. Parto - Relatório Médico detalhado.
Esta ficha deve ser previamente obtida em www.fidelidade.co.mz, nos menus de Clientes 3. Factura original dos honorários médicos acompanhados de informação acerca dos Actos
Particulares/Saúde e Clientes Médicos realizados, de acordo
Empresas/Saúde, ou através do Serviço de Apoio ao Cliente, e preenchida pelo médico. 3. com o Código de Nomenclatura e Valores Relativos da Ordem dos Médicos.
Medicamentos, Próteses e Ortóteses Se já tem outros Seguros que garantem as mesmas coberturas ou no caso das despesas já terem
Facturas originais, com indicação do Nome e Especialidade do Médico sido comparticipadas por outros subsistemas o Seguro Fidelidade Saúde funciona em complemento
Cópia da prescrição médica aos anteriores. Nestas situações os documentos a apresentar poderão ser fotocópias dos originais
com carimbo da entidade que detém o original comprovando o valor reembolsado.

05/23/2020

Ligue grátis Fidelidade – Companhia Seguros S.A. – Não Vida Serviço de Apoio ao Cliente (24h - 365 dias)
MAIO20

800 800 088 NUIT: 400551847 • NUEL: 100528878


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