FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO – ASSISTÊNCIA PET

DADOS DO TITULAR DA APÓLICE

Número de Assistência ou Protocolo de Atendimento:
Nome do Pet:
Nome Completo do Segurado:
RG: CPF:
Tel: ( ) Cel. :( ) Com.: ( )
E-mail:
INFORMAÇÕES SOBRE O EVENTO
Hipótese Diagnostica:
Data do Evento:
DADOS BANCÁRIO DO TITULAR DA APÓLICE OU RESPONSÁVEL PELO PAGAMENTO
Nome do (a) Correntista:
CPF : Nome do Banco: Nº do Banco:
Nº da agência: Nº da Conta Corrente (com dígito):

DADOS DO PRESTADOR DE SERVIÇO

Nome do Prestador de Serviço:
Endereço:
CEP: Cidade: Estado:
CNPJ / CPF: Telefone:
E-mail
Nº da Nota Fiscal: Valor:
PROCEDIMENTOS REALIZADOS VALORES

Valor total dos serviços: R$

BREVE RELATO JUSTIFICANDO TER REALIZADO O ATENDIMENTO DE FORMA PARTICULAR.

RELAÇÃO DE DOCUMENTOS NECESSÁRIOS

Nota Fiscal; [obrigatório]

Relatório Médico, com identificação do pet, assinado pelo médico veterinário (Prontuário,Receita, Atestado).
Descritivo detalhado da prestação do serviço, (o detalhamento pode ser inserido na nota fiscal, ou também, enviado
em forma de relatório com o descritivo de atendimento. [obrigatório]
Em caso de consulta informar o nome completo e nº do Registro Profissional do veterinário respon-sável pelo
atendimento. [obrigatório]
Cópias do CPF, RG ou CNH do titular; [obrigatório]
Comprovante de dados bancários; [não obrigatório]

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 DECLARAÇÃO

Declaro sob penas da lei, que este Formulário de Pedido de Reembolso não contém informações falsas, enganosas ou incompletas.
Eu entendo que caso seja constatada qualquer fraude, o reembolso será negado a partir da data do conhecimento do fato. Estou
ciente que, uma vez comprovado qualquer fraude, poderei responder sob as penas da lei, incluindo, mas não se limitando, a um
processo judicial.

Local e data: , /_ / .
Assinatura do (a) titular da apólice:

IMPORTANTE: Após preencher o formulário encaminhar juntamente com os documentos solicitados acima
para: E-mail: reembolso@brasilassistencia.com.br ou via correspondência para:
Departamento de Reembolso – Caixa Postal: 286-0 – CEP: 06455-972 – Barueri-SP
Para sua segurança encaminhar a documentação via Carta Registrada ou Sedex.
NOTA: Para esta solicitação de reembolso, terá como base as informações passadas pela Central de Assistência 24horas, limitando-
se a cobertura contratual da apólice para os serviços requeridos.