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RESUMO
Ana Cláudia Leonez de Oliveira1 Objetivo: conhecer alterações da composição corporal em pacientes
Marianni Matos Pessoa do Reis1 internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI).
Simone Sotero Mendonça1
ABSTRACT
Objective: to know the body composition changes in patients hospita-
lized in intensive care units (ICU).
Results: Major factors depletion of lean body mass in critically ill pa-
tients are hypermetabolism, immobility, poor blood perfusion, reduced
muscle strength (atrophy of muscle fibers), causing immunosuppression,
impaired wound healing, loss of muscle function, increased morbidity
and mortality , delayed weaning from mechanical ventilation, prolonged
hospitalization and development of multiple organ dysfunction. Criti-
cally ill patients have features that prevent proper evaluation of changes
in body composition, especially the expansion of body water. The dete-
rioration of muscle mass in critically ill patients is caused by decreased
protein synthesis and increased protein degradation, caused by stress
and inflammatory state. Prevention of hyperglycemia stimulates protein
synthesis and inhibits proteolysis. Critically ill patients lose almost 1%
of lean body mass daily, more than at home. The muscle depletion is
greater in elderly than in young adults and occurs even in patients with
weight maintenance. Analysis of body composition of patients showed
an increase in fat mass and reduced lean body mass after 12 days of
hospitalization with adequate nutritional therapy.
INTRODUÇÃO
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma área cia adquirida, grandes queimaduras, insuficiência
crítica destinada à internação de pacientes graves, hepática, pancreatite aguda, síndrome do intestino
que requerem atenção profissional especializada de curto e diabetes mellitus2.
forma contínua, materiais específicos e tecnologias
necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia. A UTI desempenha um papel crucial na sobrevida
Os pacientes graves são considerados aqueles que de pacientes gravemente enfermos com objetivo
apresentam comprometimento de um ou mais dos centrado na recuperação ou manutenção de suas
principais sistemas fisiológicos, com perda de sua funções fisiológicas. Neste contexto, diversas
autorregulação, necessitando de assistência con- alterações secundárias podem-se manifestar,
tínua1. destacando a desnutrição e a disfunção muscular3.
A prevalência da desnutrição nos pacientes
As principais causas de internação em UTI são: hospitalizados oscila entre 30% e 60%, sendo mais
trauma, sepse, insuficiência respiratória, injúria elevada nos pacientes críticos devido à alteração
renal aguda, câncer, síndrome da imunodeficiên- no metabolismo dos diferentes substratos e ao dé-
ficit de nutrientes4. O processo de desnutrição é destes, 37 artigos foram selecionados para revisão,
agravado no decorrer da internação na UTI, pois sendo excluídos os trabalhos realizados com popu-
geralmente está associado ao hipermetabolismo e lação saudável ou infantil e estudos com pacientes
a mudanças significativas na composição corporal, não hospitalizados.
que incluem perda protéica e expansão da água
corporal. Dessa forma, a desnutrição associada a
essas alterações características da doença crítica Desnutrição hospitalar
pode ocasionar a síndrome de disfunção de múlti- O interesse em revisar as alterações da composi-
plos órgãos (SDMO), responsável por até 85% dos ção corporal em pacientes graves foi justificado
óbitos em UTI5. pelo fato desses pacientes serem acometidos por
alterações no metabolismo dos substratos energé-
O quadro hipermetabólico geralmente é decorrente ticos, além da inflamação e do imobilismo (restri-
do trauma, sepse ou da síndrome da resposta in- ção ao leito por tempo prolongado) ocasionando
flamatória sistêmica6. No hipermetabolismo, es- mudanças significativas na composição corporal,
tão presentes a hiperglicemia com resistência à contribuindo para a desnutrição hospitalar
insulina, a lipólise acentuada e aumento do ca- altamente prevalente nesses pacientes3.
tabolismo protéico. O impacto da combinação
destas alterações metabólicas, imobilização e falta O peso corporal se divide em dois compartimentos
de suporte nutricional adequado pode conduzir a principais: o gordo e o magro. Em indivíduos sau-
rápida e grave depleção da massa corporal magra7. dáveis, o tecido adiposo representa de 10 a 25%
do peso corpóreo para o sexo masculino e de 18
Devido às características observadas em pacientes a 30% para o sexo feminino. Teoricamente a por-
críticos como alterações metabólicas, inflamações ção restante da composição corpórea constitui a
sistêmicas, o uso de corticóides, hiperglicemia, massa corpórea magra, composta de 75 a 85% do
desnutrição, expansão do volume de água corporal peso corpóreo, englobando a água corporal9. O
e imobilização, torna-se importante definir qual compartimento magro por sua vez se subdivide
método mais adequado para proceder à avalia- em massa celular, que é metabolicamente ativa,
ção da composição corporal desses pacientes e e a massa extracelular, que inclui os espaços in-
acompanhar a evolução das alterações de seus travasculares e intersticiais, é metabolicamen-
compartimentos corporais ao longo do período te inativa e não consome oxigênio10. Tem sido
de internação8. Portanto, o objetivo desta revisão demonstrado que a desnutrição é caracterizada
de literatura foi conhecer as alterações da composi- por depleção da massa celular e expansão de
ção corporal que ocorrem em pacientes internados massa extracelular. Reduções na massa celular
em Unidades de Terapia Intensiva, assim como em pacientes desnutridos podem ser maiores que
os fatores que interferem nessas alterações e as 40% em comparação com voluntários normais,
consequências relacionadas. enquanto que as diferenças da massa extracelular
não ultrapassam 25%10.
O interesse na avaliação do estado nutricional do de todas as suas curvaturas, que se reflete sobre a
paciente hospitalizado tem aumentado com a cons- altura do indivíduo, reduzindo-a8.
tatação da grande prevalência de desnutrição entre
os pacientes internados na maioria dos hospitais, As variáveis antropométricas mais utilizadas são o
além de demonstrar uma associação entre desnu- índice de massa corpórea (IMC) e a circunferência
trição protéico-calórica (DPC) que estão sujeitos muscular do braço (CMB), que avalia a reserva de
a sua evolução clínica, o que interfere de modo tecido muscular do braço (sem correção da área
significativo no tempo de internação e incidência óssea) e é obtida através dos valores da circunfe-
das complicações12. rência do braço (CB), e a dobra cutânea triciptal
(DCT)7. A medida isolada da DCT proporciona
Portanto, a avaliação nutricional do paciente grave uma estimativa das reservas gordurosas do sub-
tem como objetivo estimar o risco de morbimor- cutâneo, a qual se relaciona com o volume de
talidade dos pacientes desnutridos, identificando gordura do organismo12. A espessura das dobras
e individualizando as suas causas e consequências, cutâneas e da circunferência do braço, utilizadas,
com indicação e intervenção mais precisa daqueles respectivamente, para estimar a gordura corporal
pacientes com maior possibilidade de benefi- e a proteína muscular, deve ser usada no paciente
ciar-se do suporte nutricional. Pressupõe, ainda, o grave como forma de monitoração da evolução,
acompanhamento e monitorização da eficácia da sem considerar os valores de referência8.
terapêutica nutricional7.
Quanto ao uso do índice de massa corporal (IMC),
este apresenta desvantagem quando utilizado
Métodos de Avaliação da Composição Corporal para avaliação corporal do estado nutricional em
Diversos métodos estão disponíveis para avalia- pacientes críticos, visto que o peso pode estar
ção da composição corporal. A seleção destes mé- significativamente modificado devido à depleção
todos deverá considerar o objetivo da avaliação, de volume ou de sua sobrecarga, como resultado
nomeadamente se é pretendida uma avaliação de grandes alterações do balanço hídrico em um
global ou de um compartimento específico, as ca- curto período de tempo. Dessa forma o IMC desses
racterísticas da população a avaliar, em particular pacientes estará superestimado ou subestimado,
a idade, a existência de padrões de referência devido à depleção15. A relação entre peso corporal
validados, e a logística inerente ao método8. e mortalidade em pacientes críticos não é clara.
Poucos estudos do IMC em pacientes críticos estão
Existem diferentes parâmetros destinados a disponíveis. Entretanto, alguns estudos sugerem
esta avaliação, como as variáveis antropométri- que a inclusão do IMC em escores preditores de
cas, marcadores bioquímicos e testes funcionais. mortalidade deveria ser considerado15. Em idosos,
Contudo, a aplicação no paciente crítico é limitada o emprego do IMC apresenta limitações em fun-
devido à interferência originária da doença aguda ção do decréscimo de estatura, acúmulo de tecido
ou das medidas terapêuticas sobre os resultados, adiposo, redução da massa corporal magra e di-
afetando assim a interpretação13. minuição da quantidade de água no organismo16.
dias, excluindo pacientes admitidos apenas para do desequilíbrio hormonal, da presença de hor-
monitoramento21. mônios catabolizantes, mas também das alterações
hemodinâmicas e das membranas celulares que
Os pacientes gravemente doentes são acometidos prejudicam a ligação da insulina aos receptores da
por alterações no metabolismo dos carboidratos, membrana para o transporte de glicose do sangue
lipídios e proteínas. Essas alterações promovem o para o interior das células27.
aumento das necessidades energéticas e catabo-
lismo protéico, e contribuem para alterações no O estudo NICE SUGAR comparou os efeitos
sistema imune e trato gastrointestinal. A resposta de dois métodos para controle glicêmico em
de fase aguda ao estresse é, provavelmente, pacientes críticos. Os pacientes eram aleatoriamen-
designada para produzir energia e substratos para a te designados para receber um controle intensivo
síntese protéica e reparação celular nos tecidos vis- da glicemia, com uma faixa alvo de 81 a 108 mg/
cerais (gastrintestinal, fígado, células imunes etc.) e dl, ou um controle conservador, cujo alvo era de
nos locais acometidos pela doença ou em processo 180 mg/dl ou menos. Dos 6.104 pacientes, 3.010
de cicatrização24. Ativação da proteólise muscular pacientes do grupo intensivo e 3.012 do grupo
com inibição da síntese de proteínas leva à perda conservador puderam ser avaliados, com respeito
de massa muscular e fluxo de aminoácidos livres25. ao desfecho primário, em 90 dias. Os dois grupos
tinham características semelhantes no início do
A UTI assiste aos pacientes em fase aguda de estudo. Hipoglicemia grave (glicemia ≤ 40 mg/dl)
resposta metabólica ao estresse, envolvendo foi relatada em 206 de 3.016 pacientes (6,8%) no
intenso catabolismo, mobilização de proteínas grupo do controle intensivo e 15 de 3014 (0,5%)
para reparo de tecidos lesados e fornecimento no grupo de controle convencional (p < 0,001).
de energia, sobrecarga fluida, intolerância à gli- Não houve diferença significativa entre os dois
cose entre outras alterações. Assim, nos pacientes grupos no número médio de dias em na UTI, no
graves, a depleção nutricional é característica. Os hospital, ou no número médio de dias de venti-
parâmetros antropométricos e bioquímicos sofrem lação ou terapia renal substitutiva. Concluem os
interferência das alterações de distribuição hídrica autores que um controle intensivo de glicemia
e modificação nos processos de síntese e degrada- aumentou a mortalidade entre pacientes adultos
ção de proteínas. As proteínas constitutivas, como de UTI. Um alvo de glicemia menor ou igual a
albumina, transferrina, pré-albumina, têm sua sín- 180 mg/dl foi associado com menor mortalidade
tese reduzida em prol das proteínas de fase aguda, do que outro, de 81 a 108 mg/dl28.
o que dificulta a avaliação e o monitoramento
nutricional26. O músculo esquelético guarda relação com a adap-
tação metabólica ao estresse severo. A resistência
Os pacientes críticos apresentam, como importante muscular à insulina contribui diretamente para o
alteração metabólica, a hiperglicemia induzida por aumento da glicose sanguínea em pacientes críticos.
estresse, que ocorre com freqüência e tem sido A disponinibilidade de insulina e glicose influên-
associada ao aumento de mortalidade e morbida- cia na síntese e degradação da proteína muscular
de. Os mecanismos pelos quais a hiperglicemia e na oxidação de aminoácidos, especialmente de
piora o prognóstico nesses pacientes podem ser cadeia ramificada29. Um estudo demostra que a
relacionados a efeito supressivo na função imuno- hiperglicemia está associada com catabolismo pro-
lógica e ao aumento do risco de infecção, disfun- téico muscular, apesar de uma resposta à insulina
ção endotelial, injúria mitocondrial hepatocitária endógena. Assim, a ação da prevenção do cata-
e a possível isquemia tecidual devido à acidose ou bolismo mediada por normoglicemia envolve a
inflamação24. estimulação de síntese de proteínas no músculo
esquelético e inibição de proteólise em tecidos ex-
A hiperglicemia ocorre decorrente da secreção de tramusccular29.
hormônios catabolizantes (glucagon, catecolami-
nas e glicocorticóides). Mesmo com a oxidação No entanto, observa-se que a terapia nutricional não
de glicose, ocorre um aumento da gliconeogênese é capaz de conter totalmente a depleção da proteína
para atender a demanda de energia associada à re- muscular em pacientes gravemente enfermos, mas a
sistência periférica da ação da insulina que é pouco oferta nutricional adequada, associada aos cuidados
suprimida pela presença de glicose ou infusão de metabólicos, pode minimizar o processo30. Nessa
insulina. A resistência à insulina proveniente da situação ocorre aumento no turnover protéico total,
captação inadequada de glicose surge por meio pois tanto o catabolismo quanto o anabolismo estão
que mantiveram seu peso e a depleção de massa Ainda, para determinar as alterações na com-
magra contribui para o comprometimento do estado posição corporal após o suporte nutricional em
funcional34. Vale ressaltar que a perda de massa pacientes de uma unidade de terapia intensiva,
magra eleva o risco de infecção e de mortalidade, Phang e colaboradores realizaram um estudo
retardando o desmame da ventilação mecânica e prospectivo em 45 pacientes sob ventilação me-
sendo letal quando se aproxima de 40%3. cânica com suporte nutricional por 7 dias, e em
9 pacientes com suporte nutricional durante 3
Os pacientes críticos, em especial os sépticos, semanas ou mais. Os pacientes foram avaliados
apresentam rápidas e significativas variações no na admissão e após 7 dias e 3 semanas do início
peso corporal que pode ser superior a 20%35, atri- do suporte nutricional. Foi detectado que, após
buído principalmente à depleção de massa magra, avaliação da composição corporal pela BIA, no
em especial massa muscular esquelética36. grupo que recebeu suporte nutricional por 7 dias
ocorreu perda significativa do peso corporal e re-
Essas variações foram verificadas em um estudo dução da massa extracelular, porém sem alteração
que avaliou a quantidade de massa muscular e significativa da massa celular corporal e da massa
força perdida em idosos (com idade média de 67 de gordura. Nos pacientes com suporte nutricional
anos), após 10 dias de repouso, as quais foram de 3 semanas ou mais, as mesmas alterações foram
substancialmente maiores do que a perda em observadas36. Esses dados reforçam a idéia de Mai-
adultos jovens. Seria de se esperar que indivíduos cá e colaboradores, no contexto de que a nutrição
mais idosos reduzissem a massa muscular e que o não pode prevenir ou reverter totalmente estas al-
nível de atividade conduziria a menores perdas de terações, tendo papel de suporte em oposição ao
massa muscular. Esse achado destaca a particular papel terapêutico, podendo, contudo, lentificar o
vulnerabilidade dos pacientes idosos, criticamente processo de catabolismo protéico7.
doentes, à atrofia muscular8.
Além desses estudos, um relato de caso com 2
Pichard e colaboradores também observaram em pacientes adultos internados na UTI de um hospital
um estudo realizado no Hospital Universitário de universitário submetidos à ventilação mecânica in-
Genebra, com pacientes internados por razões mé- vasiva prolongada, objetivou-se mostrar os efeitos
dicas e cirúrgicas (n = 995) e associaram a depleção de um programa de treinamento músculo-esque-
de massa magra na admissão hospitalar ao aumento lético, tendo como parâmetros de análise a rela-
do tempo de internação. A avaliação da composição ção entre a avaliação nutricional e a musculatura
corporal foi determinada por análise de BIA, sendo esquelética. A avaliação nutricional (peso, altura,
realizada no prazo de 3 horas após a admissão e após IMC e CB) foi realizada desde a internação até a
12 dias de internação. Na análise houve aumento do alta hospitalar. Os achados evidenciaram decrés-
índice de massa gorda e redução do índice de massa cimo do peso, da CB e do IMC entre a fase de
magra, porém não houve diferença significativa no internação e alta da UTI (11 dias caso 1 e 19 dias
IMC. A diminuição da massa magra foi observada caso 2). Apenas no caso 2 houve aumento da cir-
em 37% dos pacientes hospitalizados no 1.° dia de cunferência do braço nesse período, podendo ser
internação, com aumento para 55,6% dos pacientes explicado pelo edema decorrente do acúmulo de
hospitalizados por mais de 12 dias, mostrando que líquidos, já que o mesmo apresentava doença renal
um baixo índice de massa magra está relacionado crônica, não sendo citada pelo autor a presença
com o aumento no tempo de internação34. de diálise3.
Em outro estudo, realizado por Plank e E por fim, em um estudo realizado com 45
colaboradores, foi avaliada a composição corporal pacientes hospitalizados, com objetivo de avaliar
durante 10 dias em 12 pacientes internados na alterações na composição corporal de pacientes
unidade de terapia intensiva do Hospital de Auck- idosos após 1 semana de internação por fraturas
land localizado na Nova Zelândia. Utilizando de fêmur proximal, foram aferidas área muscular
a absortometria por dupla emissão de raios-X do braço, DCT entre outras. Os dados encontrados
(DEXA), observaram uma perda de peso corporal mostraram redução das variáveis, com diferen-
importante, em média 10,2kg e uma perda de ça significativa do perímetro médio do braço
massa magra de 1,4kg. As alterações da massa (0,73cm) e espessura da DCT (1,41mm)37.
gorda não foram estatisticamente significativas.
Houve redução significativa da água corporal,
correspondendo a 8,4 ± 0,9kg32.
CONCLUSÃO
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