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ANTIPSICÓTICOS, TAB,

MANIAS
Dr. Elton Alonso Pompeu
AÇÃO FARMACOLÓGICA
• APESAR DE OS NEUROLÉPTICOS AGIREM EM RECEPTORES DIVERSOS (ADRENÉRGICOS,
SEROTONINÉRGICOS, COLINÉRGICOS E HISTAMINÉRGICOS), OS EFEITOS CENTRAIS DOS MESMOS
PARECEM DERIVAR DO BLOQUEIO DE RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS.

• O BLOQUEIO DOS RECEPTORES PÓS-SINÁPTICOS DO TIPO D2 É TIDO COMO O PRINCIPAL MEIO PELO
QUAL TAIS MEDICAÇÕES INIBEM OS SINTOMAS PSICÓTICOS POSITIVOS.
VIA MESOLÍMBICA
• VAI DA ÁREA TEGMENTAL VENTRAL DO TRONCO ENCEFÁLICO PARA O NÚCLEO ACCUMBENS NO
ESTRIADO VENTRAL.

• ESTÁ ENVOLVIDA NA REGULAÇÃO DOS COMPORTAMENTOS EMOCIONAIS.


• ACREDITA-SE SER A VIA PREDOMINANTE QUE REGULA OS SINTOMAS POSITIVOS DA PSICOSE.
• A HIPERATIVIDADE DESTA VIA PODE SER A RESPONSÁVEL PELOS DELÍRIOS E ALUCINAÇÕES
VIA MESOCORTICAL
• VAI DA ÁREA TEGMENTAL VENTRAL PARA O CÓRTEX PRÉ-FRONTAL
• ACREDITA-SE QUE AS PROJEÇÕES PARA O CÓRTEX PRÉ-FRONTAL DORSOLATERAL ESTEJA
ENVOLVIDAS NOS SINTOMAS NEGATIVOS E COGNITIVOS DA ESQUIZOFRENIA.

• A EXPRESSÃO DESSES SINTOMAS PODE ESTAR ASSOCIADA A UMA HIPOATIVIDADE NESTA VIA.
VIA NIGROESTRIATAL
• VAI DA SUBSTÂNCIA NEGRA PARA OS NÚCLEOS DA BASE OU ESTRIADO.
• FAZ PARTE DO SISTEMA NERVOSO EXTRAPIRAMIDAL E DESEMPENHA PAPEL ESSENCIAL NA
REGULAÇÃO DE MOVIMENTOS.

• QUANDO A DA ESTÁ DEFICIENTE, PODE CAUSAR PARKINSONISMO COM TREMOR, RIGIDEZ E


ACINESIA/BRADICINESIA.

• EM EXCESSO, A DA PODE CAUSAR HIPERCINESIA (TIQUES/DISCINESIAS).


• NA ESQUIZOFRENIA, A ATIVAÇÃO DESTA VIA GERALMENTE ESTÁ EM NÍVEIS NORMAIS.
VIA TÚBERO-INFUNDIBULAR
• VAI DO HIPOTÁLAMO À ADENOHIPÓFISE
• REGULA A SECREÇÃO DE PROLACTINA
• A DOPAMINA INIBE A SECREÇÃO DE PROLACTINA
• NA ESQUIZOFRENIA A ATIVAÇÃO DESTA VIA É NORMAL.
EFEITOS COLATERAIS
EFEITOS COLATERAIS
• HIPOTENSÃO, SEDAÇÃO E TONTURA: BLOQUEIO ALFA-ADRENÉRGICO.
• AUMENTO DE PROLACTINA: BLOQUEIO DOPAMINÉRGICO NA VIA TÚBERO-INFUNDIBULAR.
• APROFUNDAMENTO DE SINTOMAS NEGATIVOS: BLOQUEIO DOPAMINÉRGICO NA VIA MESOCORTICAL.
• HIPOCINESIA: BLOQUEIO DOPAMINÉRGICO NA VIA NIGRO-ESTRIATAL.
SÍNDROME EXTRA-PIRAMIDAL
• TAMBÉM CHAMADA DE IMPREGNAÇÃO NEUROLÉPTICA
• OCORRE POR BLOQUEIO DE RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS NA VIA NIGROESTRIATAL
• TAL BLOQUEIO PROVOCA UM AUMENTO REFLEXO DA ATIVIDADE COLINÉRGICA NA VIA
TIPOS DE EFEITO EXTRA-PIRAMIDAL

• DISTONIA AGUDA
• PARKINSONISMO MEDICAMENTOSO
• ACATISIA
• DISCINESIA TARDIA
• SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA
DISTONIA AGUDA
• PODE OCORRER NAS PRIMEIRAS 48 HORAS DE USO
• ESPASMOS MUSCULARES NO PESCOÇO, BOCA, LÍNGUA E CRISES OCULÓGIRAS
• USO DE ANTICOLINÉRGICO INTRAMUSCULAR (BIPERIDENO) É EFICAZ EM POUCOS MINUTOS
PARKINSONISMO
• PODE OCORRER APÓS A 1ª SEMANA DE USO.
• TREMOR DE EXTREMIDADES, HIPERTONIA E RIGIDEZ MUSCULAR, HIPERCINESIA E FÁCIES
INEXPRESSIVA

• TRATAMENTO COM ANTICOLINÉRGICOS OU ANTIPARKINSONIANOS É IGUALMENTE EFICAZ


• PREVENÇÃO PODE SER FEITA COM ANTICOLINÉRGICO (BIPERIDENO), VIA ORAL, CONCOMITANTE AO
USO DE ANTIPSICÓTICOS.
ACATISIA
• PODE OCORRER APÓS O TERCEIRO DIA DE MEDICAÇÃO
• INQUIETAÇÃO PSICOMOTORA, DESEJO INCONTROLÁVEL DE SE MOVIMENTAR, SENSAÇÃO DE TENSÃO
INTERNA

• LEVANTA-SE A TODO INSTANTE, ANDA DE UM LADO A OUTRO E, QUANDO COMPELIDO A FICAR


SENTADO, NÃO PARA DE MEXER AS PERNAS

• NÃO RESPONDE BEM AOS ANTICOLINÉRGICOS, FORÇANDO A DECISÃO ENTRE MANTER O


ANTIPSICÓTICO MESMO ASSIM OU REDUZIR DOSE OU SUBSTITUIR POR OUTRO TIPO DE
ANTIPSICÓTICO.
DISCINESIA TARDIA
• PODE OCORRER APÓS 2 ANOS DE USO CRÔNICO
• MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS DA MUSCULATURA OROLINGUOFACIAL
• PROTRUSÃO DE LÍNGUA COM MOVIMENTO DE VARREDURA LATERO-LATERAL E MOVIMENTOS
SINCRÔNICOS DE MANDÍBULA.

• PODE HAVER TAMBÉM MOVIMENTOS DE TRONCO, OMBROS E MEMBROS


• NÃO RESPONDE A NENHUM TRATAMENTO CONHECIDO, MAS PODE, EM ALGUMAS SITUAÇÕES,
MELHORAR COM READMINISTRAÇÃO OU ATÉ AUMENTO DO ANTIPSICÓTICO.
SÍNDROME NEUROLÉPTICA
MALIGNA
• REAÇÃO DE TOXICIDADE DEPENDENTE DE SENSIBILIDADE INDIVDUAL.
• GRAVE DISTÚRBIO EXTRAPIRAMIDAL COM INTENSA HIPERTERMIA DE ORIGEM CENTRAL, AUMENTO
DE CPK, QUEDA DA PA E DISTÚRBIOS AUTONÔMICOS.

• ÓBITO EM 20 A 30% DOS CASOS E INDEPENDE DE DOSE DE ANTIPSICÓTICO


• CONDUTA: SUSPENDER O ANTIPSICÓTICO, INTERNAR EM UTI, HIDRATAR E USAR AGONISTA
DOPAMINÉRGICO (BROMOCRIPTINA) E MIORRELAXANTE (DANTROLENE)
TIPOS DE ANTIPSICÓTICOS
TÍPICOS DE BAIXA POTÊNCIA
TÍPICOS DE ALTA POTÊNCIA
ATÍPICOS
TÍPICOS: INDICAÇÕES
PSICOSE AGUDA E CRÔNICA
• ESQUIZOFRENIA
• MANIA
• PSICOSE INDUZIDA POR SUBSTÂNCIAS
• TRANSTORNO DELIRANTE PERSISTENTE
DISTÚRBIOS COMPORTAMENTAIS SEVEROS DA INFÂNCIA
• HIPERATIVIDADE GRAVE
• TOURETTE
• AUTISMO
ALÍVIO DA SINTOMATOLOGIA DA DEMÊNCIA SENIL
DOR NEUROGÊNICA CRÔNICA
TÍPICOS DE BAIXA POTÊNCIA
CLORPROMAZINA (50 A 800MG/DIA)
LEVOMEPROMAZINA (25 A 50MG/DIA)
TIORIDAZINA (50 A 300MG/DIA)
TRIFLUOROPERAZINA (2 A 4 MG/DIA)
AMISSULPRIDA (50 A 800MG/DIA)
SULPIRIDA (200 A 800MG/DIA)
PERICIAZINA (60MG/DIA)
CARACTERÍSTICAS
• USADOS EM CASOS DE AGITAÇÃO, IRRITABILIDADE OU AGRESSIVIDADE EM OUTROS PROBLEMAS
PSIQUIÁTRICOS, COMO DEMÊNCIAS (QUESTIONÁVEL) OU RETARDO MENTAL

• MAIS SEDATIVOS
• USADOS NOS TRANSTORNOS PSICÓTICOS E NA MANIA
• CONTROLAM NÁUSEAS E VÔMITOS EM ALGUNS PACIENTES
• ALTERNATIVA AOS BENZODIAZEPÍNICOS EM TRATAMENTO DE CURTO PRAZO (MENOS DE 12
SEMANAS) DA ANSIEDADE NÃO-PSICÓTICA
TÍPICOS DE ALTA POTÊNCIA
FLUFENAZINA (1 A 20 MG/DIA)
ZUCLOPENTIXOL (50 A 75MG/DIA)
HALOPERIDOL (5 A 15 MG/DIA)
PIMOZIDA (4 A 16 MG/DIA)
PIPOTIAZINA (10 A 20 MG/DIA)
CARACTERÍSTICAS
• EFEITO ANTIPSICÓTICO MAIS PRONUNCIADO, COM MENOR SEDAÇÃO.
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
PALIPERIDONA (2,5 A 5MG/DIA)
RISPERIDONA (1 A 8MG/DIA)
OLANZAPINA (5 A 20MG/DIA)
ZIPRASIDONA (40 A 160MG/DIA)
QUETIAPINA (50 A 800MG/DIA)
ARIPIPRAZOL (15 A 30MG/DIA)
CLOZAPINA (300 A 450MG/DIA)
INDICAÇÕES
• PSICOSES
• SINTOMAS NEGATIVOS
• COMPORTAMENTO DISRUPTIVO GRAVE
• TRANSTORNOS DE TIQUE
CARACTERÍSTICAS
• MENOR RISCO DE SINTOMAS EXTRAPIRAMIDAIS
• MELHOR EFEITO NOS SINTOMAS NEGATIVOS
• ANTAGONISTAS DE DOPAMINA E SEROTONINA
PALIPERIDONA
• INJETÁVEL DE DEPÓSITO
• INDISPONÍVEL VIA ALTO-CUSTO
• ÓTIMA ALTERNATIVA PARA GARANTIR ADESÃO
• 150MG NO 1º DIA, 100MG NO 8º DIA E MANUTENÇÃO MENSAL ENTRE 50 E 150MG
RISPERIDONA
• “O MAIS TÍPICO DOS ATÍPICOS”
• SE APROXIMA DO PERFIL DE UM ANTIPSICÓTICO TÍPICO EM DOSES MAIS ALTAS
• PERFIL FARMACOLÓGICO FAVORÁVEL EM DOSES BAIXAS
• APROVADA PARA USO EM CRIANÇAS
• PODE SER USADA, EM DOSES BAIXAS, NA AGRESSIVIDADE RELACIONADA À DEMÊNCIA
OLANZAPINA
• “O PENÚLTIMO RECURSO”
• POTÊNCIA SUPERIOR A OUTROS ATÍPICOS (EXCETO CLOZAPINA)
• RECURSO PARA PACIENTES REFRATÁRIOS
• GRANDE GANHO DE PESO E RISCO CARDIOMETABÓLICO
• UTILIDADE EXTRA EM DEPRESSÕES REFRATÁRIAS, PSICÓTICAS OU DO TAB (ÓTIMA COMBINAÇÃO
COM FLUOXETINA)
ZIPRASIDONA
• “O ANTIPSICÓTICO DIET”
• POSSIVELMENTE SERÁ DESCONTINUADA (POUCO UTILIZADA POR RISCO TEÓRICO DE ALTERAÇÕES
DE CONDUÇÃO CARDÍACA, PECULIARIDADES DE USO E FREQUENTE SUBDOSAGEM)

• ÓTIMA PARA PACIENTES COM PROBLEMAS DE PESO E METABÓLICOS


• DEVE SER ADMINISTRADA DUAS VEZES POR DIA, JUNTAMENTE A REFEIÇÕES ACIMA DE 500
CALORIAS (BIODISPONIBILIDADE DOBRA)

• EXTREMAMENTE ATIVADORA EM DOSES BAIXAS (DESCONTINUADA ANTES DE ATINGIR NÍVEIS


EFICAZES?)
QUETIAPINA
• “TRÊS REMÉDIOS EM UM”
• EFEITO MUDA CONFORME A DOSE:
ATÉ 50MG/DIA: SEDATIVO COM EFEITO ANTIDEPRESSIVO DISCRETO
100 A 300MG/DIA: ESTABILIZADOR DE HUMOR (BONS RESULTADOS ASSOCIADA A LÍTIO)
400 A 800MG/DIA: ANTIPSICÓTICA INCISIVA
• PODE SER USADA EM PACIENTES COM PARKINSON OU LEWY QUE PRECISEM DE ESTABILIZAÇÃO DE
HUMOR (QUASE NÃO PROVOCA EFEITOS EXTRAPIRAMIDAIS).

• GANHO DE PESO SEM COMPLICAÇÕES METABÓLICAS


• FREQUENTEMENTE USADA EM SUBDOSE, FORA DAS FAIXAS INDICADAS PARA O EFEITO DESEJADO
ARIPIPRAZOL
• “8 OU 80”
• RECENTEMENTE DESCONTINUADO DO ALTO-CUSTO POR CONTENÇÃO DE GASTOS GOVERNAMENTAL
• APROVADO PARA USO EM CRIANÇAS (AUTISMO)
• NÃO É SEDATIVO, POUCO GANHO DE PESO, POUCOS EFEITOS METABÓLICOS
• ÚTIL EM COMBINAÇÃO COM OUTROS ANTIPSICÓTICOS PARA MELHORA DE SINTOMAS NEGATIVOS
(EM DOSES BAIXAS A INTERMEDIÁRIAS)
• POR VEZES É ATIVADOR EM DOSES MAIS ALTAS, APESAR DE INCISIVO CONTRA A PSICOSE.
CLOZAPINA
• “O ÚLTIMO RECURSO”
• SUPERIOR A TODOS OS OUTROS ANTIPSICÓTICOS
• EFEITOS METABÓLICOS GRAVES, COM GRANDE GANHO DE PESO. SIALORRÉIA E SUDORESE
EXCESSIVA.

• BASTANTE SEDATIVA.
• ALGUNS PACIENTES TEM “SUPER-RESPOSTA”: CONSEGUEM VOLTAR A TRABALHAR, VIVER
INDEPENDENTES, SE CASAR.

• PELO RISCO DE AGRANULOCITOSE, EXIGE HEMOGRAMA NAS PRIMEIRAS 18 SEMANAS DE USO,


DEPOIS MENSALMENTE PARA O RESTO DA VIDA.

• MAIS EFICAZ E MAIS PERIGOSA.


TRANSTORNOS AFETIVOS:
MANIA, HIPOMANIA, TAB
ASPECTOS GERAIS DOS
TRANSTORNOS DE HUMOR
• Relação entre etiologia, sintomas, processos bioquímicos subjacentes, resposta ao tratamento
e evolução dos transtornos afetivos não é compreendida a ponto de permitir uma
classificação universal.
• Os episódios maníacos não são classificados separadamente do Transtorno Afetivo Bipolar
na DSM-V.
• Nesses transtornos a perturbação fundamental é uma alteração do humor ou afeto para
depressão ou elação.
• Tais alterações de humor normalmente são acompanhadas por alterações gerais no nível de
atividade
• A maioria desses transtornos é recorrente e o início de cada episódio geralmente tem um
gatilho (evento ou situação estressante).
EPISÓDIO MANÍACO
• F30.0: Hipomania
• F30.1: Mania sem sintomas psicóticos
• F30.2: Mania com sintomas psicóticos
HIPOMANIA
• Grau mais leve da mania.
• Elevação leve, persistente e contínua do humor por vários dias, aumento de energia e atividade e
usualmente sentimentos marcantes de bem-estar e eficiência física e mental.
• Sociabilidade aumentada, loquacidade, familiaridade excessiva, aumento de energia sexual e
redução da necessidade de sono são frequentes
• Os sintomas não provocam perturbações muito graves do trabalho ou rejeição social.
• Não estão presentes delírios ou alucinações.
• Pode haver irritabilidade, comportamento presunçoso ou grosseiro no lugar da sociabilidade
eufórica.
• Pode haver comprometimento da concentração e atenção, prejudicando fixação no trabalho,
relaxamento ou lazer.
• Pode haver interesse em aventuras e atividades novas ou gastos excessivos leves.
MANIA SEM SINTOMAS
PSICÓTICOS
• Humor desproporcionalmente elevado em relação às circunstâncias de base do indivíduo.
• Aumento de energia, hiperatividade, pressão para falar e redução da necessidade de sono.
• Desinibição social, incapacidade de sustentar atenção e frequente e marcante distraibilidade.
• Autoestima inflada, expressão livre de grandiosidade ou idéias superotimistas.
• Alterações leves de percepção (cores mais vívidas e bonitas), preocupação com detalhes finos de
superfícies ou texturas e hiperacusia subjetiva.
• Envolvimento em esquemas extravagantes e não-práticos, gastos irresponsáveis e agressividade,
amorosidade ou jocosidade em situações inapropriadas.
• O humor pode ser predominantemente irritado e desconfiado ao invés de exaltado.
• Primeiro episódio mais comum entre 15 e 30 anos de idade podendo ocorrer da infância até 70 ou 80
anos.
CONDIÇÕES PARA O
DIAGNÓSTICO
• O episódio deve durar pelo menos uma semana.
• Deve haver perturbação do ritmo normal de trabalho e atividades sociais.
• Deve haver, além da alteração de humor, aumento de energia associado a vários dos outros
sintomas já mencionados.
MANIA COM SINTOMAS
PSICÓTICOS
• Autoestima inflada, idéias grandiosas e irritabilidade/desconfiança podem evoluir para
delírios francos
• Nos casos mais graves pode haver proeminência de delírios grandiosos ou religiosos e a fuga
de idéias e pressão para falar podem tornar o indivíduo incompreensível
• Atividade física e excitação graves e continuadas podem resultar em agressão e violência e
negligência com alimentação, ingesta hídrica e higiene pessoal pode resultar em desidratação
e autonegligência
SINTOMAS IMPORTANTES PARA
O DIAGNÓSTICO
• AUTO-ESTIMA INFLADA OU GRANDIOSIDADE
• NECESSIDADE REDUZIDA DE SONO (3 HORAS/NOITE OU MENOS)
• MAIS FALANTE QUE O USUAL OU PRESSÃO PARA CONTINUAR FALANDO
• FUGA DE IDÉIAS OU SENSAÇÃO SUBJETIVA DE ACELERAÇÃO DO PENSAMENTO
• DISTRATIBILIDADE
• AUMENTO NAS ATIVIDADES DIRIGIDAS A METAS (SOCIAIS, LABORAIS, ACADÊMICAS OU SEXUAIS), OU
AGITAÇÃO PSICOMOTORA

• EXCESSO DE ATIVIDADES PRAZEIROSAS E POTENCIALMENTE ARRISCADAS (COMPRAS DESCONTROLADAS,


INDISCRIÇÕES SEXUAIS, INVESTIMENTOS DUVIDOSOS)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
• A maioria das pessoas apresenta períodos de humor elevado ou expansivo em suas vidas,
geralmente em resposta a uma experiência ou evento extraordinário.
• Esses estados de humor só são preocupantes apenas quando são anormalmente elevados ou
expansivos e estão desconectados de fatores contextuais (surgem sem motivo).
• O primeiro passo é descartar uso de substância/medicamento ou condição médica geral
(proceder exame clínico completo).
• Posteriormente determinar se o humor elevado é parte de episódio maníaco ou hipomaníaco.
• As definições de sintomas entre mania e hipomania são basicamente as mesmas, sendo feita
a diferenciação através da gravidade e do prejuízo causado pela perturbação de humor.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
• Atividade aumentada e inquietação devem ser diferenciadas dos mesmo sintomas no
hipotireoidismo e na anorexia nervosa.
• Pacientes com sintomas obsessivos graves podem se tornar ativos durante parte da noite para
executar rituais, porém seu afeto costuma ser o oposto.
• Se visto somente no pico do quadro maníaco, quando os delírios são difusos, o discurso é
incompreensível e a excitação é mais violenta, obscurecendo a perturbação afetiva, o
paciente pode ser confundido com esquizofrênico.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE
ELAÇÃO DE HUMOR
• Transtorno Afetivo Bipolar Tipo I: Um ou mais episódios maníacos e (opcionalmente pela
DSM-V, obrigatoriamente pela CID-10) um ou mais episódios depressivos maiores.
• Transtorno Afetivo Bipolar Tipo II: Um ou mais episódios depressivos com episódios
hipomaníacos intercorrentes.
• Se há no histórico do indivíduo delírios ou alucinações, deve ser feita a diferenciação com
transtornos psicóticos.
• Quando os períodos de hipomania e depressão não preenchem critérios para o diagnóstico
formal de hipomania e depressão maior (leves demais), deve ser feito o diagnóstico de
Ciclotimia.
• É comum pacientes maníacos se envolverem em jogo compulsivo. Diferenciar de jogo
patológico (onde pode haver elação de humor confinada à situação de jogo.
TRANSTORNO AFETIVO
BIPOLAR
SUBDIVISÕES
• F31.0: Transtorno Afetivo Bipolar, episódio atual Hipomaníaco
• F31.1: Transtorno Afetivo Bipolar, episódio atual Maníaco sem sintomas Psicóticos
• F31.2: Transtorno Afetivo Bipolar, episódio atual Maníaco com sintomas Psicóticos
• F31.3: Transtorno Afetivo Bipolar, episódio atual Depressivo Leve ou Moderado
• F31.4: Transtorno Afetivo Bipolar, episódio atual Depressivo Grave sem sintomas Psicóticos
• F31.5: Transtorno Afetivo Bipolar, episódio atual Depressivo Grave com sintomas
Psicóticos
• F31.6: Transtorno Afetivo Bipolar, episódio atual Misto
• F31.7: Transtorno Afetivo Bipolar, atualmente em Remissão
F31.6: TRANSTORNO AFETIVO
BIPOLAR, EPISÓDIO ATUAL MISTO

• O paciente teve pelo menos um episódio afetivo maníaco, hipomaníaco ou misto no passado
e atualmente exibe uma mistura ou uma alternância rápida de sintomas maníacos,
hipomaníacos ou depressivos.
• Este diagnostico deve ser feito somente se os dois conjuntos de sintomas são ambos
proeminentes pela maior parte do temo, no episódio atual da doença, e se esse episódio tem
durado pelo menos duas semanas.
F31.7: TRANSTORNO AFETIVO
BIPOLAR, ATUALMENTE EM
REMISSÃO
• O paciente teve um episódio maníaco, hipomaníaco ou misto no passado (e mais um
episódio de qualquer polo pela CID-10), mas não está atualmente sofrendo de nenhuma
perturbação significativa do humor, tendo permanecido assim por vários meses.
• Pacientes em tratamento de manutenção fora de episódios de humor são considerados em
remissão, obedecendo os critérios acima.
ASPECTOS GERAIS
• Caracterizado por episódios repetidos (pelo menos dois pela CID-10, ou um episódio
maniforme pela DSM-V) nos quais o humor e os níveis de atividade do paciente estão
significativamente perturbados.
• Esta alteração consiste em algumas ocasiões de elevação de humor e aumento de energia e
atividade (mania ou hipomania) e em outras de um rebaixamento de humor e diminuição de
energia e atividade (depressão).
• A recuperação entre os episódios é usualmente completa.
• Como os pacientes que sofrem só episódios de mania são raros e tem história familiar,
personalidade pré-mórbida, idade de início e prognóstico de longo prazo similares aos
bipolares clássicos, estes também são classificados como bipolares (F31.8: Outros
transtornos afetivos bipolares). Neste CID-10 são incluídos também os bipolares tipo II
ASPECTOS GERAIS
• Episódios maníacos usualmente começam de forma abrupta e duram entre 2 semanas e 4-5
meses (duração mediana de 4 meses).
• Depressões tendem a durar mais tempo (mediana de 6 meses), podendo durar mais de 1 ano
em idosos.
• Frequentemente os episódios tem gatilhos prévios, mas a presença de um gatilho não é
essencial para o dianóstico.
• A frequência de episódios e o padrão de remissões e recaídas variam muito. Com o passar do
tempo as remissões se tornam mais breves e as depressões mais comuns e longas,
principalmente depois da meia-idade.
ASPECTOS GERAIS
• Há uma tendência em se posicionar o TAB em classificações diagnósticas entre a
esquizofrenia e os transtornos depressivos, por ser cada vez mais reconhecido como uma
ponte entre os transtornos de humor e os transtornos psicóticos por conta da sintomatologia,
da história familiar e da história genética.
• Embora alguns indivíduos retornem a um nível totalmente funcional entre os episódios,
muitos permanecem com prejuízos importantes no funcionamento profissional ou social.
• Os prejuízos cognitivos podem contribuir para dificuldades profissionais e persistir ao longo
da vida, mesmo durante períodos eutímicos.
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalência do Transtorno Bipolar Tipo I (com manias francas): 0,2 a 4%
• Prevalência do Transtorno Bipolar Tipo II (com hipomania): 0,3 a 4,8%
• Idade média de início do TAB Tipo I: 18 anos
• Idade média de início do TAB Tipo 2: 25 anos
• Prevalência do TAB é praticamente igual entre homens e mulheres
• Episódios maníacos são mais comuns nos homens
• Episódios depressivos são mais comuns nas mulheres
• Episódios mistos são mais comuns nas mulheres
• Ciclagem rápida (quatro ou mais episódios maníacos em 1 ano) é mais comum nas mulheres
EPIDEMIOLOGIA
• Taxa de tentativas de suicídio no TAB-I: 36,5%
• Taxa de tentativas de suicídio no TAB-II: 32,4%
FATORES DE RISCO
• Contribuição poligenética e polimórfica (muitos alelos de risco com pequenos efeitos)
• Valores de risco para parente de primeiro grau com transtorno de humor: 5 a 10%
• Valores de risco para gêmeo homozigótico com transtorno de humor: 40 a 70%
• Há sobreposição de suscetibilidade entre TAB e Esquizofrenia para vários alelos individuais
e para risco poligênico. Familiares de bipolares tem risco aumentado não só para TAB, mas
para Esquizofrenia, Transtorno Esquizoafetivo e Transtorno Depressivo Recorrente
• Ambientais: Álcool, Fenilciclidina, Anfetaminas, Corticoesteróides, Maconha, Cocaína.
NEUROPROGRESSÃO
• A fisiopatologia do TAB implica a presença de um processo ativo de neuroprogressão,
provavelmente mediado por inflamação, estresse oxidativo, redução de neurotrofinas,
apoptose e alterações de neurogênese, promovendo uma reorganização patológica do SNC e
alterações estruturais com o tempo.
• O processo de neuroprogressão parece estar associado a prejuízo funcional e cognitivo, que
está presente mesmo quando a fase aguda da doença encontra-se em remissão, e que piora
com o acúmulo de episódios.
• O efeito combinado da carga genética, estressores ambientais e uso de substâncias leva a um
processo cumulativo e crônico de desgaste. Esses fatores associados à neuropatologia da
doença promovem déficit funcional nos circuitos cerebrais responsáveis pela modulação de
humor e cognição.
DIRETRIZES GERAIS DO
TRATAMENTO
• Estabilização aguda: busca pela recuperação sindrômica de um paciente com mania ou
depressão.
• Identificar e manejar fatores desestabilizadores.
• Tratamento de manutenção: prevenir recaídas, reduzir sintomas sublimiares e recuperar
funcionamento social e ocupacional
AVALIAÇÃO INICIAL
• Exame físico completo.
• Avaliação laboratorial: hemograma completo, glicemia de jejum, perfil lipídico, eletrólitos,
creatinina, tempo de protrombina, urina I, bilirrubinas, enzimas hepáticas, TSH, T4 Livre,
Toxicológico de urina, Clearance de Creatinina 24h (se doença renal), ECG de repouso (nos
maiores de 40 anos, teste de gravidez, prolactina.
• Repetir exames laboratoriais 1 mês após início do tratamento e depois a cada 3 ou 6 meses.
• Solicitar nível sérico dos estabilizadores de humor em uso para checar adequação da dose e
adesão.
EPISÓDIO MANÍACO AGUDO
• Tais pacientes podem chegar em agitação psicomotora, sendo necessário usar medicações
rapidamente efetivas.
• Antipsicóticos orais (risperidona, olanzapina e quetiapina) ou injetáveis (olanzapina,
ziprasidona, aripiprazol ou haloperidol combinado a benzodiazepínico) são primeira escolha.
• Benzodiazepínicos não devem ser usados como monoterapia, mas são úteis como medida de
sedação.
LINHAS TERAPÊUTICAS DA
MANIA AGUDA
• Primeira linha de monoterapia: Lítio, Valproato, Divalproato ER, Olanzapina, Risperidona,
Quetiapina, Quetiapina XR, Aripiprazol, Ziprasidona, Asenapina, Paliperidona ER.
• Primeira linha de terapia combinada: Estabilizador de Humor (Lítio ou Valproato) +
Antipsicótico atípico (Risperidona ou Quetiapina ou Olanzapina ou Aripiprazol ou
Asenapina)
• Segunda linha de monoterapia: Carbamazepina, Carbamazepina CR, Eletroconvulsoterapia,
Haloperidol
• Segunda linha de terapia combinada: associação de estabilizadores de humor (Lítio e
Valproato)
• Terceira linha de monoterapia: Clorpromazina, Clozapina, Oxcarbazepina, Tamoxifeno
• Terceira linha de terapia combinada: E.H. + haloperidol, Lítio + Carbamazepina, Associar
tamoxifeno a qualquer monoterapia anterior
LINHAS NÃO-RECOMENDADAS
• Monoterapia: Gabapentina, Topiramato, Lamotrigina, Verapamil
• Terapia Combinada: Carbamazepina + Risperidona, Carbamazepina + Olanzapina
PRIMEIRO PASSO: PRINCÍPIOS
GERAIS
• Avaliar o risco de comportamento agressivo contra terceiros ou suicídio, bem como grau de
insight e capacidade de aderir ao tratamento para estabelecer se tratamento será ambulatorial
ou hospitalar.
• Proceder exame físico e investigação laboratorial.
• RETIRAR ANTIDEPRESSIVOS.
• Identificar e tratar abuso de substâncias.
• Descontinuar estimulantes e álcool.
• Avaliar terapêutica atual. Dosar medicações.
PASSO 2: MEDICAÇÕES DE
PRIMEIRA LINHA - LÍTIO
• Boa resposta em pacientes com mania clássica, elação de humor na ausência de depressão ou
psicose, poucos episódios de humor ou resposta anterior positiva.
• 1 a 3 semanas para funcionar
• Deve ser mantido indefinidamente para evitar recorrência de episódios de humor.
• Controle laboratorial: Manter litemia na faixa terapêutica, de preferência entre 1,0 e
1,2mEq/L. Checar função renal e tireoidiana antes de iniciar. Repetir checagens pelo menos
1x/ano. Colher litemia 12h após última dose.
• Monitorar peso e IMC durante tratamento.
EFEITOS COLATERAIS DO LÍTIO
• Ataxia, disartria, delirium, tremor, alterações de memória.
• Poliúria, polidipsia (diabetes insipidus nefrogênico)
• Diarréia, náusea
• Ganho de peso
• Sedação

• Para mitigar efeitos colaterais: ajustar dose conforme litemias, dose única noturna, mudar
para fórmula de liberação prolongada, reduzir de 3 para 2 tomadas/dia, associar Propranolol
20-30mg 2 a 3x/dia para reduzir tremores.
COMO USAR O LÍTIO
• Quadros agudos: 1800 mg/dia em doses divididas
• Manutenção: 900-1200mg/dia em doses divididas
• Iniciar com 300mg 2 a 3 vezes/dia e ajustar conforme litemia
• Tentar optar por formulações de liberação prolongada
• Alguns pacientes respondem com doses iniciais e litemia abaixo da faixa terapêutica
• Se for retirar, fazê-lo lentamente: retirada rápida aumenta muito risco de recaída e de
suicídio. Retirar ao longo de 3 meses
• Meia-vida: 18 a 30 horas
• Interações: AINEs, inibidores seletivos de COX2 e duiréticos (aumentam concentração
plasmática)
INTOXICAÇÃO POR LÍTIO
• As doses tóxicas do Lítio são bastante próximas às doses terapêuticas.
• Sinais de toxicidade: tremor, ataxia, diarreia, vômitos, sedação.
• Se apresentar sinais de toxicidade: descontinuar imediatamente.
USO DE LÍTIO EM POPULAÇÕES
ESPECIAIS
• Não usar em nefropatas e cardiopatas severos
• Doses menores para idosos
• Sinais de neurotoxicidade (delirium) podem ocorrer mesmo em doses terapêuticas nos idosos
e pacientes organicamente comprometidos
• Segurança não-estabelecida em menores de 12 anos.
• Categoria D na gestação, porém mais seguro que outros estabilizadores. Descontinuar antes
de gestações planejadas quando possível.
• Pelo risco de relapso da bipolaridade no período pós-parto, o Lítio deve ser reiniciado
imediatamente, contraindicando lactação.
• Se necessário manter tratamento do TAB durante gestação, preferir antipsicóticos atípicos ao
Lítio e aos anticonvulsivantes
PASSO 2: MEDICAÇÕES DE
PRIMEIRA LINHA: VALPROATO
• Preditores de boa resposta: ciclagem rápida, episódios mistos, abuso comórbido de substâncias.
• Pode ser dosado 5 a 10 dias após estabilização da dose. Manter dose que atingir faixa terapêutica em
duas dosagens seguidas. Repetir dosagens pelo menos a cada 6 meses.
• Solicitar hemograma completo e função hepática antes de iniciar tratamento, 1 mês depois e pelo
menos semestralmente.
• Funciona bloqueando canais de sódio sensitivos à voltagem e aumenta concentração cerebral de
GABA.
• Faz efeito em alguns dias na mania aguda.
• Deve ser continuado indefinidamente para evitar relapsos.
• Muitos pacientes obtem resposta apenas parcial, exigindo associação ou troca
• Monitorar peso e IMC durante tratamento
EFEITOS COLATERAIS DO
VALPROATO
• Sedação, tremor, tontura, ataxia, astenia, cefaleia
• Dor abdominal, náusea, vômitos, diarreia, redução de apetite, constipação, dispepsia
• Alopecia
• Ovários policísticos (controverso)
• Hiperandrogenismo, Hiperinsulinemia, Dislipidemia (controversos)
• Redução de densidade mineral óssea (controverso)
• Propranolol para reduzir tremor
• Complexo vitamínico com zinco e selênio pode ajudar a reduzir alopecia
COMO USAR O ÁCIDO
VALPRÓICO
• Dose usual na mania: 1.200 – 1.500 mg/dia
• Dose inicial: 1000 mg/dia, em doses divididas, na mania. Iniciar com 500mg/dia na
hipomania e subir conforme tolerado.
• Entrada com doses agressivas de início (de 1000 a 1500mg/dia) reduzem início de ação para
no máximo 5 dias e pode ser útil para pacientes em mania aguda internados.
• Se necessário usar valproato de liberação prolongada para mitigação de efeitos colaterais ou
para melhorar adesão, usar doses até 20% maiores (biodisponibilidade cai)
• Não descontinuar rapidamente (aumento de risco de relapso do TAB)
• Meia-vida: 9 a 16 horas
CUIDADOS ESPECIAIS COM
ÁCIDO VALPRÓICO
• Se usado com Lamotrigina, reduzir dose desta em 50%
• Retirar se sintomas de hepatotoxicidade: indisposição, fraqueza, letargia, edema facial,
anorexia, vômitos, icterícia.
• Retirar se sintomas de pancreatite: dor abdominal, náusea, vômito, anorexia.
• Teratogênico: defeitos de fechamento de tubo neural
• Sonolência pode ser extremamente severa em idosos.
• Não usar em pacientes com pancreatite, doença hepática, doenças do ciclo da uréia ou
alérgicos a qualquer formulação de valproato.
USO DE VALPROATO EM
POPULAÇÕES ESPECIAIS
• Não é necessário ajustar dose em nefropatas
• Não deve ser usado em hepatopatas
• Não é necessário ajustar dose em cardiopatas
• Não é recomendado em crianças abaixo de 10 anos, mas pode ser usado como última opção
por especialistas
• Gestantes: evitar
• Se necessário manter: iniciar folato 1mg/dia o mais precocemente possível, iniciar vitamina
K nas últimas 6 semanas de gestação para reduzir sangramentos
• Se possível descontinuar valproato antes de gestações planejadas. Preferir antipsicóticos
atípicos ou até Lítio
• Seguro para lactação, podendo ser reiniciado logo após o parto
DICAS PARA USO DO
VALPROATO
• Tratamento de primeira linha, melhor em quadros mistos e de ciclagem rápida.
• Parece ser mais eficaz em episódios maníacos do que depressivos.
• Parece prevenir mais episódios maníacos do que depressivos (mais adequado para TAB tipo
I do que Tipo II)
• Pode ser usado no polo depressivo em combinação com Lamotrigina em doses baixas.
• Bom adjuvante aos antipsicóticos atípicos em psicose aguda.
• Trata agressividade, agitação em impulsividade não só no TAB ou esquizofrenia, mas em
demências, deficiências intelectuais, transtornos de personalidade e transtornos mentais
orgânicos de origem cerebral.
PASSO 2 – MEDICAÇÕES DE
PRIMEIRA LINHA: ANTIPSICÓTICOS
ATÍPICOS
• Eficácia comprovada por ECR e Metanálises na mania aguda: olanzapina, risperidona,
quetiapina, ziprasidona e aripiprazol.
• Podem ser combinados com Lítio ou Ácido Valpróico.
• Checar história pessoal e familiar cardiológica, em particular síndrome do QT longo.
• Aferir peso, glicemia de jejum e perfil lipídico dos pacientes trimestralmente. Solicitar ECG
e Prolactina quando houver indicação clínica.
PASSO 3: ASSOCIAR OU TROCAR
USANDO MEDICAÇÕES DE PRIMEIRA
LINHA
• Se um dos agentes de primeira linha em dose ótima não funcionar ou o paciente apresentar
efeitos colaterais intoleráveis, trocar por outro agente.
• Se persistir sem resposta: adicionar outro fármaco de primeira linha.
• Quando houver resposta parcial de um fármaco, geralmente prefere-se associação.
PASSO 4: ASSOCIAÇÃO OU TROCA
USANDO MEDICAÇÕES DE SEGUNDA
OU TERCEIRA LINHA
• Carbamazepina, Carbamazepina ER, Eletroconvulsoterapia, Haloperidol e combo Lítio +
Ácido Valpróico.
• Haloperidol pode ser inclusive superior ao Lítio, Valproato, Quetiapina, Aripiprazol,
Ziprasidona, Carbamazepina e Asenapina no episódio maníaco. Porém seus efeitos colaterais
e sua propensão a facilitar episódios depressivos no uso a longo prazo fazem dele uma
segunda linha de uso por curto prazo.
• Até 80% dos pacientes com mania aguda melhoram marcantemente com ECT, porém há
carência de estudos maiores (estigmatização desta terapêutica).
• Terceira linha: Clorpromazina, Oxcarbazepina, Tamoxifeno, Lítio ou Valproato +
Haloperidol, Lítio + Carbamazepina
• Última linha, medicações experimentais: Zotepina, Ômega 3, Ácido Fólico, Memantina
CARBAMAZEPINA
• Bloqueio de canais de sódio sensíveis à voltagem
• Útil na dor neuropática
• Recomendável fazer hemograma e funções hepática, renal e tireoidiana antes de começar
CARBAMAZEPINA: EFEITOS
COLATERAIS
• Sedação (por vezes problemática), tontura, confusão, cefaléia
• Náusea, vômitos, diarréia
• Leucopenia (risco 5 a 8x maior, desde benigna até agranulocitose e anemia aplástica)
• Rash (leve a Stevens-Johnson)
• SIADH, com hiponatremia
CARBAMAZEPINA: POPULAÇÕES
ESPECIAIS
• Gravidez: defeitos no tubo neural (1º trimestre), se necessário manter uso, prevenir com
1mg/dia de folato. Suspender antes de engravidar, retornar após o parto e não amamentar
• Evitar em hepatopatas
• Evitar em polimedicados
ELETROCONVULSOTERAPIA
INDICAÇÕES
• Depressão refratária
• Idosos pouco tolerantes a efeitos colaterais de antidepressivos
• Catatonia
• Gestantes (1ª escolha em quadros graves)
• Esquizofrenia refratária
• Mania
TÉCNICA
• Centro cirúrgico
• Anestesia geral (5 minutos)
• Carga de energia personalizada
• Registro encefalográfico
• Garrote em um dos membros para visualização da crise
• Eletrodos bitemporais ou unilaterais (segundo eletrodo no topo do crânio)
CURSO DO TRATAMENTO
• 3 vezes por semana, 6 a 12 aplicações totais em média (pode ser de 1 a 20).
• Se houver resposta, ECT de manutenção (semanalmente, quinzenalmente e depois
mensalmente).
CONTRA-INDICAÇÕES
• IAM nos 6 últimos meses
• Neoplasias ou hematomas intra-cranianos
• Algumas arritmias cardíacas (nem todas). Avaliação cardiológica prévia
EFEITOS COLATERAIS
• Cefaléia (cede com analgésicos comuns).
• Alterações de memória (recuperada completamente em 6 meses).
MANEJO AGUDO DA HIPOMANIA
• Mesmas diretrizes da mania
MANEJO AGUDO DO EPISÓDIO
DEPRESSIVO
• O uso de antidepressivos em monoterapia é pouco recomendável (risco de virada maníaca).
• Terapias mais eficientes: associação fluoxetina + olanzapina, monoterapia com quetiapina,
monoterapia com lamotrigina.
• Dos antidepressivos (mesmo associados aos E.H.), a venlafaxina induz mais mania, seguidos
pelos tricíclicos e Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina.
• A maioria das diretrizes recomenda associação entre ISRS ou bupropiona aos E.H.
LINHAS TERAPÊUTICAS PARA
EPISÓDIO DEPRESSIVO AGUDO
• Primeira linha de monoterapia: Lítio, Lamotrigina, Quetiapina, Quetiapina XR
• Primeira linha combinada: Lítio ou AVP + ISRS, Olanzapina + ISRS, Lítio + AVP, Lítio ou AVP +
Bupropiona
• Segunda linha de monoterapia: AVP, Lurasidona
• Segunda linha combinada: Quetiapina + ISRS, Modafinil, lítio ou AVP + Lamotrigina, Lítio ou
AVP + Lurasidona
• Terceira linha de monoterapia: Carbamazepina, Olanzapina, ECT
• Terceira linha combinada: Lítio + carbamazepina ou pramipexol. Lítio ou AVP + Venlafaxina, Lítio
+ IMAO, Lítio ou AVP ou AP atípico + tricíclico, Lítio ou AVP ou CBZP + ISRS + Lamotrigina,
Quetiapina + Lamotrigina
• Monoterapias não-recomendadas: antidepressivos, gabapentina, aripiprazol, ziprasidona
• Combinações não-recomendadas: associar ziprasidona ou levetiracetam
PRINCÍPIOS GERAIS
• Avaliar risco de autolesão e suicídio, a capacidade de aderir ao tratamento e a rede de
suporte psicossocial do paciente.
• Avaliar a terapêutica atual: quais medicamentos está tomando, em qual dose e qual o nível
sérico quando for possível dosá-lo.
PASSO 2: MEDICAÇÕES DE
PRIMEIRA LINHA
• Monoterapia com Quetiapina
• Combinação Fluoxetina + Olanzapina: medicações sinérgicas. Cuidado com ganho de peso e
dislipidemia (muito por conta da Olanzapina)
• Monoterapia com Lítio: Resposta entre 64 e 100%. Redução de até SETE VEZES risco de
suicídio por prevenir recidivas de episódios de humor e por reduzir agressão e
impulsividade.
• Lamotrigina
LAMOTRIGINA
• Pode ser usada para o papel de antidepressivo ou em combinação com outros estabilizadores
de humor no TAB.
• Bloqueia canais de sódio sensíveis à voltagem, age em canais de cálcio e potássio e reduz
liberação de glutamato.
LAMOTRIGINA: EFEITOS
COLATERAIS
• Melhor tolerada que outros estabilizadores (sem ganho de peso ou sedação)
• Rash (de benigno até Stevens-Johnson)
LAMOTRIGINA: RASH
• Rash benigno: Reduzir dose ou parar de aumentar. Usar antihistamínicos ou corticosteroides

Rash maligno:
• Suspender se rash purpúrico, acometimento mucoso, febre, linfadenopatia ou alteração de
exames)
• Internar paciente em hospital geral
• Monitorar parâmetros hepáticos, renais e hematológicos
LAMOTRIGINA: COMO INICIAR
• 25mg por 2 semanas
• Aumentar para 50mg e manter por 2 semanas
• 100mg na quinta semana
• 200mg na sexta semana
LAMOTRIGINA: POPULAÇÕES
ESPECIAIS
• Evitar em menores de 12 anos ou crianças que usem valproato.
• Doses menores em nefropatas, doses maiores em dialíticos (retirada na hemodiálise)
• Usar metade ou 25% da dose em hepatopatas
• Gestantes: usar doses maiores (hemodiluição) e reduzir após o parto. Descontinuar antes de
engravidar. Retornar após o parto. Não amamentar.
PASSO 3: ASSOCIAÇÕES OU TROCAS
ENTRE MEDICAÇÕES DE PRIMEIRA E
SEGUNDA LINHA
• Ácido Valpróico
• Lurasidona: Eficaz em monoterapia ou associada a Lítio ou Valproato
• Modafinil associado: Surpreendentemente baixo índice de viradas maníacas. Muito cuidado
com reações dermatológicas e interações medicamentosas
MODAFINIL
• Indutor de vigília (uso na narcolepsia)
• Inibe transportador de dopamina, aumenta atividade no núcleo tuberomamilar do hipotálamo
(que promove vigília e libera histamina)
• Aumenta liberação de orexina/hipocretina
• Auxilia na fadiga em pacientes depressivos
EFEITOS COLATERAIS DE
MODAFINIL
• Cefaléia
• Ansiedade, nervosismo, insônia, boca seca, perda de apetite
• Angioedema, reações anafilactóides e hipersensibilidade em múltiplos órgãos
• Dependência (muito rara)
COMO USAR MODAFINIL
• 200mg/dia, dose matutina
• Máximo: 800mg/dia
INTERAÇÕES DO MODAFINIL
• Aumenta níveis séricos de: diazepam, fenitoína, propranolol, tricíclicos, ISRS
• Reduz efeito de contraceptivos esteroidais
• Seus níveis são reduzidos pela Carbamazepina
• Seus níveis são elevados por fluvoxamina e fluoxetina
• Reduz levemente seus próprios níveis séricos por induzir enzima 3A4 do Citocromo P450
MODAFINIL EM POPULAÇÕES
ESPECIAIS
• Hepatopatas: usar doses menores
• Nefropatas: usar metade da dose
• Cardiopatas: não recomendado
• Risco C na gestação: descontinuar antes de gestações planejadas.
• Contra-indicado para lactantes
LURASIDONA
• Antipsicótico atípico (antagonista serotonina/dopamina)
• Aprovado pelo FDA para Esquizofrenia e Depressão Bipolar
• Bloqueia receptores D2 (reduzindo sintomas psicóticos positivos e estabilizando sintomas
afetivos), 5HT2A (reduzindo efeitos colaterais motores e melhorando cognição), 5HT7
(melhorando sono e sintomas negativos), e faz agonismo parcial de 5HT1A
• Fraco em receptores D1, muscarínicos M1 e histamínicos H1, causando menos propensão
para dificuldades cognitivas, ganho de peso e sedação.
EFEITOS COLATERAIS DA
LURASIDONA
• Acatisia (agitação)
• Elevação de prolactina
• Ganho de peso (leve comparado a outros da classe)
• Discinesia tardia (muito menos do que antipsicóticos típicos)
• Aumento de risco de diabetes e dislipidemia (como todos da classe), porém na maioria dos
pacientes tende a ser metabolicamente neutro.
COMO USAR
• 20 a 120 mg/dia na bipolaridade; 40 a 160 mg/dia na esquizofrenia
• Dose única noturna
• Absorção DOBRA se ingerido com refeição de no mínimo 350 calorias
• Meia-vida de 18 a 31 horas.
POPULAÇÕES ESPECIAIS
• Nefropatas: começar com 20 mg/dia, máximo de 80mg/dia
• Hepatopatas: começar com 20mg/dia, máximo de 40mg/dia
• Cardiopatas: Cautela por hipotensão ortostática, não tem aviso para prolongamento de QT.
• Aumento de risco cardiovascular e mortalidade em idosos (como todos da classe)
• Perfil de segurança desconhecido para crianças e adolescentes
• Categoria B de segurança em gestantes. Recomendável descontinuar na lactação
PASSO 4: ASSOCIAR OU TROCAR
POR MEDICAÇÕES DE TERCEIRA
LINHA OU AGENTES NOVOS
• Monoterapia com Olanzapina ou Carbamazepina
• ECT (nos depressivos psicóticos e naqueles com alto risco de suicídio)
• Experimentais: ômega 3, N-acetilcisteína, Cetamina
TRATAMENTO DOS EPISÓDIOS
MISTOS
• Antipsicóticos atípicos (Olanzapina ou Risperidona)
• Dos E.H., Ácido Valpróico é superior ao Lítio nestas condições
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
• Sempre deve ser recomendado pela característica recidivante e degenerativa do TAB.
• Via de regra deve-se manter o tratamento que estabilizou o episódio de humor anterior do
paciente, buscando reduções cautelosas de dose.
• Medicação com maior corpo de evidências para tratamento de manutenção: carbonato de
Lítio.
• Risperidona é a mais eficaz na prevenção de manias
• Lamotrigina é a mais eficaz na prevenção de depressões
LINHAS DE TRATAMENTO DE
MANUTENÇÃO
• Primeira linha de monoterapia: Lítio, Lamotrigina (bipolares tipo II), Ácido Valpróico, Olanzapina,
Quetiapina, Risperidona (injetável de longa-ação), Aripiprazol
• Primeira linha de combinações: Lítio ou AVP + quetiapina, risperidona (injetável de longa-ação),
aripiprazol ou ziprasidona.
• Segunda linha de monoterapia: Carbamazepina, Paliperidona ER
• Segunda linha de combinações: Lítio + AVP, Lítio + CBZP, Lítio ou AVP + Olanzapina, Lítio +
Risperidona, Lítio + Lamotrigina, Fluoxetina + Olanzapina
• Terceira linha de monoterapia: Asenapina
• Adjuvantes: Fenitoína, Clozapina, ECT, Topiramato (não-recomendado em monoterapia), Ômega 3,
Oxcarbazepina, Gabapentina (não recomendada em monoterapia).
• NÃO USAR ANTIDEPRESSIVOS EM MONOTERAPIA NO TRANSTORNO AFETIVO
BIPOLAR!!!!!!!
MEDIDAS NÃO
FARMACOLÓGICAS
• TCC: ESTABELECER PADRÕES REGULARES DE ATIVIDADE, MELHORAR MANEJO E PERCEPÇÃO DE
SINTOMAS DEPRESSIVOS OU MANÍACOS.

• MONITORAR SURGIMENTO DE NOVOS SINTOMAS


• SEMPRE AVALIAR RISCO DE SUICÍDIO
• TRATAR TRANSTORNOS DE USO DE SUBSTÂNCIAS COMÓRBIDOS, BEM COMO DOENÇAS COMÓRBIDAS.
• EDUCAR PACIENTE E CUIDADORES SOBRE RISCO DE RECIDIVA, NECESSIDADE DE USO CONTÍNUO DE
MEDICAÇÕES E A IMPORTÂNCIA DE INTERVIR PRECOCEMENTE.

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