Captulo 31

Actuacin en Centro de Atencin Primaria

J. Snchez Etxaniz, M.A, Vzquez Ronco

Hoy en da, en nuestro medio, la mayora de las intoxicaciones se producen en el hogar, sobre todo por va digestiva, mediante la ingesta de medicamentos o productos de limpieza del hogar, y dan lugar a consultas mdicas en las dos primeras horas tras producirse el contacto con el txico. Si a esto aadimos que hasta un tercio de las consultas por este motivo a los Servicios de Urgencias Peditricas hospitalarias no precisan ningn procedimiento diagnstico especial y que no es preciso llevar a cabo ninguna medida teraputica, cabe concluir que el escenario idneo para manejar muchas de estas consultas, por su proximidad espacial y por la estrecha relacin de las familias con los profesionales sanitarios que en ellos trabajan, son los Centros de Salud Extrahospitalarios. Para poder manejar efectivamente estas consultas el pediatra de estos Centros debe tener los conocimientos y recursos suficientes para saber en qu casos debe actuar y en qu forma debe hacerlo.

SUSTANCIA NO TXICA En un porcentaje importante de casos (entre el 30-50% segn algunas series realizadas a nivel hospitalario) no se suele tratar de una intoxicacin como tal, sino que el contacto se ha producido con una sustancia no txica a las dosis referidas por la familia, de tal manera nuestra actuacin se ver reducida a tranquilizarles y darles instrucciones para evitar en lo posible la repeticin de este tipo de accidentes. Es conveniente para ello disponer a mano de un listado de estas sustancias no txicas (ver captulo 27).

NIOS DE RIESGO Por otra parte es preciso tener identificados los llamados nios de riesgo, en los que hay tomar una actitud activa. Son aqullos que:

336

J. Snchez, M.A. Vzquez

Presentan signos y/o sntomas derivados del contacto con la sustancia potencialmente txica cuando son examinados, o cuando nos es consultado telefnicamente (se debe preguntar especficamente por el nivel de conciencia y sntomas de dificultad respiratoria) An estando asintomticos han ingerido una sustancia que puede generar toxicidad posteriormente (paracetamol, hierro, litio, inhibidores de la MAO, setas hepatotxicas...). Para conocer la posible toxicidad y la actitud ante los diferentes txicos consultar el captulo correspondiente.

TRANSPORTE SANITARIO En el caso de que un nio presente sntomas derivados de la ingesta de una sustancia potencialmente txica y consulte en atencin primaria, debe ser enviado a un centro hospitalario sin demora, utilizando a ser posible un transporte sanitario. Debe ser valorado en este caso la gravedad clnica actual o previsible a corto plazo segn la distancia al centro hospitalario, a la hora de solicitar una ambulancia convencional o medicalizada. Durante los preparativos del transporte, y/o durante el mismo, si las condiciones clnicas lo precisan se atender inicialmente a las medidas generales de Reanimacin cardiopulmonar bsica (ABC: va Area, Ventilacin, Circulacin) (ver captulo 33).

RECABAR LA MAYOR INFORMACIN POSIBLE Si el paciente est estable, o una vez estabilizado, se tratar de recabar la mayor informacin posible: Nombre del txico, o si no se conoce procurar llevar el envase o una muestra del mismo. Va de la intoxicacin: generalmente digestiva, pero tambin puede ser inhalatoria, por piel, mucosas u ocular Cantidad estimada: nmero de sorbos (en nios de hasta 3 aos cada sorbo equivale a unos 5 cc; hasta los 10 aos a unos 10 ml; en adolescentes unos 15 ml); volumen de solucin o nmero de pastillas previas y las existentes tras la ingesta; si las ropas o el suelo estaban manchadas por dicha sustancia o si haba restos de pastillas por el suelo. Tiempo transcurrido desde la ingesta del txico. Sntomas presentes (digestivos, respiratorios, neurolgicos, mucocutneos, oculares).

Actuacin en un Centro de Atencin Primaria

337

Si ha vomitado despus de la ingesta y si en el vmito haba restos del txico. Antecedentes personales de inters (alergias, cardiopatas, patologa respiratoria, renal). Con todo lo reunido se enviar un informe al centro hospitalario al que se remita.

ADMINISTRACIN DE ANTDOTOS Raramente va a estar indicada en el medio extrahospitalario, salvo situaciones de extrema urgencia. Para estas raras excepciones sera conveniente disponer en el carro de paradas que todo Centro de Salud debe tener de: Naloxona: utilizacin en intoxicaciones conocidas por opiceos, con clara alteracin del nivel de conciencia y/o depresin respiratoria. Dosis: 0,01-0,1 mg/kg IV. Flumazenil (Anexate): en intoxicaciones por benzodiazepinas con afectacin del nivel de conciencia y/o depresin respiratoria, antes de su traslado hospitalario: Dosis: 0,01 mg/kg IV. Tambin estara indicada la administracin de Biperideno (Akinetn) (dosis de 0,1 mg/kg IV IM) ante reacciones extrapiramidales secundarias a idiosincrasia o sobredosis de antiemticos.

DECONTAMINACIN INTESTINAL Si la situacin clnica no es preocupante, se valorar el inicio de la decontaminacin intestinal si el txico lo requiere y la situacin clnica lo permite. El riesgo de que un contacto con una sustancia potencialmente txica genere problemas en un nio est en relacin con el tipo de sustancia con la que se contacta, y con la actuacin mdica que se realiza, especialmente en cuanto a su precocidad en retrasar la absorcin de dicha sustancia. En los casos peditricos esta actuacin comienza en la mayora de los casos realizando una decontaminacin gastrointestinal efectiva. Su eficacia se ve favorecida en los casos peditricos por la rapidez con la consultan sus familiares. En los ltimos aos parece existir un consenso cada vez mayor en la literatura sobre la superioridad del carbn activado sobre otros mtodos de decontaminacin gastrointestinal en la infancia, principalmente lavado gstrico o administracin de jarabe de ipecacuana. El carbn activado es un polvo negro, inodoro e inspido, que forma un complejo estable con la toxina ingerida, impidiendo su absorcin e induciendo su eliminacin por las heces. Se administra a una dosis de 1 gr/kg

338

J. Snchez, M.A. Vzquez

(menores de 2 aos 15 gramos; de 2 a 12 aos 30 gramos; y en mayores, de 50 a 100 gramos). Se suele ofrecer mezclado con agua o yogurt natural, dicindoles por ejemplo que es de regaliz, para evitar el rechazo debido al color, que no al sabor. Es muy eficaz en los nios que han ingerido una sustancia txica adsorbible en la hora (mximo 2 horas) precedente. En algunas intoxicaciones se pueden beneficiar de dosis repetidas (ver captulo 4). En otras, sin embargo, se ingieren sustancias no adsorbibles por el carbn, en cuyo caso no est indicada su administracin (ver captulo 4). Son contraindicaciones la ingesta de custicos, hidrocarburos, la depresin del SNC con va area no protegida y la sospecha de obstruccin, perforacin o hemorragia intestinal. Dados los escasos efectos secundarios (estreimiento, vmitos, dolor abdominal) y su alta eficacia en impedir la absorcin de muchas sustancias txicas, es un producto que debiera estar disponible en todas las consultas peditricas de los Centros de Salud. El periodo de caducidad del Carbn Lainco est estimado en unos 5 aos.

SI CONSULTA SEA TELEFNICA Puede ocurrir que la consulta sea telefnica. En ese caso dependiendo del tipo de txico y cantidad estimada, sintomatologa referida y distancia al Centro Hospitalario ms prximo o al Centro de Salud, se aconsejar que se le traslade inmediatamente en el vehculo familiar a dicho centro, que acuda en primer lugar al centro de atencin primaria para valoracin, tratamiento y un eventual traslado a un hospital en mejores condiciones; o simplemente se tranquilizar a la familia en el caso de no representar una verdadera intoxicacin. En el caso en que se recomiende acudir al hospital se aconsejar que la familia lleve consigo el posible txico, ya que hasta en un 10% de las intoxicaciones los txicos no estn almacenados en el recipiente original, especialmente los productos de limpieza.

PREVENCIN DE INTOXICACIONES EN LOS CONTROLES DE SALUD El Centro de Salud es el marco idneo para la realizacin de cualquier programa educativo y preventivo relacionado con los accidentes infantiles, y en especial, las intoxicaciones. De hecho es uno de los objetivos principales de estos Centros, desarrollndose esta labor en los denominados Programas de Salud Infantil, que se encuadran en las visitas programadas de los primeros 4 aos de vida. Estos programas van dirigidos sobre todo a los padres de los nios de 1 a 5 aos de edad, pero

Actuacin en un Centro de Atencin Primaria

339

esta informacin debiera hacerse extensiva a todas las personas con contactos habituales con los pequeos (cuidadores, abuelos...). Se debe procurar conseguir la participacin activa de toda la familia, preguntando acerca de sus hbitos diarios, el sitio donde viven, y poner ejemplos concretos, no genricos. Es importante que los padres estudien su hogar, dnde ponen las cosas y que repasen con nosotros los peligros que su casa tiene (se pueden detectar otras posibles fuentes de intoxicacin: braseros, instalaciones de gas en mal estado, etc.). Estas cuestiones se repasan en cada uno de los controles peridicos de salud, estando implicados todo el equipo, tanto el pediatra como la enfermera. Algunos consejos generales que se suelen administrar son: Proporcionar el nmero de telfono del Instituto Nacional de Toxicologa: 91-411.26.76, aconsejando tenerlo bien a mano para poder consultar de forma urgente si fuera preciso a cualquier hora del da o de la noche. Guardar los txicos potenciales (medicamentos, productos de limpieza del hogar) en armarios situados en alto y cerrados (a ser posible con llave), fuera del alcance de los nios. Si esto no fuera posible se recomendar utilizar dispositivos de seguridad para impedir el acceso de los nios a los armarios o cajones donde guardamos dichos productos. Conservar tanto los productos de limpieza como los medicamentos siempre en sus envases originales, y, a ser posible, recomendar utilizar aqullos que dispongan de mecanismos de cierre de seguridad. Hay que evitar almacenarlos innecesariamente, respetando su fecha de caducidad. No se deben guardar medicamentos que no se han consumido en su totalidad. Evitar la administracin de medicamentos a modo de caramelos, o como premio. Evitar tomar medicamentos delante de nios pequeos, para evitar que nos imiten.

INTOXICACIONES VOLUNTARIAS, NO ACCIDENTALES En cuanto a las Intoxicaciones voluntarias, no accidentales debemos saber que se producen principalmente en adolescentes, generalmente de sexo femenino, y como consecuencia de trastornos psiquitricos de mayor o menor intensidad, o en relacin al consumo de drogas. Por la potencial gravedad de los txicos empleados son los casos que con mayor posibilidad pueden requerir atencin urgente, tales como Reanimacin cardiopulmonar o administracin precoz de antdotos. La prevencin de

340

J. Snchez, M.A. Vzquez

Llamada telefnica/Consulta en el centro de salud Sospecha de intoxicacin Txico: cul, cunto, cundo Clnica: neurolgica, respiratoria No txico Alta

Determinar gravedad del sueceo Grave No grave

Medidas de RCP Valorar carbn activado + +/ Organizar transporte Valorar traslado hospitalario sanitario adecuado +/ Antdotos Hospital Cita para educacin sanitaria

Figura 1.

estos casos pasa por tener en cuenta esta posibilidad y estar atentos para diagnosticar y tratar lo antes posible estas enfermedades. Hoy en da est tambin contemplada la realizacin de Programas de Prevencin de Drogadiccin en los Controles de Salud realizados a los 14 aos, o en el marco de la Salud Escolar. BIBLIOGRAFA
1. 2. Abruzzi G, Stork CM. Pediatric toxicologic concerns. Emergency Medicine Clinics of North America., 2002; 20(1):223-47. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists: Position statement and practice guidelines on the use of multidose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37:731-751. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatria. Pacientes < 18 aos atendidos por sospecha de intoxicacin atendidos en urgencias peditricas hospitalarias: caractersticas epidemiolgicas. Estudio multicntrico. VII Reunin Anual de Urgencias de Pediatra. Tarragona, Octubre 2001. Libro de Comunicaciones. Manoguerra AS. Gastrointestinal decontamination after poisoning. Where is the science?. Crit Care Clin 1997; 13:709-745. Michelle M. Activated charcoal as the sole intervention for treatment after childhood poisoning. Current Opinion in Pediatrics 2000, 12:166-171. Mintegui S, Benito J, Vazquez MA, Fernandez Landaluce A, Gortazar P, Grau G. Intoxicaciones en urgencias: cambios epidemiologicos en los ltimos 10 aos. An Esp Pediatr 2002;56:23-29. Shanon M. Ingestion of toxic substances by children. NEJM 2000, 342:186-191 Tenenbein M. Recent advancements in pediatric toxicology. Ped Clin North Am 1999; 46:1179-1188. Toxicologic Emergencies in Pediatric Emergency Medicine. American College of Emegency Physicians. Sttrnge GR, Ahrens WR, Schafermeyer R, Toepper WC eds. Ed McGraw-Hill 1999.

3.

4. 5. 6. 7. 8. 9.