Manter Cabeçalho do laboratório

Informações do paciente, e qdo mulher ter opção de está gestante

Se menor: Nome do responsável legal

DECLARAÇÃO

Declaro estar ciente da coleta de sangue para exame ANTI_HIV no Laboratório do Centro de
Saúde de Visconde do Rio Branco.
OBS: O exame é realizado no Laboratório Macrorregional de Juiz de Fora, sendo o Laboratório
do Centro de Saúde de Visconde do Rio Branco responsável apenas pela coleta e identificação
do material.
Estou ciente também que se houver necessidade farei nova coleta, caso o Laboratório
Macrorregional de Juiz de Fora julgar necessário para a conclusão do referido exame, o que
pode variar de 1 a 3 coletas.

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Assinatura do paciente

______________________________________
Assinatura do responsável

AUTORIZAÇÂO

Autorizo ao do Centro de Saúde de Visconde do Rio Branco entregar o resultado do exame

ANTI_HIV que foi colhido no Centro de Saúde de Visconde do Rio Branco e será realizado no
Laboratório Macroregional de juiz de Fora em____/ _____/ ______, às (horário)

Assinatura Autorizando

Assinatura NÃO Autorizando

Responsável pela coleta