ANAMNESE ADULTO/IDOSO

Dados pessoais: Data:___________

Data Nascimento: Idade: Lateralidade:

Nome:
Escolaridade:
Médico:
Acompanhante:

História da Doença Atual/Queixas Neuropsicológicas

Início / Duração / Evolução

Memória

Nomes / lugares
Auxílios para memorização

Linguagem
Expressar-se / lembrar palavras, nomes / seguir uma conversa / dificuldade em seguir uma
conversa / compreender a televisão / leitura e escrita

Orientação
Dificuldade em encontrar lugares, caminhos / dificuldade de orientação temporal

Atenção: concentração / distração

Organização

DNPM/escolaridade
Atividade profissional

Núcleo Familiar/Com quem mora? / Fica sozinho?

Atividade atual / Rotina

Lazer
Autonomia
Cuida da casa / manejo com dinheiro / locomoção / medicação / tratamento / cuidados
pessoais

Vida social

Tem ou não? / como é?

Humor

Depressão / ansiedade/irritabilidade / insegurança/labilidade

Traços de personalidade pré-mórbidos e mudanças/adequação/crítica

Energia / fadiga

Apetite / sono

Antecedentes pessoais/Antecedentes clínicos

Doenças cardíacas, vasculares (infartos cerebrais, AVC)/ diabetes/ hipertensão/ perdas de
consciência/ fumo/ uso de álcool

Medicamentos em uso

Antecedentes familiares
Observações Gerais