REV CUBANA MED TROP 2010;62(3):207-11

INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL PEDRO KOUR

Neumona por Rhodococcus equi: hallazgos clnico-radiolgicos en ocho pacientes con sida
Tania de la Paz Bermdez,1 Daniel Portela Ramrez,2 Narciso A. Jimnez Prez,3 Ma. del Carmen Dorvigny Scull,4 Miguel A. Kitchin Wilson5 y Virginia Cap de Paz6

RESUMEN INTRODUCIN: el Rhodococcus equi, es una bacteria que pertenece al orden de los Actinomicetales. Su presentacin en el hombre es poco frecuente. Es con la epidemia del VIH/sida que se han ido incrementando los casos. En los humanos el rgano principal de esta infeccin es el pulmn, provoca una neumona que se caracteriza por una evolucin clnica y radiolgica lenta. OBJETIVO: describir las alteraciones radiogrficas iniciales causadas por la infeccin por R. equi en 8 pacientes con sida, su evolucin radiolgica y la presentacin clnica e inmunolgica. MTODOS: se realiz un estudio retrospectivo descriptivo de las imgenes radiolgicas pulmonares observadas en el perodo entre agosto de 1994 y enero de 2008 en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia humana adquirida (sida) e infeccin respiratoria causada por Rhodococcus equi. RESULTADOS: el cuadro clnico se caracteriz por la fiebre elevada hasta 39 C, tos con expectoracin y disnea. La presentacin radiolgica ms frecuente fue la opacidad homognea en 62,5 % de los casos, predomin la afectacin pulmonar en los lbulos inferiores. La evolucin radiolgica se caracteriz por la opacidad con cavitacin en su interior en 4 casos, fibrosis en 4 casos y 1 tuvo resolucin total de las lesiones. El conteo de linfocitos T CD4 + estuvo disminuido en los 8 pacientes. La evolucin de los pacientes oscil entre los 2 y 33 meses. CONCLUSIONES: el diagnstico de neumona por R. equi debe ser considerado, en aquellos pacientes portadores de VIH/sida con estado inmunolgico comprometido y proceso respiratorio con manifestacin radiolgica de consolidacin pulmonar con evolucin hacia la cavitacin, con evolucin clnica y radiolgica trpida y prolongada. Palabras clave: sida, Rhodoccocus equi, neumona, infeccin pulmonar, radiologa.

INTRODUCCION Rhodococcus equi, conocido antiguamente como Corynebacteria equi, es una bacteria con morfologa de coco bacilo grampositivo, que pertenece al orden de los actinomicetales, tiene una distribucin mundial y se multiplica abundantemente en la materia fecal de los animales herbvoros. R. equi es un patgeno oportunista que afecta

sobre todo a potrillos. Su presentacin en el hombre es poco frecuente, y afecta a pacientes con defectos del sistema inmunitario mediado por clulas, lo cual se explica por la naturaleza intracelular de esta bacteria.1-3 Desde el primer caso humano descrito en 1977 hasta 1983, no se registraba en la literatura ms de 13 casos en el hombre. En 1986, Samies describi el primer caso de infeccin por R. equi en un

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Especialista de I Grado en Radiologa. Instructora. Instituto de Medicina TropicalPedro Kour (IPK). Ciudad de La Habana, Cuba. Especialista de I Grado en Radiologa. IPK. Ciudad de La Habana, Cuba. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Mdicas. Especialista de I Grado en Medicina Interna. IPK. Ciudad de La Habana, Cuba. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. IPK. Ciudad de La Habana, Cuba. Licenciado en Imagenologa. IPK. Ciudad de La Habana, Cuba. Doctora en Ciencias Mdicas Diagnsticas. Especialista de II Grado en Anatoma Patolgica. Investigadora Titular. Profesora Auxiliar. IPK. Ciudad de La Habana, Cuba.

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paciente con sida y es precisamente con la epidemia de VIH/sida que se han ido incrementando los casos; 88 % corresponde a pacientes con sida, el resto son pacientes sometidos a terapia inmunosupresora por neoplasias o transplante de algn rgano.2,4 En los seres humanos el rgano principal de esta infeccin es el pulmn, que da lugar a una neumona caracterizada por una evolucin clnica y radiolgica lenta, que puede perdurar durante semanas y meses a pesar del tratamiento antibitico; la recuperacin completa del paciente es difcil y poco frecuente. La infeccin tambin puede diseminarse y causar lesiones en otros rganos y ocasionar bacteriemia.5,6 Por ser una entidad poco frecuente los autores de este trabajo se motivaron a reportar la casustica en el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour (IPK). Se detallaron las alteraciones radiogrficas iniciales causadas por la infeccin por R. equi en 8 pacientes con sida y su evolucin radiolgica, adems se describi la presentacin clnica e inmunolgica de estos casos.

torcico y prdida de peso (37,5 %) astenia y anorexia (12,5 %) (tabla 1) . Los hallazgos radiolgicos iniciales fueron opacidad homognea de aspecto inflamatorio en 62,5 % (Figs. 1 y 2). De los 8 pacientes, 1 (12,5 %) present opacidad con imgenes cavitarias en su interior (Fig. 3), 1 (12,5 %) present imagen cavitaria nica con nivel hidroareo (Fig. 4) y otro paciente (12,5) present opacidad homognea, redondeada de bordes bien delimitados, de aspecto tumoral (tabla 2).
TABLA 1. Manifestaciones clnicas de pacientes con sida y neumona por Rhodoccocus equi. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour, 1994-2008 Clnica Fiebre Tos Expectoracin mucopurulenta Expectoracin hemoptoica Disnea Dolor torcico Prdida de peso Anorexia Astenia No. 8 8 6 2 3 3 3 1 1 % 100 100 75 25 37,5 37,5 37,5 12,5 12,5

MTODOS Se realiz un estudio retrospectivo descriptivo de las imgenes radiolgicas de trax observadas en el perodo entre agosto de 1994 y enero de 2008, en 8 pacientes infectados con VIH/sida e infeccin respiratoria baja causada por R. equi. Confirmada por estudios bacteriolgicos mediante cultivo de esputo en 7 pacientes, reportados en sus historias clnicas. La susceptibilidad antimicrobiana se determin por el mtodo de concentracin mnima inhibitoria (CMI) segn Prescott.7 En un paciente el diagnstico se realiz postmortem, por los hallazgos anatomopatolgicos. Se revisaron adems las historias clnicas para describir el comportamiento clnico e inmunolgico en estos pacientes.

RESULTADOS Clnicamente, 100 % de los pacientes present fiebre elevada hasta 39 C y tos con expectoracin, la cual fue mucopurulenta en 6 pacientes (75 %) y hemoptoica en 2 pacientes (25 %). Otros sntomas que presentaron fueron disnea, dolor

Fig. 1. Rayos X de trax posteroanterior: opacidad de aspecto inflamatorio en base pulmonar izquierda.

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Fig. 2. Rayos X de trax posteroanterior: opacidad no homognea con cavidades en su interior a nivel del lbulo superior derecho.

Fig. 4. Rayos X de trax posteroanterior: opacidad homognea, de aspecto tumoral en regin hiliar izquierda. TABLA 2. Presentacin radiolgica inicial en pacientes con sida y neumona por Rhodoccocus equi. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour, 1994-2008 Presentacin radiolgica Opacidad homognea de aspecto tumoral Opacidad homognea de aspecto inflamatoria Opacidad con cavitacin Imagen cavitaria Total No. 1 5 1 1 8 % 12,5 62,5 12,5 12,5 100

Fig. 3. Rayos X de trax posteroanterior: imagen cavitaria con nivel hidroareo en regin hiliar derecha.

La localizacin de las lesiones fueron a nivel de los lbulos superiores en 3 casos (37,5 %), de ellos 2 (25 %) fueron a nivel del lbulo superior derecho (LSD) y 1 (12,5 %) en el lbulo superior izquierdo (LSI) . Los lbulos inferiores (LI) se

afectaron en 5 casos (62,5 %), de estos 2 (25 %) en el izquierdo (LII) y 3 (37,5 %) en el derecho (LID). Se realizaron varios rayos X de trax a los 8 pacientes, su evolucin radiolgica fue trpida y lenta, se observ que 4 pacientes presentaron opacidad con cavidades en su interior. De estos, 1 evolucion hacia lesiones fibrosas en su fase resolutiva, 2 fallecieron y en un paciente, an persisten las lesiones radiolgicas. Solo 1 paciente tuvo resolucin total de las lesiones radiolgicas reportadas, y en 3 pacientes evolucionaron hacia lesiones fibrosas despus de persistir durante meses las lesiones radiolgicas iniciales con poca variacin. Se encontr muy deteriorado el estado inmunolgico de los 8 pacientes; 5 (62,5 %) tenan valores del conteo de linfocitos T CD4+ inferior a

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100 clulas mm3 y 3 (37,5 %) tenan el conteo celular entre 101 y 200 clulas mm3. La terapia antimicrobiana fue aplicada en dependencia del resultado del antibiograma. Los antibiticos ms utilizados fueron la claritromicina, rifampicina y ceftriaxona, y se emple la combinacin de 2 y en ocasiones hasta de 3 antimicrobianos. La evolucin de la enfermedad oscil entre 2 y 16 meses en 7 pacientes, y en el otro la enfermedad evolucion durante 33 meses. Fallecieron 2 pacientes, siendo estos los 2 primeros casos de Rhodoccocosis diagnosticados en el IPK, 6 pacientes permanecen an bajo chequeo mdico peridicamente.

DISCUSIN La casustica revisada es el total de casos confirmados de infeccin por R. equi en el IPK durante el perodo agosto de 1994 y enero de 2008. Se conoce que al inicio de la infeccin respiratoria por R. equi la imagen radiogrfica corresponde con infiltracin difusa en forma de ndulos, otros autores reportan como forma de presentacin radiolgica la consolidacin con cavitacin.4-6,8 En la actual descripcin predomin la consolidacin pulmonar. En la literatura4,8 se describen otras lesiones asociadas como derrame pleural, neumotrax y adenomegalias, hallazgos estos no observados en nuestros pacientes, lo cual coincide con el reporte de Marchiori y otros.5 El lbulo pulmonar ms afectado en los pacientes del presente trabajo fue el inferior, opuesto a lo reportado en la literatura donde se plantea que el lbulo ms frecuente afectado es el superior.1,2,5,9 En cuanto a la evolucin radiolgica ha sido reportado 2,5,8,9 que es frecuente la supuracin y cavitacin, lo cual se comprob en 3 de los 7 pacientes del presente estudio. Se observ evolutivamente la aparicin de lesiones fibrosas en 4 pacientes en la fase resolutiva de las lesiones reportadas. En la literatura consultada no se encontr referencia a la fase resolutiva de esta afeccin. Los pacientes con el estado inmunolgico severamente comprometido, segn el conteo celular de linfocitos T CD4 + disminuido, presentaron una

evolucin clnica y radiolgica trpida y prolongada en el tiempo. Estos resultados han sido descritos en la literatura revisada.1,2,5 El diagnstico diferencial de la infeccin pulmonar por R. equi en pacientes con sida debe realizarse con todas aquellas afecciones pulmonares que producen cavitacin como la tuberculosis, infeccin por Pseudomonas aeruginosa, bacilos gramnegativos, micosis, Staphylococcus aureus y nocardiosis, adems con las neoplasias pulmonares. En la serie de pacientes de este estudio fue necesario establecer el diagnstico diferencial con las neumonas bacterianas, tuberculosis y neoplasia del pulmn.4,5,9,10 La infeccin por R. equi puede asociarse a Nocardia, neumona por P. jirovecis, citomegalovirus o a tuberculosis.9 En nuestra casustica no se asoci la neumona por R. equi a otros patgenos. El tratamiento de la infeccin por R. equi puede ser difcil y requerir la combinacin de antimicrobianos durante perodos prolongados. Pueden ser eficaces la eritromicina, rifampicina, vancomicina y ciprofloxacina.1,4,11,12 La infeccin puede ser grave y a veces fatal, y como reporta Bill y otros,2 aun en los pacientes con sida correctamente diagnosticados y que reciben el tratamiento apropiado, el rango de mortalidad es alto (55 %).2 De nuestra casustica fallecieron los 2 primeros casos (25 %), y en ambos se describi macroscpicamente segn los resultados anatomopatolgicos la malocoplaquia pulmonar, asociada a la presencia de cocos grampositivos dentro de los macrfagos intraalveolares, que guarda estrecha relacin con la infeccin causada por R. equi y cuyo hallazgo debe hacer sospechar la presencia de la infeccin por esta bacteria.2,9 En un estudio revisado, la evolucin de la enfermedad oscil entre 10,7 12,8 meses y la supervivencia fue ms alta en pacientes que reciban tratamiento antiretroviral de gran actividad (TARGA) que en los que no reciban esta terapia.12 En el presente estudio la evolucin oscil entre 2 y 16 meses, excepto en un caso que fue de 33 meses. De los 8 pacientes, a 5 se les realiz el diagnstico de neumona por R. equi antes del mes de mayo de 2001, fecha en la cual comenz en el pas

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el tratamiento antirretroviral de gran actividad, y a los 3 pacientes restantes se les realiz el diagnstico de neumona por R. equi entre 2005 y 2008. En el momento de este diagnstico no haban marcado como pacientes con sida, es a partir de entonces por presentar conteo de linfocitos T CD4+ bajos que se les impone TARGA. La evolucin lenta y trpida de los casos se puede atribuir a la ausencia de proteccin por la TARGA, ya sea por la no disponibilidad antes del ao 2000 o por la mala adherencia a este tratamiento, adems de que la restauracin del sistema inmune tambin es lenta en estos pacientes. Aunque se usaron antibiticos apropiados de acuerdo con la sensibilidad reportada para cada aislamiento de esta bacteria, la evolucin clnica y radiolgica parece tambin estar condicionada al control de la infeccin por VIH y con ello, a la recuperacin inmunolgica de los pacientes. Se puede concluir, que el diagnstico de neumona por R. equi deber ser considerado, en aquellos pacientes portadores de VIH/sida con estado inmunolgico comprometido y proceso respiratorio con manifestacin radiolgica de consolidacin pulmonar con evolucin hacia la cavitacin, con evolucin clnica y radiolgica trpida y prolongada.

with radiological manifestation of pulmonary consolidation evolving into cavitation, and torpid and prolonged clinical and radiological evolution. Key words: AIDS, Rhodoccocus equi, pneumonia, lung infection, radiology.

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Pneumonia caused by Rhodococcus equi: clinical and radiological findings in 8 AIDS patients
ABSTRACT IINTRODUCTION : the Rhodococcus equi is one bacterium of the order Actinomycetales. It rarely appears in humans, but the HIV/AIDS epidemic has increased the number of cases and the main affected organ is the lung. It causes pneumonia characterized by a slow clinical and radiological progression. OBJECTIVE : to describe the initial radiological alterations from R. equi infection in 8 AIDS patients, the radiological evolution and the clinical and immunological presentation. M ETHODS : a retrospective descriptive study of radiological pulmonary images from AIDS patients with respiratory infection due to Rhodococcus equi was conducted. RESULTS: these patients presented with high fever (39 o C), cough with expectoration and shortness of breath. Homogeneous opacity was the most frequent radiological presentation (62,5% of cases), located predominantly in the lower lobules. The radiological evolution was characterized by opacity with inner cavitation in 4 cases, fibrosis in 4 cases, and one case showed total recovery of lesions. The CD4+ T-cell count was low in all the patients. The evolution ranged from 2 to 33 months. CONCLUSIONS: the R equi pneumonia diagnosis should be borne in mind when dealing with HIV/AIDS patients with compromised immunological condition and breathing process

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