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TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR

1.-Definicin y conceptos generales sobre patologa traumtica raquimedular Lesin traumtica del raquis y la mdula espinal, que resulta en algn grado de compromiso, transitorio o permanente de las funciones neurolgicas. (American Spinal Injury Association) 1. 2. 3. 4. Cuadros muy graves con alta morbimortalidad Incidencia creciente Requieren urgente atencin especializada de carcter multidisciplinario Gradiente clnico-topogrfico: Cuanto ms alta la lesin mayor gravedad 5. Concepto de segunda lesin Es importante tener en cuenta que de los traumatismos raqudeos que no presentan dao neurolgico en el momento inmediato del accidente, un 10% lo presentara con posteriori dad, por lo que todos los traumatismos raqudeos se deben consid erar como potenciales causas de dao neurolgico secundario 6. Tratamientos de alto costo econmico y social 2.-Etiologa y epidemiologa de los traumatismos raqui-medulares (TRM) Se estima que la incidencia en Tucumn seria de 10 casos por milln de habitantes y ao, aunque datos del 2004 indican que la cifra podra ser mayor, entre 20 y 30, lo que supondra aproximadamente entre 30 a 40 nuevos pacientes con lesin raqui-medular al ao Estimamos para Tucumn una mortalidad del 30% antes de la admisin hospitalaria, y del 10% en el primer ao, que puede ascender hasta el 50% en cuadripljicos Los TRM son claramente ms frecuente en varones, entre 25 y 35 aos, y sus causas ms frecuente son: 1. Accidentes de trnsito a altas velocidades, sobre todo sin medidas de seguridad como casco y cinturn 2. Laborales especialmente cadas de altura por roturas de andamios y deslizamientos en techos y rboles

3. Deportivos, sobre todo en deportes de friccin 4. Accidentes por inmersin, clsica zambullida en aguas poco pro fundas, cuya incidencia aumenta en determinadas zonas vacacionales durante los meses de verano. Los accidentes de trnsito son aproximadamente la causa del 50% de los TRM. Vale la pena consignar que este tipo de accidentes se asocia significativamente con una alta incidencia de lesiones completas con cuadripleja y de traumatismos mltiples asociados, por lo tanto con alta morbilidad y mortalidad. Los principales elementos determinantes son: Alta velocidad en el momento del impacto No uso de sistemas de seguridad (principalmente casco y cinturn de seguridad) Consumo de alcohol y drogas. Deficiente calidad de la asistencia inicial La zona de la columna vertebral ms frecuentemente afectada es la regin cervical baja (C5-C7) seguida en segundo lugar por la charnela toracolumbar (D10-L2) existiendo en ellas mayor frecuencia de lesiones completas. Por arriba de los 50 aos hay mayor porcentaje de TRM sin lesin sea, predominando en ellos los accidentes domsticos (cadas), en los que la incidencia de mujeres es mayor, las cuales tambin estn ms frecuentemente implicadas en accidentes por precipitacin voluntaria. En Tucumn las lesiones por arma blanca y las producidas por armas de fuego son infrecuentes pero habitualmente provocan grandes destrozos vertebrales con secciones medulares completas.

3).- Fisiopatologa de las lesiones traumticas del raquis Por lo general son traumatismos cerrados y afectan mayormente los segmentos mviles cervicales y lumbares; las fracturas de columna dorsal son raras por la gran proteccin que significa la caja torcica El compromiso neurolgico es secundario a la patologa del raquis Las fracturas cervicales ocurren por angulacin aguda del cuello en flexo-extensiones violentas, como sucede en los accidentes

automovilsticos o en flexin marcada por cadas de altura o zambullidas en aguas poco profundas. En regin lumbar baja los traumatismos por lo general producen rupturas discales En la unin toraco-lumbar mayormente causan fracturas. Tambin hay fracturas de esta regin en personas que caen de altura an con impacto en los glteos o de pie. Las fracturas de columna dorsal son raras por la gran proteccin que significa la caja torcica, pero si ocurren son particularmente graves por incluir traumatismos del tronco y a menudo dao irreversible en la mdula.

4).-Mecanismos en trauma raqui-medulares con fracturas Todas estas lesiones ocurren por flexin, extensin, rotacin, compresin por impacto axial, o combinaciones de dos o ms de estos mecanismos. Las lesiones pueden ser: 1.- Aplastamiento simple del cuerpo vertebral: Suele ocasionar un grado menor de desplazamiento fracturario en los grados mas leves. En aplastamientos severos, hay acuamiento y listesis con dao neurolgico casi seguro. 2.- Fractura conminuta: Son de riesgo, pues si se desplazan fragmentos seos o discales pueden comprimir o lacerar a la mdula o races. 3.- Luxo-fractura : En estos casos la articulacin intervertebral se luxa y se pueden romper los pedculos. El desplazamiento de vrtebras es mximo en el momento del impacto y puede reducirse espontneamente en forma total o parcial. Casi todos estos pacientes tienen lesiones graves de mdula. Las fracturas y luxo fracturas son en general ms benignas en la regin de la cauda equina, que tolera mejor algn grado de compresin que la mdula. El cuello tiene mayor movilidad espontnea, tolerando una cantidad moderada de angulacin. La peor rea en cuanto a traumatismos es la regin torcica alta donde hay mnimo espacio virtual intrarraqudeo en torno a la

mdula y la movilidad natural del segmento es menor. 5).- Mecanismos en trauma raqui-medulares sin fractura Extrusin discal masiva: Se observa en traumas cuyo principal vector de fuerza es axial: Cadas verticales sobre los pies (paracaidistas) o sobre los glteos (cadas de altura, andamios, etc.) El cuadro clnico corresponde generalmente a una seccin medular aguda Subluxacin sin fractura: De grado variable, puede pasar desapercibida inicialmente, por lo general no generan lesiones medulares graves Luxacin completa sin fractura: No son frecuentes, pero la rotura ligamentaria genera grave inestabilidad y por lo general se acompaan de grave dficit medular (seccin) aunque las estructuras seas hayan vuelto espontneamente a su posicin normal. Traumatismos penetrantes : Generalmente causadas por armas blancas o proyectiles de arma de fuego. El tipo de lesin medular es variable y va desde una seccin completa a una hemi seccion o una contusin de distinta significacin. En lesiones de cola de caballo, se podr apreciar contusin o avulsin radicular. 6).-Conceptos de atencin clnica y diagnostico inicial Ante todo politraumatismo sospeche siempre que puede existir compromiso raquimedular y proceda preventivamente (collar cervical, tablas, etc.) Dolor localizado a la columna vertebral, sobre todo si es persistente e intenso, altamente sugerente de TRM Deformaciones anatmicas con contractura segmentaria a la palpacin nos dan la certeza del compromiso metamerico Compromisos neurolgicos sobre todo simtricos, ambas piernas o ambos brazos o los cuatro miembros, nos evidencian sndromes de seccin medular

7).-Actuacin y gestos bsicos iniciales Mantenga funciones vitales ( ABC) No produzca una segunda lesin SIEMPRE INMOVILICE Ante traumas abiertos y sangrantes cubra y comprima suavemente Estabilice hemodinamicamente y recin pida traslado a la mayor complejidad Solicite ayuda especializada

8).-Rol de los exmenes complementarios en TRM En principio reservados a los especialistas, como orientacin general: Evaluacin del raquis y sus envolturas : Radiografas simples y TAC standard Evaluacin medular y caudal: Resonancia magntica nuclear

9.-Complicaciones de los TRM Las complicaciones ms frecuentes de observar son: 1. Infecciones respiratorias / sepsis: Propias de pacientes que no pueden movilizar secreciones por parlisis de msculos torxicos y decubitos `prolongados 2. Infecciones urinarias / sepsis: Por la existencia de vejiga neurogenica y sondajes repetidos por la realizacin de sondajes 3. Escaras de decbito: Cuidados de enfermera deficientes, lechos inadecuados con perdidas proteicas importantes y puertas de infecciones bacterianas 4. Disfunciones respiratorias y urinarias 5. Angustia y depresin 6. Fenmenos trombo embolicos, principalmente trombosis venosas profundas

10).-Pronostico de los TRM 10.1 Morbilidad: 30% de los pacientes con secuelas importantes en cuanto a la funcionalidad, 15-20% dficit completo sin recuperacin neurolgica 10.2 Mortalidad: 30% etapa prehospitalaria 10% en el primer ao en lesiones parciales 50% en cuadriplejicos