UNIVERSIDAD DEL VALLE GUIA ESTUDIO INDEPENDIENTE SISTEMA NEUROLOGICO 1. Repasar la neuroanatoma de: a.

Sistema piramidal Se conoce tambin como va motora voluntaria. Su funcin es: Controlar las motoneuronas del Sistema Segmentario (Centros motores subcorticales) estimulndolas o inhibindolas. Caractersticas Es filogenticamente ms nuevo que el extrapiramidal, con una estructura anatmica y funcional mucho ms simple. Se origina en las siguientes reas de Brodman: rea 4 y 6 (giro precentral); 1, 2 y 3 (giro poscentral); 40 (rea somestsica secundaria). Desde el Giro Precentral se van a originar las fibras descendentes, siguiendo la somatotopa (Homnculo Motor). Las fibras que tienen como destino la regin de la cara nacen de la porcin ms inferior del giro precentral, en cambio, las que tienen como destino el tronco y el inicio del miembro inferior, nacen de la porcin ms alta del giro precentral.

Alrededor de 2/3 de las fibras proviene del lbulo Frontal y 1/3 del lbulo Parietal. Slo el 60% de sus fibras que vienen del crtex cerebral son mielinizadas, y un 40% son amielnicas. Las fibras mielinizadas o axones de las clulas gigantes slo corresponden al 2 3 % del total de fibras mielinizadas. Los movimientos automticos estn bajo control de los centros motores subcorticales, los cuales pueden ser modificados por accin del Sistema Piramidal. Esta constituido por los Fascculos: Corticoespinal y Corticonuclear Las fibras que constituyen el sistema piramidal (Tracto corticoespinal y Tracto corticonuclear): Pasan a travs de la Cpsula Interna, Pednculo Cerebral, Porcin Basilar del Puente, Pirmide Bulbar. En la cpsula Interna pasan a nivel del brazo posterior. Estas fibras, una vez que han pasado la cpsula interna pueden sufrir alguna patologa como es, por ejemplo, la presencia de un cogulo producto de una rotura de algunas de las arteriolas que se originan de la arteria cerebral media, el cual produce un bloqueo de la conduccin nerviosa a travs de la cpsula interna, lo que se manifiesta en una hemiplejia o parlisis contralateral. Junto a las Fibras Corticopontinas, el Sistema Piramidal forma los Pednculos Cerebrales. El Tracto Piramidal se ubica en la parte media de los Pednculos Cerebrales.

A nivel de los Pednculos Cerebrales, las fibras del Tracto Corticonuclear son las ms mediales, seguidas por las del Tracto Corticoespinal (fibras para el miembro superior, tronco, miembro inferior) y Parietopontinas. Al pasar al puente las fibras rotan, quedando: el Tracto Corticonuclear Dorsalmente y ventralmente las fibras del tracto Corticoespinal (cervicales, torcicas, lumbares y sacras). El 70-90% de las Fibras del Tracto Corticoespinal cruzan la lnea media a nivel de la decusacin de las pirmides. Las fibras para el miembro superior cruzan dorsales a las destinadas al control del miembro inferior. La mayora de las Fibras del Tracto Corticoespinal terminan en las interneuronas entre el cuerno ventral y dorsal.

Tracto Corticoespinal La mayora se origina en las reas motoras y premotoras; y terminan en las interneuronas, entre el cuerno ventral y dorsal (alfa motoneuronas). Funciones: Es esencial para la habilidad y precisin de movimientos; la ejecucin de movimientos finos de los dedos. (Sin embargo, no puede iniciar estos movimientos por s mismos, lo hacen las fibras corticofugales). Adems, regula los relevos sensitivos y la seleccin de la modalidad sensorial que alcanza el crtex cerebral. El tracto corticoespinal fundamentalmente estimula las neuronas flexoras e inhibe las extensoras. A nivel de la sustancia gris medular existen las neuronas inhibitorias de Renshaw que inhiben a las neuronas extensoras. Clasificacin: Las fibras del Tracto Corticoespinal se disponen ms o menos dispersas, se van concentrando y se van ubicando dentro de las pirmides bulbares para llegar a nivel del lmite inferior del bulbo donde un 70-90% de las fibras cruzan la lnea media constituyendo el Tracto Corticoespinal Lateral que se ubica en el cordn lateral de la mdula, en el lado opuesto. El

resto de las fibras va a descender directamente en direccin a la mdula constituyendo el Tracto Corticoespinal Anterior, el cual tambin decusa, pero a nivel de la comisura blanca medular. Tracto Corticoespinal Lateral Es producto de la Decusacin Piramidal, por lo tanto, representa el 70 a 90% de las fibras. Sus fibras terminan en las neuronas motoras, en la parte lateral del cuerno ventral. Se ubica a lo largo de todo el cordn lateral de la mdula. Presenta las fibras para el miembro superior mediales a las fibras para el miembro inferior. Inerva la musculatura distal de las extremidades. Tracto Corticoespinal Ventral Corresponde al 8% de las fibras que no decusa a nivel bulbar. El 98% de este tracto, decusa en forma segmentaria en los niveles medulares a travs de la comisura blanca. El 2% se mantiene ipsolateralmente (Tracto Barnes). Sus fibras terminan en las neuronas motoras de la parte medial del cuerno ventral, que inerva la musculatura del cuello, tronco y porcin proximal de las extremidades. Lesiones: Su lesin provoca Parlisis. Si la lesin es por encima del nivel de la decusacin motora ser una Parlisis Contralateral al sitio de la lesin. Si la lesin es por debajo del nivel de la decusacin motora ser una Parlisis Ipsolateral al sitio de la lesin. Adems de la parlisis, las lesiones producen un conjunto de signos neurolgicos, que incluye: Espasticidad Reflejos Miotticos Hiperactivos (Hiperreflexia) Signo Babinsky positivo Clonus En conjunto, este conglomerado de datos clnicos se conoce como: Signos de Motoneurona Superior Podemos concluir sealando que el sistema piramidal realiza el control de todos los movimientos voluntarios a travs de un proceso de inhibicin de motoneuronas, o a travs de un proceso de estimulacin de motoneuronas. Podra esto explicar por qu cuando hay una lesin de motoneurona superior en una primera etapa tenemos una parlisis espstica, de bido a que se libera la motoneurona inferior del control de la motoneurona superior, haciendo que la persona se ponga rgida y aumenten sus reflejos tendinosos. Entonces el sistema piramidal acta inhibiendo o facilitando la accin de la motoneurona que se encuentra en el cuerno ventral de la mdula. (Tanto el tracto corticoespinal lateral como el anterior participan en el control de la motoneurona inferior). (Imagen adaptada de SlideLecture,Won Taek Lee, M.D. Ph.D, de la Universidad de Yonsei, Korea)

Tracto Corticonuclear

Se origina en las reas de la cara, en la corteza cerebral. En la cpsula interna, se ubica a nivel de la rodilla. No alcanza la mdula, se proyecta sobre los Ncleos de los Nervios Craneales. Algunas de sus fibras se proyectan directamente sobre los siguiente ncleos: Motor del V par, del VII par y Ncleo del XII par (Inervacin bilateral) La mayora de sus fibras termina en ncleos reticulares (Tracto Corticorreticulonuclear), antes de alcanzar los ncleos de los nervios craneales. Es importante tener en cuenta que la mayora de los ncleos de los Nervios Craneales reciben fibras Corticonucleares Bilaterales. Trayecto: Cpsula Interna (rodilla) > Pednculo Cerebral > Porcin Basilar del Puente (aqu se entrecruzan sus fibras con las del tracto corticoespinal) Lesiones: Su lesin provoca Paresia, de los msculos inervados por el ncleo del Nervio craneal correspondiente (Parlisis Pseudobulbar). Curiosamente, se dice que el tracto corticonuclear trae fibras homolaterales para el ncleo del troclear. Por lo anterior, en la parlisis central se paralizan todos los msculos de la rbita hacia abajo, en cambio, hacia arriba se puede realizar movimiento. b. Sistema extrapiramidal Este sistema motor esta formado por los ncleos de la base y ncleos que complementan la actividad del Sistema Piramidal, participando en el control de la actividad motora cortical, como tambin en funciones cognitivas. Su Funcin es: Mantener el balance, postura y equilibrio mientras se realizan movimientos voluntarios. Tambin controla movimientos asociados o involuntarios. Por lo tanto, este sistema tiene por funcin el control automtico del tono muscular y de los movimientos asociados que acompaan a los movimientos voluntarios. Por ejemplo, al hacer una flexin del muslo, voluntariamente se esta manejando el miembro inferior derecho, y en forma involuntaria, todo el resto de la musculatura del cuerpo hace mantener el equilibrio y el tono muscular, esto ltimo es controlado por el sistema extrapiramidal. La Lesin del sistema extrapiramidal se manifiesta en: Alteraciones en la calidad de los movimientos, Alteraciones de Tono Muscular (Rigidez), Aparicin de Temblores. Enfermedad caracterstica: Parkinson. Caractersticas Se llama sistema extrapiramidal ya que la mayora de sus fibras descendentes no pasan por las pirmides bulbares. Esta es una descripcin anatmica muy utilizada por los clnicos. A diferencia del sistema piramidal, ste es un sistema motor filogenticamente muy antiguo y esta formado por una serie de cadenas y circuitos neuronales de mayor complejidad que el sistema piramidal, denominado Sistema Neuronal Polisinptico. En el sistema extrapiramidal se van a distinguir: Ncleos motores: Cuerpo Estriado (Ncleo caudado y el putamen), globo plido, ncleo subtalmico, ncleo rojo y ncleo negro. Ncleos Integradores: Ncleos talmicos (centromediano), Ncleos Vestibulares, Formacin Reticular y el ms importante es el Cerebelo (que Delmas llama el "telencfalo" de las vas extrapiramidales). Estos ncleos (integradores) programan las respuestas motoras de tipo automtico y de tipo asociado, a los movimientos voluntarios.

Junto con la existencia de ncleos motores y centros de integracin hay fascculos (sustancia blanca) que se identifican como pertenecientes al sistema extrapiramidal, los cuales estn dispuestos para establecer un sistema de retroalimentacin entre los ncleos motores y los centros de integracin. Entre estos fascculos vamos a identificar a algunos como: Asa lenticular : Nace en el globo plido y desciende con fibras en direccin hacia el tegmento del mesencfalo y hacia el tlamo. Fascculo Subtalmico: Une el globo plido con el ncleo subtalmico. Hay otros Fascculos que van desde el cerebelo hacia el ncleo rojo y/o hacia el tlamo, que pueden ser identificados. Otro Fascculo, es el que conecta el ncleo negro con el putamen. Esta conexin es muy importante porque aqu se libera el neurotransmisor dopamina que falla en el Parkinson. Esta enfermedad es un ejemplo como enfermedad del sistema extrapiramidal, se caracteriza por alteracin del tono muscular, temblor y rigidez. Adems, existen fascculos descendentes que van en direccin hacia la mdula espinal (sustancia gris), que pertenecen a este sistema. Los fascculos ms importantes son: F. Reticuloespinal Medial F. Reticuloespinal Lateral F. Rubroespinal F. Vestibuloespinal Lateral F. Vestibuloespinal Medial Fascculo Tectoespinal F. Olivoespinal Tracto Rubroespinal Es la principal va motora del mesencfalo. Se considera como un Tracto Corticoespinal Indirecto. Se origina en neuronas de la parte caudal del Ncleo Rojo. Cruza en la DecusacinTegmental Ventral del Mesencfalo. Ocupa una posicin en el cordn lateral de la ME, muy cerca del Tracto Corticoespinal Lateral. Enva la mayor parte de sus eferencias a la Oliva Inferior. Su funcin es facilitar las MotoneuronasFlexoras e inhibir las Extensoras. TRACTO VESTIBULO-ESPINAL LATERAL Desciende en forma ipsolateral en el puente, bulbo y Mdula Espinal. Termina en Interneuronas de las lminas VII y VIII de Rexed. Su funcin es facilitar a las Motoneuronas Extensoras e inhibir las Flexoras. TRACTO VESTIBULO-ESPINAL MEDIAL Sus fibras se unen al Fascculo Longitudinal Medial, ipso y contralateralmente. Termina en Neuronas de la lmina VII y VIII de Rexed. Participa en el control de la posicin de la cabeza. Su funcin es estimular a las MotoneuronasFlexoras e inhibir las Extensoras. TRACTO PONTO-RETICULO-ESPINAL Se origina en el grupo medial de los ncleos reticulares pontinos. Ocupa una posicin en el cordn anterior de la ME. Su funcin es estimular a las Motoneuronas Extensoras e inhibir las Flexoras. TRACTO RETICULO-ESPINAL Se origina en el grupo lateral de los ncleos reticulares. La mayora de sus fibras descienden en forma ipsolateral. Se ubica en el Cordn Lateral de la mdula. El Tracto Reticulo-Espinal Medial: - Se origina en el puente. Estimula Neuronas Motoras Extensoras e inhibe las Flexoras. El Tracto Reticulo-Espinal Lateral: - Se origina en el bulbo. Estimula a las MotoneuronasFlexoras e inhibir las Extensoras (

Todas las conexiones que pertenecen al sistema extrapiramidal tienen como funcin actuar sobre la motoneurona ubicada en los ncleos de la sustancia gris medular y los ncleos de los nervios craneanos motores, a nivel del tronco enceflico. Estos fascculos del sistema extrapiramidal, interactan con la va motora voluntaria o sistema piramidal, el cual tiene un recorrido directo desde el crtex cerebral hasta las motoneuronas. Nosotros, al nacer, tenemos reflejos controlados por el sistema extrapiramidal, uno de ellos es el reflejo de posicin de la cabeza y todos aqullos necesarios para la vida, ya que el recin nacido an no tiene mielinizado el sistema piramidal. La mielinizacin (maduracin) del sistema piramidal se observa en la guagua cuando sta comienza a tener control de los movimientos voluntarios y control de posicin. El control de esfnter se produce a los dos aos, es decir, el control cortical de este reflejo se produce recin a esta edad. Una forma de determinar que el sistema piramidal est inmaduro en un recin nacido es a travs del reflejo de Babinski el cual es positivo en ellos. Esto indica que la unin entre corteza y periferia an est interrumpida. Un nio de 6 aos ya no tiene Babinski positivo. El Reflejo de Babinski consiste en pasar un objeto romo sobre la planta del pie, ste hace flexin, pero cuando hay una lesin del sistema piramidal, por ejemplo, cuando hay una hemiplejia, el paciente hace lo mismo que el recin nacido, es decir, estira los dedos. La Lesin del sistema extrapiramidal se manifiesta en: - Alteraciones en la calidad de los movimientos, - Alteraciones de Tono Muscular (Rigidez), - Aparicin de Temblores. - Enfermedad caracterstica: Parkinson.

Comparacin entre el sistema piramidal y el extrapiramidal

Sistema Piramidal

Sistema Extrapiramidal

Origen

Crtex Cerebral : rea 1, 2 Y 3; 4, 6 ; Y 40

Crtex Cerebral Crtex Cerebelar rea 6 de Brodman

rea Cortical ms importante rea 4 de Brodman Directo: Crtex, Cpsula Interna, Pie del Pednculo Cerebral, Parte Anterior del Puente, Pirmides Bulbares, Decusacin, Corticoespinal Lateral, Corticoespinal Anterior.

Trayecto

Indirecto: Trayecto con varios relevos intermedios formando cadenas de neuronas.

Caractersticas anatmicas

La mayora de las fibras que van a la mdula no pasan por las Las fibras del sistema piramidal pirmides bulbares, solo una que van a la mdula espinal pasan pequea cantidad de fibras que provienen del sistema reticular por las pirmides bulbares. pasan por las pirmides. Es responsable de los movimientos Es responsable de los movimientos asociados y automticos. Regula el voluntarios tono muscular y la postura. Generalmente causan movimientos involuntarios espontneos y alteraciones del tono muscular (temblor de Parkinson). Antiguo

Caractersticas Funcionales

Caractersticas Clnicas de las Parlisis Lesiones Caractersticas Filogenticas

Nuevo

c. Sistema sensitivo

En el lbulo parietal hay varias zonas funcionales, todas ellas dedicadas a recibir informacin sensitiva: Area sensitiva primaria La ltima de ellas en la cadena receptora, se corresponde con las reas 1, 2 y 3 de Brodman, que forman el giro post-rolndico y constituyen la zona sensitiva primaria (Figs. 2, 5 y 40).

Este rea presenta una distribucin somatotpica similar al rea motora primaria pre-rolndica (Fig. 4) y la zona de la laringe, faringe y perineo tienen una representacin bilateral. La estimulacin provoca parestesias contralaterales y ocasionalmente movimientos igualmente contralaterales. Tambin puede ser reconocida esta zona a travs de estimulacin perifrica contralateral y recogida de potenciales evocados (Fig. 18). Tras una lesin en esta zona se pierde todo tipo de sensib ilidad en la zona contraria del cuerpo, aunque posteriormente se va recuperando la sensibilidad dolorosa, temperatura, tacto , pero no se recupera jams el sentido de la posicin, la localizacin tctil, sensacin de peso, percepcin de textura, discriminacin entre dos puntos De forma que queda el miembro intil en cuanto a funcin, excepto en personas muy entrenadas que puedan dirigir los movimientos con la visin. 2.- Area sensitiva secundaria Inmediatamente por encima de la Cisura de Silvio y debajo de la anterior zona, hay un rea pequea de asociacin, con representacin somatotpica diferente (cabeza hacia delante y pies hacia atrs) (Fig. 4). Tiene representacin bilateral de la mayor parte del cuerpo e integra sensibilidad tctil, posicional y dolorosa. 3.- Area de asociacin sensitiva Se corresponde con las reas 5 y 7 de Brodman (Fig. 40). Su funcin es recibir e integrar modalidades sensitivas, comparndolas con la experiencia previa, de forma que permita reconocer objetos con la mano, por ejemplo, sin necesidad de verlos. Esta capacidad de reconocer forma, tamao y textura se conoce como estereognosia. Tambin es en esta regin donde se tiene la conciencia del propio esquema corporal (Fig. 41).

4.- Area de asociacin sensorial Se corresponde con las reas 39 y 40 de Brodman, situadas en los giros angular y supramarginal respectivamente, que rodean la parte ms posterior de la Cisura de Silvio (Fig. 42). Su funcin es integrar e interrelacionar la informacin sensitiva, auditiva y visual.

En el hemisferio no dominante colabora en la funcin de reconocimiento tridimensional y esquema corporal (Fig. 41). Su lesin provoca una ignorancia o neglect del hemicuerpo y

campo visual izquierdos, incapacidad de reconocimiento tridimension e incapacidad de al interpretar figuras complejas. En el hemisferio dominante forma parte del Area de Wernicke, rea de integracin del lenguaje, cuya lesin provoca una afasia sensitiva y un Sndrome de Gersmann (disfasia, dislexia, disgrafa, discalculia, confusin derecha-izquierda, agnosis digital ).

d. Funcin de los pares craneales (tener en consideracin los aspectos parasimpticos) NERVIO OLFATORIO El nervio olfatorio es un nervio nicamente sensitivo, conduciendo impulsos olfatorios de la nariz al sistema nervioso central, siendo clasificado como fibras aferentes viscerales especializadas. ALTERACION: La incapacidad para percibir olores es la anosmia, cuya principal causa es la obstruccin nasal seguido por traumatismos nasales que arrancan los filamentos olfatorios. Otras causas menos frecuentes incluyen tumores nasales o en el lbulo frontal. La distorsin de los olfatos, incluyendo alucinaciones olfatorias se denomina parosmia. NERVIO OPTICO El nervio ptico transmite la informacin visual desde la retina hasta el cerebro. Este transporta los axones desde las clulas del ganglio retinal que se organizan en el quiasma ptico y continan a travs de las vas pticas hacia el cerebro. La mayor proyeccin se realiza hacia los ncleos geniculados laterales; otros importantes objetivos incl yen a los colculos u superiores y a los ncleos supraquiasmticos. El nervio ptico forma parte del sistema nervioso central en lugar del perifrico aunque est agrupado en ste con los o tros nervios craneales. ALTERACIONES: NEURITIS OPTICA: La neuritis ptica es la inflamacin del nervio ptico. Puede ser de causa idioptica (la ms comn, a veces asociada a esclerosis mltiple) o de causa infecciosa (menos frecuente). NEUROPATIA OPTICA ISQUEMICA: La neuropata ptica isqumica es un infarto del nervio ptico. Generalmente se presenta en pacientes de ms de 50 aos, habitualmente hay factores de riesgo cardiovasculares, siendo el principal factor de riesgo la presencia de diabetes mellitus (aunque se observa en muchos pacientes no diabticos tambin). NEUROPATIA OPTICA ISQUEMICA ARTERITICA: A veces la neuropata ptica isqumica es causada por una arteritis de clulas gigantes (arteritis temporal) u alguna otra vasculitis. PAPILEDEMA: El papiledema es un edema de papila, generalmente bilateral, que se presenta a causa de una hipertensin intracraneal. NEUROPATIA OPCA COMPRESIVA. La neuropata ptica compresiva puede ser producida por tumores (gliomas, meningioma, hemangiomas, otros), por aneurismas o por un aumento del volumen de los msculos extraoculares (orbitopata tiroidea). NEUROPATIA OPTCA TRAUMATICA: El nervio ptico puede ser lesionado en forma directa o indirecta en un traumatismo. NEUROPATIA OPTICA TOXICA: Hay muchos medicamentos y otras sustancias qumicas que pueden causar una neuropata ptica. ATROFIA OPTICA: La atrofia ptica se produce por la prdida de los axones de las clulas ganglionares, que forman el nervio ptico. Puede ser provocada por cualquier lesin de ellos desde la retina hasta el ncleo geniculado lateral.

ATROFIA OPTICA HEREDITARIA: Existen muchas enfermedades neurodegenerativas hereditarias capaces de causar atrofia ptica. Hay tres tipos que daan especficamente el nervio ptico: la atrofia ptica autonmica recesiva, la autonmica dominante y la neuropata ptica de Leber, esta ltima con herencia mitocondrial. NEUROPATIA OPTICA GLAUCOMATOSA: El glaucoma causa un tipo muy particular de atrofia ptica, con caractersticas especficas de dao papilar y del campo visual. ESCOTOMAS: Los escotomas son reas del campo visual en las que existe una disminucin parcial o total de la visin y que estn rodeados por reas de visin normal. Clasificacin de los escotomas segn su morfologa : Hemianopsia: Es la prdida absoluta o el dficit importante de la visin en la mitad del campo visual. En el primer caso hablamos de Hemianopsia total mientras que cuando slo existe diminucin de la sensibilidad hablamos de Hemianopsia relativa . Segn que mitades del campo visual se hallen afectadas las podemos clasificar en : - Hemianopsia altitudinal: Es la prdida de la mitad superior o inferior del campo visual de manera que se aprecia en l un nivel horizontal que delimita el nivel de la lesin. Es tpica de las neuritis ptico-isqumicas. - Hemianopsia heternima: Prdida de las mitades nasales o temporales de cada ojo, segn sea una u otra la dividimos en: - Hemianopsia heternimabinasal: Es el defecto campimtrico que afecta a la mitad nasal de ambos ojos. - Hemianopsia heternimabitemporal: Es el defecto campimtrico que afecta a la mitad temporal de ambos ojos. - Hemianopsia homnima: Defecto campimtrico en las mitades simtricas de ambos ojos. Se han descrito casos en que la aparicin de este defecto ha sido la primera manifestacin de la enfermedad de Creutzfeld-Jacob (22) . Se suele generalizar que los defectos homnimos independientemente de su extensin, son debidos a lesiones en la va ptica retroquiasmtica. A su vez la podemos dividir en: - Hemianopsia homnima derecha : son los casos en los que se afecta la mitad del campo visual derecho de ambos ojos, es decir: temporal del ojo derecho y la mitad nasal del ojo izquierdo. - Hemianopsia homnima izquierda: En este caso la afectacin se encuentra en el hemicampo temporal del ojo izquierdo y en el nasal del ojo derecho. Cuadrantanopsia : Es la prdida absoluta o dficit importante de la visin en un cuadrante del campo visual. De la misma manera que en las hemianopsias, las cuadrantanopsias se clasifican en temporales o nasales, superiores o inferiores dependiendo del cuadrante afectado. NERVIO OCULO MOTOR Tiene una funcin completamente motora, es uno de los nervios que controla el movimiento ocular y es responsable del tamao de la pupila. El nervio se encarga de dar inervacin a los msculos extrnsecos del ojo. Inerva al elevador del prpado superior, msculo recto medial o interno, recto superior, recto inferior y oblicuo inferior. Se origina del mesencfalo y su funcin es bsicamente el movimiento del globo ocular junto con el nervio troclear y nervio abducens. ALTERACIONES: Enfermedades del nervio o ncleo oculomotor que producen debilidad o parlisis del recto superior, recto inferior, recto medio, oblicuo inferior, o msculo elevador palpebral, o trastornos de la inervacin parasimptica de la pupila. Con parlisisoculomotora completa, el prpado se paralizar, el ojo estar en posicin inferior y de abduccin, y con marcada dilatacin pupilar. Las condiciones que se asocian comnmente incluyen neoplasias, trauma craneocerebral, isquemia (especialmente en asociacin con diabetes mellitus), y compresin de un aneurisma. NERVIO TROCLEAR

este nervio (IV par craneal) inerva slo al msculo oblicuio mayor del ojo, y recibe su nombre por la trclea o polea de reflexin de este msculo. ALTERACIONES: La parlisis del nervio altera la capacidad para dirigir el globo ocular en direccin infero medial, denominado "esoforia" (estrabismo convergente). Su mal funcionamiento como consecuencia de algn traumatismo craneal o fractura orbitaria produce "diplopia" (vision doble) al mirar hacia abajo. La diplopia (visin doble) se puede determinar situando el ojo en el campo de accin del msculo; o sea, haca abajo y al centro (viendo la punta de la nariz). NERVIO TRIGEMINO COMPONENTE SENSITIVO GENERAL Rama oftlmica (V1) El tacto, el dolor, la temperatura y la informacin propioceptiva desde la conjuntiva, crnea, ojo, rbita, frente, etmoides y senos frontales son llevados desde los receptores sensitivos de la periferia hacia el cerebro por tres divisiones mayores de la rama oftlmica - nervios frontal, lagrimal y nasociliar. El nervio supraorbitario (frontal interno) desde la frente y cuero cabelludo, y el supratroclear, desde el puente de la nariz, parte media del prpado superior y parte media de la frente, entran en la porcin superior de la rbita y se unen para formar el nervio frontal. Aqu se les une una pequea rama sensitiva del seno areo frontal. El nervio frontal se dirige hacia atrs, a lo largo del techo de la rbita, hacia la cisura orbitaria superior, donde se le unen los nervios lagrimal y nasociliar. Divisin maxilar (V2) La informacin sensitiva de los maxilares y la piel circundante; cavidad nasal, paladar, nasofaringe y meninges de la fosacraneana anterior y media res transmitida al sistema nervioso central por ramas de la divisin maxilar del trigmino. Divisin mandibular (V3) La informacin sensitiva de la regin bucal, incluyendo la mucosa oral y las encas, es transmitida por el nervio bucal (no confundir con el nervio buccinador, una rama motora del nervio facial). El nervio bucal sigue un curso posterior, en la mejilla, penetra hacia el masetero y perfora el msculo pterigoideo lateral para unirse al tronco principal del nervio mandibular. . ALTERACIONES. Entre las caractersticas clnicas se incluyen la prdida de la sensibilidad facial e intra-oral y prdida de la fuerza de cierre de la mandbula. Las condiciones que afectan comnmente al nervio incluyen isquemia del tronco cerebral, neoplasias infratentoriales, y neuralgia TRIGEMINAL. La neuralgia o dolor del nervio trigmino (principal nervio sensitivo de la cara), tambin conocida como tic doloroso, se presenta generalmente por encima de los 50 aos. Se caracteriza por ser un dolor craneofacial unilateral, con sensacin de ardor facial muy intenso y recurrente, que puede ser incitado al reir, masticar, hablar, e incluso al tacto o corriente de aire fro. NERVIO ABDUCENTE Posee como funcin el movimiento del msculo recto externo por lo que permite la abduccin del globo ocular. ALTERACIONES. La disfuncin del nervio genera debilidad del msculo recto lateral, lo que produce diplopia horizontal que es mxima cuando el ojo afectado est en abduccin y ESOTROPIA. Las condiciones comunes asociadas con la lesin de este nervio incluyen hipertensin intracraneal HIPERTENSIN; trauma craneocerebral; isquemia; y neoplasias infratentoriales.l ojo.

2. Estudiar los diferentes niveles de conciencia: a. Coma En medicina, el coma (del gr. o , que significa sueo profundo) es un estado severo de prdida de consciencia, que puede resultar de una gran variedad de condiciones incluyendo las intoxicaciones (drogas, alcohol o txicos), anomalas metablicas (hipoglucemia, hiperglucemias, cetosis), enfermedades del sistema nervioso central, ictus,

traumatismocrneo-enceflico, convulsiones e hipoxia. Las causas metablicas son las ms frecuentes.Enmedicina, el coma (del gr. o , que significa sueo profundo) es un estado severo de prdida de consciencia, que puede resultar de una gran variedad de condiciones incluyendo las intoxicaciones (drogas, alcohol o txicos), anomalas metablicas (hipoglucemia, hiperglucemias, cetosis), enfermedades del sistema nervioso central, ictus, traumatismo crneo-enceflico, convulsiones e hipoxia. Las causas metablicas son las ms frecuentes. El coma es una expresin de un fuerte trastorno de las funciones cerebrales y por tanto con peligro de muerte. El desarrollo (pronstico) del paciente comatoso es dependiente de las enfermedades subyacentes y de la asistencia mdica. Fisiopatologicamente el coma es producto de lesiones estructurales del SNC, tales como hemorragias, tumores, inflamaciones, edemas, etc. Puede tambin ser consecuencia de un fallo difuso metablico o txico que afectan el Sistema Reticular Activador, un complejo bosquejo nervioso ubicado a lo largo del tallo cerebral, del cual dependen el estado de alerta y la vida de relacin.Segn la clasificacin empleada se pueden distinguir de tres a cuatro grados de coma: y Primer Grado - defensa selectiva al dolor, movimiento de pupilas intacto, movimiento de los ojos por estmulo del rgano del equilibrio intacto (vestbulo- reflejoocular) y Segundo Grado - desordenada defensa al dolor, movimiento en masa, bizcar (divergentebulbos) y Tercer Grado - sin defensa, slo reflejos fugaces, falta el reflejo vestbulo-ocular, reaccin pupilar debilitada. y Cuarto Grado - sin reaccin al dolor, sin reaccin de las pupilas, falta de los dems reflejos de proteccin. b. Estupor El estupor es una falta profunda de respuesta caracterizada porque solamente se consigue despertar a la persona durante un perodo breve de tiempo y slo con una estimulacin enrgica y repetida, como sacudidas, gritos, pellizcos o pinchazos. c. Somnoliento Somnoliento: el paciente puede ser despertado por diversos estimulos y en este momento sus respuestas motoras y verbales son adecuadas, osea que mentalmente aparece despejado aunque en ocasiones algo confuso; al cesar el estimulo vuelve a la somnoliencia y, entonces, no es raro que presente alucinaciones, ilusiones y delirio. d. Alerta El paciente tiene una respuesta esperada o normal a los estimulos externos. 3. Como es la escala de Glasgow? Qu es Glasgow? La escala de Glasgow es un mtodo de valoracin del estado de conciencia mas de nivel que de contenido, se evalan respuestas motoras, verbal y de apertura ocular otorgando un puntaje total de 3 a 15, siendo el mayor el ideal. Es til para conocer la situacin inicial de un paciente y en su seguimiento. Debe tenerse presente que debe evaluarse en cuanto a las respuestas motoras los dos hemicuerpos del paciente y en caso de divergencia entre los dos hemicuerpos se anotara la puntuacin mas elevada.

4. Cmo se evala el lenguaje? Realizar especial nfasis en los siguientes trastornos: a. Disartria Dentro de los aspectos a evaluar en el lenguaje se encuentra la articulacin o emisin de las palabras, y la existencia de trastornos aprxicos de los msculos facio-linguo-faringo-laringeos pueden distorsionar esta emisin. A esto se le denomina disartria que es un defecto en la articulacin oral. Su etiologa es diversa y comprende alteraciones del sistema piramidal, sistema extrapiramidal (como en el parkinson), cerebelo (da la palabra escandida), o alteraciones de los nervios perifricos o los pares craneales. b. Afasia motora o de Brocca Puede distinguirse la afasia motora o de Broca, en que se afecta la expresin verbal, quedando el vocabulario restringido a unas pocas palabras o frmulas estereotipadas. Estos pacientes hablan poco, al estar conscientes de sus limitaciones y sufren por ello. Corresponde a lesiones de la porcin inferior de la tercera circunvolucin frontal (rea de Broca) o a la regin posterior del rea temporoparietal. Esto ltimo puede dar lugar a disfasia nominativa en la cual solo se pierde la capacidad para nombrar objetos. c. Afasia sensitiva o de Wernicke.

La afasia sensitiva o de Wernicke aparece en lesiones limitadas a la parte posterior de la primera circunvolucin temporal y lbulo parietal adyacente (rea de Wernicke). En ella se distingue las palabras de los dems sonidos, pero el paciente no las comprende. d. Disfonia. La disfona es una alteracin de la voz que perturba la comunicacin. Se manifiesta como un esfuerzo al emitir un sonido, dificultades para mantener la voz, cansancio al hablar, variaciones de la frecuencia fundamental habitual, carraspeo o falta de volumen. Puede estar relacionada con cualquiera de los sistemas que intervienen en la produccin de la voz: laringe, aparato respiratorio, faringe, fosas nasales y cavidad oral. En general hace referencia a los trastornos que afectan a la laringe y en concreto a las cuerdas vocales (CV).

5. Cmo se evala las funciones mentales superiores? Conciencia: se evalua segn la escala de Glasgow Atencin: -se pide al paciente que en un texto marque todas las (R) - Se pide al paciente que reste de 7 en 7 a partir de 70 Memoria:- se pide al paciente que memorice 3 palabras y tres nmeros naturales, y de manera aleatoria durante la consulta se pide que los repita.. - Se pregunta cosas de cultura popular como la capital del pas o quien es el presidente. Juicio:- se evalua mediante el miniexamen mental. Abstraccin Concentracin Lenguaje y habla: 6. Estudiar la funcin y alteraciones de cada uno de los pares craneales con nfasis en los siguientes aspectos: a. Determinar el compromiso del nervio ptico dependiendo de la alteracin del campo visual. b. Los diferentes tipos de estrabismo como consecuencia del compromiso del III, IV y VI. c. Facial central versus perifrico NERVIO OLFATORIO El nervio olfatorio es un nervio nicamente sensitivo, conduciendo impulsos olfatorios de la nariz al sistema nervioso central, siendo clasificado como fibras aferentes viscerales especializadas. ALTERACION: La incapacidad para percibir olores es la anosmia, cuya principal causa es la obstruccin nasal seguido por traumatismos nasales que arrancan los filamentos olfatorios. Otras causas menos frecuentes incluyen tumores nasales o en el lbulo frontal. La distorsin de los olfatos, incluyendo alucinaciones olfatorias se denomina parosmia. NERVIO OPTICO El nervio ptico transmite la informacin visual desde la retina hasta el cerebro. Este transporta los axones desde las clulas del ganglio retinal que se organizan en el quiasma ptico y continan a travs de las vas pticas hacia el cerebro. La mayor proyeccin se realiza

hacia los ncleos geniculados laterales; otros importantes objetivos incl yen a los colculos u superiores y a los ncleos supraquiasmticos. El nervio ptico forma parte del sistema nervioso central en lugar del perifrico aunque est agrupado en ste con los o tros nervios craneales. ALTERACIONES: NEURITIS OPTICA: La neuritis ptica es la inflamacin del nervio ptico. Puede ser de causa idioptica (la ms comn, a veces asociada a esclerosis mltiple) o de causa infecciosa (menos frecuente). NEUROPATIA OPTICA ISQUEMICA: La neuropata ptica isqumica es un infarto del nervio ptico. Generalmente se presenta en pacientes de ms de 50 aos, habitualmente hay factores de riesgo cardiovasculares, siendo el principal factor de riesgo la presencia de diabetes mellitus (aunque se observa en muchos pacientes no diabticos tambin). NEUROPATIA OPTICA ISQUEMICA ARTERITICA: A veces la neuropata ptica isqumica es causada por una arteritis de clulas gigantes (arteritis temporal) u alguna otra vasculitis. PAPILEDEMA: El papiledema es un edema de papila, generalmente bilateral, que se presenta a causa de una hipertensin intracraneal. NEUROPATIA OPCA COMPRESIVA. La neuropata ptica compresiva puede ser producida por tumores (gliomas, meningioma, hemangiomas, otros), por aneurismas o por un aumento del volumen de los msculos extraoculares (orbitopata tiroidea). NEUROPATIA OPTCA TRAUMATICA: El nervio ptico puede ser lesionado en forma directa o indirecta en un traumatismo. NEUROPATIA OPTICA TOXICA: Hay muchos medicamentos y otras sustancias qumicas que pueden causar una neuropata ptica. ATROFIA OPTICA: La atrofia ptica se produce por la prdida de los axones de las clulas ganglionares, que forman el nervio ptico. Puede ser provocada por cualquier lesin de ellos desde la retina hasta el ncleo geniculado lateral. ATROFIA OPTICA HEREDITARIA: Existen muchas enfermedades neurodegenerativas hereditarias capaces de causar atrofia ptica. Hay tres tipos que daan especficamente el nervio ptico: la atrofia ptica autonmica recesiva, la autonmica dominante y la neuropata ptica de Leber, esta ltima con herencia mitocondrial. NEUROPATIA OPTICA GLAUCOMATOSA: El glaucoma causa un tipo muy particular de atrofia ptica, con caractersticas especficas de dao papilar y del campo visual. ESCOTOMAS: Los escotomas son reas del campo visual en las que existe una disminucin parcial o total de la visin y que estn rodeados por reas de visin normal. Clasificacin de los escotomas segn su morfologa : Hemianopsia: Es la prdida absoluta o el dficit importante de la visin en la mitad del campo visual. En el primer caso hablamos de Hemianopsia total mientras que cuando slo existe diminucin de la sensibilidad hablamos de Hemianopsia relativa . Segn que mitades del campo visual se hallen afectadas las podemos clasificar en : - Hemianopsia altitudinal: Es la prdida de la mitad superior o inferior del campo visual de manera que se aprecia en l un nivel horizontal que delimita el nivel de la lesin. Es tpica de las neuritis ptico-isqumicas. - Hemianopsia heternima: Prdida de las mitades nasales o temporales de cada ojo, segn sea una u otra la dividimos en: - Hemianopsia heternimabinasal: Es el defecto campimtrico que afecta a la mitad nasal de ambos ojos. - Hemianopsia heternimabitemporal: Es el defecto campimtrico que afecta a la mitad temporal de ambos ojos. - Hemianopsia homnima: Defecto campimtrico en las mitades simtricas de ambos ojos. Se han descrito casos en que la aparicin de este defecto ha sido la primera manifestacin de la

enfermedad de Creutzfeld-Jacob (22) . Se suele generalizar que los defectos homnimos independientemente de su extensin, son debidos a lesiones en la va ptica retroquiasmtica. A su vez la podemos dividir en: - Hemianopsia homnima derecha : son los casos en los que se afecta la mitad del campo visual derecho de ambos ojos, es decir: temporal del ojo derecho y la mitad nasal del ojo izquierdo. - Hemianopsia homnima izquierda: En este caso la afectacin se encuentra en el hemicampo temporal del ojo izquierdo y en el nasal del ojo derecho. Cuadrantanopsia : Es la prdida absoluta o dficit importante de la visin en un cuadrante del campo visual. De la misma manera que en las hemianopsias, las cuadrantanopsias se clasifican en temporales o nasales, superiores o inferiores dependiendo del cuadrante afectado. NERVIO OCULO MOTOR Tiene una funcin completamente motora, es uno de los nervios que controla el movimiento ocular y es responsable del tamao de la pupila. El nervio se encarga de dar inervacin a los msculos extrnsecos del ojo. Inerva al elevador del prpado superior, msculo recto medial o interno, recto superior, recto inferior y oblicuo inferior. Se origina del mesencfalo y su funcin es bsicamente el movimiento del globo ocular junto con el nervio troclear y nervio abducens. ALTERACIONES: Enfermedades del nervio o ncleo oculomotor que producen debilidad o parlisis del recto superior, recto inferior, recto medio, oblicuo inferior, o msculo elevador palpebral, o trastornos de la inervacin parasimptica de la pupila. Con parlisisoculomotora completa, el prpado se paralizar, el ojo estar en posicin inferior y de abduccin, y con marcada dilatacin pupilar. Las condiciones que se asocian comnmente incluyen neoplasias, trauma craneocerebral, isquemia (especialmente en asociacin con diabetes mellitus), y compresin de un aneurisma. NERVIO TROCLEAR este nervio (IV par craneal) inerva slo al msculo oblicuio mayor del ojo, y recibe su nombre por la trclea o polea de reflexin de este msculo. ALTERACIONES: La parlisis del nervio altera la capacidad para dirigir el globo ocular en direccin infero medial, denominado "esoforia" (estrabismo convergente). Su mal funcionamiento como consecuencia de algn traumatismo craneal o fractura orbitaria produce "diplopia" (vision doble) al mirar hacia abajo. La diplopia (visin doble) se puede determinar situando el ojo en el campo de accin del msculo; o sea, haca abajo y al centro (viendo la punta de la nariz). NERVIO TRIGEMINO COMPONENTE SENSITIVO GENERAL Rama oftlmica (V1) El tacto, el dolor, la temperatura y la informacin propioceptiva desde la conjuntiva, crnea, ojo, rbita, frente, etmoides y senos frontales son llevados desde los receptores sensitivos de la periferia hacia el cerebro por tres divisiones mayores de la rama oftlmica - nervios frontal, lagrimal y nasociliar. El nervio supraorbitario (frontal interno) desde la frente y cuero cabelludo, y el supratroclear, desde el puente de la nariz, parte media del prpado superior y parte media de la frente, entran en la porcin superior de la rbita y se unen para formar el nervio frontal. Aqu se les une una pequea rama sensitiva del seno areo frontal. El nervio frontal se dirige hacia atrs, a lo largo del techo de la rbita, hacia la cisura orbitaria superior, donde se le unen los nervios lagrimal y nasociliar. Divisin maxilar (V2)

La informacin sensitiva de los maxilares y la piel circundante; cavidad nasal, paladar, nasofaringe y meninges de la fosacraneana anterior y media res transmitida al sistema nervioso central por ramas de la divisin maxilar del trigmino. Divisin mandibular (V3) La informacin sensitiva de la regin bucal, incluyendo la mucosa oral y las encas, es transmitida por el nervio bucal (no confundir con el nervio buccinador, una rama motora del nervio facial). El nervio bucal sigue un curso posterior, en la mejilla, penetra hacia el masetero y perfora el msculo pterigoideo lateral para unirse al tronco principal del nervio mandibular. . ALTERACIONES. Entre las caractersticas clnicas se incluyen la prdida de la sensibilidad facial e intra-oral y prdida de la fuerza de cierre de la mandbula. Las condiciones que afectan comnmente al nervio incluyen isquemia del tronco cerebral, neoplasias infratentoriales, y neuralgia TRIGEMINAL. La neuralgia o dolor del nervio trigmino (principal nervio sensitivo de la cara), tambin conocida como tic doloroso, se presenta generalmente por encima de los 50 aos. Se caracteriza por ser un dolor craneofacial unilateral, con sensacin de ardor facial muy intenso y recurrente, que puede ser incitado al reir, masticar, hablar, e incluso al tacto o corriente de aire fro. NERVIO ABDUCENTE Posee como funcin el movimiento del msculo recto externo por lo que permite la abduccin del globo ocular. ALTERACIONES. La disfuncin del nervio genera debilidad del msculo recto lateral, lo que produce diplopia horizontal que es mxima cuando el ojo afectado est en abduccin y ESOTROPIA. Las condiciones comunes asociadas con la lesin de este nervio incluyen hipertensin intracraneal HIPERTENSIN; trauma craneocerebral; isquemia; y neoplasias infratentoriales.l ojo. VII PAR- FACIAL
y

MOTOR: inerva los msculos de la mmica facial, del cuello y del vientre posterior del digstrico.

y y

NEUROVEGETATIVA SECRETORA: inervacin de las glndulas lacrimales, la mucosa nasal, la rinofaringe, el paladar y parte de la faringe, tambin glndulas submaxilar y sublingual. SENSORIAL: el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua. SENSITIVA: Sensibilidad al dorso de la oreja y el conducto auditivo externo.

ALTERACIONES:
y

PARLISIS FACIAL CENTRAL. Lesin del haz cortico-bulbar. En este caso se observa parlisis de la mitad inferior de la cara, con relativa integridad de la mitad superior. El paciente presenta borramiento del surco nasogenianohomolateral, con desviacin de la comisura labial hacia el lado opuesto. A pesar de que la fuerza de los msculos de la mitad facial superior est conservada debido a la doble inervacin, es frecuente que los pacientes no puedan ocluir aisladamente el ojo del lado enfermo sin hacer lo mismo del otro lado (signo de Ravilliod). Los movimientos mmicos emocionales (risa o llanto) suelen estar preservados. Suelen observarse como consecuencia de lesiones vasculares, tumores primarios o secundarios, infecciones. PARLISIS FACAL PERIFRICA. Lesin del ncleo o de cualquier parte de su trayecto perifrico. Siempre es homolateral con respecto a la lesin y compromete los

msculos tanto del sector superior como inferior, con igual intensidad. El paciente presenta entonces aplanamiento de las arrugas frontales, descenso de la ceja, imposibilidad para ocluir el parpado, con epifora o lagrimeo, debido a que las lgrimas no pueden entrar en el conducto lacrimal. Cuando se le pide al paciente que cierre los ojos, el globo ocular del lado paralizado se dirige hacia arriba, quedando a la vista la esclertica (signo de Bell). El surco nasogeniano se encuentra borrado, con desviacin de la comisura bucal al lado opuesto. Puede objetivarse tambin una pequea rea de hipoestesia alrededor del conducto auditivo externo, as como alteraciones de la sudoracin. VIII PAR- VESTIBULOCOCLEAR RAMA VESTIBULAR. Equilibrio y orientacin en el espacio tridimensional. ALTERACIONES: Pueden resumirse en dos grandes sindromes:
y y

Sndrome vestibular perifrico: que puede ser causado por traumatismos, laberintitis, sndrome de Meniere, otitis media crnica y colesteatomas. Sindrome vestibular central: que puede ser desencadenado por transtornos vasculares de tipo isqumico transitorio, por disfuncin vertebrobasilar, por infartos o hemorragias cerebelosas.

RAMA COCLEAR. Audicin. ALTERACIONES. Reduccin de la audicin o hipoacusia; prdida de la audicin, anacusia o sordera. Hipoacusias de conduccin, producida por compromiso del odo medio y/o externo. Hipoacusias de percepcin, alteraciones en odo externo o nervio coclear. IX PAR GLOSOFARINGEO
y y y y y

Sensibilidad general de piel retroauricular Sensacin gustativa 1/3 posterior de la lengua Tacto, dolor y temperatura del 1/3 posterior de la lengua, amgdalas, pared posterosuperior de faringe y trompa de Eustaquio. Glndula partida Musculo estilofarngeo

ALTERACIONES.

Lesiones nucleares, generalmente compromete pares vecinos, condicionando trastornos en la deglucin (disfagia), disartria y atrofia de la lengua. Lesiones supranucleares, unilaterales no produce dficit neurolgico. Bilateral produce disfagia grave, risa y llanto inmotivados, y disartria. Lesiones infranucleares o perifricas, suele asociarse con compromiso de los pares X y XII. Neuralgia del Glosofarngeo, se caracteriza por un dolor lancinante y paroxstico a nivel del area amigdalina, con irradiacin hacia la cara lateral del cuello y al odo. En general, el dolor es desencadenado por la deglucin. Con frecuencia es idioptica, aunque siempre deben descartarse lesiones estructurales a nivel de la base del crneo. X PAR VAGO
y y y

Msculo cricotiroideo y msculos intrnsecos de la laringe. Sensibilidad que proviene de vsceras torcicas y abdominales Sensibilidad general de odo externo, funcin que comparte con el IX y VII.

Las alteraciones que afectan a este par son similares a las que afectan al IX, aunque adems se debe descartar una patologa cervical o torcica. Se encuentra voz bitonal (disfona). Cuando el paciente pronunc la letra A en forma ia sostenida, se observa cmo se eleva el velo del paladar, cuando hay paralisis unilateral, adems de la ausencia o deficiencia en la elevacin del velo, existe una desviacin de la uvula hacia el lado sano. Si el compromiso es bilateral, se objetiva la cada bilateral del paladar, ausencia del reflejo palatino (nauseoso), disfagia con regurgitacin de alimentos por la nariz y voz nasal. XI PAR ACCESORIO Exclusivamente motor, inerva los msculos esternocleidomastoideo (ECM) y trapecio. ALTERACIONES. La parlisis de un ECM no altera la postura ceflica en reposo, pero se evidencia hipofuncin en la rotacin de la cabeza hacia el lado opuesto; adems, se observa una ligera deviacin del mentn hacia el lado paralizado. El compromiso del trapecio se pone en manifiesto por el descenso del hombro, con rotacin de la escapula hacia afuera y abajo. Es evidente la debilidad en la elevacin del hombro. Este par craneal suele ser afectado por lesiones del nucleo ambiguo, como en las enfermedades de neurona motora, la siringoblulbia y las enfermedades vasculares. XII PAR HIPOGLOSO Suministra inervacin motora a la lengua. ALTERACIONES. Es infrecuente el compromiso aislado, habitualmente esta asociado con compromiso de IX Y XI. Lesin supranuclear, unilateral no se observan fasciculaciones ni atrofia; en lesiones unilaterales la lengua suele desviarse hacia el lado del hemicuerpoparetico o plejico asociado. Lesin nuclear, el transtorno suele ser bilateral, con atrofia y fasciculaciones. Perifrico, lesionado generalmente por tumores, traumatismos, aneurismas, malformaciones en la chranelaoccipitocervical (sndrome de Arnold - Chiari). 7. Examen fsico del sistema muscular (incluido cerebelo)

a) TONO: a la inspeccin se debe detallar los relieves y formas musculares y el estado del tono muscular. En la hipertona estn ms o menos aumentados y definidos, mientras que en la hipotona poco marcados y aplanados. A la palpacin se evala la consistencia de las masas musculares, la cual esta aumentada en los estados de hipertona y blandas y fcilmente depresibles en los msculos hipotnicos. Se debe evaluar la motilidad pasiva (movimientos efectuados por el explorador en el paciente) los cuales nos informa sobre el tono muscular y el estado de las estructuras osteomusculoarticulares; la extensibilidad del musculo (mxima distancia entre el origen y la insercin del musculo), que puede estar disminuida las contracturas musculares y aumentada en la laxitud ligamentosa; la pasividad, que es el grado de resistencia que los msculos o los grupos musculares oponen a su alargamiento pasivo, que se efecta en sentido opuesto a su accin, as, en el caso de hipertona encontraremos aumento en la resistencia y lo contrario en la hipotona. Para la evaluacin de la pasividad se recurre a ciertas pruebas adicionales: Las pruebas de pasividad de Andre Thomas se realizan con el paciente de pie, con los brazos a ambos lados del cuerpo; se toma de la cintura y se imprime un movimiento de rotacin hacia uno y otro lado. El movimiento pasivo de los miembros superiores ser ms amplio en los miembros hipotnicos con respecto a la normalidad y ms restringidos en los hipertnicos. Extendiendo los miembros superiores a nivel distal se imprime a las manos movimientos de sacudidas en el plano vertical; los desplazamientos flexoextensores son ms amplios en el caso de hipotona respecto de la normalidad (pueden haber hipotonas o hipertonas de un solo miembro). La maniobra de Stewart Holmes: se le solicita al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo. El explorador trata de extenderlo ejerciendo de manera sostenida cierta fuerza. En forma brusca el explorador cesa su intento de estiramiento, normalmente se producen un ligero desplazamiento del miembro flexionado, qu e retorna con rapidez a su posicin inicial. En el caso de hipotona, el miembro superior se desplaza ampliamente y la mano del paciente golpea su hombro, y con frecuencia sigue a esto algunas oscilaciones antes que retome su posicin original. b) TROFISMO: la reduccin del tamao muscular (hipotrofia o amiotrofia) se evala a travs de la inspeccin de las masas musculares, su forma y relieves, as como su distribucin y signos asociados que puedan existir. Para la evaluacin del trofismo o tamao de las masas musculares se puede medir el dimetro de los miembros con una cinta mtrica, y haciendo comparaciones con el miembro contralateral. Las amiotrofias de origen neurognico por lesin de las motoneuronas perifricas suelen ser asimtricas, distales, con marcada disminucin de la fuerza hipotona o atona, arreflexia y fasciculaciones. En el caso de lesin de nervios perifricos las alteraciones guardan una distribucin topogrfica acorde con la estructura lesionada. En las amiotrofias por patologas musculares hay una distribucin preferentemente proximal, son simtricas, los reflejos estn en consonancia con el grado de atrofia, al igual que la fuerza muscular, y no hay compromiso sensitivo ni tampoco fasciculaciones. Se evala las propiedades contrctiles intrnsecas del musculo percutiendo con el martillo de reflejos la masa muscular observndose una fugaz depresin longitudinal de esta por la contraccin de la banda de fibras que fue estimulada mecnicamente. A esto se le llama respuesta idiomuscular. Las amiotrofias reflejas, tambin llamadas por desuso, acompaan a la patologa articular y ser relaciona topogrficamente con ella, por ejemplo, la atrofia cuadricipital en las lesiones de la rodilla.

La hipertrofia muscular se observa en miopatas raras, como la enfermedad de Thomsen, o puede ser secundaria a una actividad muscular intensa y repetida en el tiempo. Seudohipertrofia muscular designa una condicin patolgica asociada con ciertas miopatas en las cuales la masa muscular es remplazada por tejido conectivo graso, con reduccin de la fuerza a pesar de un aumento aparente del tamao muscular. La contractura muscular aparece en msculos sometidos a acortamientos prolongados, durante semanas o meses, y se constata la limitacin del estiramiento mximo de esos msculos, que con frecuencia est acompaada por dolor. La contractura resulta de un reordenamiento de la estructura fibrosa del musculo sin prdida de elementos contrctiles. c) FUERZA: se explora pidiendo al paciente que efectu un movimiento dado con un segmento corporal, al cual se opone el explorador. Por ejemplo, se le solicita al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo y, despus de verificar que ese movimiento es factible, el explorador se opone a l tratando de extender el antebrazo. Tambin se debe evaluar los movimientos de elevacin en abduccin de los miembros superiores, extensin del antebrazo sobre el brazo; rotacin interna y externa, pronacin, supinacin, flexin palmar y extensin de la mano; flexin y extensin de los dedos. Para los miembros inferiores se evala la flexin y la extensin del muslo sobre la pelvis; rotacin interna, externa, abduccin y aduccin del muslo; extensin y flexin de la pierna sobre el muslo; flexin, extensin, rotacin interna y externa del pie; flexin y extensin de los dedos del pie. Se completa con la evaluacin de la fuerza muscular de los flexores y extensores del cuello, y de los extensores del torso, as como de los msculos intercostales y de los abdominales anteriores. Maniobra de Mingazzini: evala posibles paresias de los miembros superiores e inferiores: se le pide al paciente que permanezca con los miembros superiores extendidos a la vez que tiene los ojos cerrados. Normalmente, ambos miembros descendern paulatinamente en forma simultnea. En caso de paresia, el brazo afectado lo har con mayor rapidez que el indemne. En los miembros inferiores se proceder de modo anlogo, ubicando al paciente en decbito dorsal, con los miembros elevados, extendidos y algo separados o con el muslo flexionado en angulo de 90 con respecto a la pelvis y, la pierna flexionada en 90 con respecto al muslo. Maniobra de Barre: paciente en decbito ventral con las piernas flexionadas en angulo de 90 con respecto al muslo. Normalmente ambas piernas caern de manera suave y paulatina, mas en caso de paresia, la del lado afectado lo har antes que la del lado sano. d) REFLEJOS OSTEOMUSCULARES: aqu se evala el estado del receptor mecnico, sus vertiente aferentes y eferentes ubicadas en la dependencia del sistema nervioso perifrico, del segmento medular o del tronco cerebral donde se ubica la sinapsis entre la neurona sensitiva y motora, o centro reflejo, y finalmente, del estado del musculo efector. Los reflejos profundos que se evalan de forma comn son: y Reflejo nasopalpebral o glabelar: se percute inmediatamente por encima del entrecejo, produciendo la contraccin de los orbiculares de los parpados (va trigmino-facial; su centro se ubica en e la protuberancia). y Reflejo superciliar: se percute inmediatamente por encima de la mitad de la arcada superciliar, con lo que se obtiene la contraccin de ambos orbiculares de los parpados (comparte con el anterior vas y centros similares). y Reflejo maseterino: con la boca ligeramente entreabierta (la del paciente) se percute sobre el dedo ndice del explorador ubicado sobre el mentn del paciente. Se obtiene la contraccin de los msculos maseteros y temporales

con el correspondiente ascenso de la mandbula (la va del reflejo es trigmino-trigeminal y el centro reflejo se encuentra en la protuberancia). Reflejo bicipital: el miembro a explorar en semiflexin y supinacin reposando sobre el antebrazo del explorador. Se percute sobre el tendn del bce ps (corresponde al nivel segmentario C5). Reflejo estilorradial: miembro superior en ligera flexin, con el borde cubital de la mano del paciente reposando sobre la mano del explorador. Se percute sobre la apfisis estiloides del radio, en la que se insert el tendn del a supinador longo. Se produce la flexin del antebrazo sobre el brazo, ligera flexin de los dedos y de la mueca y discreta supinacin (corresponde a los segmentos C5 y C6). Reflejo tricipital: se sostiene el brazo del paciente de forma horizontal de tal forma que el antebrazo penda de forma vertical. Se percute el tendn del trceps. Se obtiene la extensin del antebrazo sobre el brazo por contraccin del trceps (segmento C6 y C7). Reflejo cubitopronador: antebrazo ligeramente flexionado, en pronacin con la mano descansando sobre el muslo o una superficie firme. Se percute la porcin inferior de la ulna inmediatamente por encima de la apfisis estiloides. Se produce la pronacin del antebrazo y una ligera aduccin (segmento C8). Reflejo mediopubiano: paciente sentado con el dorso ligeramente extendido y apoyado sobre una superficie, los muslos en ligera abduccin y las piernas pendiendo fuera de la camilla. Se percute el pubis sobre la lnea media. Se obtiene la contraccin de los msculos del abdomen, en particular, de la porcin inferior del recto anterior, y la aduccin de los muslos (segmentos T11 y T12 para la respuesta abdominal y L1 y L2 para la crural). Reflejo aquiliano: se percute el tendn de Aquiles. Se produce la extensin del pie sobre la pierna por contraccin de los gemelos y el soleo (corresponde al segmento S1).

8. Examen fsico del sistema sensitivo En general, las condiciones que requiere un buen examen de la sensibilidad objetiva son: 1. Requerir una buena atencin por parte del sujeto explorado, explicndole previamente la forma en que deber contestar tan pronto como experimente la sensacin consecutiva a la aplicacin del estmulo. 2. El sujeto no debe ver lo que hace el examinador al explorarlo. Para ello se le hace cerrar los ojos o se le cubre la vista con un pauelo, o bien se le ordena que mire el lado opuesto al que se examina. 3. El explorador deber tener presente que el estudio de la sensibilidad fatiga rpidamente a la persona, y que, por lo tanto, un estudio prolijo de la misma requiere, a veces, varias sesiones. Exploracin de la sensibilidad superficial Estas exploraciones deben hacerse de acuerdo con las descripciones hechas al hablar de las metmeras, y para ello aconsejamos que el estudio se haga siguiendo lneas perpendiculares a los ejes o bandas de los dermatomas, de tal manera que al pasar por uno de ellos (si est alterado), el sujeto acuse la diferencia con los otros. Detectada una banda alterada , la exploramos en un segundo tiempo, en toda su extensin. En los miembros lo haremos en forma circular a los mismos; y en el trax, el abdomen y el dorso, en forma vertical o perpendicular a las lneas del dermatoma.

1. Sensibilidad tctil. Se utiliza para ello un trozo de algodn, un pincel, o la yema de los dedos. Se irn tocando sucesivamente, con uno de estos elementos, distintos puntos de la piel y tambin de las mucosas como la nasal, la bucal, etc., si es necesario. Se evitar ejercer presin sobre los puntos excitados; la excitacin debe ser de simple contacto. Se tocar rpidamente dos o tres veces seguidas y se preguntar al sujeto, cuntas veces ha sido estimulado. Se puede emplear tambin el comps deWeber con su abertura graduada, el que permite investigar los denominados crculos deWeber, es decir, la distancia mnima a la que el contacto simultneo entre dos puntos de la piel es apreciado por el sujeto, como dos sensaciones tctiles distintas. 2. Sensibilidad dolorosa. Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja o bien un algesimetro. La tcnica es semejante a la empleada para la exploracin de la sensibilidad tctil. Prcticamente, se pueden investigar ambas sensibilidades, tctil y dolorosa, utilizando un trocito de algodn y una aguja comn de inyecciones e indicando a la persona que conteste: me toca o me pincha segn la sensacin que experimente. 3. Sensibilidad trmica. Para explorar la sensibilidad al fro y al calor se utilizan dos tubos de ensayos, uno que contenga agua bien caliente y el otro agua fra o troc itos de hielo. Si no es posible procurarse estos medios se podr utilizar un instrumento calentado. Se tendr cuidado con el tubo caliente, de modo que no quede demasiado tiempo en contacto con la piel, para evitar quemaduras. Al estudiar la sensibilidad superficial, ser conveniente comparar puntos simtricos y repetir la exploracin varias veces, para poder estar seguro de la existencia de las perturbaciones; adems, se procurar no aplicar los estmulos muy inmediatamente, unos tras otros, para evitar confusiones en las respuestas. Si se comprueban trastornos de la sensibilidad, se tratar de marcar los lmites de las zonas alteradas, trazando sobre la piel con un lpiz dermogrfico rayas que correspondan a las regiones afectadas. Se podr as establecer la altura, la extensin y la distribucin de los trastornos existentes. Exploracin de la sensibilidad profunda 1. Exploracin de la sensibilidad a la presin (barestesia) y de la apreciacin de pesos (barognosia). Para explorar la sensibilidad a la presin, hay que evitar las sensibilidades tctil y trmica. Para el uso comn de la clnica es suficiente hacer presin sobre puntos distintos del cuerpo, con la yema de un dedo, generalmente el ndice, y preguntar al sujeto en qu punto se ha presionado ms. Cuando se requiere realizar una exploracin ms delicada de la barestesia, se usan discos metlicos de diferentes pesos, para ejercer la presin o instrumentos especiales (como el barestesimetro de Eulemburg). La barognosia se explora mediante objetos de forma semejante y de distintos pesos, por ejemplo, pesos de diversos valores que se colocan sobre la mano del sujeto. Normalmente, un sujeto debe apreciar un aumento o diferencia de un tercio en el peso de dos objetos distintos. 2. Exploracin de la sensibilidad vibratoria (palestesia). La palestesia se estudia con ayuda de un diapasn, de 128 vibraciones por segundo, que se hace vibrar mediante un golpe sobre su rama de U , y que se aplica inmediatamente por su pie sobre una superficie sea, epfisis de los huesos largos, de la tibia, por ejemplo. La persona, que mantiene los ojos cerrados, percibe una sensacin de trepidacin o vibracin sobre el hueso, mientras vibre el diapasn, que compara generalmente con la electricidad. El explorador (para conocer el estado de la palestesia) pregunta al sujeto qu sensacin tiene. 3. Exploracin del sentido de las actitudes segmentarias(batiestesia). La exploracin de la batiestesia equivale prcticamente a estudiar la sensibilidad articular y muscular. Se procede sin que el sujeto mire lo que va a realizar el explorador; se le mueve pasivamente, en distintas direcciones, una articulacin cualquiera, y se le detiene en una determinada posicin, preguntndole entonces en qu posicin ha quedado colocada, o bien se le in dica que reproduzca activamente esta posicin con la articulacin del lado opuesto (naturalmente que sin mirar). Por lo general, se utilizan los dedos de la mano o del pie, el pulgar o el dedo gordo, por ejemplo, y se pregunta cmo est el dedo, si junto o separado, si hacia arriba o hacia

abajo. (No se debe emplear con el sujeto los trminos tcnicos en flexin , en adduccin , abduccin , porque no los comprende.) Durante esta exploracin, los msculos de las articulaciones examinadas deben estar completamente relajados. Si se quiere realizar una exploracin minuciosa, se estudian los diversos segmentos de un miembro, comenzando, por ejemplo, con las articulaciones interfalngicas y luego con las articulaciones metacarpofalngicas, la mueca, el codo, etc. (si se trata del miembro superior). 4. Exploracin de la sensibilidad dolorosa profunda. Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda se conoce la sensibilidad de los msculos y los tendones a la compresin profunda. Normalmente una compresin mode rada de los msculos y los tendones es indolora, pero en ciertos estados patolgicos (polineuritis, miositis, etc.) los msculos son sensibles a la ms leve presin, o por el contrario, en otros (tabes), la compresin ms enrgica no provoca dolor. La exploracin es sencilla: consiste en comprimir, con la mano, las masas musculares o en pellizcar los tendones accesibles, como el tendn de Aquiles, por ejemplo. 5. Exploracin de la estereognosia. Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la palma de la mano objetos comunes (una moneda, una llave, un lpiz, un alfiler, etc.), se le invita a que los estudie, desplazndolos entre sus dedos; despus, deber decir cules son sus caracteres: forma, tamao, consistencia, etc., y luego, nombrarlos. Reconocer las citadas cualidades del objeto, esto es, realizar la identificacin primaria, constituye el sentido estereognstico. Nombrarlo, esto es, su identificacin secundaria, significa ya la intervencin de factores de la corteza cerebral. Si el sujeto tiene un trastorno motor, por ejemplo, una hemipleja, el explorador har deslizar el objeto por su mano, mantenindola cerrada pasivamente. Para poder explorar la estereognosia, tienen que estar conservadas las otras formas de sensibilidad superficial y profunda ya descritas. Exploracin de la sensibilidad visceral La exploracin de la sensibilidad visceral se realiza mediante la compresin del testculo, de la trquea, del epigastrio, o de la mama. La sensibilidad de la vejiga se explora distendindola mediante el sondeo y la inyeccin de lquido en su interior. Basta con introducir 120-150 mL de lquido, en el sujeto normal, para provocar el deseo de orinar. Esta exploracin es de uso excepcional en clnica, y tiene el riesgo de provocar infeccin urinaria. La sensibilidad de otras vsceras escapa a la exploracin ordinaria, salvo en ciertas circunstancias patolgicas. a. Compromiso en caso de nervio perifrico Hay disminucin o perdida de todas las modalidades de sensibilidad por que todas penetran por el nervio perifrico, pero como este es un nervio mixto entonces se va a perder tambin la motricidad en los msculos que inervan ese nervio perifrico. Lo que se va a perder de la sensibilidad va estar limitado al territorio de ese nervio, por eso se debe saber cul es la distribucin de cada uno de los nervios. Habr tambin alteracin simptica en el territorio del nervio. Una lesin irritativa de un nervio perifrico puede causar parestesias o dolor en su territorio. Puede haber hiperalgesia en su territorio cutneo. b. Compromiso en caso de dao medular Si la lesin esta en la parte anterior de la medula y compromete la comisura anterior; sabemos que por all se cruzan las vas espinotalamicas, las cuales al ser comprometidas van a producirnos una perdida de la sensibilidad al dolor ya la temperatura por debajo d elalesin(anestesia suspendida), conservndose en estos casos la sensibilidad profunda, que va por los cordones posteriores. Si la lesin esta en la parte posterior de la medula, y compromete los cordones posteriores tendremos perdida de la sensibilidad profunda y de la sensibilidad tctil fina, que tambin viajan por esta via, conservndose la sensibilidad dolorosa y trmica.

Si la lesin se produce en el cuadrante anterior del cordon lateral de la medula, se compromete la via de dolor y d ela temperatura, dos segmentos por debajo de la lesin y en el lado opuesto del cuerpo. Si la lesin compromete la mitad de la medula en sentido axial. Tenemos un sd. De hemiseccion medular o de BrwnSequard, en el cual hay perdida de la sensubiloidad profunda del mismo lado de la lesin y abolicin de la sensibilidad dolorosa y trmica del lado opuesto. Ademas tenemos un compromiso del haz corticoespinallateral , que producir un sd. De motora superior del mismo lado de la lesin. Si la lesin compromete toda la medula espinal, hay perdida de todas las modalifdades de la sensibilidad por debajo del sitio de la lesin. c. Compromiso en caso de lesin de capsula interna Debido a que las radiaciones sensoriales pasan por su brazo posterior, se encontrara una disminucin extensa y variable de todos los tipos de sensacin en el lado opuesto del cuerpo. Los cambios son semejantes a la de una les in talamica y a veces puede ser dificl en diferenciarlas. En lesin de capsula interna rara vez se encuentra dolor.

9. Cuales son los reflejos patolgicos y cual es su interpretacin semiolgica - Reflejo flexor de la extremidad inferior: ante un estimulo intenso en la parte distal del miembro inferior se produce una flexin del tobillo, rodilla y cadera. Puede ser monofsica cuando solo ocurre la flexin, o bifsica cuando la flexin es seguida por una extensin lo que sucede en lesiones medulares incompletas. -Reflejo cruzado en extensin: Ante un estimulo intenso en la parte distal del miembro inferior, se observa una extensin en el miembro contra lateral, se presenta en lesiones medulares incompletas. -Impulso extensor: Al colocar la pierna en flexin empujar la parte distal del pie sbitamente hacia arriba se produce una extensin del pie seguida de una flexin. Y puede darse lo mismo en el otro pie. -Contraccin abdominal: En lesiones encima del segmento medular T12, ocurre una contraccin del abdomen ante estmulos aplicados sobre el abdomen o los miembros inferiores. -Respuesta plantar en extensin: Es la inversin del reflejo plantar y tambin se le conoce como Reflejo plantar de Babinski, y se presenta cuando se estimula la parte lateral de la planta para llegar al halux y se encuentra en lesiones de la va piramidal cuando se lesiona la neurona motora superior, aunque tambin se observa en los primeros meses de vida y posterior a una crisis convulsiva. -Reflejo en masa: junto con la flexin de miembros inferiores se presenta una respuesta vegetativa intensa, con sudoracin, evacuacin de orina y heces. -Reflejo de succin: al presionar los labios suavemente. Normal en los nios, en adultos indica problemas de los lbulos frontales o seudo bulbares -Reflejo de hociqueo: al comprimir con un dedo en la lnea media del labio inferior o superior se produce la protusion de los labios. Normal en los nios, en adultos indica problemas de los lbulos frontales o seudo bulbares -Reflejo de prensin forzada: Se presenta en patologas de los lbulos frontales y se ve en el miembro contrario a la lesin, consiste en la flexin de los dedos y el cierre de la mano al aplicarse un estimulo en la palma en direccin proximal a distal. -Reflejo palmomentoniano de Marinesco: al desplazar un objeto romo sobre la eminencia tenar de la mano se produce una contraccin de los msculos mentonianos del mismo lado y

una ligera elevacin del labio inferior. Se presenta en lesiones frontales y en la patologa extrapiramidal. -Reflejo de Hoffman: con la mano en ligera flexin de la mueca y los dedos, se toma la segunda falange del dedo medio y con el pulgar se le hace flexin a la falange distal del dedo medio y se observa la flexin distal de los dedos pulgar e ndice. Se presenta en lesiones de la va piramidal por encima de C5. -Reflejo de Rossolino: flexin plantar al percutirse la cabeza de los metatarsianos. Se ve en las lesiones piramidales. -Reflejo plantar tnico: se presiona con un objeto romo la planta sobre los metatarsianos y los dedos producindose un movimiento de flexin sostenida que se cierran sobre el objeto con el que se realiz el estimulo.