FICHA DE CONTROLE

DISTRIBUIÇÃO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI

Nome: Setor: Cargo:

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro que recebi da xxxxxxxxxxxxxxxxxx, o(s) equipamento(s) de proteção discriminado(s) abaixo e ao verso, bem como treinamento
para sua utilização, em caráter constante e obrigatório durante o horário de trabalho, assumindo integral responsabilidade pelo(s) mesmo(s).
Declaro ainda que, no(s) caso(s) de perda(s) e/ou dano(s) ao(s) mesmo(s) proveniente(s) de minha culpa ou dolo ficarei obrigado a ressarcir a
esta Empresa o respectivo valor apurado na ocasião. Da mesma forma fico ciente de que não poderei fazer qualquer alteração no(s)
referido(s) equipamento(s) e, se me recusar a obedecer a ordens relativas à sua utilização e conservação, estarei dando motivos a minha
dispensa por justa causa. Ocorrendo minha demissão ou afastamento da Empresa, comprometo-me a devolver o(s) equipamento(s)
recebido(s).
_____________________, _____ de _________________ de______. Assinatura do Empregado: ________________________________

Data de
EPI C.A. Assinatura Observação
Recebimento