Ficha de anamnese nutricional

Nome completo:

Idade: Data de nascimento:

Profissão:

Data da consulta:

Caso clínico (motivo do paciente, observações gerais, objetivos)

HÁBITOS DE VIDA

Possui alguma restrição alimentar?

Não
Vegetariano
Vegano

Ingere Bebidas alcoólicas?

Não
Todos os dias
Socialmente

Qual e quantas vezes na semana?

É fumante?
Não
Todos os dias
Finais de semana
Socialmente
Qual e quantas vezes na semana?
Refeições fora de casa ou pedido por delivey

Quais?

Quantas vezes na semana?

Hábitos de compra

Mora com quantas pessoas? (família? Amigos?)

Quem realiza as compras de casa?

Onde realiza as compras?

Quantas vezes por mês?

Quantos litros de óleo são utilizados por mês?

Quantos Kg de sal são utilizados por mês?

HISTÓRICO

Já realizou estratégias para perda de peso anteriormente?

Se sim, foi com acompanhmento de um profissional?

Como se sentiu durante esse processo?

Houve perda de peso? Quanto? Por quanto tempo?

Qual foi seu peso máximo e mínimo?

Vida adulta:

Adolescência:

HÁBITOS DE SONO

Dorme bem Quantas horas?

Dorme mal Que horas
costuma ir dormir?
Observações do sono

ATIVIDADE FÍSICA

Faz atividade física?

Se sim, qual tipo, frequência, em que dias?

Observações

PATOLOGIAS

Quais?

Histórico familiar

Exames

Medicamentos

Observações
 AVALIAÇÃO CLÍNICA

Apetite Mastigação Hábito intestinal

Normal Normal Normal
Aumentado Rápida Constipante
Diminuído Lenta Diarréico
Variado

Frequência de evacuação

FORMATO DAS FEZES (ESCALA DE BRISTOL)

TIPO 1 Pequenos fragmentos duros

semelhantes a nozes

Em forma de salsicha,
TIPO 2 mas com grumos

Em forma de salsicha
TIPO 3 com fissuras à superfície

Em forma de salsicha ou cobra

TIPO 4 (mais finas), mas suaves e macias

Fezes fragmentadas, mas em pedaços

TIPO 5 com contornos bem definidos e macias

TIPO 6 Em pedaços esfarrapados

Faz uso de laxante

Cor das fezes:

Marrom Avermelhado
Amarelo Escura
Verde Clara

Hábito urinário
Ingestão hídrica: quantos copos de água consome por dia?
Hidratação da urinária

HIDRATADO

DESIDRATADO

MUITO DESIDRATADO

Observações:

HÁBITOS ALIMENTARES

Suplementos alimentares

Alergia alimentar

Intolerâncias alimentares

Aversão alimentares

Observações