ACV

A)Isqumicos: -Sntomas que aparecen por la noche, al levantarse por la maana o en la 1 miccin. -Progresin en horas. -Valvulopata conocida. B)Hemorrgicos: -Desencadenado tras esfuerzo o Valsalva, inicio brusco. -Cefalea brusca e intensa. -Deterioro del nivel de conciencia mantenido o progresivo. -Vmitos sin vrtigo. -Rigidez de nuca. -HTA, tratamiento anticoagulante. C)Hemorragia subaracnoidea: -Cefalea brusca e intensa a veces en relacin con esfuerzos, siendo inconstante el Sd. menngeo con nuseas, vmitos y rigidez de nuca. Es posible la focalidad neurolgica. DIAGNSTICO: Analtica (la hipoglucemia puede producir dficit neurolgicos focales) ECG Rx de trax TAC craneal, siempre se debe realizar en el estudio inicial para diferenciar origen hemorrgico o no. TRATAMIENTO Reposo en cama a 30. Sueros: 2500 cc glucosalino/da con 60-90 mEq/da ClK repartidos. Control de la glucemia; tanto la hipo como la hiperglucemia aumentan el rea infartada. AAS 500 mg/da Ticlopidina (Tiklid 1 cada 12h) si intolerancia a AAS.

Analgsicos para la cefalea (paracetamol) y antiemticos para nauseas, vmitos y tambin para el hipo que puede aparecer en ACVs del tronco (metoclopramida) Se anticoagular (siempre previo TAC) en ictus emblicos (con FA) si infarto <3 cm y en ictus progresivos. COMPLICACIONES o Edema cerebral, herniacin cerebral e hipertensin intracraneal: el tratamiento inicial consiste en restriccin moderada de lquidos, cabecera elevada a 30 y evitar el uso de soluciones hipotnicas (como las glucosazas) Si dichas medidas no son efectivas se iniciar osmoterapia con manitol al 20% a dosis de 0,25 a 0,5 g/kg de peso iv a pasar en 20 minutos cada 6 horas, retirndolo gradualmente en los siguientes 2-3 das para evitar el efecto rebote y controlando iones y osmolaridad. Otra medida que puede ser eficaz es la hiperventilacin controlada. El uso de corticoides est contraindicado. o Crisis convulsivas: se deben utilizar anticomiciales si ya ha habido crisis para evitar las recurrencias, pero no como profilaxis. Normalmente se utiliza impregnacin con Fenitona (10-20 mg/kg a pasar en 30 min como dosis de carga y despus de 12 h proseguir con 5 mg/kg repartido en 3 dosis) o Transformacin hemorrgica:ocurre en 80% de cardioemblicos. o Hidrocefalica aguda: complicacin tpica de la hemorragia subaracnoidea e intraventricular, pero tambin puede presentarse en hemorragias e infartos de fosa posterior que compriman el IV ventrculo y su tratamiento es quirrgico urgente mediante la colocacin de una vlvula de derivacin. o Resangrado: suele aparecer en las primeras 24 h y el riesgo es mximo durante la primera semana. Medidas como el reposo en cama, prevenir nuseas y vmitos, control estricto de la HTA, evitar estreimiento con frmacos laxantes y antitusgenos. o Vasoespasmo: suele presentarse entre los das 7 a 21. Debe iniciarse tratamiento con Nimodipino iv en perfusin a 5 ml/h si la TA es normal (2,5 ml/h si es baja); si a las 2 horas la TA permane e estable, se pasa a dosis de mantenimiento (10 ml/h) durante 14 das y luevo vo (2 comp c/4h durante 7 das)

AGITACIN
DIAGNSTICO La presentacin de un sd de agitacin en un paciente sin H previa debe hacernos sospechar en una causa orgnica o txica: delirium, TCE, infecciones intracraneales, tumores cerebrales, Ictus, epilepsia, hipoxia, acidosis, hipoglucemia, alteraciones inicas, txicos (cocana, anfetaminas, alcohol, BDZ, etc Sangre y orina, glucosa, iones (con Ca) GSA Rx trax ECG TAC Puncin lumbar Si todo es normal pensaremos en una posible causa psiquitrica. TRATAMIENTO Trastornos mentales orgnicos y crisis psicticas: de eleccin la va im. Haloperidol 1 amp de 5 mg hasta que cese (mx 30 mg/da). Mitad de dosis en pacientes ancianos o deteriorados. Trastornos neurticos: BDZ (mejor vo que im) Trankimazin (niprazolam) comp 0,5 mg (1-3 mg/d) Valium: 5-20 mg vo (comp 5 y 10 mg)

-Ambulatorio: Celesemine grageas (betametasona 259 mcg/dexclorfeniraminta 2 mg) 1 gragea c/8h un mximo de 5 das. OMEPRAZOL 1 amp iv de 40 mg o 1 comp de 20 mg /da Si compromiso de la va area: Adrenalina 1/1000 0,5 cc sc o im. Puede repetirse cada 15-20 min 2 o 3 veces, adems de antiH1 y corticoides iv.

ANGINA
CLNICA Dolor, opresin o malestar torcico con posible irradiacin a cuello y brazo izdo. Aparece en reposo, otras con esfuerzo, y suele durar menos de 15 min. Responde a nitroglicerina sublingual. Puede acompaarse de sntomas vegetativos: nuseas, vmitos, diarrea, diaforesis, disnea. Se denomina inestable si: -Reciente comienzo -Empeora en el ltimos mes -Primer mes postinfarto TRATAMIENTO Reposo y O2 en gafas de 2-3 lpm. Nitroglicerina subl. (Vernies comp 0,4 mg). Si no cede en 5 min otro comp y si persiste tras otros 5 min, un tercero. Puede aparecer cefalea, Ante hta severa se remontar con salino; y si aparece bradicardia 1 amp 1 mg de Atropina. Perfusin de nitroglicerina iv (Solinitrina amp 50 mg): 1 amp de 50 mg en 500 cc glucosado 5%. Empezar con 6 ml/h y aumentar cada 10 min hasta bajar TAS<10% en normotensos o 30% en hipertensos. Morfina si dolor no cede: 2-4 mg. Cloruro m,rfico cada 5 min hasta 25-30 mg por va sc o iv. Si angina inestable: AAS 300 mg/da Heparina en dosis anticoagulantes: Enoxiparina (Clexane) 1 mg/kg sc c/12h. Betabloqueantes (evitar si EPOC, bradiarritmia, hta o insuficiencia cardiaca): o Atenolol (Tenormin, Blokium): administrar 5 mg iv en 5 min; igual dosis 1 min ms tarde si se tolera. o Propanolol (Sumial) 0,5-1 mg

ANAFILAXIA / URTICARIA
ANTIHISTAMNICO: -Hospital: AntiH1 de 1 gener (mayor efecto sedante) Poliramine (dexclorfeniraminta) 1 amp iv de 5 mg c/8h -Ambulatorio: AntiH1 de 2 gener Claritine (lorotadina) comp 10 mg c/12h CORTICOIDE: Urbason (metilprednisona) -Hospital: 1 o 2 mg/kg iv

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
2 CONDICIONES: 1)Primeras 72 h postcoito. 2)Test de embarazo negativo. Levonorgestrel (Norlevo, Pontinor) 1 envase de 2 comprimidos, 1 comp c/12 h

ASCITIS
ETIOLOGA Cirrosis, neoplasias, ICC, pancreatitis, neuropata, TB. Signos que orientan hacia la causa de la ascitis: Edemas en MMII: enf heptica y/o cardiaca. Ictericia: hepatopata crnica. Eritema palmar, ginecomastia, araas vasculares e hipertrofia parotdea: etilismo. IVY y soplos: ICC, pericarditis constrictiva. Anemia en cirrosis y tumores. Pancitopenia en HT portal. Leucocitosis en peritonitis. Coagulacin: en la cirrosis hay disminucin TQ y/o plaquetopenia. PARACENTESIS y el estudio de LA si es el primer episodio de ascitis, si se sospecha infeccin (fiebre y leucocitosis) y en encefalopata heptica (descartar infeccin del LA como causa) o 1 tubo para BQ: glu, protenas, ADA, colesterol, amilasa, alfafetoprotena. o 1 tubo para AP: recuento y frmula leucocitaria, citologia. o 1 tubo para micro: Gram, Z-N y cultivo. o 2 frascos hemocultivos: aerobios y anaerobios. DIAGNSTICO ETIOLGICO Trasudado: (protenas<2,5-3 g/dl = grad>1,1) 1. HT portal: cirrosis (<500 leucos/mm3 />50% linfoc) 2. IC derecha 3. Hipoalbuminemia (sd nefrtico) 4. PBE (>500 leuco/mm3 / >50% PMN) Exudado: (protenas >2,5-3 g/dl = grad <1,1) 1. Neoplasia (<500 leucos/mm3 (>70% linf)) 2. PB secundaria (>10000 leucos/mm3 (>50% PMN)) 3. TB (>500 leucos/mm3 (>70% linfoc)) 4. Pancretica (leucos variables. TRATAMIENTO (El objetivo es perder de 300-500 ml/da (1 litro si edemas) y una excrecin de sodio mayor que la ingesta)

APENDICITIS AGUDA
CLNICA: Aparece dolor abdominal de carcter clico generalmente, que comienza a nivel periumbilicar y posteriormente se desplaza a FID acompaado de nuseas, vmitos y alteraciones del trnsito intestinal (estreimiento, diarrea). Febrcula, signos de irritacin peritoneal y tacto rectal doloroso. ANALTICA: Leucocitosis. RX ABDOMEN: Asa centinela, apendicolito.

ARRITMIAS
Taquicardia sinusal: Tratar la causa desencadenante + betabloqueantes o ansiolticos. Taquicardia supraventricular paroxstica: QRS estrecho y p ausente o anmala. Maniobras vagales (Valsalva, masaje del seno) Adenosina iv (1 amp de 6 mg) en bolos cada 1-2 min (3-6-12 y 12 mg). No en asma ni EPOC Si falla: amiodarona (Trangorex) Pauta FA Fibrilacin auricular Flutter: Amiodarona pauta FA

Reposo en cama y dieta hiposdica (es la medida ms importante en el tratamiento) Restriccin hdrica si hiponatremia grave (Na <120 mEq/l) <1 litro/da Tratamiento diurtico: a. Na en orina >30 mEq/l: dieta hiposdica. b. 10 mEq/l < Na orina <20 mEq/l: 1 comp de 100 mg/da de espironolactona (Aldactone) 1 comp 40 mg/da de furosemida (Seguril) c. Na orina <10 mEq/l: 200 mg/da espironolactona y 80 mg/da furosemida. d. Si a pesar del tratamiento el Na orina <10 mEq/l o el cociente Na orina/K orina <1 se aumenta la dosis de diurtico de forma gradual carda 4 o 5 das hasta un mximo de 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida. Paracentesis evacuadota: si ascitis a tensin o refractaria. Con reposicin de albmina o dextranos (albmina a dosis 4-6 g/l) Si sospechamos PBE (paciente con ascitis de origen cirrtico que presenta fiebre, dolor abdomina, acidosis, encefalopata, insuf renal o deterioro inexplicado de la situacin clnica) (DA con PMN>250/mm3) se comenzar tratamiento emprico con Cefotaxima 2 g iv c/8h. Tratamiento antibitico emprico de forma profilctica con norfloxacino a dosis de 499 mg mg vo /da cuando: o Concentracin de protenas en LA <1 g/l o HDA (por varices) durante 7 das a dosis de 400 mg/12 h o PBE previas OTRAS COMPLICACIONES 1) Sd hepatorrenal: Caracterizado por la presencia de oliguria, azotemia, Na en orina >10 mEq/l e hiponatremia. Es muy importante excluir otras causas de insuficiencia renal, asegurarse de que no existe depleccin de volumen y descartar el uso de AINEs o antibiticos nefrticos. 2) Hiponatremia: restringir el aporte de lquidos y suprimir los antibiticos. 3) Hipopotasemia (puede precipitar encefalopata heptica): suplementos de potasio.

ASMA, REAGUDIZACIN
DIAGNSTICO Frecuencia cardiaca y respiratoria, uso de musculatura accesoria, trax distendido y con poca movilidad, sudoracin, cianosis. Auscultacin: sibilancias, roncus o silencio en crisis intensas. RX trax 2P: diagnstico diferencial con neumotrax, atelectasias EAPo etc GSA, ECG, analtica CRITERIOS DE GRAVEDAD - FR >25 rpm FC>110 lpm PEF<50% - Amenaza la vida si PEF <33%, agotamiento, bradicardia o hta, trax silente. TRATAMIENTO Reposo en cama con cabecera elevada. VMK 31-50% Ventolin (Salbutamol) + Atrovent (bromuro de ipratropio) nebulizado inicialmente cada 4 h y luego cada 6 h. Si la crisis es muy intensa se debe administrar 0,5 mg de Ventolin (1-2 amp) sc, repetible cada 30 min hasta 1-5 mg. Corticoterapia: hidrocortisona (Actocortina) 100-200 mg iv lento y dosis de mantenimiento con 40-60 mg iv c/6-8 h de metilprednisolona (Urbason) Proteccin gstrica con Omeprazol Si sospecha infeccin: Augmentine 1 g iv/8h o Tavanic (levofloxacino) 500 mg iv/12-24 h. TRATAMIENTO AMBULATORIO Antibitico vo si precisa Ventolin inh: 2 puff/6-8 h entre 3-5 das. Agonista B2 de larga duracin + corticoides inhalados en crisis moderadas-severas: Seretide, Plusvent, Inaladuo Accuhaler 50/500 (Salmeterol 50 mcg/proprionato de fluticasona 500 mcg) 1 inh/12 h durante 30 das. Corticoides vo en pauta descendente: Dezacor, Zamene comp 30 mg en pauta descendente. Gastroproteccin

CEFALEA
Ante un paciente que acude por cefalea lo fundamental es diferenciar si es primaria o secundaria. Primaria: migraa, cefalea de tensin, cefalea en acmulos, Hemicrnea paroxstica crnica, Cefalea crnica diaria. Secundaria: TCE, trast vasculares, enf intracraneal de origen no vascular, ingesta o supresin de determinadas sustancias, infeccin ceflica, trast metablico, neuralgias craneales y faciales, alteracin de otras estructuras faciales (ojos, odos, senos, etc) Signos de alarma!!! ! Inicio brusco en >40 aos. ! Cefalea que incrementa su intensidad con Valsalva. ! Disminucin del nivel de conciencia o agitacin psicom. ! Empeoramiento progresivo. ! Meningismo. Ante un paciente con estas caractersticas es obligatorio la realizacin de un TAC craneal. Tipo/edad Localizacin Frecuencia Cualidad inicio Duracin Intensidad Snt aadidos Migraa Hemicraneal Variable Pulstil 10-35 a. 4-72h Moderada/severa Nuseas/vmitos, fotofobia/fonofobia Tensional Bilateral Ocasional/diar Pesadez, opresiva Toda edad 30 min-7das Leve o moderada Ninguno Cefalea Unilateral Diariamente Severa racimos retroorbitaria Intenta, Inyeccin 15-40 a 15 min-3h penetrante conjuntival, miosis, lagrimeo, rinorrea Orgnica Variable Intermintente, Constante, apagada, Toda edad Variable nocturna o sorda despertar Vmigos, rigidez, localidad Moderada HSA Global, Unica Explosiva Todad occipito nucal Agudsima, Nuseas/vmitos, edad Variable atroz rigidez, coma Neuralgia Segundos, en Paroxstica Descarga elctrica

V par 50-70 a Temporal >65 a

descargas Primero intermitente, luego continua

Agudsima Continua Variable

Punto trigger, tics Variable Arterias doloridas, polimialgia reumtica

TRATAMIENTO Analgsicos y antiemticos Ansiolticos en caso de cefalea tensional. Ergotamina 2 comp 0,5 comp de Tonopan. Agonistas serotoninrgicos (triptanos) slo en caso de migraa con aura, cuando sta haya pasado: Sumatriptn (Imigran) vo 50-100 mg, pulverizador intranasal 10-20 mg, no dar ms de dos pulverizaciones de 20 mg en 24 h; Almotriptn(Almogran): vo 12,5-25 mg/da, con un intervalo mnimo de 2 horas (comp recubiertos de 12,5 mg); Zolutriptn (Zomig, Zomig Flas) vo 2,5 mg/da, administrado lo ms precozmente posible, puede repetirse a las 2 horas. Comp dispersables y recubiertos de 2,5 mg. Tratamiento preventivo: los ms efectivos son los betabloqueantes (propanolol dosis 40-160 mg/da) y Ca antagonistas (Flunaricina Sibeijum, Flurpax) 5-10 mg/24h (comp 5 mg) Tratamiento preentivo de la cefalea tensional: ADT son de 1 eleccin (amitriptilina 25 mg vo/noche) Los ISRS son una alternativa eficaz.

CELULITIS SUPERFICIAL
ETIOLOGA Streptococo grupo A o Estafilococo Aureus Factores predisponentes: xtasis venoso, flebitis. alcoholismo,

CLNICA A los pocos das del actor precipitante (traumatismo o lesin cutnea previa): malestar local, dolor, calor, eritema, edema e inflamacin. El borde de avance no es elevado y est mal definido(salvo en la erisipela). Rara vez, fiebre o malestar general. Suelen afectarse extremidades o la cara.

TRATAMIENTO Leve: tratamiento domiciliario con Cloxacilina 500 mg c/6h vo (Orbenin) Severa: Cloxacilina 2 g iv c/4h o Clindamicina 600 mg iv c/8h Si alegria a betalactmicos: Clindamicina o Vancomicina 1 g iv c/12h.

Leucocitosis infeccin.

desviacin

izquierda,

an

en

ausencia

de

CERVICO LUMBALGIA
HOSPITALARIO: Ketorolaco (Toradol o Droal) 1 o2 amp im o i de 30 mg + metamizol (Nolotil) iv n 100 cc de salino. Si no remite: dexametasona (Fortecortin) 4 mg iv c/8-12h AMBULATORIO: Diclofenaco 1 comp 50 mg c/8h (Voltaren) + Nolotil 1 caps 575 mg c/6-8 h Myolastan (tetracepam) 1 comp 50 mg c/12h (reducir a comp si somnolencia) Fortecortin (dexametasona) amp 4 mg im: 1 amp c/12-24 h durante 5-7 das.

FACTORES DESENCADENANTES Infecciones (50%): urinarias, respiratorias, cutneas, dentarias, intraabdominales. Debut de la DM tipo 1. Abandono de la medicacin y transgresiones dietticas. Situaciones de estrs severo: IAM, traumas, embarazo, ciruga. Frmacos: corticoides, diurticos tiazdicos, fenitona. TRATAMIENTO Dieta absoluta. Glucemia capilar horaria hasta que glu de 250 mg/dl, despus cada 4-6 h. Hidratacin: coger 2 vas o infusin paralelo en Y. Salino 0,9% 1 litro/h en las 2 primeras horas y luego 500cc/h hasta que glu<250, cuando empezaremos con glucosados 5%; en el momento en el que el paciente presente un adecuado estado de hidratacin administraremos sueros para cubrir prdidas a un ritmo aproximado de 3 litros/da. Insulina: dosis bajas y continuas en infusin continua iv a dosis de 0,1 UI/kg-h de Actrapid (puede iniciarse con bolo de 6-10 UI); se prepara la infusin de insulina con 50 UI en 500 cc de salino a un ritmo de 60 ml/h (=6 UI/h). Debe esperarse una bajada de la glucemia a un ritmo de 75 mg/dl hora. Si no es as, doblaremos el ritmo de infusin; cuando la glucemia <250 sc pauta glucosado 5% y se reduce la perfusin de actrapid a la mitad, ajustando segn glucemias. Bicarbonato: se administra en Y con el resto de la fluidoterapia. Se infunden 500 cc de HCO3 1/6 molar (80 mEq) en 30-60 min +20 mEq K, y a los 30 min de finalizar la infusin se realiza gasometra para repetir si es necesario (no si pH>7,1) Slo si pH<7,1. Paciente hipotenso o en coma y pH<7,2. HCO3<5 mEq/l. Potasio: siempre que <5,5 mEq/l y el paciente no est en anuria:

CETOACIDOSIS DIABTICA
CLNICA Descompensacin de la DM: poliuria-polidipsia, deshidratacin, astenia, anorexia, prdida de peso. Cetoacidosis: nuseas, vmitos y dolor abdominal; hiperventilacin, fetor cetsico. Alteracin del nivel de conciencia: somnolencia, agitacin hasta el coma. DIAGNSTICO Hiperglucemia variable, en general >250 mg/dl. Cetonuria superior a ++ Acidosis metablica: pH<7,3 con reduccin del HCO3<15 mEq/l, pCO2 bajo, pO2 elevado y aumento del anin GAP. Na depleccionado, K variable inicialmente y posteriormente disminuido.

o K<5,5: 10-20 mEq/l o K<3,5: 20-30 mEq/l Antibioterapia precoz si sospecha de infeccin. SNG si bajo nivel de conciencia y/o ileo paraltico. Clexane 40 sc c/24 h. Oxigenoterapia. Antiemticos si vmitos. Tener en cuenta que con el tratamiento primero se resuelve la hiperglucemia, segundo la acidosis y por ltimo la cetonuria. Una vez corregida la acidosis y la deshidratacin podemos pasar a una pauta de insulina segn glucemia capilar con cada suero o en cada ingesta.

Triada de Charcot: fiebre 85% + ictericia 75% con bil total 5-9 mg/dl + dolor abdominal 60% Si + confusin mental y shock: Pntada de Reynolds. TRATAMIENTO Idem colecistitis (si en 24-48 h no mejora: descompresin de la va biliar con CPRE)

COLECISTITIS AGUDA
CLNICA Antecedentes de clico biliar 75%. Dolor en HCD irradiado a escpula derecha con defensa y peritonismo localizado con Murphy positivo; puede acompaarse de nuseas y vmitos. Ictericia 10%. DIAGNSTICO Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda. BQ: aumento de bil total hasta 4 mg/dl (10%) GOT y GPT (10%) y puede que la amilasa y FA. Actividad protrombina. Elemental y sedimento de orina. RX trax y abdomen. ECO abdominal. TRATAMIENTO Dieta absoluta. Sonda nasogstrica si: leo paraltico secundarios o dolor abdominal severo. Reposicin hidroelectroltica. Analgesia: idem clico renal. Si fiebre moderada antibioterapia emprica: Piperacilina/Tazobactam (Tazocel) 1 vial 4/0,5 g c/8h cefotaxima iv (1-2 g c/6h). Interconsulta a CGD: Ciruga en las primeras 48 h Urgente si es: alitisica, enfisematosa o complicada (perforacin o absceso perivesical)

CISTITIS
CLNICA Sd miccional bajo (disuria, polaquiuria, tenesmo, suprapbico, fiebre <38 y, ocasionalmente, hematuria. dolor

DIAGNSTICO Orina: elemental + sedimento = piuria y/o bacteriuria. La ausencia de bacteriuria hace poco probable la ITU. Otros signos: cilindros leucocitarios, hematuria, proteinuria, nitritos +. TRATAMIENTO Pauta corta de 3 das: Augmentine 500 vo c/8h. Pauta larga de 7 das en recidivas, diabticos, anomalas TU, varones o sonda permanente.

COLANGITIS
ETIOLOGA Secundaria a obstruccin: coledocolitiasis 80% Estenosis 20% Fundamentalmente ocasionada con G-: E-Coli

CLNICA

CLICO BILIAR/COLEDOCOLITIASIS

CLNICA Dolor HCK, puede que irradiado a epigastrio o espalda, constante e intenso y que se puede acompaar de nuseas y vmitos, generalmente biliosos. Afebril, no hay ictericia. DIAGNSTICO Hemograma con frmula y BQ con amilasa, todas ellas normales. La ECO abdominal no est indicada de URG a no ser que coexistan fiebre, ictericia o dolor resistente a la analgesia. TRATAMIENTO 2 amp iv en 100 cc salino de Buscapina compositum (manejo similar al clico renal)

OJO, si clico bilateral ABDOMINAL!!!!!!!!!!!

PENSAR

EN

ANEURISMA

DE

AORTA

COMPRESIN MEDULAR, SD DE
Es una urgencia absoluta. Los tumores que la producen con mayor frecuencia son pulmn, mama y prstata. CLNICA Dolor: aumenta selectivamente a la presin de las apfisis espinosa; es caracterstico que empeores con el decbito y mejore con la sedestacin (al contrario que la patologa discal) Debilidad motora (paraparesia o tetraparesia) Alteraciones sensitivas. Tambin es frecuente observar alteracin de los reflejos osteotendinosos (hiperreflexia, clonus, Babinsky) Alteraciones esfinterianas (suelen ser las ms tardas y se asocian a mal pronstico) TRATAMIENTO Debe iniciarse con la sospecha, sin esperar pruebas complementarias. Dexametasona bolo entre 40 y 100 mg iv en 100 cc de salino a pasar en 10 min, seguido de 32 mg iv c/8h. Proteccin gstrica pautada Control de la glucemia

CLICO RENAL
DIAGNSTICO Analtica bsica. Orina: mostrar microhematuria y cristaluria. ECO si: dilatacin renal por RX, dolor >48 h a pesar de tratamiento correcto, infeccin urinaria (fiebre, leucocitosis, bacteriuria) TRATAMIENTO Nolotil 2 g iv (=1 amp) o Ketorolaco (Torradlo) 30-60 mg iv (1-2 amp) Valium (5-10 mg) iv (10 mg cada ampolla) Si no responde Adolonta (Tramadol) 1 amp de 100 mg iv, Volantina (meperidina) 50 mg iv (=1/2 amp de 100 mg) y otra en 30 min. til en embarazo. TRATAMIENTO AMBULATORIO Nolotil 1 o 2 caps c/6-8h (575 mg/caps) Valium: 1 comp de 10 mg c/12-24 h Si infeccin Ciprofloxacino 1 comp de 500 mg vo c/12 h (EFE, Baycip)

CONJUNTIVITIS VRICA
CLNICA Sensacin de cuerpo extrao Lagrimeo, eritema, fotofobia, adenopata preauricular. TRATAMIENTO Compresas fras AINEs tpicos: Voltarn colirio 2 gotas c/8h Colirio antibitico: Oftalmowell 1 gotas c/4 h.

CONVULSIONES
ETIOLOGA 1. Abandono o cambio de medicacin. 2. Enfermedades cerebrovasculares. 3. Alcoholismo (deprivacion) 4. Trauma. 5. Sobredosis. MEDIDAS GENERALES Decubito lateral. Tubo orofarngeo. GSA (posible hipoxia. TAC si se sospecha causa neurolgica o signos focales. Glucemia capilar. TRATAMIENTO Si hipoglucemisa: 1 o 2 amp iv Glucosmn R-50 + 1 vial tiamina iv (Benerva 100 mg amp) Valium iv (1 amp de 10 mg) a 2 mg/min hasta que ceda crisis o va rectal (Stesolid enemas de 10 mg)

DEPRIVACIN ALCOHLICA
CLNICA Abstinencia menor: temblores, ansiedad leve, cefalea, sudoracin, palpitaciones, insomnio. 6-36 horas desde la ltima ingesta. Convulsiones: tnico-clnic, status epilptico (raro. 6-48 h desde ltima ingesta. Alucinosis alcohlica: alucinaciones visuales, ocasionalmente auditivas o tactiles. 12-48 horas desde la ltima ingesta. Delirium tremens: delirio, taquicardia, HTA, agitacin, fiebre, sudoracin. 48-96 horas desde la ltima ingesta. TRATAMIENTO Dieta absoluta y vigilar posible aspiracin. Clormetiazol (Distraneurine) hasta 10 cps/da repartidas en 3-4 tomas. Valium amp 10 mg iv; si es necesario, repetir a las 2 horas y luego cada 4 h. Tiamina (Benerva) 200 o 300 g iv c/da (100 mg/amp) 1000 cc glucosado 5% + 1500 cc salino + 40 mEQ ClK

DERRAME PLEURAL
ETIOLOGA 1. Trasudados: a. ICC b. Cirrosis con ascitis. c. TEP. d. Sd nefrtico. 2. Exudados: a. Infeccioso. b. Neoplasias. c. Patologa abdominal: rotura pancreatitis, ciruga abdominal. CLNICA Disnea. Dolor torcico pleurtico.

esfago

 Tos seca. Matidez a la percusin. Disminucin del murmullo vesicular. Roce pleural. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE EXUDADOS Y TRASUDADOS Protenas LP/Protenas S >0,5. LDH en LP/ LDH S > 0,6 LDH en LP >2/3 del lmite superior de la normalidad de la LDH del suero. ALGUNOS DERRAMES PLEURALES o Insuficiencia cardiaca: Causa ms frecuente de derrame pleural. Es un trasudado. No precisa de toracocentesis salvo si el derrame no es bilateral, hay fiebre o dolor pleurtico. o Paraneumnico: es la causa ms frecuente de exudado. Si pH <7,2 hay alto riesgo de evolucin hacia empiema; pH >7,1, LDH <1000. No hay grmenes. Predominio de PMN >10.000. o Empiema: Colocar tubo de drenaje pH <7,10 Presencia de pus Grmenes Predominio de PMN (>50.000) o Tuberculoso: Linfocitos >50%, Glu>60, ADA > 70. o Neoplsico: los ms frecuentes son secundarios a Ca pulmonar, mama y linfoma. Causa ms frecuente de derrame sanguinolento. o Reumatoideo: suele ser unilateral y predominantemente derecho, glu < 30, predominio linfoctico, pH bajo y aumento de LDH. o Quilotrax: secundario a traumatismos o linfomas. Aspecto lechoso. TG > 100mg/dl. o Pseudoquilotrax: tambin aspecto lechoso; secundarios a artritis reumatoide, tuberculosis. Colesterol > 250 mg/dl. Elevacin de amilasa: pancreatitis, esofgica, neoplasias. Sanguinolento: Neo, traumtico o TEP. rotura

DISECCIN ARTICA
Suele presentarse en pacientes de edad avanzada con HTA de larga evolucin que acude por dolor torcico intenso y persistente. CLNICA Dolor en pualada cuya localizacin depende del punto donde se halle la diseccin, acompaado de aspecto de shock (sudor fro, palidez, mareo); diferencias de pulsos arteriales entre MMSS y MMII, soplo de insuficiencia artica en la auscultacin, HTA o hta si taponamiento cardiaco. Puede aparecer fiebre, leucocitosis, elevacin de la VSG. DIAGNSTICO Se confirma helicoidal.

con

Ecocardio

(transesofgica)

y/o

TAC

TRATAMIENTO El objetivo es disminuir la presin arterial (100-120) y la contractilidad cardiaca con nitroprusiato y un betabloqueante (propanolol o labetolol).

DISNEA (EPOC REAGUDIZADO)

DIAGNSTICO Hemograma. GSA. RX trax. ECO. Si fiebre: hemocultivos. TRATAMIENTO URGENCIAS O2 AL 24-28%. Cabecera elevada. Ventolin nebulizado durante Atrovent nebulizado/ 6h (10 Urbason (0,5 mg/kg o 40 mg) Omeprazol 20 mg oral/da 40

6h. min despus) iv / 6 h. mg iv/da.

Si fiebre: Augmentine (1g/8h) (2 viales de 500 mg), Tavanic (1 comp 500 mg/12-24h) Si signos de neumona en RX + leucocitosis : Cefotaxima 2g iv/8h + Claritromicina 500 mg iv/12h. TRATAMIENTO AMBULATORIO Ventolin 2 inh/6h. Atrovent 2 inh/6h Pulmicort 2 inh/12h (Budesonida) Tavanic : 1 comp/24 h (o cada 12)

DOLOR ABDOMINAL
En pacientes con dolor abdominal en edad frtil descartar una complicacin obsttrica. NO ES RARO QUE LAS NEUMONAS BASALES Y LOS INFARTOS DE MIOCARDIO INFERIORES CURSEN CON DOLOR ABDOMINAL. Localizacin: HCD: neumona, pleuritis, ulcus duodenal, colecistitis, pancreatitis, pielonefritis. HCI: gastritis, perforacin ulcus gastroduodenal, rotura bazo, aneurisma disecante, pancreatitis, pielonefritis. EPIGASTRIO: lcera pptica, apendicitis, pancreatitis, esofagitis, coronariopata. PERIUMBILICAL: aneurisma artico, obstruccin intestinal, diverticulitis, pancreatitis, ulcus duodenal, hernia inguinal estrangulada, isquemia mesentrica, cetoacidosis diabtica. FID: apendicitis, Meckel, diverticulitis cecal, quiste ovrico, adenitis mesentrica, ectpico, hernia estrangulada. FII: diverticulitis, perforacin colon, ectpico, quiste, EII. Irradiacin: ESFAGO: cuello, mandbula, brazo o espalda. ESTMAGO: HCI y espalda. ULCUS DUODENAL: HCD y espalda. PNCREAS: en cinturn y espalda. HGADO Y VAS BILIARES: hombro derecho y pared posterior trax. Auscultacin: o Soplos: aneurisma Ao. o Borborigmos: GEA. o Aumento de ruidos o sonido metlico: obstruccin intestinal. o Disminucin o abolicin peristaltismo: peritonitis.

DISNEA (FALLO CARDIACO)

DIAGNSTICO ECG RX trax. Analtica bsica. Gasometra. TRATAMIENTO Cabecera elevada y piernas colgando. Control diuresis. O2 al 35-40% para pO2>60. 2 amp Seguril iv (1 amp/6h) (20 mg/amp) 1 comp Capoten (1 comp/8h) (25 mg/comp) Si FA: Digoxina 0,5 mg iv (=1 amp 0,50 mg) en 100 cc salino a pasar en 20 min. Luego 0,25 mg/6h hasta 1,5 g/da. Si dolor: Solinitrina (0,8 g nitroglicerina sublingual).

DIVERTICULITIS: Cuadro similar apendicitis pero localizado en FII.

la

 Agravantes y atenuantes: El dolor peritoneal se agrava con el movimiento, la inspiracin profunda y la tos. El alivio con la inclinacin hacia delante sugiere origen pancretico. Vmitos: los vmitos precoces sugieren causa mdica y los tardos obstruccin abdominal. Fiebre: por encima de 39C es rara en los quirrgicos que cursan con dolor abdominal agudo. procesos

Empeora con el esfuerzo, decbito, ingesta copiosa, estrs. Mejora con nitritos y reposo. Sncomas vagales, sncope y diarrea. ECG y enzimas.

TRATAMIENTO MDICO Dieta absoluta. Reposicin hidroelectroltica adecuada. SNG en caso de sospecha de obstruccin intestinal, pancreatitis y colecistitis aguda. Ante la sospecha de sepsis de origen abdominal: antibioterapia de amplio espectro (aerobio+anaerobio). Evitar la administracin de analgsicos hasta que el diagnstico sea definitivo o se haya decidido la realizacin de una laparotoma exploradora.

DOLOR TORCICO
ETIOLOGA 1. CARDIOVASCULAR: isqumico (angor, IAM), valvulopata, diseccin Ao, miocarditis, pericarditis. 2. PULMONAR: neumotrax, pleuritis, neumona. 3. DIGESTIVO: ulcus, gastritis, RGE, hernia de hiato. 4. OSTEOMUSCULAR: patologa condrocostal, contracturas musculares, fracturas costales. 5. NEUROLGICAS: neuralgia por compresin, herpes zoster. 6. PSICGENO: hiperventilacin CARACTERSTICAS 1. ISQUMICO: Opresin Localizacin precordial Irradiacin retroesternal, mandb, epig, brazos.

2. PLEURTICO: Punzante Localizacin retroesternal o costal. Puede irradiar hacia el cuello. Empeora con la tos, respiracin y movimientos. Fiebre y disnea si neumona. RX trax. 3. PERICRDICO: Opresivo o punzante. Localizacin retroesternal o precordial Irradiacin a cuello u hombros. Empeora con la tos, respiracin, deglucin y tronco. Mejora con la inclinacin hacia delante. Fiebre, IAM previo. ECG: elevacin difusa ST (todas las derivaciones) 4. ESOFGICO: Urente u opresivo. Localizacin retroesternal y epigstrico. Irradiacin a cuello o brazo izquierdo. Empeora con la ingesta, AAS, alcohol, bebidas estrs. Mejora con anticidos y nitritos Pirosis, regurgitacin 5. MUSCULOESQUELTICO: Punzante. Localizacin precordial Empeora con los movimientos. Se reproduce movilizacin y la palpacin. Mejora con reposo y analgesia.

rotacin

fras

con

la

ENCEFALOPATA HEPTICA
FACTORES PRECIPITANTES 1. Estreimiento. 2. Insuficiencia renal (prerrenal o establecida). 3. Hemorragia gastrointestinal. 4. Infecciones (las ms frec: neumona, ITU y peritonitis bacteriana). 5. Dietas hiperproteicas. 6. Frmacos: analgsicos, BZD, diurticos. Si no existe causa precipitante suele ser indicativo de empeoramiento de la funcin heptica y conlleva peor pronstico. CLNICA Grado I: Confusin, euforia o ansiedad, baja atencin, bradipsiquia, trastornos del sueo. Asterixis ausente o episdico. Grado II: Letargia, apata, comportamiento inadecuado, desorientacin intermintente. Asterixis. Grado III: estupor, desorientacin, delirio, agitacin. Asterixis. Grado IV: coma. No asterixis. DIAGNSTICO Sospechar encefalopata portal en todo hepatpata que presente cambios en la conducta o disminucin del nivel de conciencia. Exploracin fsica: adems de alteraciones del estado mental y la asterixis podemos encontrar fetor heptico, estigmas de hepatopata crnica, ictericia, hepatomegalia, ascitis Siempre hay que valorar la existencia de focalidad neurolgica realizando una exploracin neurolgica completa y descartar sangrado digestivo mediante tacto recta. Analtica: signos de hepatopata crnica (pancitopenia), signos de infeccin, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolticas. Si el TQ <40% y no existe trombopenia sospechar insuficiencia heptica aguda. Rx trax y abdomen: descartar neumona, ascitis, etc Paracentesis: si existe ascitis, para descartar PBE.

TRATAMIENTO Dieta pobre en protenas (0,5 g/kg da) y aporte calrico mediante hidratos y lpidos. Si precisa nutricin parenteral soluciones de sac. Ramificados (F080): recomendados en encefalopata IV una pauta de 1 litro F080 + 1 litro glucosado 10% + 0,5 l salino. Lactulosa (Duphalac) 20 g/6-8h vo (=2 sobres de 10 g o 30 ml). Ajustar hasta 2-3 deposiciones pastosas al da. Tambin se puede usar en forma de enemas (300 cc en 700 cc de agua cada 6-12 h). Paromomicina (Humatin) 4 g/da repartidos en 4 dosis (caps 250 mg, soluciones 125 mg/5ml: frasco de 60 ml)

EPISTAXIS
ETIOLOGA 1. Traumatismos. 2. Rinitis. 3. Cuerpo extrao. 4. Coagulopatas. 5. HTA. 6. Neoplasias. 7. Factores hormonales: pubertad, embarazo o menopausias. 8. Perforaciones septales secundarias a: enfermedades sistmicas granulomatosas, ciruga de tabique, inhalacin de sustancias txicas. DIAGNSTICO GSV Analtica con coagulacin. TRATAMIENTO Tratar la HTA si la hay. Taponamiento nasal anterior con: o Gasa orillada impregnada con pomada antibitica o Razocel + adrenalina tpica. Si el taponamiento es efectivo: o Reposo relativo y dormir con la cabecera elevada. o Cobertura antibitica con Augmentine 500 c/8h Claritromicina 250 mg c/12h si alrgico a penicilina.

o Mientras permanece taponada analgesia con paracetamol o ibuprofeno. o Retirar taponamiento en 72 h en Otorrino. Avisar a otorrino si epistaxis recidivantes o anemizante o si fuese necesario taponamiento posterior.

ESTREIMIENTO
Asociar siempre laxantes cuando se inicie tratamiento con mrficos. Abundante hidratacin. Laxantes: o Plantaben 1 o 2 sobres por la maana con 1 o 2 vasos de agua. o Duphalac solucin a razn de 1-2 cucharadas c/8h (regular para conseguir una deposicin al da) o Movicol: muy efectivo para la desimpactacin fecal. Diluir 6 sobres en 1 l de agua. Se puede repetir a las 24h. Enemas de limpieza: si los laxantes no son efectivos.

ESCROTO AGUDO
TORSIN TESTICULAR <20 aos. Afebril. Aparicin brusca del dolor. No clnica miccional. Teste ascendido, horizontalizado. Nuseas/vmitos frecuentes. Abolicin reflejo cremastrico. Sedimento normal ORQUIEPIDIDIMINIS >20 aos. Fiebre (+60%) Inicio insidioso. Clnica miccional en el 75%. Posicin testicular normal. Nuseas y vmitos infrecuentes. Signo Prehn. Sedimento patolgico en el 70% (leucocituria) Tratamiento de la torsin testicular: Quirrgico Voltarn 1 comp 50 mg/8h vo. En ocasiones puede intentarse la detorsin manual, rotando el testculo hacia fuera en un eje vertical, si esta maniobra aumenta el dolor se intentar en direccin opuesta.

FARINGOAMIGDALITIS
Paracetamol Gelocatil comp 650 mg/6-8h Si fiebre, placas y/o adenopatas amoxicilina/clavulnico 500 mg/8h. cervicales:

Enfoque clsico: anticoagulacin durante 3-4 semanas, luego cardioversin y anticoagulacin otras 4 semanas. Cardioversin guiada por ECO transesofgico si no hay trombos auriculares: no es preciso anticoagulacin previa paro s la anticoagulacin posterior. PREVENCIN SECUNDARIA: FA + EMBOLISMOS Frmaco ms eficaz: amiodarona. Anticoagulacin segn los criterios. Recordar que la eficacia de la cardioversin es baja si: largo tiempo de evolucin (>6 meses) o aurculas dilatadas (>5 cm)

FIBRILACIN AURICULAR EN URGENCIAS

Permanente o crnica: Valorar la necesidad de frmacos para controlar la FC: Digoxina 0,5 mg iv y despus 0,25 mg iv/6h hasta un mximo de 1,25 mg Antagonistas del Ca o betabloqueantes. Anticoagulacin crnica: >75 aos. Insuficiencia cardiaca. FEV1<35%. HTA Enfermedad valvular reumtica. Prtesis valvulares Trombo persistente con ECOcardio. Antecedentes de tromboembolismo. Menores 75 aos y sin factores de riesgo: Antiagregacin. Menores 60 aos y sin patologa cardiaca: antiagregacin o nada. Paroxstica o permanente: 1. <48 horas: cardioversin elctrica o farmacolgica Primera opcin: si no hay cardiopata estructural frmacos Ic (encainida, flecainida, propafenona): 150 mg iv de Flecainida (=1 amp) a pasar en 30 min. Si no revierte repetir dosis. Si existe cardiopata estructural: Amiodarona Trangorex 300 mg (=2 amp) iv en 100 ml glucosado 5% a pasar en 30 min. Si no revierte perfusin con 4 amp en 250 cc glucosado a pasar en 12-24 h. Vigilar TA. 2. >48 horas o indeterminada:

FIBROMIALGIA
CLNICA Dolores musculoesquelticos generalizados exacerbados por ejercicio fsico, que persisten en reposo y en ocasiones se acompaan de alteraciones del sueo, tensin emocional y rigidez matinal de gran situacin que suelen mejorar en situaciones que disminuyen el estrs. Ausencia de alteraciones analticas, radiogrficas o de otras pruebas. Palpacin dolorosa en 11 de los 18 puntos gatillo. TRATAMIENTO AINE Sertralina Aremis o Besitran 1 o 2 comp 50 mg vo por las maanas. Trankimazin comp 0,5 mg al acostarse.

FIEBRE EN NEUTROPNICO
Tratamiento precoz antes de conocer la etiologa. Es criterio de ingreso. Aislamiento del paciente. Lavados corporales con un antisptico (clorhexidina). Enjuagues orales con un colutorio antisptico (hexetidina +/- nistatina)

Tratamiento antibitico en pacientes sin foco: Betalactmico con actividad frente a Pseudom + aminoglucsido: Cefepime 2g iv/8h o Ceftazidima 2 g iv/8h + Amikacina 500 mg iv/12h. En alrgicos a la penicilina: ciprofloxacino 400 mg iv/8h + Vancomicina 1g iv/12h +/- Amikacina 1g iv/24 h. Tratamiento antibitico en pacientes con foco infeccioso Mucositis, infeccin perineal o intraabdominal: Meropenem 1g iv/8h + Amikacina 1g iv diluido en 250 cc salino en 60-90 min. Infeccin catter intravascular: aadiremos al trat anterior Vancomicina 1g iv/12h en 500 cc salino en 60-90 min. Infiltrados pulmonares: idem apartado 1. Modificaremos tratamiento con lavado broncoalveolar. Meningitis aguda bacteriana: Ampicilina 2g iv/4h + Gentamicina (5 mg/kg da) + Ceftazidima 2g iv/8h o Cefepime 2g iv/8-12h Se usar G-CSF 30 millones de U sc/24h.

GASOMETRA ARTERIAL, INTERPRETACIN

ACIDOSIS 1. pCO2 baja o normal- Acidosis metablica primaria: pCO2 medida > pCO2 esperada: acidosis respiratoria sobreaadida. pCO2 medida < pCO2 esperada: alcalosis respiratoria sobreaadida. 2. pCO2 elevada Acidosis respiratoria primaria. Si el cambio en el pH es: >0,008 x cambio pCO2: trastorno acidobsico metablico sobreaadido. 0,008 x cambio pCO2: acidosis respiratoria aguda. Entre 0,003 a 0,008 x cambio pCO2: paracialmente compensado. Menor o igual a 0.003 x cambio pCO2: trastorno respiratorio crnico (totalmente compensado) ALCALOSIS 1. pCO2 normal o elevada: Alcalosis metablica primaria: a continuacin se comparan la pCO2 medida y la esperada para identificar trastorno respiratorio asociado. 2. pCO2 baja: alcalosis respiratoria primaria; se emplea entonces el cambio del pH para averiguar si el trastorno es agudo o crnico. pH NORMAL 1. pCO2 elevada: trastorno mixto de acidosis respiratoria y alcalosis metablica. 2. pCO2 baja: alcalosis respiratoria y acidosis metablica. ANION GAP Intervalo normal de 3 a 11 mEq/l Aumetnado: poco valor a menos que sea mayora (acidosis lctica o cetoacidosis) Normal: insuficiencia renal incipiente o diarrea.

FISURA ANAL
CLINICA Generalmente localizado en la lnea media en el plano posterior (90%), dolor que es agravado con la defecacin, que cede entre las mismas, aunque puede persistir varias horas; sangrado rojo brillante y escaso, a veces slo puesto de manifiesto en el papel higinico; estreimiento, muchas veces voluntario. TRATAMIENTO Baos con agua templada 10-15 min despus de cada defecacin. Pomadas anestsicas con aplicador: Xylocana gel acorden. Evitar estreimiento, laxantes si es necesario (Plantaben, Duphalac) Contraindicados pomadas corticoides (s indicados en hemorroides).

30

mEq/l

Acidosis respiratoria: pCO2=1,5*HCO3+8+/-2 Alcalosis metablica: pCO2=0,7*HCO3+21+/-2 Acidosis respiratoria aguda: Cambio pH=0,008*(pCO2-40)

Acidosis respiratoria crnica: Cambio pH=0,003*(pCO2-40) Alcalosis respiratoria aguda: Cambio pH=0,008*(40-pCO2) Alcalosis respiratoria crnica: Cambio pH=0,017*(40-pCO2)

HEMATURIA
Diferenciar de uretrorragia (salida de sangre a travs del meato sin relacin con la miccin) Puede ser debida a un proceso tumoral subyacente del tacto urinario (hematuria en 30% de los renales, 60% de los ureterales y 85% de los vesicales) Toda hematuria asintomtica, intensa y con cogulos ser sugestiva de la existencia de un proceso tumoral. HISTORIA CLNICA -Traumatismos recientes. -Frmacos: anticoagulantes, rifampicina. -Ejercicio intenso.

GASTROENTERITIS
Si es leve no precisa de estudios complementarios: Rehidratacin oral y medidas generales: Evitar ingesta de leche y derivados de la cafena. Si dolor abdominal: paracetamol 500 o 650 mg. Rehidratacin con Sueroral (sobres) 1 sobre/1 litro de agua. Mximo 1 litro/hora durante 4 o 7 horas Antidiarreicos NO darlos si fiebre o heces sanguinolentas. o Fortasec (loperamida cps 2 mg). Inicialmente 2 cpsulas y luego 1 cpsula con cada deposicin hasta un mximo de 6 cpsulas al da.

HIPERGLUCEMIA, PAUTA
151-200mg/dl ..... 4U 301-350mg/dl......10U 201-250mg/dl ..... 6U 351-400mg/dl......12U 251-300mg/dl ..... 8U Glucemia menor de 60 o mayor de 400 avisar. Si glucemia mayor de 500mg/dl: perfusin de 50 U de insulina rpida en 500 cc salino a 60 ml/h y glucemia capilar horaria. Cuando la glucemia alcance valores <300 la insulina sc y se administrar con glucosados al 5% pautados cada 6 horas segn glucemias. Actrapid: inicio en 20-60 min, pico 1-3 h, duracin 6-8 h

HIPERPOTASEMIA
Las alteraciones ECG determinan la gravedad clnica: ondas T picudas, BAV de 1 grado, depresin del ST y ensanchamiento del QRS y del PR. Leve (5,5-6,5 mEq/l) Resinas de intercambio inico (Resincalcio) 20 g (bote polvo 400 g), 4 cucharadas vo disueltas en 200 cc de

agua cada 8 h o por va rectal en forma de enemas de 50-100 g en 200 cc agua cada 6-8 horas. Dieta sin frutas ni zumos. Moderado (6,5-7,5 mEq/l) 12 U Actrapid en 500 ml glucosado 10% a pasar en 30-60 min. Furosemida 3 amp iv en bolo. Bicarbonato sdico 1M iv a dosis de 1 mEq/kg en 3060 min. Hiperpotasemia txica (>7,5 mEq/l o alteraciones ECG) Gluconato clcico 10% 1 amp iv en 100 ml glucosado 5% a pasar en 10-15 min. Puede repetirse la dosis a los 10 min si no efecto (su efecto dura una hora) Taras la pauta previa se utilizan 12 U Actrapid + glucosado. Salbutamol nebulizado.

HIPOPOTASEMIA
CLNICA Calambres, mialgias. Arritmias, aplanamiento onda T, depresin ST, onda U DIAGNSTICO Analtica, ECG, GS ETIOLOGA 1. Baja ingesta: alcoholismo, desnutricin, falta K en sueros, malabsorcin. 2. Movimientos intracelulares K: alcalosis, insulina, betaadrenrgicos. 3. Prdidas extrarrenales (K urinario <15): quemaduras, diarreas. 4. Prdidas renales (K urinario>30) diurticos TRATAMIENTO No usar soluciones glucosazas dado que estimulan la liberacin de insulina empeorando la hipopotasemia. K iv a 10 mEq/hora. CONSIDERACIONES Por cada mEq/l que baje de 3 se produce df de 200-400 mEq La reposicin de K no debe superar los 100-150 mEq/da La concentracin de K en cada suero no debe ser mayor de 30 mEq/500cc y el ritmo de infusin no mayor de 20 mEq/hora.

HIPO
ETIOLOGIA 1. Distensin gstrica 2. Irritacin diafragmtica (muy frecuente en el IAM) 3. Irritacin del nervio frnico 4. Infeccin o tumor cerebral TRATAMIENTO Distensin gstrica Almagato (Almax forte sobres 1,5 g, 1 sobre 1-3 h despus de las comidas o a demanda) Metoclopramida (Primperan 1 comp 10 mg o 2 cucharadas vo antes de cada comida) Tumor cerebral Corticoides Infeccin Antibiticos Supresin central del reflejo del hipo: Hospital. Clorpromacina 25-50 mg iv/im. Para minimizar efecto hipotensivo expandir volumen 500-1000 cc. Ambulatorio: Clorpromacina (Largactil) 10-25 mg vo 3 a 4 veces/da (comp 25 mg)

HIPOGLUCEMIAS
ETIOLOGA 1. La mayora aparecen en DM tratados con insulina o ADO. 2. Dieta inadecuada (baja ingesta, omisin de una comida) 3. Exceso de ejercicio fsico. 4. Aumento de la vida media de los hipoglucemiantes por insuficiencia renal 5. Hiperinsulinismo endgeno (insulinota, frmacos)

CLNICA Adrenrgica: sudoracin, temblor, hambre. Neuroglucopenia: cefalea, focales simulando un ictus.

palpitaciones, fatiga,

ansiedad, signos Dolor mecnico:

HOMBRO DOLOROSO
Rigidez matutina <30 min Mejora con el reposo Dolor inflamatorio: Rigidez matutina >30 min No mejora con reposo, interfiere con el sueo. Origen intrnseco en la propia articulacin: Dolor a la palpacin Limitacin de la movilidad Aumenta el dolor con la movilizacin Cuando el origen es extrnseco la movilidad del hombro es normal y no dolorosa. Artritis Tumefaccin Dolor interlnea (lateral o apf coracoides) Disminucin global movilidad Periartritis Disminucin interna. movilidad suele afectar abd y rotacin

confusin,

TRATAMIENTO Consciente: 1 vaso de agua con 1-2 azucarillos (10-20 g) Inconsciente o no tolera vo: 1 o 2 amp Glucosmon R-50 (=10 g glu/amp) iv y va con glucosado al 10%. Si no es posible canalizar una va perifrica se puede administrar 1 mg de glucagn im o sc (=1 amp) y despus sueros glucosados 10%. Para el seguimiento de estos pacientes es necesario control por tira reactiva de glucemia, hasta normalizacin, alrededor de 120 mg/dl, posteriormente cada 4-6 h hasta 24 h. Tras remontar al paciente se contina con glucosado al 5-10% hasta que se pueda reanudar alimentacin oral. Si la hipoglucemia es secundaria a ADOs hay que seguir con sueros glucosados entre 12 y 24 horas (tener en cuenta la vida media) En situaciones excepcionales, si tras 1000 cc de solucin glucosaza hipertnica no se controla la cifra de glucemia se pueden agregar 100 mg de hidrocortisona y 1 mg de glucagn a cada litro de solucin. Si la hipoglucemia es secundaria a Sulfonilureas es importante saber cul es el frmaco casual, conocer su vida media (suele estar entre 4 y 24 horas) y observar al paciente entre 2 y 3 veces sta. La hipoglucemia puede reaparecer pasado el efecto de la glucosa iv si persiste la causa o la medicacin hipoglucemiante. El paciente deber ingerir hidrato de carbono de absorcin ms sostenida (pan, leche, fruta)

TRATAMIENTO Reposo. AINEs. Indometacina 50 mg/8h (Inacid) cps 25 mg.

ICTERICIA
No requiere tratamiento por si. La actitud depende de la enfermedad causantes. La ictericia ocurre cuando los niveles de Bilirrubina total >2,5-3 mg/dl (niveles normales entre 0,3-1 mg/dl) CLASIFICACIN 1) Aumento de bil directa o conjurada (con coluria e hipocolia; BD>50% del total) a. Obstructiva (litiasis, compresin, inflamacin de la va biliar): cursa con Bilirrubina alta, FA, GGT y colesterol. b. Hepatitis, cirrosis. c. Anticonceptivos. d. Hereditarias (Rotor, D-J) 2) Aumento de Bil no conjugada (BI >85% del total, no coluria ni acolia) a. Aumento de la produccin: hemlisis, reabsorcin hematomas, transfusiones, etc. b. Alteracin transporte y captacin: frmacos (RFZ, probenecid, sulfamidas), sepsis, etc c. Alteracin de la conjugacin: IFRN, hereditarias (Gilberto, C-N) DIAGNTISCO Exploracin: o Causa hepatocelular: estigmas de hepatopata crnica (eritema palmar, araas vasculares, ginecomastia, hipertrofia parotdea), hepatoesplenomegalia, ascitis. o Obstructiva: dolor palpacin hipocondrio derecho, fiebre, Murphy positivo, coluria. Analtica: o Descartar anemia. o Si enzimas normales: enfermedad hereditaria. o Si aumenta LDH y bil indirecta: hemlisis. o Si aumento de bilirrubina con transaminasas y FA normales: es improbable que se deba a obstruccin biliar o enfermedad hepatocelular (investigar hemlisis o defectos aislados del metabolismo de la bilirrubina).

o Si aumento predominante de transaminasas (histolisis) y TQ alargado que no corrige con vitamina K sospechar causa hepatocelular. o Si aumento predominante de bilirrubina y FA, amilasa srica elevada, TQ normal o bajo que se normaliza con vit K sospechar origen obstructivo. Si los antecedentes, la exploracin y las pruebas de laboratorio sugieren obstruccin biliar, se debe realizar un estudio de imagen (ECO o TAC) para confirmar la presencia de obstruccin biliar y localizarla para excluirla. Orina: si es directa bilirrubina positiva Rx trax y abdomen ECO abdomen: urgente si se trata de bilirrubina directa o alteraciones enzimticas que sugieren Colestasis (GOT<500; GGT Y FA>450) Algoritmo para el manejo de la ictericia: Aumento BI: descartar hemlisis o trastornos hepticos congnitos (Gilbert). Aumento BD: Perfil colestasis (aumento GGT y FA): ECO o TAC. Va dilatada: CPRE o PTC Va no dilatada: descartar enf heptica. Perfil hepatocelular (aumento GOT y GPT): virus, txicos, alcohol, frmacos, enf metablica: ingreso si insuf heptica; si no, estudio ambulatorio.

IMPACTACIN FECAL
El tratamiento en urgencias consiste en fragmentacin manual y el uso de enemas. Movicol sobres: 6 sobres en 1 litro agua. Puede repetirse a las 24 horas. Para conseguir un vaciamiento completo se utilizan enemas de limpieza aplicados con sonda rectal: aceitosos si las heces son duras (500 ml- 1000 ml con agua templada, Duphalac 10%, aceita de oliva 10% y 1-2 Micralax) o de fosfatos si las heces son pastosas (Enema casente)

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

ETIOLOGIA 1. Prerrenal: a. Hipovolemia: hemorragia, diarrea, vmitos, quemaduras, diurticos. b. Hipovolemia relativa: vasodilatadores, sepsis, pancreatitis, cirrosis, hipoalbuminemia, anestesia, IC. c. IECAS o AINEs. 2. Parenquimatosa: a. NTA: aminoglucsidos, contrastes yodados, antineoplsicos. b. Nefritis intersticial aguda: puede asociarse con rash cutneo, eosinofilia y fiebre (betalactmicos, sulfamidas y rifampicina) c. Tromboembolismo, ateroembolismo, trombosis venosa renal. 3. Pstrenal. ALGORITMO Si antecedentes de neuropata o si anemia: sugiere IRC. Si anuria, globo vesical, poliuria alternante, riones normales o grandes: IRA pstrenla. Si diarrea, vmitos, diurticos, hipopotasemia: IRA prerrenal con Na Ur<20 mEq/l FRA parenquimatoso: oPor depsito de cristales: hiperuricemia, cristales en sedimento, citostticos. oPor afectacin vascular. Arteriosclerosis, maniobras vasculares, estenosis mitral, FA. oNefritis: ampicilina, RFP (Rash+fiebre+ eosinofilia+ eosinofiluria) oNecrosis tubular aguda: hta, isquemia renal, nefrotxico, antibitico, contraste. Prerrenal: Na U<20, OsmU>500, FeNa<1 Otras: Na U>20, OsmU<350, FeNa>1

DIAGNSTICO Hemograma: si anemia + trombopenia hemoltico urmico. Si sospecha de causa vascular pedir LDH. Sedimento urinario. Rx trax.

pensar

en

Sd

TRATAMIENTO Control horario de la diuresis. No administrar diurticos mientras no seh ayan descartado causas prerrenales. Reposicin de volumen: 500 cc salino en 30 min. Si diuresis >20 ml/h es prerrenal; si persiste oliguria 60-100 mg Seguril (3-5 amp). Si se observa respuesta a seguir con 35 amp/6h.

INTOXICACIN POR ADT

CLINICA Anticolinrgicos: temblor, midriasis, piel y boca seca, estreimiento y retencin urinaria. Cardiovasculares: arritmias (el signo ms fiable de gravedad es la duracin del QRS>100 mseg = riesgo de convulsiones y QRS > 160 mseg = arritmias ventriculares). SNC: convulsiones, coma, agitacin, mioclonas. TRATAMIENTO Medidas generales: lavado gstrico, carbn activado. Monitorizacin ECG continua. Las arritmias y la hta son las que matan al paciente y responden habitualmente al bicarbonato sdico 1 molar (1 mEq/kg iv en 15 min y perfusin de 20 mEq/h e hiperventilacin para alcalinizar el pH); para la hta primero reposicin de volumen y si no mejora: dobutamina si es por disfuncin cardiaca; noradrenalina si es por vasodilatacin. Control estrecho de electrolitos y vigilar la acidosis. Si arritmias ventriculares: lidocana a dosis de 30 mg en bolo repitiendo hasta 200 mgs. Si convulsiones o agitacin: Diacepam 10 mg iv, repitiendo a los 15 min.

INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS

CLINICA Ataxia, Obnubilacin, disartria, hiporreflexia. Disminucin del nivel de conciencia. Depresin respiratoria. Hipotensin. DIAGNSTICO Analtica general y toxicologica GSA ECG TRATAMIENTO Lavado gstrico y carbn activado /50 mg) Si hay disminucin del nivel de conciencia usar antdoto: flumacenilo (Anexate) amp de 0,5 mg iv; despus 1 amp de 0,5 mg c/5 min (mximo de 2 mg); si no cede, perfusin de 0,2-0,5 mg/h (= 2 amp Anexate en 100 cc glucosado 5% a 30 ml/h =0,33mg/h)

inferiores. Atencin a la aparicin de insuficiencia respiratoria. Ingestin: los custicos slidos producen lesiones graves en la boca, laringe y faringe y menos en el esfago. Los lquidos causan lesiones en tractos inferiores (esfago y estmago). Sntomas: dolor, disfagia, odinofagia e incapacidad para deglutir, sialorrea, nuseas y vmitos, epigastralgia. En casos graves hemorragia digestiva, perforacin gstrica o esofgica con abdomen agudo, infecciones, shock. Si afectacin larngea: estridor. Si inhalacin de vapores de cloro al mezclar leja + salfumn o amonaco: lagrimeo, tos seca e irritativa y en casos severos traqueobronquitis con broncoespasmo y neumonitis qumica. DIAGNSTICO Realizar un pH al producto ingerido si es aportado por el enfermo. Analtica GAB: si pH<7,2 indica necrosis tisular severa. Endoscopia: debe realizarse siempre si nohay contraindicaciones en unas 12 h postingesta, salvo si es una ingesta importante de un cido fuerte (salfumn, agua fuerte) que estara indicada lo ms precozmente posible para extraer el cido estomacal antes de que se perfore. La endoscopia est contraindicada en caso de shock o sospecha de perforacin: laparotoma urgente. TRATAMIENTO Contraindicados lavado con SNG, carbn activado, induccin al vmito y neutralizacin (gran cantidad de calor) Medidas de soporte vital. Diluyentes: agua o leche fra o agua albuminosa en una toma de 250 cc (slo si <30 min post ingesta y no si es una base, si hay vmitos o comienza con ellos al suministrarlos) Antiemticos: 1 amp iv 100mg Primperan c/8h. Anti H2 iv: Ranitidina (Zantac) 1 amp iv c/8h; 1 amp iv Omeprazol c/8h. Analgsicos: Nolotil 1 amp iv c/8h; 5-10 mg iv o sc morfina c/4h si dolor.

INTOXICACIN POR CUSTICOS

lcali pH mayor o igual a 12: sosa, cal, desatascadotes, amoniaco, lejas, lavavajillas. Acido pH menor 3: limpiadores, cido ntrico (agua fuerte), H2O2, HCl (salfumn) Contacto drmico: retirar la ropa si la hubiera y limpiar cona gua abundante o suero salino durante 30 min. Si las quemaduras son importantes (cidos fuertes) puede estar indicado desbridar la zona. Siempre profilaxis antitetnica y analgesia. Contacto ocular: lavado con suero salino de toda la superficie ocular y anejos durante 20-30 min. Valorar lceras corneales o disminucin AV. Inhalacin: vigilar al paciente durante varias horas. Posibilidad de quemaduras en vas respiratorias superiores e

Corticoides: no han demostrado su eficacia; indicados si hay afectacin de la va area y en lesiones esofgicas por lcali. Contraindicados si hemorragia digestiva y perforacin. 1-2 mg/kg da en 3 dosis. Antibiticos si infeccin constatada, perforacin visceral.

INTOXICACIN POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS (OPP) Y CARBAMATOS

Actan inhibiendo la acetilcolinesteras (AC). Los ms representativos son parathion, malathion aunque tambin fisostigmina y neostigmina. CLNICA Manifestaciones muscarnicas: tras un periodo de 30-60 min aparecen ansiedad, opresin torcica, miosis, nuseas, vmitos, dolor abdominal clico, diarrea, incontinencia urinaria, sudoracin, broncorrea, lagrime, hta, bradicardia, bloqueo AV. Manifestaciones nicotnicas: debilidad muscular + fasciculaciones, parlisis muscular + insuficiencia respiratoria. Si predominan estos sntomas no hay miosis y puede haber taquicardia e HTA. DIAGNSTICO Determinacin de colinesterasa en hemates; la recuperacin de los niveles tras el tratamiento con oxinas confirma la intoxicacin. Analtica + ECG Monitorizacin continua Rx trax y abdomen. TRATAMIENTO Medidas generales: Si la va de intoxicacin ha sido cutnea, retirar la ropa y lavar con agua y jabn abundante as como los ojos (SSF o agua) Si se ha ingerido: lavado gstrico + carbn activado a dosis convencionales (5-100 mg): nunca jarabe de ipocacuana. Reposicin de la volemia y mantener funcin respiratoria, con respiracin asistida si es necesario; importante aspiracin de secreciones. Tratamiento especfico:

INTOXICACION POR CO
Sospechar en uno o ms pacientes que conviven acuden con cefalea + somnolencia + mareo. Se consideran niveles patolgicos de fumadores varan entre 5-10%). Una COHb alta diagnstico aunque una cifra normal no intoxicacin. GAB: paO2 normal o algo baja; PaCO2 normal bajo. Acidosis metablica ECG: taquicardia sinusal y alteraciones del juntos y que COHb>5% (en establece el descarta una o ligeramente ST. y repetir

Oxgeno por VMK con reservorio a 15 lpm gasometra en 3-6 h. No suspender hasta COHb<5%.

INTOXICACIN ETLICA
Decbito lateral derecho. Administrar 100 mg tiamina iv (1 amp Benerva) Suero glucosado 5% + 1 amp/suero 8h vit B6 (Godabin) Si hay hipoglucemia: 1 amp iv Glucosmn B-50 Si coma o sospecha opiceo: 1 amp iv naloxona (0,4 mg/amp) Si agitacin o delirio: 1 amp 5 mg Haloperidol im. Si convulsiones: Clormetiazol (Distraneurine) Hemodilisis si etanol plasmtico >500 mg/dl. Antes del alta de un paciente con intoxicacin etlica hay que comprobar la ausencia de heridas/hematomas que indique TCE, dada la alta incidencia de lesiones intracraneales. Debemos tener en cuenta siempre la posibilidad de: hipoglucemia, aspiracin broncopulmonar, TCE.

Atropina (amp de 1 ml con 1 mg): se comienza con 1 mg iv en adultos, si hay respuesta rpida (signos de atropinizacin: fundamentalmente desaparicin de la hipersecrecin bronquial) probablemente se trate de una intoxicacin leve. Si no hay respuesta se administra 2 mg iv cada 15-30 min. Perfusin continua si persisten sntomas: 0,02-0,08 mg/kg-h (por ejemplo en un paciente de 70 kg se diluyen 24 amp en 500 cc salino a pasar en 4-16 h). Oximas: Pralidoxima (Contrathion amp 100 ml con 200 mg). No indicadas en la intoxicacin por carbamatos, que producen una inhibicin de la AC reversible. Dosis de 1-2 g (=5-10 amp) en 100 ml salino a un ritmo de 1 ml/min, repitiendo esta pauta cada 4 horas durante las primeras 24 h. La utilizacin de pralidoxima reduce las necesidades de atropina.

INTOXICACIN POR OPICEOS

El perfil es el de un individuo joven 20-30 aos encontrado en coma o con depresin del nivel de conciencia. Descartar intoxicacin mltiple. CLNICA Depresin SNC + dosis Hipoventilacin hta, hipotermia. EAP no cardiognico (hacer siempre descartarlo) leo paraltico, retencin urinaria. Hipotona muscular.

RX

trax

para

INTOXICACIN POR ISRS

CLINICA Asintomticos casi siempre con dosis inferiores a 1500 mg. A dosis ms altas: taquicardia sinusal, cambios inespecficos en el ST y en la onda T, no en el QT, PR o QRS. Somnolencia, temblores, nuseas y vmitos e HTA leve. Sd serotoninrgico: cuando se asocia litio, cocaina, ADT, codena, etc. Agitacin, ansiedad, inquietud, diaforesis, hiperreflexia, taquicardia, HTA, temblores, diarrea, mioclonas, contracturas. TRATAMIENTO Lavado con SNG + carbn activado. Si dosis <1 gr y asintomtico: observacin domiciliaria. Si dosis >1 gr y/o sntomas: observacin hospitalaria. Si tras 6 h de observacin el paciente est asintomtico se puede dar el alta. Sd serotoninrgico: tratamiento sintomtico y preventivo de la rabdomiolisis con Diacepam 10 mg iv (repetir dosis si es preciso), luego c/8h. Valorar el uso de antiserotoninrgicos si clnica persiste a pesar del valium.

TRATAMIENTO O2 en mascarilla al 50%, intubacin si Glasgow <8. Va venosa con glucosado al 5% + 1 amp iv 100 mg Tiamina (Benerva). Naloxona: 1 mp iv 0,4 mg en bolo si parada respiratoria o coma. Si la situacin no es tan crtica diluirla en 100 cc de glucosado al 5% y pasarla en 15 min. Repetir varias dosis, ya que la vida media de los opiceos es superior a la de la naloxona y pueden reaparecer los sntomas de intoxicacin a los 20-45 min. Dejar una perfusin endovenosa de naloxona de 0,4-0,8 mg/h. Cuidado con el Sd abstinencia: agitacin, midriasis, sialorrea, diarrea que tarda en resolverse de 20-45 min y slo requiere tratamiento sintomtico. El EAP se trata con O2 y soporte ventilatorio. No son tiles los diurticos ni los esteroides.

INTOXICACIN POR SETAS

Se dividen en 2 grandes grupos sindrmicos segn la latencia de aparicin de los sntomas.

Sd de latencia corta (<6h)= Intoxicacin leve Aparecen en las 2-3 primeras horas. Irritacin GI, nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal clico, que pueden acompaarse de: Sd colinrgico: miosis, sialorrea, lagrimeo, rinorrea, hta, bradicardia. Sd atropnico: midriasis, taquicardia, agitacin, delirio. Sd de latencia larga (>6h) = Intoxicacin grave Aproximadamente a las 12 h de la ingestin aparece un cuadro de gastroenteritis aguda, dolor abdominal, nuseas y vmitos (diarrea coleriforme) que se acompaa de calambres musculares y cefalea. A las 48-72 h, tras la mejora de la diarrea, aparecern signos de insuficiencia heptica aguda e insuficiencia renal aguda con una elevada mortalidad. Valorar transplante heptico. TRATAMIENTO Dieta absoluta. Reposicin hidroelectroltica: glucosalino 500 cc/4h durante 24 h. Importante la reposicin de potasio. Lavado gstrico + carbn activado siempre con SNG + aspiracin leve. Evitar dar antiemticos y antidiarreicos, que favorecen eliminacin del txico. Si predominan los signos colinrgicos: atropina 0,5-1 mg iv repitiendo cada 15 min hasta dosis mxima de 1 mg/kg o signos de atropinizacin. Si sd micoatropnico: Fisostigmina (Anticholium amp de 5 ml con 2 mg). Dosis de 1 mg iv lento en 3 min. Podemos repetir la dosis en 30 min. Slo debe ponerse en casos de

gravedad extrema, ya que la fisostigmina puede producir bradicardia, asistolia y convulsiones. Silibilina (Legaln) cps 150 mg. Acta bloqueando la entrada de toxina sen el hepatocito: 25 mg/kg-da vo repartidos c/6 h durante una semana. Penicilina G sdica iv: obro bloqueante 12.500 U/kg-h en perfusin continua a pasar con bomba de 50 cc salino en 24 h. Piridoxina (Benadn) iv 25 mg/kg-da. cido flico 50-200 mg/da vo. Si hay signos de insuficiencia heptica: Nacetilcistena (Fluimucil antdoto) 150 mg/kg-da en perfusin continua. Si hay alteraciones de la coagulacin vitamina K iv (Konakion amp 10 mg) 1 amp c/6h por va iv central en infusin lenta y plasma fresco (inicialmente 2 unidades y luego segn controles de coagulacin). Si hay convulsiones: Valium iv 10 mg, repetir cada 15 min. Si insuficiencia renal hacer hemodilisis.

ISQUEMIA MESENTRICA
Se caracteriza por la ausencia de signos o sntomas especficos, lo que conlleva un diagnstico tardo en la mayora de los casos. CLNICA Dolor abdominal difuso que no se correlaciona con los hallazgos en la exploracin fsica (sin signos de irritacin peritoneal) y puede haber sangre en heces al hacer el tacto rectal. Se presenta en enfermos de edades >60 aos, que suelen tener antecedentes personales de cardiopata (arritmia, valvulopata), arteriosclerosis, enfermedades que cursen con hipercoagulabilidad o situaciones de bajo gasto (UCI con drogas vasoactivas). Acidosis metablica en la GAB: dilatacin de asas intestinales, gas o imgenes de huellas digitales en la pared intestinal. Embolia arterial (40%): en la fase inicial se presenta como un dolor abdominal de inicio brusco, acompaado de

vmitos y diarrea y con una exploracin abdominal anodina. Se puede acompaar de una discreta leucocitosis y un ligero dficit de bases, pudiendo ser normal la Rx de abdomen. En la fase tarda e irreversible, el dolor aumenta en intensidad, apareciendo defensa e irritacin peritoneal a la exploracin, hemorragia digestiva y estado de shock. En la analtica encontraremos leucocitosis, acidosis metablica, hiperamilasemia, hemoconcentracin y elevacin de la CPK. Trombosis arterial (30%): Dolor se instaura de forma ms insidiosa y la afectacin intestinal es ms difusa, teniendo peor pronstico. TRATAMIENTO Quirrgico. Mdico: Reequilibrio hidroelectroltico: perfusin de cristaloides. Antibiticos: metronidazol a dosis de 500 mg c/8h iv y Gentamicina a dosis de 5 mg/kg c/24 h. Anticoagulacin con heparina en perfusin. Control de la acidosis metablica: gasometras seriadas, perfusin de HCO3 250 cc 1/6 M a pasar en 2 horas si pH <7,2 o HCO3 <20 mEq. Colocacin SNG. Anticido: Ranitidina 50 mg c/8h iv.

MENINGITIS
ETIOLOGA 1. Adultos: neumococo, meningococo. 2. Ancianos: neumococo, BGN, listeria. 3. Traumatismos: neumococo. 4. Inmunodeprimidos. BGN, listeria. CLNICA Cefalea. Fiebre. Signos menngeos: rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski. Petequias, equimosis (meningococo). Trast conciencia: desde confusin al coma. Signos focales, convulsiones. DIAGNSTICO Buscar foco sptico: otomastoiditis, endocarditis Rx senos paranasales si sospecha de sinusitis. Puncin lumbar salvo signos de afectacin intracraneal (edema de papila, afectacin pares craneales, signos de focalidad o disminucin de nivel de conciencia) en cuyo caso se contraindica. LCR NORMAL M. Bact. M. vrica M. TB M. carcinomatosa M. fngica Hem. Subaracn ASPECTO Claro Turbio Claro Variable Variable Variable Xantocrm. CL/mm3 <5 MN >1000 PMN <300 MN <300 MN <300 MN y atpicas <500 MN G.rojos PROT 15-45 100-1000 40-100 60-700 60-200 100-700 50-1000 GLU >50 Muy baja Normal Baja Baja Baja N/B

TRATAMIENTO Sueroterapia. Antitrmicos y analgsicos. Gastroproteccin.

Antibitico (tras puncin sin esperar resultado): Ceftriaxona 2 g iv/12h. Aadir ampicilina (50 mg/kg 4h) en ancianos e inmunodeprimidos.

NEUMONA
NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA 1. Pacientes ambulatorios sin criterios de ingreso: de eleccin FQ respiratorias. Moxifloxacino 500 mg /24h vo (Actira, Octegra, Proflox comp 400 mg) o Levofloxaciono 500 mg /24h (Tavanic comp 500 mg) Amoxicilina 1 gr, vo c/8h + Macrlido(claritromicina 500 mg c/12h vo o iv) 2. Pacientes con criterios de ingreso en planta: Monoterapia con FQ respiratoria: Tavanic 500 mg /24h iv. Amoxicilina/Clavulnico 1-2 gr iv c/8h Ceftriaxona (Rocefalin) 1-2 gr iv c/24h + Macrlidos (Claritromicina 500 mg c/12h vo o iv) 3. Pacientes con criterios de ingreso en UCI: Betalactmicos + FQ respiratoria o macrlido. Si se plantea la posibilidad de neumona por Pseudomonas el tratamiento debe consistir con betalactmicos antipseudomnicos (Ceftazidima 2gr iv c/8h o Cefepime 2 gr iv c/12h Imipenem 500 mg iv c/6h) junto con ciprofloxacino 400 mg iv c/12h. NEUMONA NOSOCOMIAL: Tras 48-72 h de ingreso o en los 7-10 da tras el alta. Anaerobios: ciruga abdominal reciente, aspiracin. S. aureus: coma o TCE, neo pulmonar. P. Aeruginosa, Acinetobacter spp. SAMR: estancia en UCI, enfermedad pulmonar crnica, tratamiento antibitico previo. Legionella, P. Aeruginosa: tratamiento esteroideo. El inicio del tratamiento antibitico emprico debe estar orientado a cubrir los patgenos ms habituales, centrndose en P. Aeruginos; en general se prefiere iniciar el tratamiento con monoterapia (ceftazidima, cefepime, imipenem o meropenem a las dosis sealadas); posteriormente, si se demuestra que la etiologa es P. Aeruginosa se aadira otro antibitico antipseudomnico (ciprofloxacino o aztreonam): los aminoglucsidos no son considerados actualmente

MONOARRITIS AGUDA
ETIOLOGA 1. Microcristales (gota y pseudogota) 2. Sptica 3. Traumtica 4. Hemartros DIAGNSTICO Analtica (con coagulacin y VSG). Artrocentesis. A. Sptica: >50.000 leucos, aspecto purulento. B. Cristalina: 2.000-50.000 leucos, aspecto turbio. C. Mecnica: <2.000 leucos, aspecto claro. Hemocultivos si se sospecha infeccin. RX artricular (carpo si se sospecha pseudogota). En los problemas mecnicos/traumticos el dolor aparece fundamentalmente con la movilizacin articular, mientras que en las artritis inflamatorias puede mantenerse durante el reposo. TRATAMIENTO Artritis microcristalinas: Inacid 1 comp 50 mg/8h Voltaren idem. Artritis infecciosa: o Cocos G+: cloxacilina iv (Orbenin) 2g/4h o Cocos G-: ceftriaxona iv (Rocefalim) 2g/24h o Bacilos G-: ceftacidima iv (Fortam) 1g/8h o

antibiticos de eleccin en el tratamiento de las infecciones pulmonares por su pobre penetracin a nivel intracelular y en las secreciones bronquiales. BRONCOASPIRACIN Cefa 3 generacin + Clindamicina. NEUMONA EN NEUTROPNICOS Ceftazidima (2g iv/8h) + Amikacina (7,5 mg/kg iv /12h) Criterios de gravedad/Ingreso: Mayor 65-70 aos. Insuficiencia respiratoria pO2<60 con FiO2 21. Alcoholismo, EPOC, DM, IR, ICC. Afectacin multilobar, derrame pleural o cavitacin. Sndrome tpico (Neumococo): inicio brusco, fiebre alta, escalofros, dolor pleural, esputo purulento, leucocitosis, crepitantes. Consolidacin bien delimitada y homognea. Este cuadro suele corresponderse con infeccin por neumococo, H. influenzae o M. catarrhalis. Sndrome atpico: malestar general, cefalea, mialgias, tos seca, no leucocitosis, exploracin normal (M. pneumoniae, Chlamydia, Legionella, Psitacosis, Fiebre Q).

Hemoptisis, taquicardia, palidez y sncope.

DIAGNSTICO Inspeccin: aumento del dimetro del hemotrax afecto con menor movimiento respiratorio. Auscultacin pulmonar: abolicin o disminucin del murmullo vesicular y vibraciones vocales. Posibilidad de encontrar crepitacin por enfisema subcutneo; percusin timpnica. RX Trax 2P: en inspiracin y espiracin forzadas; si no pudiera ponerse al paciente en posicin erecta se realizar Rx en decbito lateral sobre el lado sano. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Cuadros de dolor brusco como TEP o diseccin Ao. COMPLICACIONES o Neumotrax a tensin. o Neumotrax bilateral simultneo. o Neumotrax espontneo. TRATAMIENTO 1. Neumotrax espontneo con menos de 2 cm en el pex y 1 cm en el resto, paciente asintomtico y primer episodio: Ingreso con reposo en cama y O2 (gafas nasales); la oxigenoterapia acelera la resolucin. Si persiste 5 das o progresa radiolgicamente: drenaje pleural. 2. Neumotrax de mayor tamao, secundario y/o disnea: Drenaje pleural: se practica con anestesia local a travs del 2 espacio intercostal en la clavicular media o a travs del 5 espacio en la lnea axilar anterior. Se pone el drenaje bajo y se conecta a un sistema de aspiracin suave con presin negativa entre 30 y 50 cm de agua. Neumotrax a tensin El diagnstico es clnico (con disminucin de la ventilacin de un trax, ingurgitacin yugular, taquipnea). Se debe a la presencia de un mecanismo valvular que permite la entrada de aire en la cavidad pleural pero no su salida; esto produce un

NEUMOTRAX
CLASIFICACIN 1. Espontneo (primario: tpico de varones secundario: EPOC, enfisema, TB, asma, tpico avanzada). 2. Iatrognico (va subclavia, broncoscopio). 3. Traumtico. jvenes; de edad

CLNICA Dolor pleurtico brusco. Disnea brusca (disnea ms importante en los secundarios, por la enfermedad pulmonar subyacente). Tos y sudoracin (menos frecuente).

colapso pulmonar total con desplazamiento mediastnico contralateral y descenso del diafragma lateral. Constituye una urgencia vital, requiriendo descompresin inmediata de la cavidad pleural con drenaje torcico. En caso de extrema gravedad se puede colocar un catter venoso AVOCAT 14G en el 2 espacio intercostal, lnea medio clavicular, para convertir en neumotrax mientras se coloca el drenaje torcico.

OBSTRUCCIN INTESTINAL /LEO PARALTICO

ETIOLOGA 1. Postquirrgico. 2. Peritonitis de cualquier etiologa, inflamatorios intestinales. 3. Trastornos hidroelectrolticos severos. 4. Isquemia intestinal. 5. Traumatismos. procesos

NEURALGIA DEL TRIGMINO/POSTHERPTICA

Se desencadena por diversos estmulos como rer, masticar, cepillar los dientes, etc. En ocasiones existe zona trigger cuya estimulacin produce el cuadro de dolor; en ocasiones se acompaa de lagrimeo y salivacin excesiva. ADT: Amitriptilina (Tryptizol) 1 comp 50 mg vo (0-0-1). Las complicaciones vienen dadas por sus efectos secundarios (sequedad de boca, retencin urinaria, estreimiento, sedacin, hta ortosttica y bloqueos cardacos) especialmente en ancianos. Para disminuirlos hay que comenzar con dosis bajas e ir aumentando lentamente. La dosis efectiva es de 2550 mg una vez al da por la noche; la plena eficacia no se observar hasta transcurridos 1 o 2 das. Anticonvulsivantes: o Gabapentina (Neurontin caps 300 y 400 mg): a dosis de inicio de 100 mg nocturnos, que puede incrementarse a 300 mg tres das despus, seguido de 300 mg cada 3-5 das hasta que el paciente experimente alivio del dolor. Usualmente la dosis efectiva est entre 900 a 3600 mg administrados 3 veces al da. o Carbamacepina (Tegretol comp 200-400 mg): alivia el dolor lancinante a dosis de 400-1200 mg al da; iniciar dosis a 100 mg c/8h e ir aumentando progresivamente. La asociacin amitriptilina y gabapentina mejora el control del dolro: aumentar la dosis progresivamente si no es efectivo hasta 100 mg/da amitriptilina y 400 mg/8h de carbamacepina.

CLNICA Dolor abdominal no clico: el paciente suele estar ms cmodo que en el caso de una obstruccin. Sensacin de distensin abdominal. Nuseas y vmitos leves si ingesta. EXPLORACIN FSICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Idem que leo mecnico. Los ruidos abdominales dbiles o estn ausentes. son muy

OBSTRUCCIN INTESTINAL MECNICA

ETIOLOGA 1. Intestino delgado: adherencias, hernias incarceradas, invaginacin intestinal, divertculo de Meckel. 2. Intestino grueso: tumores, diverticulitis, vlvulo, fecaloma. CLINICA Dolor abdominal clico (retortijones): suelen resolverse con los vmitos y la SNG. Vmitos. Ausencia de emisin de gases y heces. Distensin abdominal. Estrangulacin o perforacin.

EXPLORACIN FSICA Cicatrices previas, distensin abdominal, deshidratacin. Dolor a la palpacin (blando y depresible). Timpanismo a la percusin. Auscultacin: antes de las 24-48 h hay aumento de los ruidos hidroareos, ruidos metlicos y borborismo. Despus silencio abdominal. Tacto rectal: normal, salvo fecalota, tumor o cuerpo exrao. DIAGNSTICO GSA: descartar acidosis que indicara estrangulacin. Rx trax y abdomen en bipedestacin. TRATAMIENTO Dieta absoluta, reposicin hidroelectroltica y SNG (cama a 45) con aspiracin continua suave. En caso de fecalota: fragmentacin digital y extraccin manual y/o enema (muy til el lubricante urolgico en no alrgicos a Procana). En caso de hernia inguinales reduccin solo si <6-8 h y no enrojecimiento cutneo. Contraindicado en hernias crurales.

OPIOIDES MENORES Codena: Duracin: 4 h. Dosis inicio: 30 mg/4h. Dosis mxima: 60 mg/4h. DHC liberacin retardada. Duracin: 8-12 h. Dosis inicio: 60 mg/12 h. Dosis mxima: 120 mg/8h. Tramadol. Duracin: 4-6 h. Dosisi inicio: 50 mg/6-8 h. Dosis mxima: 100 mg/6h. Efectos secundarios: estreimiento, nuseas, vmitos y mareo (asociar antiemticos y laxantes). La asociacin de 500 mg de paracetamol + 30 mg de codena hace que mejore el techo analgsico del no opioide. OPIOIDES MAYORES La principal caracterstica es carecer de techo farmacolgico (no tiene dosis mxima). Morfina Forma oral slida de liberacin inmediata Sevredol: administrada cada 4 h: Alivio del dolor intenso que requiere tratamiento con opioides. Titulacin de dosis al inicio del tratamiento con morfina. Tratamiento de rescate en casos de episodios de dolor durante el tratamiento con morfina de liberacin controlada. Forma oral slida de liberacin lenta (MST continus): administrado cada 12 h. En un paciente que est tomando opioides menores a dosis mximas y no se consiga alivio adecuado del dolor lo indicado sera suspender estos frmacos

OPIOIDES, MANEJO EN URGENCIAS

10 MG DE MORFINA EQUIVALEN A: 130 mg de codena. 80-100 mg de meperidina. 5 mg de herona. 10 mg de metadona. 0,1 mg de fentanilo. 120 mg de dihidrocodena. 100 mg de tramadol.

e iniciar tratamiento con morfina, haciendo la conversin. Se pauta la forma oral lenta de morvina cada 12 h dejando para los rescates de los episodios de dolor la morfina de liberacin inmediata (1 comp de 10-20 mg cada 4 horas hasta control adecuado del dolor): si el dolor se ha controlado por ejemplo con 40 mg de Sevredol adems de la morfina previa pautada, se suman estos 40 mg y se pauta en forma oral lenta cada 12 h volviendo a dejar Sevredol para los rescates. Forma parenteral (iv, im o sc) Cloruro mrfico: dosificacin cada 4 h. Cuando un paciente est en tratamiento oral, la dosis que le correspondera iv sera un tercio de la oral. Cloruro morfico Duracin: 3-5 horas. Dosis recomendada: 5 mg/4h (iv/sc); 0,05 mg/kg-h en infusin continua. Sevredol: Duracin: 4h. Dosis recomendada: sin lmite. MST continus: Duracin: 8-12h. Dosis recomendada: 30 mg/12h. Fentanilo transd: Duracin: das. Dosis recomendada: 30 mcg/72h. Meperidina: Duracin: 6-8h. Dosis recomendada: 100 mg/6-8h. Fentanilo: Potencia analgsica 80-100 veces superior a la morfina; su uso se reduce al control del dolor crnico intenso en pacientes sintomticamente estables. Los parches transdrmicos tardan unas 10-15 h en alcanzar un nivel de analgesia y si se retira el parche sigue liberando fentanilo 17 horas ms.

ORQUIEPIDIDIMITIS
DIAGNSTICO Analtica. Orina con sedimento. TRATAMIENTO Aplicacin local de fro. 1 comp 50 mg Voltarn c/8h vo. <35 aos: 1 vial de 250 mg Ceftriaxona (Rocefalin) im dosis nica + 1 caps vo 100 mg/1 2h de doxiciclina (Vibracina) durante 14 das. >35 aos: 500 mg/12h vo ciprofloxaciono 14 das (EFG, Baycip 500 mg comp)

OTITIS
Externa: Calor loca. Aceoto plus o Cetraxal (fluocinolona+ciprofloxacino): 4-6 gotas/8h a 7-8 das. Media: igual sinusitis. plus

PANCREATITIS AGUDA
ETIOLOGA 1. Litiasis biliar. 2. Alcoholismo. 3. Posterior a ciruga. 4. Hipertrigliceridemia. 5. Hipercalcemia. CLNICA Dolor abdominal epigstrico, irradiado en cinturn. Se suele acompaar de nuseas y vmitos. Alivia al sentarse con el tronco flexionado y tras el vmito. Puede existir ictericia leve con coluria y acolia, en relacin con una posible etiologa biliar. Dolor a la palpacin sobre epigastrio. Ausencia de ruidos intestinales. DIAGNSTICO Aumento de la amilasa 2. Aumento de la lipasa. Rx abdomen (asa centinela) y trax (derrame izdo). ECO abdominal: debe realizarse en las primeras 24-72 horas para detectar posible etiologa biliar. TAC abdominal. Analtica con tiepo de protrombina, iones con Ca; debe corregirse hipocalcemia de existir. Enzimas hepticas: elevacin de la GPT/ALT, cociente GPT/GOT >1 y aumento de la FA orientan hacia la etiologa biliar de la pancreatitis. GSA: hipoxemia; en ocasiones aparece acidosis metablica por la hipoperfusin perifrica, otras veces alcalosis metablica por los vmitos. TRATAMIENTO Dieta absoluta, SNG, y aspiracin continua suave. 1 amp 40 mg omeprazol iv/24h + 1 amp iv Primperan. Sueroterapia: 3000 cc/da glucosalino con 10 mEq de ClK cada 500 cc; si existe hipocalcemia se corregir urgente con gluconato clcico al 10%; insulina si glu>300.

Analgesia: 1 amp Nolotil iv/6h. Si no cede, Meperidina (Dolantina) por va subcutnea cada 4 h.

amp

PARLISIS FACIAL PERIFRICA

ETIOLOGA Y CLASIFICACIN 1. La causa ms frecuente es idiomtica o de Bell. Tiene una presentacin clnica aguda (los sntomas aparecen en 48 h) y en ocasiones precedido de dolor retroauricular y facial. A veces los pacientes presentan disestesia trigeminal ipsilateral (perciben estmulos tctiles o dolorosos como sensacin de quemazn u hormigueo). Casi todos tienen alteracin del gusto (disgeusia) y tambin es frecuente la hiperacusia. Has que descartar central (puede fruncir el ceo). 2. Parlisis central: pueden fruncir el ceo. 3. OMA y Zoster tico (vesculas en CAE). 4. Parlisis facial perifrica bilateral: a. Simultnea: Sd Guillain Barr, enf Lyme, ELA. b. Sarcoidosis : fiebre uveoparotdea o Sd Heerfordt. c. Sd Melckerson-Rosenthal : parlisis facial recurrente, edema facial y lengua plicata. d. VIH, VEB, Lyme, les. Signos de alarma en la parlisis facial Curso clnico progresivo (>48 h) Mayor paresia de la musculatura facial inferior. Vesculas en orofaringe o en odo externo sugerentes de herpes zster. Hallazgo de datos patolgicos en la exploracin neurolgica. Sordera, paresia VI par. TCE previo. LA SOSPECHA DE PARLISIS FACIAL CENTRAL Y LA ASOCIACIN A TCE OBLIGAN A LA REALIZACIN DE TAC CRANEAL URGENTE. TRATAMIENTO Proteccin ocular: gafas de sol + lgrimas artificiales (Liquifilm lgrimas) 2-3 gotas/8h + oclusin con parche nocturno del ojo aplicando Pomada oc epitelizante.

Analgsicos si dolor retroauricular intenso. Pauta descendente de corticoides: Prednisona (Dacortin) 1mg/kg-da durante 5 dis. Luego pauta descendente durante 10 das. Proteccin gstrica con omeprazol 1 com vo/24h.

Escalofros. Malestar general. Sntomas irritativos y obstrucivos. Sntomas urinarios y molestias zona perineal. Tacto rectal doloroso.

PIELONEFRITIS
CLNICA Fiebre brusca 38-40C. Escalofros. Dolor fosa renal (a veces irradiado a hipogastrio o a tracto urinario inferior). Nuseas, vmitos, diarrea, mialgias o cefalea. DIAGNSTICO Orina (sedimento y urocultivo) y hemocultivo. Analtica. Rx simple y ECO. TRATAMIENTO Antitrmico. Hidratacin oral o iv (500 cc salino a pasar en 6h). Ambulatorio: 1 comp ciprofloxacino 500 mg vo/12 horas 14 das. Hospitalario: Ceftriaxona (Rocefalim) 2 gr iv/24 h o Augmentine iv 1 gr/8h. FACTORES DE RIESGO Varn >65 aos. Uropata obstructiva. Insuficiencia renal. Transplante.

DIAGNSTICO Analtica. Orina. TRATAMIENTO Medidas fsicas: hidratacin, ablandadores de las heces, bao de asiento. Idem orquiepididimitis tambin segn la edad.

PROSTATITIS
CLNICA Fiebre <38C.

QUEMADURAS
1grado: epidrmica: Piel eritematosa, no exudativa, no ampollas. Dolor, hipersensibilidad. Curacin completa en 1 semana, sin cicatriz. 2grado a: dermis superficial: Eritema, exudacin, ampollas. Dolor intenso, hipersensibilidad al pinchazo. Curacin completa en 3 semansa, sin cicatriz. 2grado b: dermis profunda: Alternan zonas induradas, blanquecinas y violceas; puede haber ampollas. Poco dolor; zonas anestsicas; traccin sin resistencia de pelos. Curacin en >3 semanas, cicatriz. 3grado: subdrmica: Blanco nacarado o carbonceo. Anestesia. Curacin mediante injertos cutneos. TRATAMIENTO Ambulatorio en 1 grado, 2 grado <10% superficie corporal, 3 grado <2% superficie corporal. Nolotil vo. Profilaxis antitetnica. Lavado con suero fisiolgico y Betadine. Desbridamiento de ampollas que provoquen mucha tensin y/o dolor (dejando la piel de la ampolla cubriendo la zona quemada) pero no extirpar ampollas pequeas. Cura diaria con sulfadiacina argntica y oclusin no compresiva.

RETENCIN AGUDA DE ORINA

ETIOLOGA 1. HPB (ms frec) 2. Clculos. 3. Estenosis uretra. 4. Mujer 5. Factores genitales CLNICA Intenso dolor en hipogastrio. Necesidad imperiosa de orinar. Sntomas vagales (en ocasiones). TRATAMIENTO Sondaje + evacuacin fraccionada con pinzamiento intermitente. Tratamiento de la ITU si la hubiese. Remitir al paciente sondado a consultas externas URO en las siguientes 24 horas con profilaxis antibitica. Si no emisin de orina hay que valorara: o incorrecta colocacin sonda (comprobar con lavado de sonda con jeringa 50cc) o causa nefrolgica: BQ cn urea, Cr e iones. o ECO urolgica: localiza obstruccin y descarta hidronefrosis.

SNCOPE
Vasovagal: Tras un prodomo de segundos de debilidad, nuseas, palidez y sudoracin sobreviene una prdida de conciencia de varios minutos (sin periodo confunsional) durante el cual puede existir incontinencia y sacudidas de extremidades (clonas). Tambin existe el sncope por hipersensibilidad del seno carotdeo y el sncope de reflejo visceral (tusgeno, miccional, por defecacin, etc.) No precisa tratamiento. Neurolgico. La causa ms frecuente son las crisis comiciales. Orientan hacia epilepsia: 1) La presencia de aura. 2) Existencia de fase postcrtica (cansancio o somnolencia) 3) La cianosis y la mordedura lingual. 4) La relajacin de esfnteres y las clonas pueden existir en otros sncopes. 5) Los ictus suelen acompaarse de signos focales. Cardiovascular 1) Las arritmias son la causa ms frecuente. 2) Sncope de esfuerzo en estenosis miocardiopata hipertrfica. 3) TEP masivo. 4) Diseccin artica. Metablica/farmalgica: 1) Hipoglucemia. 2) Diurticos y vasodilatadores. Psicgena 1) Hiperventilacin 2) Trastornos conversivos DIAGNSTICO ECG: lo ms importante. Analtica (hipoglucemia).

TAC si sospecha de diseccin Ao o hemorragia cerebral.

SINUSITIS AGUDA
Paracetamol Gelocatil comp 650 mg/6-8h. Amoxi/Clav 875 mg comp/8h.

artica

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Apertura ocular 6 5 4 3 2 1 Respuesta verbal Orientado Confuso Inapropiada Incomprensible No respuesta Respuesta motora Obedece rdenes Localiza dolor Retira al dolor Flexiona Extiende No respuesta

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

FACTORES PREDISPONENTES 1. Ms del 90% de los casos TVP de MMII (aunque slo sintomticos 1/3 de los casos). 2. Otros: enfermedad maligna, ACOs (especialmente mujeres jvenes fumadoras), lupus, embarazo y parto, ciruga, ICC, IAM, endocarditis, etc CLNICA Disnea (80-90%) Dolor torcico pleurtico (70%) Sensacin subjetiva gravedad. Tos (50%) Sncope, IVY, hta. Taquipnea Cianosis Sudoracin Palpitaciones (30%) SOC Fiebre Flebitis Crepitantes Hemoptisis DIAGNSTICO Estudio de coagulacin con Dmero D (elevado por encima de 500 ng/ml) Gasometra arterial: incremento de grad alv-art de O2. El hallazgo ms frecuente es la hipoxemia e hipocapnia (la hipoxemia severa sugiere shunt dcha-izda por foramen oval permeable). Rx trax: suele ser inespecfica. Puede aparecer elevacin de un hemidiafragma, atelectasia laminares, derrame pleural pequeo, oligohemia, joroba de Hampton, terminacin abrupta de un vaso (Westermark), en caso de embolismo con infarto (poco frecuente) puede observarse consolidacin de predominio perifrico con opacidad. ECG: taquicardia sinusal, descenso de ST y alteraciones inespecficos, patrn S1QmTm; bloqueo incompleto de rama

Espontnea rdenes Estmulo doloroso No respuesta

Riesgo bajo de lesin intracraneal Glasgow 15: no precisan exploraciones complementarias. Alta y completar en su domicilio un periodo de observacin durante 24-48h acompaado de adulto responsable explicndole signos de alarma. Glasgow 14: observacin en urgencias durante 6h.Si Glasgow 15 actuacin similar a grupo anterior. Riesgo moderado de lesin intracraneal Glasgow 13 o mantenido a las 6h de 14. Prdida conciencia >15 min, amnesia postraumtica >15 min. Vmitos persistentes, sd vestibular, etc Solicitar TAC craneal (con ventana sea si sospecha de fractura) +/- Rx cervical +/- Rx crneo. Alta con vigilancia domiciliaria durante 48h si cumplen: TAC craneal normal. Glasgow 14 al alta. Acompaado de adulto responsable y con posibilidad de volver al hospital si lo precisa. Si no se cumplen criterios anteriores consulta a neurociruga.

derecha, desviacin del eje a la derecha, taquicardia supraventricular, isquemia subepicrdica (T negativas) en precordiales derechas. TAC helicoidal Gammagrafa V-P ECODOPPLER MMII Arteriografa TRATAMIENTO Soporte respiratorio: O2, CPAP o ventilacin mecnica. Soporte hemodinmico: cuando se objetiva fallo del VD, expansin de volumen, si no es suficiente: dopamina 2-3 mcg/kg-min (dosis renal). Dobutamina 5-15 mcg/kg-min. Anticoagulacin: Heparina sdica si repercusin hemodinmica: dosis inicial bolo de 5.000-10.000 UI o bien 80 UI/kg de peso, luego perfusin continua de 20 UI/kg-hora durante 7-10 das. HBPM si no repercusin hemodinmica: Clexane 1 mg/kg c/12h sc durante mnimo 5 das inicindose al 2 das tratamiento con ACOs. Fibrinolisis: uso restringido a pacientes con shock o inestabilidad hemodinmica. Contraindicaciones de la anticoagulacin: ACV hemorrgico hace menos de 2 semanas. Trombopenia <50.000 plaquetas. Neurociruga o ciruga ocular <3 semanas. TCE severo. Neo intracraneal. HTA grave no controlada.

TRATAMIENTO Vendaje compresivo y elevacin del miembro: AINES: Ibuprofeno EFG 600 mg/8h. Deambulacin precoz. Administracin de HBPM durante 1 o 2 semanas puede ser beneficioso como profilaxis de progresi proximal de la flebitis. Prxima al cayado de la safena: anticoagulacin sistmica y ligadura quirrgica.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

DIAGNSTICO CLNICO Puede ser unilateral. Dolor de evolucin progresiva, que suele localizarse en la regin gemelar. Impotencia funcional. Aumento de volumen de la extremidad, asociado a tumefaccin muscular; coloracin azul lvido. Aumento de la temperatura; circulacin venosa colateral; empastamiento muscular. Signos diagnsticos inespecficos son el dolor a la dorsiflexin del pie (Homans) o a la presin intergemelar. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Analtica con coagulacin y Dmero D. Eco-Doppler. TRATAMIENTO Reposo con extremidad elevada para disminuir el edema y el dolor. Vendaje compresivo. Antiinflamatorios en trombosis venosa superficial. Anticoagulacin: enoxiparina (Clexane) 1 mg/kg c/12h sc o bien 1,5 mg/kg c/24h durante un mnimo de 5 das // Acenocumarol (Sintrom) se aade al 2 da con HBPM suspendindose sta cuando el INR est entre 2 y 3; se mantendr entre 3 y 6 meses.

TROMBLOFEBITIS SUPERFICIAL
CLNICA Dolor sobre la zona del trayecto venoso. Enrojecimiento y calor sobre un trayecto venoso o varicoso. A la palpacin puede existir un cordn duro. ECO Doppler: para excluir la presencia de TVP asociada (50%)

LCERA PPTICA PERFORADA

CLNICA Dolor abdominal brusco en epigastrio con irradiacin al resto del abdomen. Antecedente de enfermaedad ulcerosa. HDA (10%) DIAGNSTICO Analtica: leucocitosis con desviacin izquierda; pueden aumentar las cifras de amilasa al doble o triple de su valor normal. RX trax en bipedestacin: gas libre intraperitoneal debajo del diafragma. Si no es posible se har en decubito lateral izquierdo con rayo horizontal.

VACUNA ANTITETNICA
Menos 5 aos Entre 5 y 10 aos Vacuna ms 10 aos o no vacunado Vacunacin incompleta No vacunacin o desconocida LIMPIA Nada Nada 1 dosis toxoide Completar pauta 3 dosis toxoide SUCIA Nada 1 dosis Toxoide 1 dosis toxoide + IG Completar pauta + IG 3 dosis toxoide + IG

VARICORRAGIA
Compresin del punto sangrante. Punto de transfixin con material reabsorbible. Elevar el miembro al menos 48 h.

URETRITIS
CLNICA Disuria. Prurito uretral. Exudado TRATAMIENTO Idem orquiepididimitis jvenes (doxiciclina solo 7 das)

VRTIGO
Comienzo/Intensidad Cortejo vegetativo Manif. Auditivas Focalidad Pruebas cerebelosas Nistagmo Romberg Unterberger Valsalva PERIFRICO Brusco/Fuerte Intenso Presentes No Normales Horizontal Hacia el lado de la lesin Hacia el lado de la lesin No modifica el vrtigo CENTRAL Insidioso/Variable Escaso Ausentes Si Alteradas Variable Variable Variable Aparece vrtigo

URGENCIA HIPERTENSIVA
Captopril (EFG, Capoten): 1 comp de 25 mg vo (mejor que sublingual). Repetir en 30 min. Mantenimiento: 25 o 50 mg/68h. No debe utilizarse en pacientes con sospecha de HTA renovascular moderada-severa (Cr>2) Nifedipino (Adalat retard): 1 comp 20 mg /12h.

Sntomas vegetativos: nuseas, vmitos, sudoracin. Manifestaciones auditivas: hipoacusia, acfenos, otorrea.

Siempre que la exploracin neurolgica sea anormal(nistagmus vertical, focalidad neurolgica asociada) es obligatorio realizar un TAC craneal. VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO BENIGNO (VPPB): Es la causa ms frecuente. Suele aparecer alrededor de los 30 aos y en la mayora de las ocasiones no se conoce la causa. Episodios breves de vrtigo (menos de 30 seg) con los cambios de posicin, siendo muy tpicos los cambios posturales en la cama y al mirar hacia arriba. ENFERMEDAD DE MENIERE (HYDROPS ENDOLINFTICO) Hipoacusia fluctuante, acfenos, vrtigo y sensacin de plenitud nural. El vrtigo alcanza su mxima intensidad en minutos y disminuye en horas. El acfeno puede persistir entre los episodios y suele ser el primer sntoma en aparecer. NEURONITIS VESTIBULAR Vrtigo de comienzo brusco de menos de 7 das de duracin y de probable etiologa viral que afecta al nervio vestibular. Puede haber antecedente de sndrome catarral. No cursa con hipoacusia ni otra sintomatologa otolgica. LABERINTITIS Vrtigo de similar caractersticas al de la neuronitas en el contexto de una infeccin otolgica con hipoacusia. Si erosin de la cpsula laberntica como en el colesteatoma aparece signo de la fstula (se desencadena vrtigo con nistagmo al presionar sobre el trago o introducir presin positiva en el CAE) PATOLOGA CERVICAL No es un vrtigo central propiamente. Entran en esta categora aquellos trastornos del equilibrio de escasa duracin, secundarios a una torsin del cuello y que se acompaan normalmente de contractura muscular cervical.

TRATAMIENTO Reposo absoluto en cama y ambiente apropiado (evitar ruidos y luces intensas) Tratamiento en urgencias: Dogmatil (sulpirede) 2 comp 50 mg o 1 amp 100 mg a pasar en 20 minutos. Torecan (tietilperazina) 10 mg va rectal (10 mg/sup) Si vmitos: 1 amp metoclopramida (primperan) 10 mg/amp Sedantes centrales: Diazepam 1 comp/8h; si intenso amp c/8h. Tratamiento ambulatorio: Dogmatil 1 comp/8h Torecan 1 sup/8 h 1 o 2 das. Tratamiento entre crisis: Betahistidina (Serc) 1 comp c/8h. Estos frmacos deben retirarse progresivamente y no deben de administrarse ms de dos semanas ya que pueden retrasar los mecanismos de compensacin.