FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ESTÁGIO

ÓRGÃO/INSTITUIÇÃO:_________________________________________________________________

Nome do (a) Estagiário (a): ______________________________________________________________

Semestre: ___________Disciplina:________________________________________________________

Universidade:_________________________________________________________________________

Preceptor: ____________________________________________Nº CREFITO/Região ________/ ______

Supervisor(a) de Campo: _____________________________ Nº CREFITO/Região ________/ ________

HORÁRIO
Assinatura do (a)
ATIVIDADES REALIZADAS
Data CH Início Término Responsável

Total de horas realizadas: _____ (Obs: a soma da carga horária deverá ter 200 horas)

Estagiário Preceptor
Supervisor de Campo
(assinatura, carimbo e
(assinatura, carimbo e
nº CREFITO)
n° CREFITO)