Brasil - Atento - 3 Edicao

MINISTRIO DA SADE
Hepatites Virais:
O BRASIL EST ATENTO
3 edio
BRASLIA / DF
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Hepatites Virais:
O BRASIL EST ATENTO
3 edio
BRASLIA / DF 2008
Srie B. Textos Bsicos de Sade
2002 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 3. edio 2008 1.000.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 1 andar CEP: 70058-900, Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Elaborao Alex Jos Silva Freitas, Ana Maria Coimbra Gaspar, Andrea Domanico, Antonio Carlos de Castro Toledo Jnior, Carmen Regina Nery Silva, Cirley Maria de Oliveira Lobato, Fbio Marinho do Rego Barros, Fernando Lopes Gonales Jnior, Flvio da Silva Arajo, Gerusa Maria Figueiredo, Gilberta Bensabath, Joo Eduardo Pereira, Katia Biscuola de Campos, Laura Alves de Souza, Liandro Lindner, Luana Melo Doroteu dos Reis, Luciana Teodoro de Rezende Lara, Luiz Antonio Rodrigues de Freitas, Naiara Paola Macedo Velsquez Thomazoni, Raymundo Paran Ferreira Filho, Regina Clia Moreira, Roberto Focaccia, Sirlene de Ftima Pereira. Produo editorial Capa: Fred Lobo Projeto Grfico: Fabiano Camilo e Fred Lobo Diagramao: Fred Lobo Agradecimentos: Jos Nilton Neris Gomes Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica _______________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Hepatites virais : o Brasil est atento / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. 3. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 60 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 978-85-334-1461-7 1. Hepatite viral. 2. Diagnstico. 3. Tratamento. I. Ttulo. II. Srie. NLM WC 536 _______________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0055
Ttulos para indexao: Em ingls: Viral Hepatitis: Brazil is aware Em espanhol: Hepatitis Viral: el Brasil est atento
INTRODUO EPIDEMIOLOGIA ATENDIMENTO DAS HEPATITES VIRAIS NO SUS VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA (VE) Suspeita clnica/bioqumica Suspeito com marcador sorolgico reagente DIAGNSTICO CLNICO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DIAGNSTICO LABORATORIAL Exames sorolgicos Exames de biologia molecular Fluxogramas laboratoriais das hepatites virais TRATAMENTO Hepatite aguda Hepatite crnica Hepatite B Hepatite C Retratamento para hepatite C CO-INFECO COM O HIV PREVENO IMUNIZAO Vacina contra hepatite A Vacina contra hepatite B Imunoglobulina Humana anti-hepatite tipo B CONDUTAS PS-EXPOSIO OCUPACIONAL Hepatite B Hepatite C CONDUTAS PS-VIOLNCIA SEXUAL REFERNCIAS ANEXO PORTARIA N 34, DE 28 DE SETEMBRO DE 2007
7 7 10 11 11 12 13 14 14 15 19 20 23 23 24 25 25 26 27 28 29 29 30 32 33 33 34 34 36 42
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
APRESENTAO
SUMRIO
Hepatites virais: o Brasil est atento
Ao identificar as hepatites virais como importante questo de sade pblica, que exige mobilizao, capacitao e constante troca de informaes entre os gestores, profissionais de sade e sociedade, o Ministrio da Sade utiliza diversas formas para multiplicar as informaes e padronizar os procedimentos sobre o tema. Como por exemplo, a elaborao desta cartilha intitulada Hepatites Virais O Brasil est atento que na sua terceira edio atualiza de forma prtica e concisa os avanos no diagnstico e tratamento destas infeces. Com esta publicao, a Secretaria de Vigilncia em Sade, por intermdio do Programa Nacional de Hepatites Virais, d continuidade ao processo de constante atualizao, discusso, reviso e permanente aprimoramento das suas metas, em sintonia com os objetivos do Sistema nico de Sade. A elaborao deste material contou com a contribuio de diversos profissionais, que cotidianamente enfrentam os problemas relativos s hepatites virais, com contnuo esforo pela superao e estruturao dos servios de sade para atender to complexa e crescente demanda. Destaca-se nesta terceira edio a atualizao do manejo clnico e teraputico da hepatite C, em consonncia com os avanos cientficos baseados em evidncias e aspectos de custo-efetividade em nosso pas. na busca constante de alternativas para esse enfrentamento que as respostas surgem, no prontas, mas consolidadas no esforo conjunto de todos os atores envolvidos, elementos vitais nesse processo. Gerson Penna
Secretrio de Vigilncia em Sade
APRESENTAO
INTRODUO As hepatites virais so um grave problema de sade pblica no Brasil e no mundo. No momento, o Ministrio da Sade (MS) em convnio com a Universidade de Pernambuco e a Organizao Panamericana de Sade vem conduzindo junto a pesquisadores de Universidades Federais, Estaduais e de Secretarias Estaduais e Municipais de Sade inqurito nacional de base populacional nas capitais brasileiras, que ir fornecer a real dimenso sobre a prevalncia dessa infeco, por macroregional. Resultados preliminares da regio Nordeste, Centro-Oeste e Distrito Federal tm mostrado, endemicidade moderada de hepatite A atravs da prevalncia variando entre 32 a 38% em menores de 10 anos; endemicidade moderada, observada atravs da prevalncia do anticorpo contra o vrus da hepatite C, anti-HCV, entre 0.9 a 1,9%; e baixa endemicidade de portadores crnicos do vrus da hepatite B, HBV, entre 0,11 a 0,74%. As equipes de ateno bsica tm papel relevante no diagnstico e no acompanhamento das pessoas portadoras sintomticas ou no de hepatites. Para que possam exercer esse papel, necessrio que as equipes estejam aptas a identificar casos suspeitos, solicitar exames laboratoriais adequados e realizar encaminhamentos a servios de referncia dos casos indicados. EPIDEMIOLOGIA As hepatites virais so doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos, com tropismo primrio pelo tecido heptico, que apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais semelhantes, porm com importantes particularidades. A distribuio das hepatites virais universal, sendo que a magnitude dos diferentes tipos varia de regio para regio. No Brasil, tambm h grande variao regional na prevalncia de cada hepatite. As hepatites virais tm grande importncia pelo nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes das formas agudas e de mdio e longo prazo quando da cronificao. A principal via de contgio do vrus da hepatite A a fecal-oral, por contato inter-humano ou por meio de gua e alimentos contaminados. Contribui para a transmisso a estabilidade do vrus da hepatite A (HAV) no meio ambiente e a grande quantidade de vrus presente nas fezes dos indivduos infectados. A transmisso parenteral rara, mas pode
ocorrer se o doador estiver na fase de viremia do perodo de incubao. A disseminao est relacionada com a infra-estrutura de saneamento bsico e a aspectos ligados s condies de higiene praticadas. Em regies menos desenvolvidas, as pessoas so expostas ao HAV em idades mais precoces, apresentando formas subclnicas ou anictricas, que ocorrem, mais freqentemente, em crianas em idade pr-escolar. Na maioria dos casos, a doena autolimitada e de carter benigno, sendo que a insuficincia heptica aguda grave ocorre em menos de 1% dos casos. Este percentual maior em pacientes acima dos 65 anos. Via de regra, os pacientes mais velhos apresentam doena sintomtica e de resoluo mais lenta. Pessoas que j tiveram hepatite A apresentam imunidade para tal doena, mas permanecem susceptveis s outras hepatites virais. A transmisso do vrus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada uma doena sexualmente transmissvel. Dessa forma, a hepatite B pode ser transmitida por soluo de continuidade (pele e mucosa), relaes sexuais desprotegidas e por via parenteral (compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos odontolgicos ou cirrgicos, etc). Outros lquidos orgnicos, como smen, secreo vaginal e leite materno, tambm podem conter o vrus e constituir-se fonte de infeco. A transmisso vertical (de me para filho) tambm causa freqente de disseminao do HBV em regies de alta endemicidade. De maneira semelhante s outras hepatites, as infeces causadas pelo HBV so habitualmente anictricas. Apenas 30% dos indivduos apresentam a forma ictrica da doena, reconhecida clinicamente. A cronificao da doena persistncia do vrus por mais de seis meses ocorre em aproximadamente 5% a 10% dos indivduos adultos infectados. Caso a infeco ocorra por transmisso vertical, o risco de cronificao dos recm-nascidos de gestantes com evidncias de replicao viral (HBeAg reagente e/ou HBV DNA > 104) de cerca de 70% a 90%, e entre 10% a 40% nos casos sem evidncias de replicao do vrus. Cerca de 70% a 90% das infeces ocorridas em menores de 5 anos cronificam, e 20% a 25% dos casos crnicos com evidncias de replicao viral evoluem para doena heptica avanada (cirrose e hepatocarcinoma). Uma particularidade desta infeco viral crnica a possibilidade de evoluo para cncer heptico, independentemente da ocorrncia de cirrose, fato considerado pr-requisito nos casos de surgimento de carcinoma hepatocelular nas demais infeces virais crnicas, como a hepatite C. O vrus da hepatite C (HCV) foi identificado por Choo e colaboradores em 1989 nos Estados Unidos. O HCV o principal agente etiolgico da hepatite crnica anteriormente denominada hepatite No-A-No-B. Sua transmisso ocorre principalmente por via parenteral. importante ressaltar que, em percentual significativo de casos, no pos-
svel identificar a via de infeco. So consideradas populaes de risco acrescido para a infeco pelo HCV por via parenteral: indivduos que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, usurios de drogas injetveis (cocana, anabolizantes e complexos vitamnicos), inalveis (cocana) ou pipadas (crack) que compartilham os equipamentos de uso, pessoas com tatuagem, piercings ou que apresentem outras formas de exposio percutnea (p. exs. consultrios odontolgicos, podlogos, manicures, etc., que no obedecem s normas de biossegurana). A transmisso sexual pouco freqente menos de 1% em parceiros estveis e ocorre principalmente em pessoas com mltiplos parceiros e com prtica sexual de risco (sem uso de preservativo), sendo que a coexistncia de alguma DST inclusive o HIV constitui-se um importante facilitador dessa transmisso. A transmisso vertical rara quando comparada hepatite B. Entretanto, j se demonstrou que gestantes com carga viral do HCV elevada ou co-infectadas pelo HIV apresentam maior risco de transmisso da doena para os recm-nascidos. A cronificao ocorre em 70% a 85% dos casos, sendo que, em mdia, um quarto a um tero destes pode evoluir para formas histolgicas graves ou cirrose no perodo de 20 anos, caso no haja interveno teraputica. O restante evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave. importante destacar que a infeco pelo HCV j a maior responsvel por cirrose e transplante heptico no Mundo Ocidental. A hepatite D causada pelo vrus da hepatite delta (HDV), podendo apresentar-se como infeco assintomtica, sintomtica ou como formas graves. O HDV um vrus defectivo, satlite do HBV, que precisa do HBsAg para realizar sua replicao. A infeco delta crnica a principal causa de cirrose heptica em crianas e adultos jovens em reas endmicas da Itlia, Inglaterra e na regio amaznica do Brasil. Devido a sua dependncia funcional em relao ao vrus da hepatite B, o vrus delta tem mecanismos de transmisso idnticos aos do HBV. Os portadores crnicos inativos do vrus B so reservatrios importantes para a disseminao do vrus da hepatite delta em reas de alta endemicidade de infeco pelo HBV. O vrus da hepatite E (HEV) de transmisso fecal-oral. Esta via de transmisso favorece a disseminao da infeco nos pases em desenvolvimento, onde a contaminao dos reservatrios de gua mantm a cadeia de transmisso da doena. A transmisso interpessoal no comum. Em alguns casos, os fatores de risco no puderam ser identificados. A doena autolimitada e pode apresentar formas clnicas graves, principalmente em gestantes. Essa forma de hepatite viral mais comum em pases na sia e frica, principalmente na ndia.
A vigilncia epidemiolgica das hepatites virais no Brasil utiliza o sistema universal, baseado na notificao e investigao epidemiolgica dos casos suspeitos, dos casos confirmados e dos surtos de hepatites virais, por meio do Sistema Nacional de Notificao de Agravos (Sinan). ATENDIMENTO DAS HEPATITES VIRAIS NO SUS A rede de assistncia s hepatites virais no SUS est dividida em trs nveis: ateno bsica, mdia complexidade e alta complexidade. De acordo com a orientao da NOASSUS 01/2002, o planejamento regional da ateno deve ser feito de modo integrado, para que os servios no fiquem restritos ao mbito municipal, garantindo o acesso do paciente aos recursos necessrios para resoluo de seu problema. A rede de servios formada pelos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), pelas Unidades Bsicas de Sade, pelas Unidades de Sade da Famlia (USF) e pelos servios da mdia e alta complexidade, conforme definido no Quadro 1.
Quadro 1. Competncias nos nveis de atendimento das hepatites virais no SUS
Nvel Ateno Bsica Unidades Ateno Bsica Centro de Testagem e Aconselhamento, Unidade Bsica de Sade, Programa Sade da Famlia Assistncia Ambulatorial e Hospitalar de Mdia Complexidade Competncias - Promoo sade - Preveno - Triagem sorolgica - Acompanhamento de pacientes - Exames confirmatrios - Bipsia heptica (local ou referenciada) - Definio da necessidade de tratamento - Tratamento e manejo clnico de pacientes - Todas as atividades descritas para o nvel II para a populao da sua rea de abrangncia. - Protocolos de pesquisa* - Acompanhamento de pacientes em situaes especiais, como casos em falha teraputica
Servio de Mdia Complexidade
Servio de Alta Complexidade
Assistncia Ambulatorial e Hospitalar de Alta Complexidade
*A realizao de pesquisa no uma condio para que um servio seja categorizado neste nvel, mas dada as exigncias para atuar nesta rea, como a obrigatoriedade de existir conselho de tica em pesquisa articulado ao CONEP, geralmente so nos hospitais universitrios e alguns ligados s Secretarias Estaduais de Sade onde estas pesquisas so realizadas.
Essas competncias podem ser adaptadas s realidades regionais em funo da organizao dos servios na rea.
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A sistematizao dos critrios de caso suspeito est definida a seguir: Suspeita clnica/bioqumica Sintomtico ictrico: Indivduo que desenvolveu ictercia (recente ou no), com ou sem sintomas como febre, mal estar, nuseas, vmitos, mialgia, colria e hipocolia fecal. Indivduo que desenvolveu ictercia e evoluiu para bito, sem outro diagnstico etiolgico confirmado. Sintomtico anictrico: Indivduo sem ictercia, que apresente um ou mais sintomas como febre, mal estar, nusea, vmitos, mialgia e na investigao laboratorial apresente valor aumentado das aminotransferases. Assintomtico: Indivduo exposto a uma fonte de infeco bem documentada (na hemodilise, em acidente ocupacional com exposio percutnea ou de mucosas, por transfuso de sangue ou hemoderivados, procedimentos cirrgicos/odontolgicos/colocao de piercings/tatuagem com material no esterilizado, por uso de drogas com compartilhamento de instrumentos). Comunicante de caso confirmado de hepatite, independentemente da forma clnica e evolutiva do caso ndice. Indivduo com alterao de aminotransferases no soro igual ou trs vezes maior que o valor mximo normal dessas enzimas, segundo o mtodo utilizado.
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VIGILNCIA EPIDEMILGICA (VE) As hepatites virais so doenas de notificao compulsria, e o ato de notificar deve ser entendido como apenas uma ao no processo de Vigilncia. O rastreamento da fonte de infeco relacionada a cada caso primordial na implantao de medidas de preveno e controle adequadas. Em termos coletivos, a vigilncia permite acompanhar a tendncia da doena e avaliar as medidas de preveno que esto sendo executadas. A realizao de busca ativa auxilia na identificao de novos casos, principalmente entre os comunicantes.
Suspeito com marcador sorolgico reagente Doador de sangue: Indivduo assintomtico doador de sangue, com um ou mais marcadores reagentes de hepatite B e C. Indivduo assintomtico com marcador reagente para hepatite viral A, B, C, D ou E: A histria pregressa detalhada do paciente com suspeita de hepatite pode auxiliar bastante na orientao do diagnstico etiolgico. importante avaliar o passado de histria de hepatite ou ictercia aguda, uso de drogas com compartilhamento de materiais, drogas injetveis (cocana, anabolizantes e complexos vitamnicos), inalveis (cocana) ou pipadas (crack), prtica sexual sem preservativo e transfuso de sangue ou hemoderivados antes de 1993. Ao exame fsico, deve-se pesquisar a presena de leses sugestivas de uso de drogas, tatuagens e piercings. As condies de saneamento bsico e o local de residncia/procedncia tambm devem ser pesquisados. Devido alta circulao do vrus da hepatite A em nosso meio, em crianas, adolescentes e adultos jovens a hepatite A deve ser a primeira a ser pesquisada em casos de suspeita de hepatite aguda nessa faixa etria, salvo se o paciente apresente algum vnculo epidemiolgico ou risco especfico para outro tipo de hepatite. As hepatites B e C devem ser pesquisadas: antes da A se o indivduo apresentar imunidade adquirida para hepatite A; se o indivduo for encaminhado por algum servio de triagem com sorologia reagente para hepatite B ou C (p. ex. banco de sangue ou Centro de Testagem e Aconselhamento); se o indivduo foi exposto a uma fonte de infeco documentada (p. ex. profissional da rea da sade). Considerando a sobreposio das vias de infeco das hepatites B e C, elas sempre devem ser pesquisadas em conjunto. Apesar do risco de transmisso por via sexual da hepatite C ser bem menor do que o de hepatite B, pessoas com mltiplos parceiros ou portadores de DST ou pessoas com prtica sexual de risco acrescido apresentam maior chance de infeco por esse vrus. Considerando a alta prevalncia de hepatite delta na regio amaznica, pacientes portadores crnicos de hepatite B, procedentes ou residentes dessa regio, devem realizar sorologia para hepatite delta (anti-delta total).
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DIAGNSTICO CLNICO Os quadros clnicos agudos das hepatites virais so muito diversificados, variando desde formas subclnicas ou oligossintomticas at formas de insuficincia heptica aguda grave. A maioria dos casos cursa com predominncia de fadiga, anorexia, nuseas, mal-estar geral e adinamia. Nos pacientes sintomticos, o perodo de doena aguda pode se caracterizar pela presena de colria, hipocolia fecal e ictercia. As aminotransferases (ALT/TGP e AST/TGO) so marcadores sensveis de leso do parnquima heptico, porm no so especficas para nenhum tipo de hepatite. A elevao da ALT/TGP geralmente maior que da AST/TGO e j encontrada durante o perodo prodrmico. Nveis mais elevados de ALT/TGP quando presentes no guardam correlao direta com a gravidade da doena. As aminotransferases, na fase mais aguda da doena, podem elevar-se dez vezes acima do limite superior da normalidade. Tambm so encontradas outras alteraes inespecficas, como elevao de bilirrubinas, fosfatase alcalina e discreta linfocitose eventualmente com atipia linfocitria. A hepatite crnica assintomtica ou oligossintomtica na grande maioria dos casos. De modo geral, as manifestaes clnicas aparecem apenas em fases adiantadas de acometimento heptico. Muitas vezes o diagnstico feito ao acaso, a partir de alteraes espordicas de exames de avaliao de rotina ou da triagem em bancos de sangue. No existem manifestaes clnicas ou padres de evoluo patognomnicos dos diferentes agentes. O diagnstico etiolgico s possvel por meio de exames sorolgicos e/ou de biologia molecular.
Quadro 2. Perodo de incubao e formas clnicas das hepatites virais
Agente etiolgico HAV Perodo de incubao Forma ictrica 5% a 10% em menores de 6 anos 70% a 80% nos adultos 30% Cerca de 20% Varivel Cronificao No existem relatos de formas crnicas 90% em recm-nascidos 5% a 10% aps 5 anos 70 a 85% Varivel No existem relatos de formas crnicas
15 a 45 dias
HBV HCV HDV
30 a 180 dias 15 a 150 dias semelhante ao da hepatite B, porm menor na superinfeco: 14 a 56 dias 15 a 60 dias (mdia de 42 dias)
HEV
Varivel
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Quadro 3. Janela imunolgica* das hepatites B e C

Janela imunolgica (testes sorolgicos) HBV HCV 30 a 60 dias 33 a 129 dias (ELISA 2 gerao) 49 a 70 dias (ELISA 3 gerao) Janela imunolgica* (testes de biologia molecular) 25 dias** 22 dias**
*O conceito de janela imunolgica, que o periodo compreendido entre a exposio a uma fonte de infeco e o aparecimento de um marcador sorolgico, a rigor, no a denominao correta quando o exame de biologia molecular. Entretanto, pela falta de uma nova nominao, e como um perodo que corresponde no deteco do vrus ou antgeno ou anticorpo atravs dos mtodos diagnsticos sanguneos hoje disponveis, optou-se por manter esta nomenclatura. ** Kessler (2005)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL As hepatites se confundem na maioria das vezes com outras doenas que tambm apresentam manifestaes clnicas semelhantes, sejam elas infecciosas ou no. Algumas doenas que devem ser lembradas no diagnstico diferencial das hepatites virais esto listadas no Quadro 4.
Quadro 4. Diagnstico diferencial das hepatites virais
Esteatose heptica no alcolica Brucelose Colelitase/colecistite Colangite esclerosante Colestase reacional Dengue Febre amarela Hepatite por substncias txicas (lcool, solventes qumicos, etc.) Doenas granulomatosas do fgado Neoplasia (primria ou metasttica) do fgado Herpes simples Leptospirose Mononucleose Ricketsiose Sfilis secundria Toxoplasmose
DIAGNSTICO LABORATORIAL Os testes de funo heptica, especialmente os nveis sricos da ALT/TGP e AST/ TGO, apesar de serem indicadores sensveis do dano do parnquima heptico, no so especficos para hepatites.
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Exames sorolgicos
Hepatite A: Interpretao dos resultados sorolgicos*
Anti-HAV Total (+) (+) (-) Anti-HAV IgM (+) (-) (-) Interpretao Infeco recente pelo vrus da hepatite A Infeco passada pelo vrus da hepatite A Ausncia de contacto com o vrus da hepatite A, no imune
*Ver Figura 1 (pg. 20) Fluxograma diagnstico para hepatite A
Hepatite B aguda: Interpretao dos marcadores sorolgicos

Marcador HBsAg Anti-HBc IgM Anti-HBc Total HBeAg Anti-HBe Anti-HBs Significado o primeiro marcador que aparece no curso da infeco pelo HBV. Na hepatite aguda, ele declina a nveis indetectveis em at 24 semanas. marcador de infeco recente, encontrado no soro at 32 semanas aps a infeco. marcador presente nas infeces agudas pela presena de IgM e crnicas pela presena de IgG. Representa contato prvio com o vrus. marcador de replicao viral. Sua positividade indica alta infecciosidade. Surge aps o desaparecimento do HBeAg, indica o fim da fase replicativa. o nico anticorpo que confere imunidade ao HBV. Est presente no soro aps o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Est presente isoladamente em pessoas vacinadas.
Hepatite B crnica: Interpretao dos marcadores sorolgicos

Marcador HBsAg HBeAg Anti-HBe Significado Sua presena por mais de 24 semanas indicativa de hepatite crnica. Na infeco crnica est presente enquanto ocorrer alta replicao viral. Sua presena sugere reduo ou ausncia de replicao viral, exceto nas cepas com mutao pr-core (no produtoras da protena e).
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Os exames especficos para o diagnstico do tipo de infeco so os sorolgicos e os de biologia molecular.
Hepatite B: Interpretao dos resultados sorolgicos*

Interpretao Susceptvel Incubao Fase aguda Fase aguda final ou hepatite crnica Incio fase convalescente Imunidade, infeco passada recente Imunidade, infeco passada Imunidade, infeco passada Imunidade, resposta vacinal HBsAg (-) (+) (+) (+) (+) (+) (-) HBeAg (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) Anti-HBc IgM (-) (-) (+) (-) (-) (-) (+) Anti-HBc IgG** (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) Anti-HBe (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) Anti-HBs (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
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(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
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(-)
(-)
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(-)
(+)
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(-)***
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
*Perfis sorolgicos atpicos podem ser encontrados no curso da infeco pelo HBV, tais circunstncias necessitam da avaliao de um especialista (hepatologista ou infectologista). **O Ministrio da Sade utiliza o marcador anti-HBc total como teste de triagem. ***Com o passar do tempo, o anti-HBs pode estar em nveis indetectveis pelos testes sorolgicos.
Hepatite C: Interpretao do marcador sorolgico

Marcador Anti-HCV Significado Indica contato prvio com o vrus da hepatite C, entretanto no define se infeco aguda, ou pregressa e curada espontaneamente, ou se houve cronificao da doena.
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Marcador
Interpretao Existe controvrsia sobre a utilidade deste marcador na deteco de hepatite delta. Segundo alguns autores, a antigenemia permite o diagnstico em amostras de soro obtidas durante a primeira semana da doena. Para outros, o HDVAg marcador inconstantemente detectado no soro, especialmente na superinfeco. Estes anticorpos aparecem com os sintomas agudos da doena e, quando disponveis, servem para o diagnstico; alm disso, so teis para monitorar os pacientes submetidos a terapia com interferon, uma vez que eles desaparecem quando a doena resolvida. Constituem os marcadores mais estveis e so detectados antes do anti-delta IgG. Existe forte correlao entre o anti-delta IgM, a presena de HDV-RNA no soro e de HDVAg no ncleo dos hepatcitos. Este anticorpo marcador de infeco passada e imunidade, que aparece no soro em torno de 12 semanas. um anticorpo instvel.
HDVAg
Anti-delta IgM
Anti-delta IgG
Hepatite Delta: Interpretao dos resultados sorolgicos

Interpretao Co-infeco* ou superinfeco** recente Co-infeco recente Superinfeco recente Superinfeco antiga Imunidade HBsAg Anti-HBc IgM HDVAg Anti-delta IgM Anti-delta IgG
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(+) (+) (+) (+) (-)
(+) (-) (-) (-) (-)
(-) (+) (-) (-) (-)
(+) (+) (+) (-) (-)
(-) (-) (-) (+) (+)
*Co-infeco: Infeco aguda simultnea pelos vrus B e delta da hepatite. **Superinfeco: Infeco pelo vrus delta da hepatite em paciente portador crnico do vrus B da hepatite.
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Hepatite Delta: Interpretao dos marcadores sorolgicos
Interpretao dos marcadores sorolgicos de hepatite E

Anti-HEV Total (+)/(-) (+) (-) Anti-HEV IgM (+) (-) (-) Interpretao Infeco recente pelo vrus da hepatite E Exposio prvia pelo vrus da hepatite E Nunca teve contato com o vrus da hepatite E
Sintomas
Curso Sorolgico da hepatite B aguda

Curso Sorolgico Tpico Sintomas AgHBe anti-Hbe anti-HBc anti-HBc IgM Total
Ttulo
AgHBs
anti-HBs
12
16
20
2
2
2
6
2
100
Semanas aps a exposio
Curso Sorolgico Tpico da Infeco Crnica pelo HBV

Curso Sorolgico Tpico AgHBe AgHBs anti-HBc anti-Hbe
Ttulo
anti-HBc IgM
0 12 16 20 2 2 2 6
2
Anos
Semanas aps a exposio
Marcadores da Infeco pelo HCV

- + + + + + + + + RNA
Sintomas
anti-HCV
Ttulo
ALT
Normal
0 1 2 Meses 6 1 2 Anos
Tempo aps a infeco
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Para realizao dos testes de biologia molecular, existem vrias tcnicas (Polimerase Chain Reaction ou PCR, hibridizao, branched-DNA ou b-DNA, seqenciamento, Transcription-Mediated Amplification ou TMA). A definio da tcnica a ser utilizada depende da informao clnica que se quer obter presena ou ausncia do vrus, replicao viral, gentipo do vrus, pesquisa de mutaes no genoma viral, etc. Na prtica, os testes de biologia molecular so utilizados para: a) Hepatite B: suspeita de cepas com mutaes pr-core do HBV, mediante presso imunolgica; suspeita de cepas com mutaes YMDD, no curso da terapia antiviral; monitoramento teraputico. b) Hepatite C: Diagnstico: - inicial; - de acidente ocupacional; - de transmisso vertical do vrus C; - em imunossuprimidos. Tratamento: - monitoramento teraputico (exame qualitativo e quantitativo); - avaliao de resposta virolgica sustentada da hepatite crnica pelo vrus C, aps seis meses do final do tratamento;
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Exames de biologia molecular Os testes de biologia molecular so utilizados para detectar a presena do cido nuclico do vrus (DNA para o vrus da hepatite B e RNA para os demais vrus da hepatite). Os testes podem ser qualitativos (indicam a presena ou ausncia do vrus na amostra pesquisada), quantitativos (indicam a carga viral presente na amostra) ou de genotipagem (indicam o gentipo do vrus).
Fluxogramas laboratorais das hepatites virais As Figuras de 1 a 4 apresentam os fluxogramas para diagnstico sorolgico da hepatite A, B e C.
Figura 1. Fluxograma diagnstico para hepatite A
Suspeita de hepatite A
Solicitar anti-HAV IgM*
Nvel I Ateno Bsica
Anti-HAV IgM (+)
Anti-HAV IgM (-)
Hepatite A aguda**
Solicitar sorologia para HBV e HCV
*Iniciar a investigao pela sorologia para hepatite A em crianas, adolescentes e adultos jovens, salvo se j existe o diagnstico prvio de hepatite A, se h vinculo epidemiolgico com outras hepatites ou se existe histria de fatores de risco especficos para outras hepatites. **O acompanhamento clnico de pacientes com hepatite aguda deve compreender consultas mdicas quinzenais no primeiro ms e consultas mensais at a resoluo do quadro (ver p. 15). Estes intervalos podem e devem ser reduzidos caso o profissional julgue necessrio um acompanhamento mais intenso em funo das alteraes clnicas e laboratoriais. Do ponto de vista laboratorial, deve-se dosar aminotransferases, bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina a cada consulta mdica. Em todas as consultas deve-se checar a presena de critrios de gravidade. Caso apresente algum critrio de gravidade, encaminhar com urgncia para Nvel III (Centro de referncia), pois o paciente pode estar evoluindo para a insuficincia heptica aguda grave, anteriormente chamada de hepatite fulminante. Os aspectos clnicos que indicam gravidade so: vmitos repetidos, febre prolongada, hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalopatia heptica (sonolncia e/ou agitao psicomotora, asterixis flapping, torpor e coma). Laboratorialmente pode-se avaliar a gravidade pelo tempo de protrombina (TP) ou tempo de atividade de protrombina TP > 4 segundos em relao ao controle ou INR > 1.5 que no responde ao uso de vitamina K por via parenteral. O asterixis ou tremor flapping um transtorno motor caracterizado por um tremor grosseiro, como um "bater de asas", produzido por movimentos sucessivos das extremidades. especialmente visvel nas extremidades superiores, e particularmente nas mos.
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Paciente*
HBsAg + anti-HBc total Falso positivo ou fase inicial da infeco Repetir os exames em 30 dias
HBsAg+ anti-HBc total + anti-HBc IgM
HBsAg anti-HBc total + anti-HBs
HBsAg anti-HBc total Indivduo suscetvel: vacinao **
negativo
positivo
negativo
positivo
Infeco crnica Encaminhar para servio de mdia complexidade
Infeco aguda
anti-HBc IgM
contato prvio
HBsAg anti-Hbc total Falso positivo confirmado
HBsAg + anti-HBc total +
Acompanhamento clnico
negativo
positivo
Repetir exame em 6 meses
Falso positivo Infeco passada Cepa mutante

Encaminhar para servio de mdia complexidade
Infeco aguda (janela imunolgica)
Acompanhamento clnico
Repetir exame em 6 meses
*O acompanhamento clnico de pacientes com hepatite aguda, independentemente dos resultados de exames laboratoriais estarem ou no disponveis, deve compreender consultas mdicas quinzenais no primeiro ms e consultas mensais at a resoluo do quadro estes intervalos podem e devem ser reduzidos caso o profissional julgue necessrio um acompanhamento mais intenso em funo das alteraes clinicas e laboratoriais. Do ponto de vista laboratorial, deve-se dosar aminotranferases, bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina a cada consulta mdica. Em todas as visitas deve-se checar a presena de critrios de gravidade. Caso presente algum critrio de gravidade, encaminhar com urgncia para Nvel III (Centro de referncia). Os aspectos clnicos que indicam gravidade so: vmitos repetidos, febre prolongada, hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalopatia heptica (sonolncia e/ou agitao psicomotora, asterixis flapping, torpor e coma). Laboratorialmente pode-se avaliar a gravidade pela queda do tempo de protrombina (TP > 4 segundos em relao ao controle ou INR > 1.5, que no responde ao uso de vitamina K por via parenteral). De modo geral, o quadro clnico de uma hepatite B benigna se resolve em um perodo inferior a 3 meses. Pacientes que persistem com evidncias de replicao viral aps o terceiro ms tem maior probabilidade de desenvolverem formas crnicas de hepatite B. **As indicaes de vacinao contra hepatite B devero contemplar as normas do Programa Nacional de Imunizaes, contidas na seo sobre imunizaes deste Manual.
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Figura 2. Fluxograma de investigao laboratorial da hepatite B
Figura 3. Fluxograma de investigao laboratorial da hepatite C

Nvel I Ateno Bsica
Suspeita de hepatite C
Solicitar anti-HCV
Anti-HCV (+) Encaminhar para Servio Especializado
Anti-HCV (-)
Nvel II Mdia Complexidade
Solicitar HCV-RNA Qualitativo
Se exposio precoce, repetir anti-HCV em 30 a 60 dias
HCV-RNA (+)
HCV-RNA (-)
Infeco crnica
Cura
Anti-HCV (+), suspeita de infeco aguda
Anti-HCV (-)
Ausncia de infeco
Avaliao clnico-laboratorial e deciso da indicao de tratamento no Servio Especializado
Figura 4. Fluxograma de investigao laboratorial de hepatite Delta

Paciente em regio endmica para hepatite delta (amaznia ocidental)
HBsAg + anti-HBc total + anti-HBc IgM +
HBsAg + anti-HBc total + anti-HBc IgM -
HBsAg anti-HBc total -
Anti-HDV total + Anti-HDV IgM +
Anti-HDV + antiHDV IgM
Indivduo suscetvel
Co-infeco HBV/HDV
Superinfeco HBV/HDV
Avaliar vacinao para HBV
Encaminhar para o servio especializado
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TRATAMENTO Hepatite Aguda O prognstico das hepatites agudas A e E muito bom e a evoluo resulta em recuperao completa em quase todos os casos. No curso de hepatites virais agudas, o uso de medicaes sintomticas para vmitos e febre deve ser realizado quando pertinente. Entretanto, faz-se necessria a mxima ateno quanto s medicaes utilizadas, j que se deve evitar o emprego de drogas que tenham potencial hepatotxico, como o paracetamol. Em casos de absoluta contra-indicao de outros analgsicos e/ou anti-trmicos, a dose mxima recomendada de paracetamol de 4 gramas ao dia. O repouso medida imposta pela prpria condio do paciente. A sua durao e intensidade, se absoluto ou no, so questes muito discutidas. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo at a normalizao das aminotransferases, liberando-se progressivamente o paciente para atividades fsicas. Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos de uso popular; porm seu maior benefcio ser mais agradvel para o paciente anortico. De forma prtica, deve ser recomendado que o prprio paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitao alimentar. A nica restrio est relacionada ingesto de lcool, que deve ser suspensa por seis meses. As drogas consideradas hepatoprotetoras, associadas ou no a complexos vitamnicos, no tm nenhum valor teraputico. A administrao de vitamina K durante um a trs dias pode ser recomendada nos casos de queda da atividade de protrombina devido absoro intestinal inadequada dessa vitamina. A administrao de corticosteride totalmente contra-indicada. No acompanhamento de quadros agudos de hepatites virais, as duas primeiras consultas tero um intervalo de duas semanas para acompanhamento clnico, independentemente de resultado de exames. As consultas subseqentes devem ser realizadas em intervalos de quatro semanas, acompanhadas de seguimento laboratorial com dosagem de aminotransferases, tempo de protrombina, bilirrubinas e albumina com o mesmo intervalo, at a deteco de duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas. No incio do acompanhamento, realiza-se adicionalmente a dosagem de gama-GT, fosfatase alcalina e protenas totais e fraes. Esses testes so repetidos a cada quatro semanas, ou em intervalos menores de acordo com o quadro clnico do paciente. O critrio de alta inclui:
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remisso dos sintomas, podendo persistir discreta adinamia e sintomas digestivos vagos; normalizao das bilirrubinas; normalizao do tempo de protrombina; normalizao das aminotransferases, com pelo menos duas dosagens normais com intervalo de quatro semanas, devido possibilidade de recrudescncia. A hepatite C aguda, particularmente, necessita de avaliao para indicao ou no de tratamento. Conforme descrito no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Hepatite Viral C, contido na Portaria n 34/SVS/MS de 28 de setembro de 2007 (BRASIL, 2007), os critrios para indicao de tratamento da Hepatite C Aguda, incluem: soroconverso anti-HCV documentada, em paciente com quadro clnico de hepatite aguda (paciente que no incio dos sintomas apresenta anti-HCV negativo e que converte para anti-HCV positivo na segunda dosagem realizada com intervalo de 90 dias); quadro laboratorial de anti-HCV negativo com deteco do HCV-RNA por biologia molecular (qualitativo), realizado por volta de 90 dias aps o incio dos sintomas ou da data de exposio, quando esta for conhecida em paciente com histrico de exposio potencial ao vrus da hepatite (HCV). Hepatite Crnica importante que no nvel de ateno bsica o atendimento seja, desde o incio, voltado para aes simples que reduzam a chance de progresso para cirrose ou cncer de fgado, modificando ou desacelerando a histria natural da doena. Nesse sentido, a orientao para o no-consumo de bebidas alcolicas, preveno da co-infeco com HIV, controle de distrbios metablicos, como hiperlipidemia, obesidade e diabetes, so essenciais. Cabe diagnstico precoce, adequado encaminhamento para nvel de mdia ou alta complexidade, de acordo com a necessidade, e orientao para evitar a transmisso domiciliar no compartilhamento de utenslios e objetos de higiene contaminados com sangue (escova de dente, barbeadores). Uma parcela dos casos de hepatite crnica necessitar de tratamento, cuja indicao baseia-se no grau de acometimento heptico observado por exame anatomopatolgico do tecido heptico obtido por bipsia. Pacientes com aminotransferases normais merecem ser avaliados com exames de biologia molecular, pois pode haver leso heptica, mesmo sem alterao daquelas enzimas.
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idade superior a 2 anos; HBsAg (+) por mais de seis meses; HBeAg (+) ou HBV-DNA > 104 cpias/ml ou 1.900 UI/ml (fase de replicao); ALT/TGO > 2 vezes o limite superior da normalidade; ter realizado, nos ltimos 24 meses, bipsia heptica onde tenha sido evidenciada atividade necro-inflamatria de moderada a intensa (maior ou igual a A2 pela classificao Metavir ou atividade portal ou peri-septal grau 2 ou maior pela classificao da Sociedade Brasileira de Patologia) e/ou presena de fibrose de moderada a intensa (maior ou igual a F2 pelas classificaes Metavir ou Sociedade Brasileira de Patologia); ausncia de contra-indicao ao tratamento. As drogas indicadas, bem como as posologias, encontram-se contempladas no Quadro 5 e na Portaria n 860/2002/SAS/MS (BRASIL, 2002), em vigncia no momento. Outros esquemas teraputicos para o tratamento da hepatite B com anlogos nucleotdeos/nucleosdeos como droga de primeira escolha ou resgate esto atualmente indicados para situaes especficas e aguardam publicao de Portaria Ministerial. Hepatite C O tratamento da hepatite C crnica est indicado nas seguintes situaes: ser portador do vrus da hepatite C (HCV) identificado por deteco por biologia molecular de cido ribonuclico teste qualitativo do HCV; ter realizado, nos ltimos 24 meses, bipsia heptica onde tenha sido evidenciada atividade necro-inflamatria de moderada a intensa (maior ou igual a A2 pela classificao Metavir ou atividade portal ou peri-septal grau 2 ou maior pela classificao da Sociedade Brasileira de Patologia) e/ou presena de fibrose de moderada a intensa (maior ou igual a F2 pelas classificaes Metavir ou Sociedade Brasileira de Patologia)1; ter entre trs2 e 70 anos; ter contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e de neutrfilos acima de 1.500/mm3.
Pacientes com presena de fibrose leve (F1 pela classificao da Sociedade Brasileira de Patologia) devem ser seguidos clnica e laboratorialmente e submetidos a nova bipsia a cada cinco anos. 2 Pacientes peditricos maiores de trs e menores de 12 anos, em que se considere o tratamento para hepatite C, podero receber interferon alfa convencional associado Ribavirina.
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Hepatite B O tratamento da hepatite B crnica est indicado nas seguintes situaes:
Os pacientes podero ser candidatos ao tratamento com interferon peguilado se estiverem enquadrados, alm dos critrios gerais mencionados acima, nos seguintes critrios: ser portador do vrus da hepatite C do gentipo 1, utilizando-se tcnicas de deteco por biologia molecular de cido ribonuclico teste qualitativo do HCV e posterior caracterizao genotpica; ter contagem de plaquetas acima de 75.000/mm3. Estas drogas e posologias encontram-se contempladas na Portaria n 34/2007/SVS/MS (BRASIL, 2007) em vigncia no momento (ver anexo). Retratamento para Hepatite C Pacientes recidivantes ou no respondedores ao interferon convencional associado ou no ribavirina, independentemente do gentipo. Como no h evidncias cientficas consistentes este Protocolo no recomenda o retratamento com interferon peguilado dos portadores vrus C previamente tratados com esta droga.
Quadro 5. Esquemas teraputicos para hepatite B crnica
Situao Hepatite B crnica Droga IFNc ou LMV Dose 5 MUI/dia ou 10 MUI 3x/sem 100 mg UID Via SC VO Durao 16 semanas 48 semanas
IFNc - interferon convencional; LMV - lamivudina
Quadro 6. Esquemas teraputicos para tratamento de hepatite C crnica*

Situao Hepatite C crnica (gentipo 1) Hepatite C crnica (gentipo 2 ou 3) Droga Peg + RBV IFNc + RBV Dose alfa 2a 180 g/sem ou alfa 2b 1,5 g/kg/sem 11-15 mg/kg/dia (800-1.200 mg em 2 tomadas) 3 MUI 3x/sem 11-15 mg/kg/dia (800-1.200 mg em 2 tomadas) Via SC VO SC 24 semanas VO 48 semanas Durao
IFNc - interferon convencional; Peg - interferon peguilado; RBV ribavirina
*Para a opo teraputica de tratamento com interferon peguilado sem associao com Ribavirina, a dose recomendada do alfa 2b de 1mcg/kg/sem, SC, por 48 semanas.
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Situao Portadores do Gentipo 1 previamente tratados com interferon peguilado No-respondedores aps tratamento com IFNc associado ou no RBV, independente do gentipo
Droga
dose
via
Durao
Retratamento no recomendado Interferon peguilado + Ribavirina Alfa 2a 180 g/sem ou alfa 2b 1,5 g/kg/sem 11 a 15 mg/kg/dia (800 a 1200mg em duas tomadas) Alfa 2a 180 g/sem ou alfa 2b 1,5 g/kg/sem 11 a 15 mg/kg/dia (800 a 1200mg em duas tomadas)
SC 48 semanas VO
Recidivantes ao esquema de interferon convencional associado ou no RBV, independentemente do gentipo
Interferon peguilado + Ribavirina
SC 48 semanas VO
IFNc - interferon convencional; Peg - interferon peguilado; RBV ribavirina
CO-INFECO COM O HIV No Brasil, as taxas de prevalncia da co-infeco HIV-HCV, obtidas de amostras provenientes de servios de sade, situam-se entre 9,2% e 54,7%, conforme distribuio geogrfica e fatores de risco para sua aquisio. As maiores taxas de prevalncia so observadas nos estudos que incluem usurios de drogas injetveis em sua amostra, constituindo o fator de risco mais importante para aquisio de HCV. As taxas de prevalncia da co-infeco HIV HBV, obtidas em estudos brasileiros de amostras provenientes de servios de sade, situam-se entre 5,3% a 24,3% Nos ltimos anos, estudos realizados nos Estados Unidos e na Europa tm mostrado que as hepatopatias (insuficincia heptica crnica, cirrose e hepatocarcinoma) esto se tornando importante causa de hospitalizao e de bito entre pacientes, sendo hoje a maior causa de morte entre os infectados pelo HIV segundo alguns centros. Tem-se observado aumento da incidncia de complicaes crnicas decorrentes das hepatites virais nessa populao, o que difere do observado com as outras doenas oportunistas. Isso se explica pelo aumento da sobrevida dos infectados pelo HIV a partir da utilizao dos anti-retrovirais. Tal fato propiciou tempo para que o HBV e o HCV desenvolvessem todo seu potencial letal entre os co-infectados. No foram observadas interaes significativas entre o HIV e o HAV. Apesar disso, pacientes portadores de
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Quadro 7. Esquemas teraputicos para retratamento de hepatite C crnica.
hepatite crnica B ou C, ou com acometimento heptico prvio, podero apresentar quadros mais graves se adquirirem uma nova infeco pelo vrus da hepatite A. Nos pacientes co-infectados ocorre acelerao do acometimento heptico, observam-se piores taxas de resposta ao tratamento das hepatites e interaes entre os medicamentos para o HIV e o HCV potencialmente graves, alm de ndices maiores de recidiva. Outro fato de preocupao o risco de toxicidade heptica dos anti-retrovirais nos co-infectados. O tratamento das hepatites crnicas virais em pacientes infectados pelo HIV complexo e deve ser realizado, preferencialmente, em centros de referncia e por profissionais que tenham experincia com as duas doenas (Nvel III). A Portaria n 34/SVS/MS (BRASIL, 2007) dispe sobre o tratamento de co-infectados com HIV-HCV (ver anexo). Podero ser tratados os pacientes co-infectados que no estejam em falha teraputica do HIV, estveis clnica (ausncia de infeco oportunista ativa ou nos ltimos seis meses) e imunologicamente (contagem mantida de linfcitos T CD4+ > 200 cels/mm3) e com presena de qualquer grau de fibrose (de F1 a F4), independentemente do gentipo. O esquema teraputico recomendado com interferon peguilado, associado ou no a ribavirina, por 48 (quarenta oito) semanas, desde que seja documentada a presena de Resposta Virolgica Precoce (negativao ou reduo de 2 log (100 vezes) do HCV-RNA, em relao ao nvel pr-tratamento, na 12 semana de tratamento. Recomenda-se que pacientes com 75 kg ou mais utilizem a dosagem de 1.200 mg (pela apresentao da ribavirina de 250 mg, usa-se na prtica 1.250 mg) e menores que 75 kg, 1.000 mg, independente do gentipo. A dose de ribavirina nunca deve ser inferior a 11 mg por quilo ao iniciar o tratamento. PREVENO Ao lado do diagnstico preciso e de tratamento eficaz, a necessidade de se ter um servio que acolha adequadamente o usurio parte integrante dos objetivos da sade pblica. A busca pela humanizao dos servios no Sistema nico de Sade passa necessariamente pelo incremento de um sistema de aconselhamento que, no apenas instrua e informe, mas tambm oua as necessidades e as dvidas dos usurios que recorrem aos servios. Nesse sentido, a testagem das hepatites poder ser estimulada por meio de aes educativas, quando sero informados os seus modos de transmisso, o que possibilitar s pessoas a percepo de sua exposio ao risco de infeco. As diversas formas de aquisio dos vrus, transfuso de sangue, compartilhamento de materiais perfurocor-
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As medidas de preveno devem ser informadas aos pacientes e aos comunicantes de forma a esclarecer as possveis maneiras que ele pode ter se infectado, buscando contribuir para a diminuio da disseminao das hepatites virais. IMUNIZAO Vacina contra hepatite A As vacinas contra hepatite A atualmente em uso e licenciadas no Brasil so preparadas a partir de culturas celulares em fibroblastos humanos e inativadas pela formalina. O contedo de antgenos de cada vacina expresso em unidades ELISA (EL.U.) ou unidades (U), de acordo com o laboratrio produtor. A imunizao contra a hepatite A realizada a partir de 12 meses de idade, em duas doses, com intervalo de 6 (seis) meses entre elas. No h no momento a disponibilizao dessa vacina no calendrio bsico de vacinao, sendo as indicaes descritas a seguir. A vacina de vrus inativado contra a hepatite A est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Crie), integrante do SUS, conforme Manual do CRIE, 3 edio, do MS, 2006, para as seguintes situaes: 1. hepatopatias crnicas de qualquer etiologia; 2. portadores crnicos do HBV e HCV; 3. coagulopatias; 4. crianas menores de 13 anos com HIV/Aids; 5. adultos com HIV/Aids que sejam portadores do HBV ou HCV; 6. doenas de depsito; 7. fibrose cstica; 8. trissomias; 9. imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora; 10. candidatos a transplante de rgo slido, cadastrados em programas de transplantes;
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tantes (seringas e agulhas) e todas aquelas que, pela plausibilidade biolgica, propiciam passagem de sangue de uma pessoa a outra, devem ser investigadas, bem como as praticas sexuais que podem ser uma forma de transmisso importante.
11. transplantados de rgo slido ou de medula ssea; 12. doadores de rgo slido ou de medula ssea, cadastrados em programas de transplantes; 13. hemoglobinopatias. As contra-indicaes se restringem a histria de reao anafiltica a algum dos componentes da vacina e gravidez. Eventos adversos ps-vacinao (EAPV) locais observados so a dor, eritema ou edema, que ocorrem entre 20% a 50% dos vacinados, sendo leves e transitrios. Os EAPV sistmicos mais comumente observados so febre e fadiga e ocorrem em menos de 5% dos vacinados; sendo os casos de anafilaxia raros. Vacina contra hepatite B A vacina contra hepatite B est disponvel nas salas de vacinao do SUS para faixas etrias especficas e para situaes de maior vulnerabilidade, conforme descrito seguir. 1. Faixas etrias especficas Menores de um ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas aps o parto; Crianas e adolescentes entre um e 19 anos de idade. Em recm-nascidos, a primeira dose da vacina deve ser aplicada logo aps o nascimento, nas primeiras 12 horas de vida, para evitar a transmisso vertical. Caso no tenha sido possvel, iniciar o esquema, o mais precocemente possvel, na unidade neonatal ou na primeira visita ao Posto de Sade. A vacina contra hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendrio bsico. 2. Para todas as faixas etrias A vacina contra a hepatite B est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE), conforme Manual do CRIE, 3 edio, do MS, 2006, para as seguintes casos: vtimas de abuso sexual; vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB;
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comunicantes sexuais de portadores de HBV; profissionais de sade; hepatopatias crnicas e portadores de hepatite C; doadores de sangue; transplantados de rgos slidos ou de medula ssea; doadores de rgos slidos ou de medula ssea; potenciais receptores de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundidos; nefropatias crnicas/dialisados/sndrome nefrtica; convvio domiciliar contnuo com pessoas portadoras de HBV; asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; fibrose cstica (mucoviscidose); doena de depsito; imunodeprimidos; populaes indgenas; usurios de drogas injetveis e inalveis; pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras armadas, etc); carcereiros de delegacias e penitencirias; homens que fazem sexo com homens; profissionais do sexo; profissionais de sade; coletadores de lixo hospitalar e domiciliar; bombeiros, policiais militares, policiais civis e policiais rodovirios; profissionais envolvidos em atividade de resgate. A imunizao contra a hepatite B realizada em trs doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses). A vacina para hepatite B deve ser aplicada em deltide. Deve-se evitar a aplicao na regio gltea, por resultar em menor imunogenicidade. A dose da vacina, em micrograma ou mililitros, varia de acordo com o fabricante, devendo-se seguir as orientaes da bula e as normas do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). A vacina, aps administrao do esquema completo, induz imunidade em 90% a 95% dos casos. Algumas populae,s como imunocomprometidos, portadores de insuficincia renal em programas de hemodilise e alguns bebs prematuros, devem fazer uso de esquemas especiais, conforme Manual do CRIE, 3 edio, MS, 2006 (BRASIL, 2006b).
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Imunoglobulina Humana anti-hepatite tipo B A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB), disponvel nos CRIE, deve ser administrada, usualmente em dose nica, 0,5ml para recm-nascidos ou 0,06ml/kg de peso corporal, mximo de 5ml, para as demais idades. A IGHAHB deve ser aplicada por via intramuscular, inclusive na regio gltea. Quando administrada simultaneamente com a HB, a aplicao deve ser feita em grupo muscular diferente. indicada para pessoas no vacinadas, aps exposio ao vrus da hepatite B, nas seguintes situaes: 1. preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B; 2. vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por HBV, sem vacinao para hepatite B; 3. comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B; 4. vtimas de abuso sexual; 5. imunodeprimido aps exposio de risco, mesmo que previamente vacinados.
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Hepatite B
Quadro 8. Recomendaes para prolaxia de hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico*
Situaes vacinal e sorolgica do profissional de sade exposto No Vacinado Com vacinao incompleta Previamente vacinado Com resposta vacinal conhecida e adequada (10mUI/ml) Sem resposta vacinal aps a 1a srie (3 doses) Sem resposta vacinal aps 2a srie (6 doses) Nenhuma medida especfica IGHAHB + 1a dose da vacina contra hepatite B da nova srie de 3 doses IGHAHB (2x)*** Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: IGHAHB + 1a dose da vacina contra hepatite B Nenhuma medida especfica Iniciar nova srie de vacina (3 doses) Nenhuma medida especfica Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: fazer segunda srie de vacinao Nenhuma medida especfica Iniciar nova srie de vacina (3 doses)** IGHAHB (2x)*** Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: fazer segunda srie de vacinao** Paciente-fonte HBsAg positivo IGHAHB + iniciar vacinao IGHAHB + completar vacinao HBsAg negativo Iniciar vacinao Completar vacinao HBsAg desconhecido ou no testado Iniciar vacinao** Completar vacinao**
Resposta vacinal desconhecida
*Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de 7 dias aps o acidente, idealmente nas primeiras 24 horas aps o acidente. **Uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo HBV, como: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental. ***IGHAHB (2x) = 2 doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram 2 sries de 3 doses da vacina, mas no apresentaram resposta vacinal, ou apresentem alergia grave vacina.

CONDUTAS PS-EXPOSIO OCUPACIONAL
Hepatite C Em exposies com paciente-fonte infectado pelo vrus da hepatite C e naquelas com fonte desconhecida, est recomendado o acompanhamento do profissional de sade. Como o perodo de incubao da hepatite C dura em mdia 7 semanas (variando entre 2 a 24 semanas) e a grande maioria (>75%) dos casos agudos assintomtica, necessria a investigao laboratorial para o diagnstico. Cerca de 70% a 85% dos casos de contaminao pelo HCV evoluem para doena crnica. Na ausncia de medidas profilticas (p. exs. imunoglobulinas ou vacinas) para preveno da transmisso do HCV e diante de algumas evidncias de que o tratamento da infeco aguda com antivirais (p. ex. interferon) poderia prevenir a evoluo para doena crnica, sugere-se, principalmente nas exposies de alto risco com fonte positiva, a realizao da pesquisa de HCV RNA no 90 dia aps a exposio. Esse exame est indicado para o diagnstico e tratamento precoce da infeco aguda. O tratamento da hepatite C aguda dever ser realizado antes de 120 dias de evoluo da doena, para melhor resposta teraputica, em Servio Especializado. Aps 180 dias de evoluo, a hepatite C considerada crnica, e o tratamento dever ser feito de acordo com as indicaes desta forma da doena. CONDUTAS PS-VIOLNCIA SEXUAL As mulheres em situao de violncia sexual tambm devem receber dose nica de Imunoglobulina Humana Anti Hepatite B (IGHAHB), 0,06 ml/kg, IM, em extremidade diferente da vacina e se a dose da imunoglobulina ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada at, no mximo, 14 dias aps a violncia sexual, embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas da violncia. Estudos indicam o uso de IGHAHB apenas quando o agressor sabidamente tem hepatite B aguda. Devido dificuldade prtica de comprovar o fato nas circunstncias de violncia sexual, o PNI e o Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB em todas as mulheres no imunizadas em situao de violncia sexual, com esquema vacinal incompleto ou que desconhecem seu status vacinal. Cabe lembrar que para a hepatite C no existem alternativas de imunoprofilaxia. A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contra-indica a imunizao para a hepatite B e nem a oferta de IGHAHB.

No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B casos de violncia sexual em que a mulher apresente exposio crnica e repetida com mesmo agressor, situao freqente em casos de violncia sexual intrafamiliar. No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B mulheres cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual. A IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE). Como a vacinao para hepatite B j est includa no calendrio vacinal, dever ser considerada a vacinao das crianas vtimas de violncia sexual, que no sejam no vacinadas previamente.

Mulheres imunizadas para hepatite B, com esquema vacinal completo, no necessitam de reforo ou do uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Mulheres no imunizadas ou que desconhecem seu status vacinal devem receber a primeira dose da vacina, completar o esquema posteriormente, com 1 e 6 meses e receber a imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Mulheres com esquema vacinal incompleto devem completar as doses recomendadas e receber a imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) (Quadro 8).
REFERNCIAS
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ANEXO PORTARIA N , DE 2 DE SETEMBRO DE 200
Dispe sobre protocolo clnico e diretrizes teraputicas para hepatite viral C.
O SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SADE, no uso das atribuies que lhe confere o Art. 38, do Decreto n. 5.974, de 29 de novembro de 2006 e a competncia que lhe foi delegada pela Portaria n. 892/GM, de 10 de junho de 2005, para editar normas referentes s aes do Programa Nacional para Preveno e o Controle das Hepatites Virais, e Considerando a necessidade de restabelecer Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o tratamento da Hepatite Viral Crnica C (HCV), que contenha critrios de diagnstico e tratamento, observando tica e tecnicamente a prescrio mdica; que racionalize a dispensao dos medicamentos preconizados para o tratamento da doena; que regulamente suas indicaes e seus esquemas teraputicos e estabelea mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliao de resultados, visando garantir assim a prescrio segura e eficaz; e Considerando a 3 e a 4 reunio do Comit Assessor do Programa Nacional para o Controle e a Preveno das Hepatites Virais - PNHV, ocorrida nos dias 24 e 25 de agosto de 2004, e nos dias 14 e 15 de maro de 2006, que promoveu ampla reviso dos aspectos tcnicos, sob a tica da medicina baseada em evidncia cientfica, resolve: Art. 1 Aprovar, na forma do Anexo I desta Portaria, o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas - Hepatite Viral C. 1 Este Protocolo de carter nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Sade dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, na regulao da dispensao dos medicamentos nele previstos e contm: I - Conceito geral da doena; II - Critrios de incluso/excluso de pacientes no tratamento; III - Critrios de diagnstico; IV - Esquema teraputico preconizado; V - Mecanismos de acompanhamento; e VI - avaliao deste tratamento. 2 As Secretarias de Sade, que j tenham definido Protocolo prprio com a mesma finalidade, devero adequ-lo de forma a observar a totalidade dos critrios tcnicos
2
Art. 2 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. Art. 3 Ficam revogados todos os atos e normatizaes tcnicas referentes a Protocolos Clnicos e Diretrizes de tratamento para Hepatite viral C. Gerson Oliveira Penna

estabelecidos no Protocolo aprovado pela presente Portaria. 3 obrigatria a observncia deste Protocolo para fins de dispensao dos medicamentos nele previstos. 4 obrigatria a cientificao do paciente, ou de seu responsvel legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento da Hepatite Viral Crnica C, que dever ser formalizado mediante da assinatura do respectivo Termo de Responsabilidade, conforme disposto no Anexo II desta Portaria.
ANEXO I Protocolo clnico e diretrizes teraputicas hepatite viral c 1. Introduo A hepatite viral C um importante problema de sade pblica no Brasil e no mundo. No momento, o Ministrio da Sade (MS) em convnio com a Universidade de Pernambuco e Organizao Panamericana de Sade vem conduzindo junto a pesquisadores de Universidades Federais e Estaduais, de Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, inqurito nacional de base populacional nas capitais brasileiras, que ir fornecer a real dimenso sobre a prevalncia desta infeco, por macro regional. Resultados preliminares tm mostrado uma prevalncia de anti-HCV variando entre 0,94 a 1, 89% na faixa etria compreendida entre 10 a 69 anos de idade. A hepatite viral C, pela sua magnitude, diversidade virolgica, formas de transmisso, evoluo clnica, alm da sua complexidade diagnstica e teraputica, demanda, por parte dos gestores do Sistema nico de Sade (SUS), polticas especficas no campo da sade pblica. O MS por intermdio da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) vem desenvolvendo diversas aes no campo da preveno, controle, diagnstico e tratamento das hepatites virais, que abrangem em grande parte a infeco pelo vrus C. Estas aes tm sido implementadas pelas diversas reas do MS - Secretaria de Vigilncia em Sade, Secretaria de Ateno Sade, Secretaria de Cincia Tecnologia e Insumos Estratgicos, Fundao Nacional de Sade e Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. O Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV/DEVEP/SVS) criado para desenvolver e executar aes especficas referentes s hepatites virais tem como objetivo coordenar as aes desenvolvidas nas outras esferas do MS. Desta forma, o PNHV, por meio desta portaria, aps consulta ao seu Comit Tcnico Assessor (composto de membros das diversas sociedades cientficas afins ao tema, bem como representantes das secretarias e demais rgos do MS) promove a atualizao do protocolo clnicoteraputico para hepatite crnica C, em vista dos novos conhecimentos cientficos surgidos nos ltimos anos na rea de conhecimento sobre a hepatite viral C. 2. Classificao CID 10 B17. 1 - Hepatite Viral Aguda C B18. 2 - Hepatite Viral Crnica C

.1. Critrios Gerais de Incluso
Sero includos no Protocolo de Tratamento aqueles pacientes que possuam todas as seguintes caractersticas:
3.1.1 - Hepatite Viral Aguda C
a) Critrios diagnsticos para Hepatite aguda pelo HCV: a.1. Soroconverso anti-HCV documentada, em paciente com quadro clnico de Hepatite Aguda (paciente que no inicio dos sintomas apresenta anti-HCV negativo e que converte para anti-HCV positivo na segunda dosagem - realizada com intervalo de 90 dias); e a.2. Quadro laboratorial de anti-HCV negativo com deteco do HCV-RNA por biologia molecular (qualitativo), realizado por volta de 90 dias aps o incio dos sintomas ou da data de exposio, quando esta for conhecida em paciente com histrico de exposio potencial ao vrus da hepatite (HCV). b) A bipsia heptica s justificada, nesta situao, em caso de dvidas diagnsticas.
3.1.2 - Hepatite Viral Crnica C
a) ser portador do HCV - Deteco do HCV-RNA por biologia molecular (qualitativo); b) ter realizado, nos ltimos 24 meses, bipsia heptica onde tenham sido evidenciadas as seguintes caractersticas: b.1. Atividade necro-inflamatria de moderada a intensa (maior ou igual a A2 pela classificao Metavir ou atividade portal ou peri-septal grau 2 ou maior pela classificao da Sociedade Brasileira de Patologia) e/ou; b.2. Presena de fibrose de moderada a intensa (maior ou igual a F2 pelas classificaes Metavir ou Sociedade Brasileira de Patologia); c) ter entre 12 e 70 anos; e d) ter contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e de neutrfilos acima de 1.500/mm3.
.2. Critrios de Incluso para Tratamento com Interferon Alfa Peguilado
Os pacientes podero ser candidatos ao tratamento com interferon peguilado se estiverem enquadrados, alm dos critrios gerais mencionados nas alneas a + b do subitem 3.1.2, os seguintes critrios: a) ser portador do vrus da hepatite C do gentipo 1, utilizando-se tcnicas de biologia molecular para deteco e posterior caracterizao genotpica do HCV; e b) ter contagem de plaquetas acima de 75.000/mm3.

. Critrios de incluso no protocolo de tratamento
. Critrios de Excluso do protocolo de tratamento No devero ser includos no Protocolo de Tratamento, tanto com intereferon-alfa como tambm com interferon peguilado, pacientes com as seguintes caractersticas: a) tratamento prvio com interferon peguilado (associado ou no ribavirina); b) consumo abusivo de lcool nos ltimos 6 meses; c) hepatopatia descompensada; d) cardiopatia grave; e) doena da tireide descompensada; f) neoplasias; g) diabete melito tipo 1 de difcil controle ou descompensada; h) convulses no controladas; i) imunodeficincias primrias; j) homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo; k) gravidez (beta-HCG positivo); e l) no concordncia com o Termo de Responsabilidade. O tratamento do HCV em transplantado ser tema de discusses nas reunies do Comit Assessor do PNHV e seguir para posterior regulamentao. . Situaes Especiais
. 1. Pacientes com co-infeco HIV-HCV
5.1. 1. Consideraes gerais do manejo
a) Em pacientes com contagem CD4 elevado, prefervel tratar o HCV antes do HIV; b) Em pacientes que necessitam TARV prefervel iniciar TARV e postergar o tratamento do HCV para recuperao imune do HIV; c) O incio concomitante do tratamento de difcil manejo pela quantidade de comprimidos, os antiretrovirais para o HIV e a Ribavirina para o HCV e pela toxicidade das drogas e interao entre elas; e d) Deve haver cautela no uso simultneo de ribavirina e DDI, que pode aumentar o risco de acidose ltica e pancreatite, principalmente em pacientes cirrticos. Tambm, sugere-se cautela na associao de zidovudina com ribavirina, pois as duas drogas tm como efeito adverso anemia. Sempre que possvel, durante o tratamento com ribavirina, deve-se utilizar esquema antiretroviral que no contenha essas drogas.
5.1.2. Critrios de tratamento em pacientes com coinfeco HIV-HCV
a) Podero ser tratados os pacientes que no estejam em falha teraputica do HIV, estveis clnica (ausncia de infeco oportunista ativa ou nos ltimos seis meses) e imunologicamente (contagem mantida de linfcitos T CD4+ > 200 cels/mm3); e
6
.2. Pacientes peditricos

5.2.1. Pacientes peditricos maiores de 3 e menores de 18 anos, em que se considere o tratamento para hepatite C, podero receber interferon alfa convencional associado Ribavirina. 5.2.2. Quanto ao uso de interferon peguilado em pacientes peditricos h necessidade de se aguardar a concluso dos estudos mostrando as evidncias cientficas e sua aprovao pelas agncias reguladoras, incluindo a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Neste sentido, este protocolo no recomenda, neste momento, interferon peguilado nesta faixa etria.
.. Paciente com distrbios psiquitricos
Pacientes com distrbios psiquitricos devem ter a sua condio psiquitrica estabilizada, em tratamento psiquitrico regular e com avaliao de especialista em psiquiatria, liberando o paciente para o tratamento. Sugere-se nesses casos avaliar a relao risco-benefcio.
.. Paciente com doena crebro-vascular, coronria ou insuficincia cardaca
Paciente com doena crebro-vascular, coronria ou insuficincia cardaca devem ter a sua condio clnica estabilizada. Esses pacientes so mais sujeitos a efeitos adversos e sugere-se, nesses casos, avaliar a relao risco-benefcio.
.. Pacientes com insuficincia renal crnica
Pacientes com depurao da creatinina endgena (DCE) abaixo de 50 ml/min e/ou em hemodilise devem ser tratados em Servios de Alta Complexidade do SUS. A ribavirina no deve ser utilizada em pacientes com clearance < 50 ou sob hemodilise. Taxas de resposta viral sustentada mais alta so alcanadas nesses pacientes com o tratamento do interferon, comparando-se com pacientes sem insuficincia renal, possivelmente pelo aumento da meia vida do medicamento nessa situao. A atividade do interferon peguilado diminuda em pacientes com insuficincia renal crnica.
.6. Pacientes com hemlise, hemoglobinopatias e supresso de medula ssea
Nestas situaes pode ser considerada a possibilidade de monoterapia com interferon peguilado.

b) Pacientes co-infectados pelo HCV/ HIV, com presena de qualquer grau de fibrose (de F1 a F4) devero receber tratamento.
.. Pacientes com hemofilia
Nesta situao os pacientes podem realizar o tratamento sem a necessidade da bipsia heptica.
.. Pacientes com cirrose compensada
Em pacientes com cirrose compensada diagnosticada clinicamente e/ou atravs de exames laboratoriais, e que apresentem varizes de esfago e indcios ecogrficos dessa situao, tambm podem realizar o tratamento sem a necessidade de bipsia heptica.
.. Pacientes usurios de drogas
O tratamento para usurios de drogas dever ser individualizado, sendo necessria avaliao peridica em relao ao consumo de substncias e sua interao com o tratamento indicado. 6. Tratamento
6.1. Frmacos e Apresentaes
a) interferon alfa-2a recombinante: frasco-ampola com 3.000.000 UI, 4.500.000 UI e 9.000.000 UI para uso subcutneo. b) interferon alfa-2b recombinante: frasco-ampola com 3.000.000 UI, 4.500.000 UI, 5.000.000 UI, 9.000.000 UI e 10.000.000 UI para uso subcutneo. c) interferon peguilado alfa-2a: frasco-ampola com 135 (apesar de estar registrada na ANVISA, no est sendo comercializada atualmente no Brasil) e 180 mcg. d) interferon peguilado alfa-2b: frasco-ampola de 50 mcg (apesar de estar registrada na ANVISA, no est sendo comercializada atualmente no Brasil), frasco-ampola de 80, 100, 120 e 150 mcg. As ampolas de 80, 100 e 120 mcg contm, respectivamente segundo informaes da bula do medicamento registrada na ANVISA, 112, 140 e 168 mcg de interferon peguilado. e) ribavirina: cpsulas com 250 mg.
6.2. Esquemas de Administrao
a) Hepatite viral aguda C a.1. Inicio do tratamento: Interferon convencional alfa-2a ou alfa-2b, 5.000.000 UI, SC, 1 vez ao dia, durante 4 (quatro) semanas; e a.2. Na seqncia: Interferon convencional alfa-2a ou alfa-2b, 3.000.000 UI, SC, 1 vez ao dia, durante 20 (vinte) semanas.

b) Hepatite viral crnica C b.1. Interferon convencional alfa-2a ou alfa-2b, 3.000.000 UI, SC, 03 (trs) vezes por semana, associado ou no ribavirina; a no utilizao da ribavirina s pode ocorrer depois de esgotadas as tentativas constantes nos item 8. A. e 8.B. ou nas situaes previstas no item 5.6; b.2. Interferon peguilado alfa-2a, 180mcg, SC, 1 vez por semana, associado ou no ribavirina; a no utilizao da ribavirina s pode ocorrer depois de esgotada as tentativas constantes nos item 8. A. e 8. B. ou nas situaes previstas no item 5.6; b.3. Interferon peguilado alfa-2b, SC, 1 vez por semana, associado (1,5 mcg/kg), ou no (1 mcg/kg) ribavirina; a no utilizao da ribavirina s pode ocorrer depois de esgotada as tentativas constantes nos item 8. A. e 8. B. ou nas situaes previstas no item 5.6. b.4. Ribavirina, 1000 a 1250mg por dia, via oral, para pacientes com gentipo tipo 1 (1000 mg por dia para pacientes com menos de 75 kg e 1250 mg por dia para pacientes com 75 kg ou mais); e b.5. Ribavirina, 800 a 1000mg por dia, via oral, para pacientes com gentipos 2 ou 3.
Tabela 1. Modo de administrao interferon peguilado alfa-2b em monoterapia (adaptado conforme apresentaes comerciais disponveis)
Peso do Paciente 40 51,9 kg 52 69,9 kg 70 87,9 kg 88 99,9 kg 100 - 115 kg 116 - 129,9 kg 130 - 147,9 kg > 148 kg 100 mcg em 0,5 ml 120 mcg em 0,5 ml 0,7 ml 0,7 ml 80 mcg em 0,5 ml 0,7 ml Apresentao Volume total da ampola Quantidade a ser administrada 48 mcg 64 mcg 80 mcg 96 mcg 112 mcg 120 mcg 140 mcg 156 mcg Volume a ser administrado 0,3 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,7 ml 0,6 ml 0,7 ml 0,6 ml

Tabela 2. Modo de administrao interferon peguilado alfa-2b combinado com ribavirina (adaptado conforme apresentaes comerciais disponveis)
Peso do Paciente 40-46,9 kg 47-57,9 kg 58-67,9 kg 68-76,9 kg 77-84,9 kg 85-97,9 kg 98-104,9 kg > 105 kg 120 mcg em 0,5 ml 0,7 ml 100 mcg em 0,5 ml 0,7 ml Apresentao 80 mcg em 0,5 ml Volume total da ampola 0,7 ml Quantidade a ser administrada 64 mcg 80 mcg 96 mcg 112 mcg 120 mcg 140 mcg 156 mcg 168 mcg Volume a ser administrado 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,7 ml 0,6 ml 0,7 ml 0,6 ml 0,7 ml
6. Esquema e tempo de tratamento

6.3.1. Primeiro tratamento 6.3.1.1. Interferon no peguilado
a) pacientes portadores de gentipo 2 e 3 devero completar 24 (vinte e quatro) semanas de tratamento. b) pacientes portadores de gentipo 4 e 5 devero completar 48 (quarenta e oito) semanas de tratamento.
6.3.1.2. Interferon peguilado
a) pacientes portadores de gentipo 1 devero completar 48 (quarenta e oito) semanas, desde que seja documentada a presena de Resposta Virolgica Precoce na 12 semana de tratamento, com negativao ou reduo de 2 log (100 vezes) do HCV-RNA, em relao ao nvel pr-tratamento. b) pacientes co-infectados pelo HIV/HCV independentemente do gentipo e com qualquer grau de fibrose (F1 a F4) devero realizar o tratamento com interferon peguilado associado ou no a ribavirina por 48 (quarenta oito) semanas, desde que seja documentada a presena de Resposta Virolgica Precoce (negativao ou reduo de 2 log (100 vezes) do HCV-RNA, em relao ao nvel prtratamento, na 12 semana de tratamento. Recomendase que pacientes com 75 Kg ou mais utilizem a dosagem de 1200mg (pela apresentao da ribavirina de 250 mg, usa-se na prtica 1250 mg) e menores que 75 Kg, 1000 mg, independente do gentipo. Observao: A dose de ribavirina nunca deve ser inferior a 11 mg por quilo ao iniciar o tratamento.
0
a) Pacientes recidivantes Pacientes recidivantes aps tratamento com interferon convencional associado ou no ribavirina, independente do gentipo, podero ser tratados com interferon peguilado e ribavirina devendo completar o esquema at a 48 (quadragsima oitava) semana, desde que seja documentada a presena de Resposta Virolgica Precoce na 12 semana de tratamento (negativao ou reduo de 2 log (100 vezes) do HCV-RNA, deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonuclico (teste quantitativo) em relao ao nvel pr-tratamento. b) Pacientes no-respondedores Pacientes no-respondedores aps tratamento com interferon convencional associado ou no ribavirina, independente do gentipo, podero ser tratados com interferon peguilado e ribavirina, devendo completar o esquema at a 48 (quadragsima oitava) semana, desde que seja documentada a presena de Resposta Virolgica Precoce na 12 semana de tratamento (negativao ou reduo de 2 log (100 vezes) do HCV-RNA, deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonuclico (teste quantitativo) em relao ao nvel prtratamento. c) Pacientes com coinfeco HIV-HCV Pacientes coinfectados HIV HCV, recidivantes ou no respondedores ao interferon convencional associado ribavirina, de qualquer gentipo, devero fazer o retratamento com interferon peguilado + ribavirina, devendo completar o esquema at a 48 (quadragsima oitava) semana, desde que seja documentada a presena de Resposta Virolgica Precoce na 12 semana de tratamento (negativao ou reduo de 2 log (100 vezes) do HCV-RNA, deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonuclico (teste qualitativo) em relao ao nvel pr-tratamento); Observao: a recomendao em coinfectados baseia-se em similaridade com os resultados obtidos em monoinfectados. d) pacientes portadores de gentipos 4 e 5, recidivantes ou no respondedores ao interferon convencional devero receber retratamento com interferon peguilado + ribavirina, devendo completar o tratamento por 48 (quarenta e oito) semanas, desde que na 24 (vigsima quarta) semana de tratamento tenham negativado o exame HCV - deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonuclico (teste qualitativo). Observao: Como no h evidncias cientficas consistentes este Protocolo no recomenda o retratamento com interferon peguilado dos portadores do gentipo 1 da hepatite C previamente tratados com interferon peguilado.
1
6.3.2. Retratamento 6.3.2.1. Interferon peguilado
6.. Interrupo do Tratamento

6.4.1. Interferon no peguilado
a) pacientes com efeitos adversos srios. b) pacientes intolerantes ao tratamento.

6.4.2. Interferon-alfa peguilado
a) pacientes com efeitos adversos srios. b) pacientes intolerantes ao tratamento. c) pacientes com HCV gentipo tipo 1, que aps 12 (doze) semanas de tratamento com interferon peguilado associado ribavirina, ou em monoterapia com interferon peguilado, no tenham negativado o exame HCV - deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonuclico (teste quantitativo) ou que no tenham obtido uma reduo maior ou igual a 100 vezes (2 logs) no nmero de cpias virais em relao carga viral pr-tratamento. d) pacientes portadores de gentipos 4 e 5 que aps 24 (vinte e quatro) semanas de tratamento com interferon peguilado associado ribavirina, no tenham negativado o exame HCV - deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonuclico (teste qualitativo).
6.. Logstica
Aqueles pacientes que estiverem em tratamento com interferon peguilado devem ter suas doses semanais aplicadas em Servios de Tratamento Assistido ou em servio especialmente identificado para tal fim pelas Secretarias Estaduais e/ou Municipais de Sade. Assim, as ampolas ficaro em poder dos servios j mencionados e no dos pacientes em tratamento. Para facilitar o trabalho dos servios identificados, sugere-se que os pacientes sejam agrupados e previamente agendados para a aplicao do medicamento. Dependendo da apresentao comercial disponvel na Secretaria, indicao e peso do paciente, o uso das ampolas do medicamento poder ser compartilhado se adotadas as medidas tcnicas de segurana de manipulao e aplicao do medicamento. Os Servios de Tratamento Assistido ou os servios especialmente identificados para tal fim pelas Secretarias Estaduais e/ou Municipais de Sade devero possuir equipe multidisciplinar com o objetivo de facilitar e aumentar a adeso do paciente ao tratamento. Recomenda-se que as Secretarias procurem garantir o tratamento do seu incio ao fim com a mesmo molcula de alfapeinterferona-alfa 2a ou alfa 2b.
2
.1. Avaliao Inicial
Os pacientes com hepatite C, que so candidatos a tratamento, devem ser submetidos a uma avaliao inicial. Nessa avaliao devem constar anamnese completa, exame fsico e os seguintes exames complementares: a) hemograma completo com contagem de plaquetas. b) ALT, AST. c) tempo de protrombina, bilirrubinas, albumina. d) creatinina, cido rico, glicemia de jejum. e) TSH. f) anti-HIV. g) HBsAg. h) beta-HCG para mulheres em idade frtil que usaro ribavirina. i) bipsia heptica e exame antomo patolgico realizado nos ltimos 02 (dois) anos, salvo nos casos definidos nos itens 5.9 e 5.10 deste Protocolo. j) genotipagem do HCV - Biologia Molecular: o exame de genotipagem s deve ser solicitado em candidatos a tratamento, ou seja, aps o paciente j ter preenchido todos os critrios de incluso e realizado a bipsia heptica, salvo nos casos definidos nos itens 5.9 e 5.10 deste Protocolo, e no apresentar critrios de excluso; k) genotipagem do HCV - Biologia Molecular: o exame de genotipagem em pacientes coinfectados HIV HCV pode ser facultativo, medida que estes pacientes devero utilizar interferon peguilado independente do gentipo. i) pacientes com gentipo tipo 1 e que estejam sendo avaliados para o uso de interferon peguilado-alfa associado ribavirina ou pacientes que estejam sendo avaliados para o uso de interferon peguilado-alfa monoterapia (somente os descritos no item 5.6), j tendo preenchido todos outros critrios de incluso e no apresentem critrios de excluso, devero realizar o exame HCV Deteco por Tecnologia Biomolecular de cido Ribonuclico (teste quantitativo) antes do incio do tratamento.
.2. Monitorizao com exames laboratoriais, que no os de biologia molecular, durante o tratamento
Aqueles pacientes que, aps a realizao da avaliao inicial, se enquadrarem nos critrios de incluso, e que no apresentem critrios de excluso, podero iniciar com um dos tratamentos propostos deste Protocolo. Os pacientes em uso da medicao devero ser monitorizados, principalmente nas fases iniciais do tratamento. Os exames mnimos que o paciente dever realizar durante o tratamento so:

. Monitoramento
a) hemograma, plaquetas, ALT, AST, creatinina a cada 15 (quinze) dias no primeiro ms, sendo que aps esse perodo, os exames devem ser realizados mensalmente. b) TSH a cada 03 (trs) meses. c) para mulheres em idade frtil em uso de ribavirina: beta- HCG a cada 03 (trs) meses.
.. Monitorizao da Resposta Virolgica atravs de exames de biologia molecular
7.3.1. Nos pacientes em uso de Interferon no-peguilado associado ribavirina nos gentipo tipo 2 e 3, dever ser realizado o exame de HCV - deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonuclico (teste qualitativo) na 24 (vigsima quarta) semana, quando devero interromper o tratamento.
Pacientes que tiverem o exame da HCV - deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonuclico (teste qualitativo) positiva na 24 (vigsima quarta) semana de tratamento sero considerados no-respondedores. Os pacientes com esse exame negativo ao final do tratamento (24 semana) devem repeti-lo aps 24 (vinte e quatro) semanas para avaliar resposta virolgica sustentada (RVS). Em casos de pacientes com resultado positivo nesta 48 semana, consider-los recidivantes.
7.3.2. Interferon peguilado associado ribavirina ou interferon peguilado monoterapia no gentipo 1
Nos pacientes que estiverem em uso de interferon peguilado associado ribavirina ou interferon peguilado monoterapia dever ser realizado o exame de HCV - deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonuclico (teste quantitativo) na 12 (dcima segunda) semana de tratamento. Pacientes que no tenham negativado o exame de carga viral ou que no tenham obtido uma reduo de 100 x no nmero de cpias em relao carga viral pr-tratamento devero interromper o tratamento. Pacientes que tenham negativado o exame de carga viral ou que tenham obtido uma reduo de 100 x no nmero de cpias em relao carga viral pr-tratamento devero mant-lo, realizando HCV - deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonuclico (teste qualitativo) na 48 (quadragsima oitava) semana, momento em que o tratamento ser interrompido. Caso o exame na 48 semana seja negativo, o exame ser repetido aps 24 semanas para avaliao da RVS.
.. Consideraes sobre monitorizao com exame de HCV - deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonuclico (teste qualitativo) na semana
7.4.1. Pacientes com gentipo 1
Nos pacientes com gentipo 1, em tratamento com interferon peguilado associado ribavirina, a realizao do HCV-RNA por biologia molecular (qualitativo)

7.4.2. Pacientes com gentipo 2 e 3
Os trabalhos que apontam para um menor perodo de tratamentonos pacientes com gentipo 2 e 3 levando em considerao a semana 4, utilizaram interferon peguilado no esquema teraputico, o que presente protocolo no prope. Devido a isto, o algoritmo obrigatrio de biologia molecular, diagnstico e de acompanhamento dos portadores crnicos de hepatite C gentipo 2 e 3, no inclui a realizao de exame de HCV deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonuclico (teste qualitativo) na semana 4. . Manejo de complicaes resultantes do tratamento Pacientes em uso de interferon (convencional ou peguilado) e/ ou ribavirina, que apresentem anemia e/ ou leucopenia, devem ser manejados com uso de fatores crescimento mielde (Eritropoetina recombinante e/ou filgastrim, molgramostim ou lenogratim ou reduo da dose dos medicamentos, segundo o protocolo a seguir: a) At a 12 semana do tratamento: 1 passo: Uso de Fatores estimulantes; 2 passo: Reduo da dose dos medicamentos, em caso de resposta inadequada ao 1 passo. b) ps a 12 semana de tratamento: 1 passo: Reduo da dose dos medicamentos; 2 passo: Uso de Fatores estimulantes, em caso de resposta inadequada ao 1 passo.
.1. Uso de Eritropoetina recombinante
Indicao: com hemoglobina atual < 10 g/ dL ou queda > 3.0 g/ dL em relao ao nvel pr-tratamento, em pacientes que se mostrem sintomticos em relao anemia. Momento de uso: Ver protocolo acima (antes ou aps a 12 semana de tratamento); Posologia: 40.000UI, SC, a cada semana.

na semana 4, para detectar a Resposta Virolgica Rpida no deve servir como parmetro para interromper o tratamento. A suspenso do tratamento, como j estabelecida, deve ser feita somente nos pacientes que no obtm Resposta Virolgica Precoce na semana 12. Devido a isto, o algoritmo obrigatrio de biologia molecular, diagnstico e de acompanhamento dos portadores crnicos de hepatite C gentipo 1, ainda no inclui a realizao de exame de HCV - deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonuclico (teste qualitativo) na semana 4.
Indicador de resposta: Elevao da hemoglobina para nvel > ou = a 10 g/ dL. Tempo de uso: Varivel conforme a necessidade para manter o paciente com hemoglobina para nvel > ou = a 10 g/ dL.
.2. Uso de filgastrim, molgramostim ou lenogratim
Indicao: Neutrfilos < 750 cel/mm3; Momento de uso: Ver protocolo acima (antes ou aps a 12 semana de tratamento); Posologia: 300 mcg, SC, 1 vez por semana; Indicador de Resposta: Elevao de neutrfilos para valores > ou = a 750 cel./ mm3; Tempo de uso: Varivel conforme a necessidade para manter o paciente com neutrfilos> ou = a 750 cel/ mm3.
. Reduo da dose do Interferon
Momento: Ver protocolo acima (antes ou aps a 12 semana de tratamento); Intensidade: Inicialmente reduzir at 20% da dose em uso. Reduo superior a 20% da dose deve ser realizada, a juzo clnico, aps falncia de todas alternativas de manejo citadas neste protocolo. Critrio de suspenso: Manuteno de neutrfilos < 500 cel/ mm3, em qualquer momento do tratamento, aps uso de fatores estimulantes e reduo da dose do medicamento, conforme o protocolo acima.
.. Reduo da dose da Ribavirina
Momento: Ver protocolo acima (antes ou aps a 12 semana de tratamento) Intensidade: Inicialmente reduzir at 20% da dose em uso. Caso seja necessria reduo maior que 20%, deve-se tentar manter a dose mnima de 10,6 mg/Kg/dia. Critrio de suspenso: Hemoglobina < 8.0 g/dL ou manuteno de sintomas de anemia, aps o uso de fatores estimulante e reduo de dose do medicamento, conforme protocolo acima.
.. Manejo da plaquetopenia
No existem citocinas disponveis comercialmente para o manejo da plaquetopenia induzida pelo tratamento com interferon. Deste modo, deve-se manejar os pacientes que apresentam tal alterao com reduo de dose dos medicamentos, conforme protocolo a seguir: A) Plaquetas < ou = 50.000: Reduzir dose do Interferon (convencional ou peguilado) em at 50%; B) Plaquetas < ou = 25.000: Suspender o tratamento.
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. Benefcios Esperados com o Tratamento a) resposta virolgica sustentada, definida pelo exame de HCV - deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonuclico (teste qualitativo) na semana 24 aps o final do tratamento negativo; b) aumento da expectativa de vida; c) melhora da qualidade de vida; d) reduo da probabilidade de evoluo para insuficincia heptica terminal que necessite de transplante heptico; e e) diminuio do risco de transmisso da doena.

.6. Pacientes coinfectados HIV HCV em uso de interferon (convencional ou peguilado) associado ribavirina, que apresentem anemia (Hb < 10.0) e/ou neutropenia (neutrfilos < 1.000), devem ser manejados pela substituio da zidovudina pelo tenofovir, pelo uso de fatores crescimento mielde (eritropoetina recombinante e/ou filgastrin, molgramostim ou lenogratim para anemia e leucopenia, respectivamente) e/ou pela reduo da dose dos medicamentos, conforme o esquema apresentado nos itens .1 a .. A reduo de doses da ribavirina e interferon deve ser evitada antes da 12 semana de tratamento.
ANEXO II Termo de responsabilidade Interferon alfa, Interferon alfa Peguilado e Ribavirina Eu, _____________________ (nome do (a) paciente), abaixo identificado (a) e firmado (a), declaro ter sido informado (a) claramente sobre todas as indicaes, contraindicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso de interferon alfa ou interferon alfa peguilado, associados ou no com ribavirina, preconizados para o tratamento da Hepatite viral C. Estou ciente de que este(s) medicamento(s) somente poder ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo(s) caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico ___________________ (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis decorrentes. Assim, declaro que: Fui claramente informado que a associao de ribavirina + interferon alfa ou ribavirina + Interferon peguilado podem trazer os seguintes benefcios no tratamento da Hepatite viral C: 1) Reduo da replicao viral; 2) Melhora da inflamao e fibrose hepticas; Fui tambm claramente informado a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos adversos, riscos e advertncias a respeito da associao de ribavirina + interferon alfa ou ribavirina + interferon peguilado no tratamento da Hepatite Viral Crnica C: 1) Medicaes classificadas na gestao como fator de risco X para ribavirina (contraindicada durante a gestao por causar graves defeitos, efeitos teratognicos, oncognicos, mutagnicos e embriotxicos significativos nos bebs) e fator de risco C para interferon alfa e interferon peguilado (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos); 2) contra-indicado o uso da ribavirina em pacientes de ambos os sexos nos quais o controle da contracepo no pode ser feito de maneira adequada e rigorosa, de-

vendo ser utilizado mtodo seguro de contracepo para pacientes em idade frtil at seis meses do final do tratamento; 3) No recomendada a amamentao durante o tratamento com ribavirina, interferon alfa e interferon peguilado; 4) Deve-se evitar a gravidez durante a vigncia do tratamento e por 6 meses aps seu trmino; 5) O paciente no deve doar sangue; 6) Os principais efeitos adversos relatados para o interferon alfa e interferon peguilado so dor de cabea, fadiga, depresso, ansiedade, irritabilidade, insnia, febre, tontura, dor torcica dificuldade de concentrao, dor, perda de cabelo, coceiras, secura na pele, borramento da viso, alterao no paladar gosto metlico na boca, estomatite, nuseas, perda de apetite, diarria, dor abdominal, perda de peso, dor muscular, infeces virais, reaes alrgicas de pele, hipertireoidismo e hipotireoidismo, vmitos, indigesto, diminuio das clulas do sangue (plaquetas, neutrfilos, hemcias), tosse, faringite, sinusite. Os efeitos adversos menos freqentes incluem comportamento agressivo, aumento da atividade de doenas auto-imunes, infarto do miocrdio, pneumonia, arritmias, isquemias; 7) Os principais efeitos adversos relatados para ribavirina incluem cansao, fadiga, dor de cabea, insnia, nuseas, perda de apetite, anemia. Os efeitos adversos menos freqentes so: dificuldade na respirao, conjuntivite, presso baixa, alergias de pele, rinite, faringite, lacrimejamento; 8) necessria a realizao de exames hematolgicos, especialmente durante as 4 primeiras semanas de tratamento, para deteco de alteraes nas clulas do sangue e, desta forma, quando for necessrio, proceder a ajuste de dose; e 9) Estes medicamentos podem interagir com vrios outros medicamentos. Por isso, em caso de uso de outros medicamentos, comunique ao mdico. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato. Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Termo de Responsabilidade. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico.

Paciente: _________________________________________ R.G. do paciente:___________________________________ Sexo do paciente: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:_______ Endereo: ________________________________________ Cidade: _____________________________ CEP: _______________ Telefone: ( )__________________ Responsvel legal (quando for o caso): _________________ R.G. do responsvel legal: ___________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal. Mdico Responsvel: _______________________________ CRM:_________________ Endereo do consultrio:_____________________________ Cidade: ____________________________ CEP: _________ Telefone: ( ) _________________ Data Assinatura e carimbo do mdico Observaes: a) o preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento; b) este Termo ficar arquivado na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos.
60
disque sade: 0800 61 1997 www.saude.gov.br/svs www.saude.gov.br/bvs

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Quadro 3. Janela imunolgica* das hepatites B e C

*Ver Figura 1 (pg. 20) Fluxograma diagnstico para hepatite A

Hepatite B aguda: Interpretao dos marcadores sorolgicos

Hepatite B crnica: Interpretao dos marcadores sorolgicos

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Os exames especficos para o diagnstico do tipo de infeco so os sorolgicos e os de biologia molecular.

Hepatites virais: o Brasil est atento

Hepatite B: Interpretao dos resultados sorolgicos*

Hepatite C: Interpretao do marcador sorolgico

Hepatite Delta: Interpretao dos resultados sorolgicos

(+) (+) (+) (+) (-)

(+) (-) (-) (-) (-)

(-) (+) (-) (-) (-)

(+) (+) (+) (-) (-)

(-) (-) (-) (+) (+)

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Hepatite Delta: Interpretao dos marcadores sorolgicos

Hepatites virais: o Brasil est atento

Interpretao dos marcadores sorolgicos de hepatite E

Curso Sorolgico da hepatite B aguda

Semanas aps a exposio

Curso Sorolgico Tpico da Infeco Crnica pelo HBV

Semanas aps a exposio

Marcadores da Infeco pelo HCV

Tempo aps a infeco

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Hepatites virais: o Brasil est atento

Solicitar anti-HAV IgM*

Nvel I Ateno Bsica

Anti-HAV IgM (+)

Anti-HAV IgM (-)

Solicitar sorologia para HBV e HCV

HBsAg+ anti-HBc total + anti-HBc IgM

HBsAg anti-HBc total + anti-HBs

HBsAg anti-HBc total Indivduo suscetvel: vacinao **

Infeco crnica Encaminhar para servio de mdia complexidade

HBsAg anti-Hbc total Falso positivo confirmado

HBsAg + anti-HBc total +

Repetir exame em 6 meses

Falso positivo Infeco passada Cepa mutante

Infeco aguda (janela imunolgica)

Repetir exame em 6 meses

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Figura 2. Fluxograma de investigao laboratorial da hepatite B

Hepatites virais: o Brasil est atento

Figura 3. Fluxograma de investigao laboratorial da hepatite C

ANEXO PORTARIA N , DE 2 DE SETEMBRO DE 200

.1. Critrios Gerais de Incluso

. Critrios de incluso no protocolo de tratamento

.2. Pacientes peditricos

.. Paciente com distrbios psiquitricos

.. Pacientes com hemofilia

6. Esquema e tempo de tratamento

6.. Interrupo do Tratamento

.1. Avaliao Inicial