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− É um conjunto de patologias que acomete reto e canal anal, ânus, margem anal, períneo e a região sacrococcígea
REVISÃO DA ANATOMIA
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VASCULARIZAÇÃO
− Em relação a vascularização dessa região, teremos os plexos venosos superior encontrados acima da linha
pectínea, responsável pela drenagem sanguínea do reto
− O plexo venoso inferior, responsável pela drenagem sanguínea do canal anal, sendo eles os responsáveis ela
principal doença que iremos estudar nesse material.
HEMORROIDAS
− As hemorroidas podem significar duas
coisas:
• A simples palavra hemorroida
significa a presença de mamilos
hemorroidários, internos ou
externos, com ou sem
sintomatologia
• A doença hemorroidária significa
presença de sintomas anais que
levam o paciente ao proctologista
EPIDEMIOLOGIA
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FISIOPATOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO
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DE ACORDO COM O GRAU EM QUE PROLAPSO DO CANAL ANAL
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO
− O diagnóstico do nosso paciente será baseado na anamnese do paciente e nos achados em seu exame físico.
− ANAMNESE
• História de sangramento com ou sem dor por reto ao
se fazer movimentos intestinais
• Defecação dolorosa não está associada a
hemorroidas
• História de infecção fecal leve, secreção de muco,
umidade ou sensação de plenitude na área perianal
devido a uma hemorroida interna prolapsada
• Irritação ou prurido anal
• As tromboses das hemorroidas externas podem estar
associadas a dores excruciantes
• Deve-se investigar a história do paciente a procura de
suspeitas de CCR, pólipos intestinais, história familiar
positiva, ...
− EXAME FÍSICO
• Começamos com uma inspeção cuidadosa da
borda anal e da área perianal em busca de
hemorroidas externas, hemorroidas internas
prolapso, marcas de pele, fissura, fístulas,
abscessos, neoplasias e condiloma
• O exame retal digital deve ser realizado na posição
prona ou lateral esquerda em repouso e com
esforço.
• O exame retal digital deve incluir palpação de
massas, flutuação, sensibilidade e caracterização
do tônus do esfíncter anal
• Hemorroidas internas geralmente não são
palpáveis no exame digital na ausência de
trombose
• Uma hemorroida trombosada é extremamente sensível à palpação e um trombo pode ser palpável dentro
da hemorroida
• A presença de espessamento ou cicatriz na linha média posterior ou rugosidades é sugestivo de fissura
anal cicatrizada
• Posições para toque retal:
• A mais usada é decúbito lateral esquerdo ou posição de Sims – fazer inspeção, palpação, toque retal e se
possível, anuscopia
•
− ANUSCOPIA
• Nos pacientes com sangue vermelho brilhante por reto ou com suspeita de hemorroida trombosada, nos
quais não foram detectadas hemorroidas no exame retal digital, realizamos uma anuscopia para avaliar o
canal anal e o reto distal
• A anuscopia tem a vantagem de ser um procedimento rápido, relativamente indolor e barato que pode ser
realizado em um paciente não preparado
− A COLONOSCOPIA não é usada para diagnostico inicial de doença hemorroidária, mas pode ser pedida em:
• Paciente >50 anos ou Sangramentos atípicos
• Suspeita de diverticulose ou de neoplasia - CCR
• Alteração de habito intestinal
• História de pólipos intestinais
• Pacientes com sintomas sugestivos de malignidade, como sintomas constitucionais, anemia ou alteração
na frequência, calibre ou consistência das fezes
• Anemia
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TRATAMENTO
TRATAMENTO CLÍNICO
− Irritação ou prurido - A irritação ou prurido de hemorroidas internas ou externas (sem sangramento ou trombose)
pode ser tratada com uma variedade de cremes analgésicos, supositórios de hidrocortisona e banhos de assento
quentes. Esses tratamentos, principalmente a hidrocortisona, não devem ser utilizados por mais de uma semana,
pois podem ocorrer efeitos colaterais, como dermatite de contato com cremes analgésicos ou atrofia da mucosa
com cremes esteroides. Se não houver melhora após uma semana, outros cremes não esteroides podem ser
tentados.
− A abordagem de TRATAMENTO INICIAL para a maioria dos pacientes com hemorroidas sintomáticas de início
recente é CONSERVADORA, consistindo em modificação da dieta/estilo de vida e medicamentos tópicos ou orais
para aliviar os sintomas. O tratamento conservador é bem-sucedido para a maioria dos pacientes e pode ser
continuado pelo tempo que o paciente desejar.
• Modificação da dieta e estilo de vida – dieta laxativa - ingerir 20 a 30 g de fibra insolúvel por dia e beber
bastante água (1,5 a 2 litros por dia). Ambos são necessários para produzir fezes regulares e macias, o que
reduz o esforço na defecação. Pode levar seis semanas para perceber completamente o efeito benéfico da
fibra.
• Medicamentos para alívio sintomático - incluem analgésicos orais ou locais para tratar a dor, agentes
tópicos para reduzir o inchaço local ou tratar a dermatite de contato, terapias para reduzir o espasmo
esfincteriano e agentes venoativos (flebotônicos) para aumentar o tônus venoso dos tecidos hemorroidários
• Agentes venoativos - os flebotônicos são usados principalmente na Europa e na Ásia para tratar
hemorroidas com inflamação aguda e sangramento. São uma classe heterogênea de drogas que consiste
em extratos de plantas e compostos sintéticos. Eles melhoram o tônus venoso, a permeabilidade
microvascular, a atividade linfática e o fluxo nutritivo microcirculatóros e podem reduzir o sangramento
associado às hemorroidas
• Analgésicos e esteroides tópicos - pomadas tópicas contendo anestésicos, esteroides, emolientes e
antissépticos são frequentemente auto prescritas pelos pacientes para alívio sintomático rápido. No entanto,
há uma falta de fortes evidências científicas que apoiam o uso de pomadas tópicas.
✓ Pomadas tópicas que incluem analgésicos, como hidrocortisona mista / lidocaína, são eficazes para
aliviar a dor aguda associada a hemorroidas. No entanto, pomadas tópicas não devem ser usadas por
mais de uma semana para evitar efeitos adversos, como dermatite de contato
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− Agentes antiespasmódicos - Vários tipos de agentes
(doadores de óxido nítrico) podem ser úteis para reduzir o
espasmo do esfíncter anal, como pomada tópica de
nitroglicerina a 0,5% pode fornecer analgesia temporária,
reduzindo o espasmo interno do esfíncter anal. Esta dose pode
estar associada a efeitos colaterais, como dor de cabeça. Uma
dose mais baixa de nitroglicerina tem sido usada em pacientes
com fissuras anais.
− Banhos de assento - Os banhos de assento são um
tratamento tópico intuitivo para crises agudas de hemorroidas,
para reduzir a inflamação e o edema e relaxar os músculos do
esfíncter. Pacientes com doença hemorroida significativa
tendem a apresentar tônus esfincteriano elevado. Estudos
manométricos confirmaram que a aplicação de calor úmido na
área perianal pode diminuir as pressões do esfíncter interno e
do canal anal
• Os banhos de assento podem aliviar a irritação e o
prurido, bem como o espasmo dos músculos do
esfíncter anal
• Eles devem ser usados com água morna, e não fria,
duas a três vezes por dia
TRATAMENTO NO CONSULTÓRIO
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
− A excisão cirúrgica de hemorroidas continua sendo uma abordagem muito eficaz para o tratamento de hemorroidas
sintomáticas, mas é reservada para pacientes selecionados
− INDICAÇÃO da cirurgia:
• Pacientes com hemorroidas de grau III ou IV, e aqueles com doença externa grave
• Paciente com comorbidades que não aguenta procedimento no consultório ou que tomam anticoagulantes
• Paciente com hemorroidas externas:
✓ Sintomática e refratária a outros tratamentos
✓ Hemorroida grande ou grave
• Hemorroida mista grave
• Paciente com hemorroidas internas:
✓ Hemorroidas internas prolongadas que podem ser reduzidas manualmente (Grau III), principalmente
se mais de uma coluna estiver envolvida
✓ Hemorroidas internas prolongadas e encarceradas (Grau IV)
✓ Hemorroidas internas sintomáticas refratária a outros tratamentos
• Pacientes que farão cirurgia anorretal por outra comorbidade, podem fazer a hemorroidectomia
concomitante
− HEMORROIDECTOMIA EXTERNA
• As hemorroidas externas trombosadas são melhor tratadas com excisão de hemorroidas, em vez de incisão
e evacuação simples do coágulo, uma abordagem que geralmente deve ser evitada
− HEMORROIDECTOMIA INTERNA
• A hemorroidectomia convencional extirpa o tecido hemorroida com um bisturi ou eletrocautério
• Pode-se fazer grampeamento e ligação da artéria hemorroida
ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
SINTOMAS
− As fissuras anais geralmente começam com uma ruptura
do anoderme na metade distal do canal anal. A ruptura
então desencadeia ciclos de dor e sangramento anal
recorrentes, que levam ao desenvolvimento de uma
fissura anal crônica em até 40% dos pacientes
− O músculo esfíncter interno exposto no leito da fissura
frequentemente causa espasmos, o que não apenas
contribui para a dor intensa, mas também pode restringir
o fluxo sanguíneo para a fissura, impedindo sua cura.
DIAGNÓSTICO
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TRATAMENTO
− O objetivo do tratamento é relaxar o esfíncter anal interno, iniciar e manter a passagem atraumática das fezes e
aliviar a dor
− O tratamento clínico é normalmente utilizado como tratamento inicial para uma fissura anal, buscando sua
cicatrização
• Dieta Laxativa: para amolecer o bolo fecal e diminuir o atrito local
• Analgesia tópica: banho de assento, pomadas de licoaína
• Redução do tônus do esfíncter: uso de pomadas a base de nitroglicerina, ou com bloqueadores dos canais
de Ca ou uso de toxina botulínica caso não haja melhora
− A cirurgia é reservada para pacientes que falham na terapia médica
• Mulheres que tiveram vários partos vaginais e pacientes mais velhos podem ter um complexo esfincteriano
anal fraco, o que as coloca em alto risco de desenvolver incontinência fecal após o tratamento cirúrgico da
fissura anal. Esses pacientes devem ser submetidos a um dos procedimentos que não requerem divisão do
músculo do esfíncter anal (por exemplo, injeção de toxina botulínica, fissurectomia ou retalho de avanço
anal).
• Outros pacientes que não correm risco de desenvolver incontinência fecal podem ser submetidos à
esfincterotomia interna lateral, considerada o tratamento mais eficaz para a fissura anal.
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ABCESSOS ANORRETAIS
− Os abscessos perianais e perirretais são
problemas anorretais comuns
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Abcesso
supraelevador
ou
− Os abcessos isquiorretais são mais fáceis de visualizar e palpar, pois eles se apresentam como uma área digusa,
sensível, endurecida e flutuante nas nádegas
− Os abcessos interesfincterianos representam 2-5% dos abecessos e podem ser palpados no exame de toque retal,
pois podem se projetar para o lúmen anal como uma massa flutuante
QUADRO CLINICO
− O diagnóstico é clinico, sendo pedido exame de imagem apenas em casos mais graves ou paciente com sinais
alarmantes (os abcessos podem levar a necrose regional)
− Dor intensa na região anal ou retal. A dor é constante e não necessariamente associada a uma evacuação
− Sintomas constitucionais como febre e mal estar são comuns
− No exame físico, pode ser observada uma área de flutuação ou um pedaço de pele endurecida e eritematosa
sobre a pele perianal em pacientes com abscesso superficial (por exemplo, perianal)
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− Pacientes com abscesso mais profundo (por exemplo, supraelevador), no entanto, podem não ter achados físicos
no exame externo, e o abscesso só pode ser sentido pelo exame retal digital ou por imagem
TRATAMENTO
− Drenagem cirúrgica → Qualquer abscesso anorretal não drenado pode continuar a se expandir para espaços
adjacentes, bem como progredir para infecção sistêmica generalizada.
− Todos os procedimentos de incisão e drenagem para abscessos anorretais seguem os mesmos princípios gerais,
mas podem variar de acordo com as abordagens cirúrgicas (através de uma incisão na pele ou no reto)
− Antibióticos → a literatura é divergente
• Todos os pacientes após incisão e drenagem de um abscesso anorretal devem fazer uso da
antibioticoterapia. Geralmente um curso de quatro a cinco dias de amoxicilina- -clavulanato ou uma
combinação de ciprofloxacina e metronidazol → o uso de ATB pode diminuir a evolução do abcesso para
fístula
• A Sociedade Americana de Cirurgia Colorretal (ASCRS), sugerem um curso de antibióticos empíricos após
a drenagem de um abscesso anorretal apenas em pacientes com:
✓ Celulite perianal / perineal extensa • Sinais de infecção sistêmica • Diabetes • Cardiopatia valvar •
Imunossupressão
FÍSTULAS PERIANAIS
− Uma fístula anorretal é uma comunicação anormal entre duas cavidades epitelizadas ou entre uma
cavidade e o meio exterior
− Evolui frequentemente de um abscesso anorretal de drenagem espontânea
− O manejo da fístula anorretal continua sendo um dos tópicos mais desafiadores e controversos a cirurgia colorretal.
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO
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− As fístulas interesfincterianos e transesfincterianas são mais comuns que as fístulas supra-esfincterianas,
extraesfincterianas e superficiais
TRATAMENTO
− A cirurgia é a base da terapia com o objetivo final de drenar a infecção local, erradicar o trato fistuloso e evitar a
recorrência, preservando a função do esfíncter nativo. A abordagem cirúrgica depende de vários fatores, como
etiologia, localização, tipo e duração da fístula, bem como procedimentos previamente realizados e função do
esfíncter pré-operatório.
− Para fazer o reparo cirúrgico, é necessário saber onde esta a abertura interna da fístula, por isso se pode usar a
regra de Goodsall
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− A cirurgia é feita através da Fistulectomia, a qual é ideal para fistulas menores
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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