JorgeTllezVargas TRATAMIENTOPSICOSOCIALDELA ESQUIZOFRENIA1

Estigmayesquizofrenia Objetivodelasterapiaspsicosociales Adherenciaaltratamiento Sntomasdepresivosysuicidio Programasdepsicoeducacin Intervencionespsicosocialesdetipoindividual Terapiacognoscitivocomportamental Intervencionespsicosocialesdetipofamiliar

1. Algunos contenidos del captulo harn parte del captulo Tratamiento psicosocialdelaesquizofreniadellibroPsiquiatraypsicofarmacologadelos doctoresRENATOALARCNy GUIDOMAZZOTTI,que serpublicadopor elManualModerno. EL TRATAMIENTO farmacolgico con neurolpticos reduce los llamados sntomas positivos pero no modifica los sntomas negativos, afectivos y cognoscitivos.Lasinvestigacionesrealizadasconlosantipsicticosatpicosode segunda generacin, han demostrado que estas medicaciones actan sobre los sntomas negativos y positivos y pueden disminuir la intensidad de los sntomasafectivosycognoscitivos.Sinembargo,ambostiposdemolculashan mostrado ser ineficaces en aliviar las alteraciones cognoscitivas residuales y el deteriorosocialproducidoporlaesquizofrenia,raznporlacualcercadel40% de los pacientes continan presentando sntomas psicticos severos, independientemente de que continen adheridos a un tratamiento farmacolgico. Las alteraciones cognoscitivas residuales y la pobreza en la interaccin social son el resultado de la esquizofrenia, que en s misma, es una enfermedad crnica deteriorante, y del funcionamiento cosgnoscitivo premrbido, que se encuentramscomprometidoenlospacientesvarones,queenlasmujeresque padecenesquizofrenia. El pronstico sombro de la esquizofrenia est relacionado en forma positiva con la presencia e intensidad de los sntomas negativos, el pobre ajuste social premrbido, el gnero masculino, la aparicin del brote psictico en etapas tempranasdelaexistencia,laaparicininsidiosadelossntomas,lademoraen iniciar el tratamiento para el primer brote psictico y la ausencia de eventos desencadenantes en la aparicin de la sintomatologa esquizofrnica. Los estudios realizados por HO y cols. encontraron que al cabo de dos aos de seguimiento de un grupo de pacientes esquizofrnicos, el funcionamiento cognoscitivo y social del paciente antes de la aparicin de los sntomas psicticos y la presencia de sntomas negativos severos se relacionan con una pobre calidad de vida: desempleo, dependencia financiera de sus padres y cuidadores, escasas o nulas relaciones con amigos y escasa participacin en actividadesdeocio. Frente a estos hechos es necesario evaluar criterios diferentes a los sntomas positivoso negativos,lastasas de recadas yde nuevas hospitalizacionespara medirlaevolucindelaesquizofrenia.Sehanpropuestocomonuevoscriterios al desempeo cognoscitivo, las habilidades sociales y el ajuste psicosocial, la calidad de vida, el empleo competitivo y la presencia de comorbidad con el abusodealcoholosustanciaspsicoactivas.

Los antipsicticos, ya sean neurolpticos o de segunda generacin, resultan ineficaces para corregir el compromiso y deterioro que la esquizofrenia ocasiona en estos nuevos parmetros. Para mejorar el dficit cognoscitivo y el deterioro de las actividades sociales se han empleado diferentes estrategias psicosociales,talescomo,psicoterapiaindividual,entrenamientoenhabilidades sociales, terapia familiar, rehabilitacin cognoscitiva y entrenamiento para convivir con los sntomas psicticos residuales, intervenciones que buscan, finalmente,mejorarlacalidaddevidadelpacienteconesquizofrenia,mediante la consecucin de empleo, bsqueda de la independencia econmica, mejoramiento de las relaciones interpersonales o participacin en actividades recreativasydeocio. Se considera que una medida indirecta de la eficacia de las estrategias psicosociales puede ser la disminucin del nmero de recadas clnicas y de nuevashospitalizacionesyelobtenerunmejornivelensucalidaddevida. PENN y MUESER, BUSTILLO y cols. y PILLING y cols. han analizado la eficacia de las estrategias psicosociales en el tratamiento de la esquizofrenia, mediante la revisin de los diferentes trabajos publicados. La mayor parte de los trabajos revisados por estos autores refieren que las medicaciones antipsicticas se prescribieron en dosis ptimas, por lo cual la evaluacin del efecto de las intervenciones psicosociales se puede realizar en forma vlida y confiable. Los resultados obtenidos son promisorios pero ponen de manifiesto las dificultades en la investigacin y en la definicin de los trminos, lo cual no permitegeneralizarniextrapolarlosresultados. En promedio, segn el trabajo de revisin de BUSTILLO y cols., las cifras de recadas clnicas son menores en los grupos de pacientes que recibieron intervencin familiar (26%) que en los grupos que recibieron un tratamiento rutinario (64%) y los beneficios de las intervenciones psicosociales son ms perdurablessisemantienenduranteunperodosuperioradosaos. LasobservacionesclnicasdeBROWNpusierondemanifiestoqueelregresoal seno familiar del paciente que se ha recuperado de una crisis psictica, se ve obstaculizadoporlosnivelesaltosdeexpresividademocionaldesusfamiliares. BROWNacueltrminoemotividadexpresadaelevadaparareferirsealas actitudes de crtica, hostilidad o sobreproteccin, que se observa en algunos miembrosdelafamilia,actitudesqueoriginannuevasrecadasclnicas,aunque elpacientecontine,enformaadecuada,consutratamientofarmacolgico.

Los mejores resultados se han observado en el grupo de pacientes en que los niveles de emotividad expresada (expressed emotion) disminuy de alto a bajo. Con frecuencia las recadas clnicas aumentan los niveles de expresin emocionalysepresentanenlospacientesmsenfermosocrnicos.Esposible que la mejora observada no solamente sea el resultado de las intervenciones psicosociales, sino que al disminuir las cifras de recadas y nuevas hospitalizacionesdisminuyatambinelgradodefrustracinydesesperanzade losfamiliaresycuidadores,yconelloselogrereducirlosnivelesdeemotividad expresada. Las investigaciones realizadas en China y con pacientes de origen hispano en Estados Unidos permiten concluir que las diferencias culturales parecen no tener un efecto especfico en los resultados de las intervenciones psicosociales enpacientesconesquizofrenia. ESTIGMATIZACINYESQUIZOFRENIA Elestigmaeslainfluenciamalvoladeunaconcepcindeungruposocialque produceestragosenlavidadequienesinfamadooafrentado.Elinmensodao que produce la estigmatizacin es debido a la internalizacin que hace la vctima de los valores negativos que posee el grupo cultural que estigmatiza. Esteprocesocognoscitivoconfrecuenciaseconvierteenunjuicionegativoque permaneceinalteradoyquenocedealaargumentacin. Lospacientesconesquizofreniaysusfamiliaressonestigmatizadosdebidoala particularidad de los delirios y de las alucinaciones y a los comportamientos violentos e incontrolables, que son percibidos como peligrosos por los diferentesgrupossociales. El estudio de PHILIPS y cols. encontr que el 60% de los familiares report discriminacinmoderadaoseveradesusparientesesquizofrnicosyqueellos mismosenun28%experimentabanestigmatizacindetipomoderadoasevero. Lapercepcindelestigmaporpartedelpacienteesmayorcuandoelpacientees un varn joven que presenta sntomas positivos, al parecer porque en la mayora de los grupos culturales, se tienen mayores expectativas para el hombrequeparalamujer.Sinembargo,lasmadresyesposasdelospacientes con esquizofrenia se sienten estigmatizadas en mayor grado que los padres y espososdelaspacientes. La percepcin del estigma es mayor en las familias cuando la enfermedad se torna crnica y deteriorante. La estigmatizacin produce en los pacientes y en sus familiares reacciones emocionales intensas, ambivalencia y hostilidad, que

son las responsables de las altas tasas de emotividad expresada, del tipo de crtica permanente o de sobreproteccin al paciente, actitudes que estn relacionadasconunincrementoenlastasasderecadasclnicas. El programa de intervencin psicosocial debe brindar estrategias para disminuirlosefectosdelestigmaenlospacientesyensusfamiliaresypermitir laexpresinadecuadadelasemocionesparaaminorarlosefectosnegativosde lasinternalizacionesrealizadastantoporelpacientecomoporlosfamiliares. OBJETIVODE LASTERAPIASPSICOSOCIALES Las intervenciones psicosociales estn encaminadas a lograr una mayor adherencia al tratamiento, mejorar las relaciones interpersonales y dotar al paciente y a la familia de estrategias para lograr la rehabilitacin del dficit cognosctivo y del aislamiento social que produce la esquizofrenia. Deben, adems brindar, tanto al paciente como a familiares y cuidadores, el apoyo necesario para afrontar la discriminacin y el rechazo de que es vctima el pacienteesquizofrnico. Las intervenciones psicosociales deben ayudar a pacientes y familiares a disminuir los niveles elevados de emotividad expresada, a afrontar nuevas realidades, como hospitalizaciones, recadas clnicas, intentos de suicidio, conductas violentas o aparicin de efectos secundarios indeseables, que con frecuencia minan la escasa autoestima del paciente y de la familia, producen sentimientos de frustracin y desesperanza e impiden la continuidad del tratamientofarmacolgicoopsicoteraputico. La efectividad de las intervenciones psicolgicas en el tratamiento de la esquizofrenia depende del establecimiento de una alianza teraputica positiva conelpaciente.Esnecesariotenerencuenta,queeldesarrollodeestaalianza, requiere de gran flexibilidad por parte del terapeuta, que permita superar las dificultadesquecontinuamentesepresentanduranteeldesarrollodelproceso teraputico. Los resultados positivos obtenidos con las intervenciones de tipo psicosocial reducenloscostosdeltratamientoaldisminuirlascifras de recadas y nuevas hospitalizaciones, al mejorar la calidad de vida y aminorar las limitaciones cognoscitivas,permitindolealpacienteregresaralavidalaboralproductivay aunmejorajustesocial. LAADHERENCIAALTRATAMIENTO

Los pacientes con esquizofrenia muestran muy bajos niveles de adherencia al tratamiento, bien sea farmacolgico o psicoteraputico, debido a su poca capacidaddeintrospeccin,alestigmadelaenfermedad,aldesconocimientode la etiologa y el curso de los sntomas, a los efectos indeseables de los antipsicticos y a la percepcin por parte del paciente de posibles efectos negativos,comolallamadadisforiadelosneurolpticos.

Los factores que pueden afectar la decisin del paciente de adherirse al tratamiento pueden ser considerados dentro del contexto del modelo de creenciasensalud(HealthBeliefModelHBM),queconsideraalasaludcomoel resultado de la interaccin de diversos factores, entre los que se cuenta la percepcin de vulnerabilidad o susceptibilidad a la enfermedad y de la severidad de la enfermedad, la percepcin de los beneficios que se pueden obteneralseguireltratamiento,deloscostoseconmicosquesedebenasumir ydelasbarreras(losestigmas,porejemplo)quedebensersuperadasduranteel tratamiento. En la esquizofrenia se han identificado dos factores que influyen en la escasa adherencia al tratamiento: los pacientes se sienten amenazados por su susceptibilidad frente a la enfermedad y porque creen que las medicaciones constituyen una de las barreras que deben superar (no depender de las drogas). Las intervenciones deben ayudar a modificar estas creencias mediante el aumento de la capacidad de introspeccin, el cambio de actitudes frente a las medicaciones y el reconocer los sntomas que requieren tratamiento farmacolgico (exacerbacin de los delirios y alucinaciones, sentimientos depresivos,disminucindelaautoestimaydelacalidaddevida). Nuevashospitalizaciones Cada recada clnica y cada nueva hospitalizacin rompen el dbil equilibrio familiaryproducecrisisenelsenode lafamilia.Elpacienteesquizofrnico,a diferencia del paciente con psicosis afectiva, frecuentemente cree que no requiere hospitalizacin, razn por la cual es necesario emplear mtodos coercitivos y legales para internarlo. Este hecho origina aversin del paciente hacialasnuevashospitalizacionesyhaciaeltratamiento,quesegnGARDNER y cols. no es solamente el resultado de la hospitalizacin en contra de su voluntad, sino la respuesta emocional a la prdida de dignidad y respeto que implica la hospitalizacin y la consiguiente prdida de su autonoma. Este sentimiento con frecuencia permanece, aunque el paciente acepte, ms tarde,

quenecesitabalahospitalizacin.Elresentimientoconfrecuenciainterfiereen eltratamientoydisminuyelaadherencia. La expresin de los resentimientos por parte del paciente puede originar sentimientos de culpa en sus familiares, sentimientos que interfieren con el tratamientoylimitanlasposibilidadesdereintegracincognoscitivaysocialdel paciente. El programa de intervencin psicosocial debe brindar estrategias para disminuir los resentimientos del paciente y los sentimientos de culpa de sus familiares y fortalecer la alianza teraputica que permita superar la crisis de frustracinydesesperanzaquehaproducidolanuevahospitalizacin. Comorbilidadconabusodealcoholysustanciaspsicoactivas Diferentesestudiosdemuestranquelospacientesconesquizofreniayabusode alcohol,conedadesentre los3040aos,separados,divorciadoso viudos,con historia familiar de psicopatologa, utilizan con mayor frecuencia los servicios desaludypresentanmayoresconflictosconlaleyylapolica. Laintervencinpsicosocialdebeincluirestrategiasdeprevencinydiagnstico precozdelalcoholismooabusodesustancias,debebrindarapoyoalpacientey a los cuidadores y suministrar la posibilidad de integrar al paciente y a la familiacongruposdeayudaespecializadosenadicciones. Comportamientosviolentos ElanlisisdeSWARTZycols.,sugierenqueelabusodesustancias,juntoconla presenciadesntomaspsicticosylafaltadecontactoconlosserviciosdesalud, son predictores de comportamientos agresivos y violentos y de conflictos con lasautoridadespoliciales. Anteloscostos,cadavezmayores,delostratamientosintrahospitalarios,seha hechonecesariodesarrollarestrategiasparamanejarlasconductasagresivasdel paciente con esquizofrenia dentro del mbito comunitario. Para tal efecto, se emplean estrategias de diagnstico precoz de la conducta violenta o agresiva, diagnsticoprecozymonitoreodelabusodealcoholosustanciaspsicoactivas, seguimiento permanente del paciente ambulatorio y tcnicas, como el manejo decaso,paraaumentarlaadherenciaaltratamientoambulatorio,yaseadetipo farmacolgicoopsicoteraputico. Aparicindeefectossecundariosindeseables

La aparicin de efectos secundarios indeseables en el tratamiento con antipsicticos es la causa ms frecuente de no adherencia al tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia. La percepcin por parte del paciente de posiblesefectosnegativos,comolallamadadisforiadelosneurolpticos,esla segundacausadeabandonodelostratamientosfarmacolgicos. Lospacienteshanidentificadocomolosefectossecundariosmsindeseablesa la sedacin, el aumento de peso, la disfuncin sexual y la acatisia, efectos que desafortunadamente son frecuentes en los tratamientos con antipsicticos. Si bien los antipsicticos atpicos o de segunda generacin han disminuido la incidencia de efectos extrapiramidales como acatisia, distonas o discinesias, estn relacionados con aumento de peso, especialmente la clozapina y la olanzapina. Los programas de intervencin psicosocial deben encaminarse a identificar y disminuir los factores de riesgo de no adherencia al tratamiento relacionados con el paciente (introspeccin pobre, actitudes negativas y subjetivas hacia los frmacos,experienciaspreviasdenoadherencia,primerosepisodiospsicticos) y con las medicaciones antipsicticas (efectos secundarios indeseables, dosis altas, dosis de mantenimiento de depsito). Deben incluir tambin estrategias paracontrarrestarlosefectossecundarios,comomotivacinparamanteneruna dieta hipocalrica y practicar ejercicio diario para evitar el aumento de peso producidoporlosantipsicticos. SNTOMASDEPRESIVOSYSUICIDIO Lossntomasdepresivosenlaesquizofreniapuedenserprimariosyacompaar a los sntomas psicticos y negativos o ser secundarios y originados por los atipsicticos, especialmente los neurolpticos, o los sntomas extrapiramidales comolaacatisia.Lafrecuenciadelossntomasdepresivossehaestimadoentre 2080%deloscasosypuedenaparecerencualquierestadiodelaenfermedad, aunenelprimerepisodiopsictico. Las investigaciones recientes han demostrado que las puntuaciones altas de depresin se asocian con la presencia de los sntomas positivos de la esquizofrenia, limitaciones fsicas que interfieren la actividad diaria del paciente, bajos ingresos econmicos y disminucin de la red social de apoyo. Este hallazgo controvierte las anteriores observaciones clnicas, que relacionaban los sntomas depresivos con los sntomas negativos de la esquizofrenia. Se ha observado presencia de sntomas depresivos en pacientes jvenes que padecen esquizofrenia, asociados a historia familiar de depresin mono o

bipolar,lacualsehainterpretadocomounamanifestacindelaesquizofreniay nocomounfactorfamiliarderiesgodecomorbilidad. Lossntomasdepresivossonvariadoseincluyensentimientosdedesesperanza, retardo psicomotor y afecto deprimido. La depresin que aparece en la fase agudadelaesquizofreniaseasociaconuncursofavorabledelaenfermedad,en tanto que si aparece en los perodos intercrticos o en el estadio crnico, se asociaconunincrementoenelriesgodesuicidio. El suicidio es la primera causa de muerte prematura en los pacientes esquizofrnicos.Elriegodesuicidioenlaesquizofreniaeselevadoysecalcula que entre 1013% de los pacientes se suicida. Los suicidios son frecuentes en pacientesesquizofrnicosjvenes,varones,aisladossocialmente,enquieneslos sntomas psicticos que tienen una duracin menor a los diez aos, se acompaan de depresin o de sntomas esquizoafectivos. Los estudios de evolucin de la enfermedad han demostrado que la esquizofrenia en la mujer presenta un curso ms favorable y se acompaa de un mejor funcionamiento cognoscitivo premrbido y de un mejor funcionamiento social, que en los varones, lo cual puede explicar el menor nmero de suicidios en mujeres. El riesgodesuicidioaumentacuandosepresentacomorbilidadconalcoholismoy abusodesustanciaspsicoactivas. Lossuicidiossepresentan,generalmente,enlasfasesactivasdelaenfermedad, especialmente si la esquizofrenia es de tipo paranoide o indiferenciado y cuandoelcuadroclnicoseacompaadesntomasdepresivosodisfricos.Las pacientesconesquizofreniapresentanunmayornmerodeintentosdesuicidio durantelasfasesdeexacerbacinaguda. Los intentos de suicidio son frecuentes, a tal punto que por lo menos una tercera parte de los pacientes con esquizofrenia que se suicidan lo haban intentado anteriormente. Las mujeres con esquizofrenia presentan menos intentos de suicidio, pero tanto hombres como mujeres que padecen esquizofrenia, aumentan la frecuencia de intentos y el riesgo de suicidio, cuando han perdido la red social de apoyo, independientemente del estado marital, y llegan a conformar la categora que DURKHEIM denomin como individuos anmicos. La prdida del contacto afectivo y la cronicidad de la enfermedad se convierten, entonces, en los mayores predictores de suicidio para el paciente con esquizofrenia, riesgo que se incrementa si se presentan sntomasdepresivos. Investigaciones recientes como las de HEIL y cols. y KREYENBUHL y cols. han puesto de presente, que con frecuencia los pacientes esquizofrnicos

informan sobre sus planes suicidas, hecho que controvierte los resultados de estudiosanteriores. El programa de intervencin psicosocial debe propiciar en el paciente, en sus familiares o cuidadores la identificacin de los sntomas depresivos y de las ideas de muerte o planes suicidas, y motivar a la verbalizacin y anlisis de estos sntomas, como integrantes del espectro sintomtico de la enfermedad esquizofrnica.Elprogramadebetenercomoobjetivobrindarapoyoalpaciente y a la familia frente a la vivencia de la depresin y de las ideas de suicidio y corregir malas interpretaciones de estos sntomas, como que la depresin es debidaalodurodelaenfermedadoeselresultadodelasconsecuenciasdela misma,comoeldesempleoolasprdidasafectivas.Adems,esnecesariotener en cuenta que los pacientes esquizofrnicos con comportamientos suicidas requierenunmayornmerodehospitalizaciones. PROGRAMASDEPSICOEDUCACIN Losprogramasdepsicoeducacinsonempleadoseneltratamientopsicosocial delaesquizofrenia,detipoindividualofamiliar,conelobjetodeaumentarla adherenciadelpacienteydesufamiliaaltratamiento. Seaceptaquelasdiferentesestrategiaspsicoeducativassonexitosasyaumentan la participacin del paciente y de la familia en el tratamiento cuando logran comprender las caractersticas clnicas de la enfermedad y disminuyen los sentimientosdeculpaydesesperanza.Desafortunadamenteestosresultadosno hanpodidoserconvalidadosenlosestudiosdemetaanlisis. Unprogramadepsicoeducacinparapacientesyfamiliaresdebeirmsallde suministrar informacin sobre la etiologa y la evolucin de la enfermedad esquizofrnica.Debesercapazdedesarrollarenelpacienteyensusfamiliares tcnicas y estrategias para identificar sntomas y circunstancias que estn relacionadas con las recadas clnicas (aparicin de delirios, alucinaciones y sntomasdepresivos)ocon comportamientosdealtoriesgo,comoelabusode sustancias,elalcoholismoylasconductassuicidasy,debe,adems,contemplar estrategias de apoyo para el paciente y la familia cuando se ven abocados a vivirunanuevarecadaylaconsiguientehospitalizacin. El programa de psicoeducacin puede ser empleado en grupos o dirigido exclusivamente al paciente o su familia. Ninguna de las dos variables ha mostrado ser ms exitosa que la otra, en los estudios de metaanlisis. Sin embargo, los estudios de metaanlisis sugieren que los programas de psicoeducacindebenseraplicadosenformaregularyfrecuente,porlomenos

durante un ao, para que sean exitosos en evitar nuevas recadas clnicas y hospitalizaciones. Parece existir consenso, al considerar que los programas de psicoeducacin resultan inefectivos si no se acompaan de tcnicas de intervencin, tanto a nivelindividualcomofamiliar. INTERVENCIONESPSICOSOCIALESDETIPOINDIVIDUAL El tratamiento psicoteraputico individual en la esquizofrenia incluye terapias de tipo psicodinmico, terapias de apoyo, manejo de caso y entrenamiento en habilidadessocialesyresolucindeproblemas. Terapiapsicodinmica Empleadadurantevariasdcadas,hamostradosereficazencasosindividuales, pero no ha mostrado disminuir las recadas clnicas ni las readmisiones hospitalarias. El anlisis de sus beneficios es difcil por la imposibilidad de contar con un grupo control, disear trabajos aleatorios de investigacin y porqueconfrecuenciaseobservancifrasaltasdeabandonodeltratamientopor partedelospacientes. Terapiadeapoyo Con su empleo se han descrito resultados positivos, pero estos trabajos adolecen de problemas metodolgicos y, en algunos estudios de comparacin frenteaterapiafamiliaroprogramasdepsicoeducacinsehanobtenidopobres resultados. Secalculaqueunatercerapartedelospacientessuspendeenformaprematura lostratamientosdeapoyo. Manejodecaso Suprincipalobjetivoeslaprevencindenuevashospitalizacionesenpacientes dealtoriesgoderecadasmedianteelempleoasertivoyracionaldelosrecursos comunitarios de tipo mdico y social. En algunos centros de investigacin se incluye el manejo de caso dentro del tratamiento de rutina para el paciente esquizofrnico. En los metaanlisis revisados ha demostrado aumentar la adherencia al tratamiento farmacolgico, disminuir los promedios de estancia hospitalaria y el nmero de nuevas hospitalizaciones y mejorar las relaciones con los

cuidadores, resultados que son mejores en los pacientes que utilizaron con mayorfrecuencialosservicioscomunitarios. Infortunadamenteestetipodeintervencinnohademostradomejorarelajuste socialylospacientes,enformaexcepcional,logranunempleocompetitivo. Entrenamientoenhabilidadessociales Su objetivo es elevar la calidad de vida y recuperar la autonoma del paciente medianteelempleodetcnicasdeaprendizajeparamejorarelfuncionamiento social,lasactividadesdelavidadiaria,solucionarproblemasdeajustesocialy recuperar el funcionamiento cognoscitivo con miras a buscar empleo, mejorar las relaciones afectivas y participar en actividades recreativas y de ocio. La tcnicaincluyemanejofarmacolgicodelossntomas,recreacin,conversacin y autocuidado, para corregir los dficit en la recepcin, procesamiento y expresin de las habilidades sociales. Las tcnicas de aprendizaje tienen como objetomejorarfuncionescognoscitivascomolaatencinylaplaneacin. Ha demostrado mejorar el ajuste social y reducir los sntomas de deterioro comportamental, pero no disminuye el riesgo de recadas. Su eficacia est directamente relacionada con la duracin del tratamiento; si se emplean perodosmenoresdeseismeses,losresultadosnosonsatisfactorios,raznpor lacualserecomiendaemplearestastcnicasporunperodonomenoraunao. A pesar de mejorar las habilidades sociales del paciente, no se han obtenido cambiosensufuncionamientocomunitario. HOGARTY y cols. han aplicado durante varios aos a un grupo de 186 pacientesunatcnicadeterapia,quelosautoresdenominanterapiapersonal, que tiene como objetivo aumentar el ajuste personal y social del paciente, identificarymanejarlasdistorsionesqueelpacientetienesobrelossntomasy el estrs que provocan en l las recadas clnicas. El paciente debe aprender a identificarloselementosafectivos,cognoscitivosyfisiolgicosdesuexperiencia estresanteyconocersupropiaexperienciafrentealosestresores. La tcnica se inicia una vez el paciente ha sido dado de alta de su hospitalizacin yenellaseempleanelementosdepsicoeducacinacerca de la naturaleza y tratamiento de su enfermedad, provisin de dosis efectivas mnimas de antipsicticos y estrategias de apoyo emocional durante los primeros seis meses. Al cabo de este perodo, en la fase intermedia del tratamiento, que se prolonga hasta los primeros 18 meses despus del egreso hospitalario, se le proveen al paciente estrategias de psicoeducacin ms avanzadas que le permitan su rehabilitacin social y evaluar los sntomas prodrmicosdesucuadroclnicoytcnicasderelajacin.

Enlafaseavanzada,quevamsalldelos18mesesdelegresohospitalario,el paciente es entrenado en estrategias sociales y vocacionales, principios de relajacinprogresiva,expresindesuemotividadypercepcindelefectodesu vidaemotivaenlosotros. En un estudio de seguimiento durante tres aos, HOGARTY y cols. han mostrado que esta tcnica logra disminuir las recadas clnicas pero presenta resultadosdiferentesenlospacientesquevivenconsusfamiliaresocuidadores queenlospacientesquevivensolos,quienesdebenafrontarmayoresestresores psicosociales.Lospacientesquevivenconsufamiliamejoransuscompetencias intrapersonales,susexpresionesafectivasinterpersonalesytiendenapresentar sntomas negativos menos intensos. Los pacientes que viven solos logran un incremento en su desempeo laboral y unas mejores relaciones con sus familiares. Rehabilitacinvocacional Eldficitcognoscitivoqueproducelaesquizofreniahacequemenosdeun20% de los pacientes obtenga un trabajo competitivo y bien remunerado. La rehabilitacinvocacionalestencaminadaadisminuireldficitcognoscitivoya ayudaralpacienteaencontrarunempleoqueseajusteasusnecesidades,quele permitamejorarlacalidaddevidayqueelestrslaboralnopongaenriesgola estabilidaddesumejoraclnica. TERAPIACOGNOSCITIVAYCOMPORTAMENTAL Elobjetivoprincipalde laterapia cognoscitivaycomportamentales reducirla intensidad de los delirios y de las alucinaciones en el paciente que no ha mejoradoconeltratamientofarmacolgicoypromoversuparticipacinactiva en la reduccin de los riesgos de recada clnica y de los niveles de desadaptacinsocial. SPAULDINGconsideraqueladisfuncincognoscitivadelaesquizofreniadebe afrontarsetantoenelprocesocomoenelcontenido.Lasmetasdeintervencin en el contenido comprenden el mejoramiento de las habilidades de procesamiento de la informacin, mediante modificaciones en la memoria, la vigilancia y las destrezas conceptuales, estrategia que se conoce como rehabilitacincognoscitiva. Lastcnicasdetratamientocognoscitivoycomportamentalenlaesquizofrenia seencuentranenetapadedesarrolloysonescasoslostrabajospublicados,que incluyen una muestra pequea de pacientes, que no permite generalizar los

resultados. Se ha observado disminucin de los delirios y alucinaciones pero escasos resultados en la reduccin de las tasas de nuevas admisiones hospitalariasyenmejorarlasfuncionessocialesdelpaciente. Algunos autores, como DRURY y cols., han empleado la tcnica cognoscitivo comportamentaljuntoconlamedicacinantipsicticaenlosprimerosepisodios psicticos y han observado mayor rapidez en la recuperacin del episodio psictico. Rehabilitacincognoscitiva Larehabilitacincognoscitivasehaempleadodesdehacevariasdcadasenlos pacientes con trauma cerebral y se comenz a emplear en los pacientes con esquizofrenia,alobservarquelaspruebasneuropsicolgicasconfrecuenciano permiten discriminar los pacientes con esquizofrenia de los pacientes con trauma cerebral, lo cual permiti concluir que si ambos grupos presentaban dficit cognoscitivos cerebrales era posible emplear en ellos una estrategia teraputicasimilar. El objetivo de la rehabilitacin cognoscitiva es prevenir las recadas clnicas al modificareldficitcognoscitivoquehacevulnerablealpacienteyseconvierte en un predictor de futuros episodios psicticos, mediante la utilizacin de tcnicascomoelreforzamientodelcomportamientocondinero,modificaciones instruccionales,entrenamientoennuevosprocedimientos,etc. Los resultados obtenidos han mostrado que mejora la atencin, produce una mayor flexibilidad cognoscitiva, reduce las actitudes paranoides y logra un mejor desempeo del paciente en la prueba de Wisconsin Card Sorting Test, pruebaqueevalalasfuncionesejecutivasdellbulofrontal. La rehabilitacin cognoscitiva presenta limitaciones: slo acta sobre algunos aspectos del deterioro cognoscitivo del paciente y no logra desarrollar nuevas estrategiascognoscitivasenelpaciente,quelepermitan,porejemplo,unmejor desempeo en pruebas neuropsicolgicas de mayor complejidad, como la pruebadelaTorredeLondres. Cambiosenelcontenidocognoscitivo Loscambiosenelcontenidoactansobrelossntomaspsicticosresiduales,al modificarlospensamientosdisfuncionalesocogniciones,mediantelavariacin de las creencias o pensamientos asociados a los delirios y alucinaciones y al ensearle al paciente estrategias, por ejemplo, para afrontar las alucinaciones auditivas.

TARRIER ha diseado una tcnica para mejorar el afrontamiento de los sntomas residuales que comprende la explicacin del tratamiento al paciente, identificar los sntomas psicticos mediante la entrevista estructurada del Present State Examination, anlisis del comportamiento para determinar la frecuencia, duracin, antecedentes y consecuencias de los sntomas residuales, grado de preocupacin del paciente por los sntomas o grado de interferencia delossntomasenlavidadiariadelpaciente,identificacindelasestrategiasde afrontamientodelpaciente,identificacindelossntomasdiana,entrenamiento enlasnuevasestrategiasdeafrontamiento,asignacindetareaspararealizaren casayevaluacindelosresultados. LatcnicadeTARRIERhademostradoserefectivaenreducirlaintensidadde losdeliriosperonodelcomponentealucinatorio,perolamejoraobtenidanose acompaadecambiosfavorablesenlossntomasnegativosyafectivosnienel comportamientosocialdelpaciente. Ensntesis,loscambiosenelcontenidocognoscitivoaumentanlahabilidaddel paciente para afrontar los sntomas psicticos residuales pero no reducen la posibilidadderecadaclnica. Los resultados el metaanlisis de PILLING y cols. mostraron que la terapia cognoscitivacomportamentalprovocaunaimportantemejoraenlasfunciones cognoscitivas del paciente que perduran ms all de los 18 meses de seguimiento. Sin embargo, no encontraron una clara evidencia entre la frecuencia y duracin del tratamiento con la mejora cognoscitiva y la disminucinderecadasclnicas. INTERVENCIONESPSICOSOCIALESENLAFAMILIA Durante las ltimas dcadas los investigadores y terapeutas han mostrado intersenestudiarelefectoqueproduceelambientefamiliareneldesarrolloy perpetuacin de los sntomas de la esquizofrenia. Se han esbozado diferentes teorasfrutodelasobservacionesclnicasnosistematizadas,quepropusieronla existenciadeunamadreesquizofreniformeyunpadredbil,olapresenciade un doble mensaje en las comunicaciones padreshijo en la gnesis de la esquizofrenia.ApartirdelosestudiosdeBROWN,quiendesarrollelconcepto deemotividadexpresada,sehainiciadoelestudioformaldelasintervenciones familiareseneltratamientodelaesquizofrenia. La familia del paciente con esquizofrenia, con frecuencia, debe asumir privacioneseconmicas,aislamientosocialysobrecargapsicolgica,ademsdel estrs que ocasiona los sntomas psicticos, las crisis de agitacin y las

hospitalizaciones.Losfamiliaresquecuidanalpacientepsictico,ensumayora mujeres, deben afrontar niveles altos de estrs, que se incrementan cuando el cuidadoresjovenoposeeunbuenniveleducativo,ocuandoelpacienteposee unbajoniveleducativo. Lospadresyloscnyugesdelpacientepresentandiferentesformasdeafrontar el problema. Los padres se muestran preocupados por las dificultades que el paciente tiene para conseguir empleo, continuar sus estudios, formar una pareja, o cuidar de sus hijos. Con frecuencia utilizan mecanismos de negacin de la enfermedad, como una estrategia de afrontamiento, que desafortunadamenteoriginademoraenlasconsultasmdicasybajaadherencia altratamiento. Los cnyuges deben afrontar mltiples roles, cuidar de los hijos y obtener el salario para sostener econmicamente el hogar. Con frecuencias utilizan estrategias negativas de distraccin, como el abuso de alcohol y sustancias psicoactivas,especialmentesielcnyugecuidadoresvarn. Se han empleado diversos modelos de intervencin familiar para evaluar el estrsqueproducelaenfermedadesquizofrnicaenlosfamiliaresyevaluarla presenciaeimpactodelosafectosnegativoscomolaaltaemotividadexpresada delpacientey delosfamiliares. Laevaluacindelaintensidaddelaemotividadexpresadaserealizamediante una entrevista grabada en video en la cual se le pide al familiar que hable durantecincominutossobresupacienteenfermo(FiveMinuteSpeechSample, FMSS de MAGAA). Posteriormente, la entrevista es analizada por los investigadores y puntuada en los nueve temes propuestos por MAGAA y cols. Se ha observado que las tasas altas de emotividad expresada disminuyen con lasintervencionespsicosociales,perolosestudiosdeseguimientoporperodos mayores detresaos,han demostradoqueapartir delmes34se incrementan de nuevo los valores de emotividad expresada, lo que pone de manifiesto la necesidaddeutilizarlasintervencionespsicosocialesporlapsosprolongados. En trminos generales, las intervenciones deben incluir estrategias para aumentar la aceptacin de la enfermedad y las limitaciones que produce, el desarrollodeexpectativasrealessobreeltratamientoylaevolucindelproceso esquizofrnico,disminucindelasconductasdesadaptativas,comoelabusode alcoholyaumentodelareddeapoyoemocional. Los programas de intervencin familiar comprenden sesiones educativas, informacin sobre la etiologa, curso, tratamiento y pronstico de la

enfermedad, identificacin de los estresores relacionados con las recadas clnicas, identificacin de las respuestas emocionales de los familiares ante el diagnsticoyelcomportamientodelpaciente,obtencindeexpectativasreales, mejoramiento de la comunicacin intrafamiliar, entrenamiento en solucin de conflictosyempleodetcnicascognoscitivascomportamentales. Los resultados de los metaanlisis de PENN y MUESER, BUSTILLO y cols. y PILLINGycols.,hanmostradoquelastcnicasdeintervencinfamiliarlogran disminuir el porcentaje de recadas clnicas y de readmisiones hospitalarias y aumentanlaadherenciaaltratamientofarmacolgico,especialmentecuandola intervencinfamiliarsehace,porperodosmayoresdeunao,einvolucranal pacienteysufamilia y nose hacencongruposdefamilias.Duranteelprimer aoseobservqueambastcnicasdeintervencinteraputicadisminuyeronel nmero de recadas clnicas, pero solamente las tcnicas de intervencin familiarnogrupaldisminuyeronlasreadmisioneshospitalarias. Las revisiones de PENN y MUESER y BUSTILLO y cols. no encontraron diferenciassignificativasenlaeficaciadelasdiferentestcnicasempleadasylos trabajos revisados no permiten esclarecer las caractersticas de las familias de los pacientes que mejoraron, como tampoco identificar las razones por las cualesotrasfamiliasypacientesnosebeneficiandeestetipodetratamiento. Algunos estudios han reportado un incremento en las tasas de suicidio de los pacientessometidosaintervencionesfamiliares,perolosresultadosdeltrabajo dePILLINGycols.noconfirmaronestaobservacinclnica. Seconsideraquelapermanenciadelpacienteydesusfamiliaresenelproceso teraputico puede ser considerado como un indicador de la tolerancia a este tipodeintervencinteraputica.LosestudiosdeBUSTILLOycols.,yPILLING ycols.,observaron unmenor nmerode desercionesdepacientesyfamiliares cuandoseemplearontcnicasdeintervencinfamiliardetiponogrupal. COROLARIO Es un hecho que el tratamiento de la esquizofrenia requiere del empleo de psicofrmacos y de tcnicas de intervencin psicosocial de tipo individual y familiar. Infortunadamente, los recursos actuales no nos permiten obtener resultadosalentadoresyalargoplazo. Losnuevosantipsicticosatpicos,handemostradosereficacesenlossntomas positivos,negativosyafectivosdelaenfermedadesquizofrnica,locuallosha convertidoenunaexcelentealternativateraputica.Suempleocadadamayor en el tratamiento estndar de la esquizofrenia comienza a disminuir la

intensidaddeldficitcognoscitivo,lastasasderecadasclnicas,laduracinde las estancias hospitalarias y la aparicin de los sntomas extrapiramidales, lo cualseguramenteredundarenunaumentodelacalidaddevidadelpaciente y en la reduccin de la desesperanza, la discriminacin, la hostilidad y el sufrimientodelosfamiliaresycuidadoresdelpaciente. Si logramos detener el deterioro cognoscitivo del paciente y disminuir la altas cifras de expresividad emocional de los familiares y cuidadores, estaremos ad portas de obtener un clima ms favorable para el tratamiento y rehabilitacin delpacienteconesquizofreniayunterrenomejorabonadoparaquelastcnicas deintervencinpsicosocialseanmsefectivas. LECTURASSELECCIONADAS BUSTILLOJ.R,LAURIELLOJ.,HORANW.P.,KEITHS.J. Thepsychosocialtreatmentofschizophrenia:Anupdate.AmJPsychiatry2001; 158(2):163175. GARDNER W., LIDZ C.W., HOGE S.K., MONAHAN J., EISENBERG M.M., BENNETTN.S.,MULVEYE.P.,ROTHL.H. Patients revisions of their beliefs about the need for hospitalization. Am J Psychiatry1999;.156(9):.13851392. HEIL H., ISOMETS E.T., HENRIKSSON M.M., HEIKKINEN M.E., MARTTUNENM.J.,LNNQVISTJ.K. Suicideandschizophrenia:anationwidepsychologicalautopsystudyonagean sexspecificclinicalcharacteristicsof92suicidevictimswithschizophrenia.Am JPsychiatry,1997;154(9):12351242. HOB.C.,NOPOULOSP.,FLAUMM.,ARNDTS.,ANDREASENN.C. Twoyears outcome in firstepisode schizophrenia: predictive value of symptomsofqualityoflife.AmJPsychiatry1998;155(9):11961201. HOGARTY G.E., KORNBLITH S.J., GREENWALD D., DIBARRY A.L., COOLEYS.,ULRICHR.F.,CARTERM.,FLESHERS. Threeyear trial of personal therapy among schizophrenic patients living with orindepedentoffamily.I:Descriptionofstudyandeffectonrelapserates.AmJ Psychiatry1997;154(11):15041513. HOGARTYG.E.,GREENWALDD.,ULRICHR.F.,KORNBLITHS.J.,DIBARRY A.L.,COOLEYS.,CARTERM.,FLESHERS.

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