FRATURAS DO TERÇO PROXIMAL DO ÚMERO

INTRODUÇÃO
 5 % de todas as fraturas do esqueleto apendicular
 Curva unimodal com aumento exponencial a partir dos 40 anos com o pico em mulheres
entre 65 e 75 anos
 Normalmente trauma de baixa energia (idosos) em pacientes osteoporóticos

ANATOMIA
 Articulação com maior amplitude
 Ângulo cérvico diafisário = 130º (123 a 136º)
 Retroversão de 20º em média (podendo ser de -10 a 60)
 Osso subcondral á mais forte
 Partes moles
o Tubérculo maior: m. supraespinal, m. infraespinal e m. redondo menor
o Tubérculo menor: m. subescapular
o Tendão do bíceps separa os dois tubérculos
 Irrigação sanguínea
o Ramos anterior e posterior da artéria circunflexa umeral (ramo da axilar)
o A principal é o ramo anterior – ramo lateral
o Ramo posterior passa pelo espaço quadrangular junto com nervo axilar
 Inervação
o Principal nervo lesado nas fraturas luxações do ombro é o nervo axilar (motor:
deltoide e redondo menor e sensitivo: parte lateral do braço)

AVALIAÇÃO CLÍNICA
 Anamnese + exame físico
o Atentar para fatores de risco para osteoporose
o Exame neurológico: Atentar para lesão específica do nervo axilar
 Imagens
o Rx
 AP verdadeiro da escapula
 Perfil da escápula
 Axilar – SERVE PARA VISUALIZAR O TROCANTER MENOR, DEFININDO ENTRE 3 E 4
PARTES
 Axilar modificado (Velpeau): em pacientes que não conseguem fazer o axilar por
dor, pode-se utilizar essa incidência (AP com feixe entrando a 45º de crânio
caudal)
o Tomografia
 Vem sendo cada vez mais usada para compreender melhor padrões de fraturas
complexos e pesquisar acometimento articular

CLASSIFICAÇÃO
 Neer

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 o O úmero proximal pode fraturar em 4 fragmentos (cabeça-colo cirurgico,
diáfise, tuberosidade maior e menor)
o Para ser considerado como um fragmento não basta ter um traço de fratura,
deve haver um desvio de pelo menos 1cm ou uma angulação de 45º do
fragmento (alguns autores consideram 0,5cm para a tuberosidade maior)

DESCRIÇÃO POR SUBTIPO DE FRATURA

 Uma parte
o Metade das fraturas do úmero proximal (50%)
o Normalmente tratamento conservador
 Duas partes – tubérculo maior
o 10 % das fraturas dos úmero proximal
o Avaliar acometimento do manguito rotador nesses tipos de fratura
o Pode ocorrer em conjunto com a luxação glenoumeral
o Tríade terrível do Ombro:
 Fx tubérculo maior
 Luxação glenoumeral
 Lesão do nervo axilar

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 o As vezes ocorre fratura do colo anatômico em conjunto com a fratura do
tubérculo maior devido ao mecanismo de lesão nas luxações glenoumerais (a
borda anterior da glenóide se choca com a face POSTEROLATERAL da cabeça
umeral na luxação anterior do ombro e causa uma fratura osteocondral -
também chamada de lesão de Hill-Sacks – que ao se propagar pode ocasionar
um traço através do colo anatômico que se estende para a tuberosidade maior.
Essa fratura pode ser de difícil diagnóstico e deve ser sempre pesquisada com
atenção para não ocorrer desvio iatrogênico ao realizar a manobra de redução.
Na dúvida pede-se um TC.
 Duas partes - tubérculo menor
o Raro
o Normalmente acomete indivíduos com faixa etária menor
o Na maioria das vezes cirúrgico pois a inserção do subescapular tende a deslocar
esse fragmento
 Duas partes - colo cirúrgico
o ¼ das fraturas do úmero proximal (25%)
o Neer descreveu três tipos de fraturas
 Anguladas
 Translação
 Cominutivas
o Quando existe impacção da diáfise na metáfise, a fratura torna-se mais estável
o Desvios em valgo são mais estáveis do que desvios em varo, que tendem a
aumentar o desvio se optado pelo tratamento conservador. Esse desvio tb
apresenta menores incidências de osteonecrose
 Duas partes - colo anatômico
o Mais raro
o Normalmente associada a luxação
o Maior risco de osteonecrose
 Três e quatro partes sem luxação
o Diversos padrões
 Valgo impactada: mais estável, normalmente cursa bem com
tratamento conservador, menor risco de osteonecrose e desvio
futuro
 Varo: mesma idéia da fratura em duas partes do colo cirúrgico: varo
é mais instável e tende a desviar progressivamente
 Em relação ao tubérculos, deve-se atentar para disfunção do
manguito rotador
 Acometimento articular: essas fraturas podem envolver a face
articular do úmero. Esse tipo de lesão é mais bem visto na TC. ExistE,
porém um sinal patognomônico de acometimento articular no RX
que é o DUPLO CONTORNO DA CABEÇA UMERAL (PAG 1058).
 Existe um padrão de fratura
que produz um fragmento
denominado de fragmento
em escudo, composto pelo

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 tubérculo menor, sulco bicpital, parte anterior do tubérculo
maior e uma parte marginal da superfície articular.
 Fraturas complexas com luxação glenoumeral
o Raras
o As luxações anteriores são mais comuns
o Fraturas/luxações anteriores
 Tipo I: homens mais jovens, traumas de alta energia, a cabeça
mantém inserção de partes moles (cápsulo-ligamentar,
principalmente através do tubérculo menor). Normalmente a
luxação ocorre primeiro e a fratura advém de uma propagação da
lesão de Hill-Sacks pelo colo anatômico e tuberosidade maior. Baixo
risco de osteonecrose
 RAFI
 Tipo II: mulheres idosas, trauma de baixa energia, lembra
radiograficamente uma fratura em 3 partes impactada em valgo,
porém a cabeça está totalmente incongruente com a cavidade
glenoidal. O calcar medial da fratura lesa a capsula inferomedial e a
diáfise desloca-se através dessa laceração deixando a cabeça umeral
totalmente desnuda. Alto risco de osteonecrose -> hemiartroplastia
 HEMIARTROPLASTIA
o Fratura/luxações posteriores
 Pacientes de meia idade, masculinos, análoga a fratura/luxação
anterior tipo I.
o Fratura/subluxação inferior
 Geralmente transitórias (por fraqueza do MR)
 Pos tto da fx (conservador / cirúrgico)
 Repetir RX em 2 semanas
 Classificação AO/OTA

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ABORDAGENS CIRURGICAS
 Abordagem deltopeitoral
o Através do sulco entre o deltoide e o peitoral maior
o Disecção através do plano entre esses dois músculos
o Deve-se rebater a veia cefálica para lateral junto com o deltóide (Aí estão a mair
parte das tributárias)
o Pode ser estendida para a diáfise como uma via anterolateral (ver cap diáfise)
o Boa exposição frontal, porém pobre exposição posterolateral
 Abordagem transdeltóidea
o Plano entre a porção média e anterior do deltoide
o Deve-se atentar para lesão do nervo axilar que passa a 6 cm do acrômio, sob o
deltóide
o Autor prefere essa abordagem, a não ser nas fraturas em duas partes da
tuberosidade menor

TRATAMENTO
 Maioria é conservador (85%)
 Porém não existe um fluxograma objetivo, devendo-se levar em conta três aspectos:
o Características do paciente: quanto mais velho e menos funcionalmente ativo, mais
indicativo de tratamento não cirúrgico
o Tipo da fratura: quanto mais estável e menor desvitalização, menor risco de
complicações (pseudoartrose, osteonecrose e consolidação viciosa com disfunção
do manguito rotador – principais complicações)
o Experiência do cirurgião
 Tratamento conservador
o Fraturas estáveis (contato cortical entre o fragmento proximal e distal)
o Pacientes idosos, com comorbidades e pouca exigência funcional
o Imobilização com tipóia de três pontos (Velpeau)
o Início imediato de fisioterapia para manter a ADM do cotovelo, punho e mão
o Após 1 semana inicia-se movimentos fisioterápicos pendulares do ombro com
cautela
o Exercício isométricos após 3 a 4 semanas
o Exercícios isotônicos em 6 a 12 semanas
o Deve-se manter a fisioterapia até um ano após a fraturas para melhores resultados
funcionais
o Acompanha-se a fratura com radiografias e exame clínico para avaliação de possíveis
desvios ou complicações como pseudoartrose, osteonecrose e disfunção do
manguito rotador
 Tratamento cirúrgico
o Redução fechada e fixação percutânea com fios de Kirschner ou parafusos
 Autor não gosta desse método
 Foi descrita como possibilidade para fraturas em 2, 3 e 4 partes sem luxação
o Reparação artroscópica
 Descritas para reparo do manguito em fraturas isoladas dos tubérculos
o Fixação externa

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  Pouco espaço no atual cenário
 Ilizarov é uma opção remota, para fraturas expostas com alto grau de
desvitalização de partes moles
o Redução aberta e fixação interna com placa e parafuso
 Principal tratamento atualmente
 Utilizado placa em trevo
 Quando há acometimento dos tubérculos, pode-se realizar uma sutura
transóssea, fixando-os à placa.
 Não existe dados na literatura que comprovem a superioridade da placa
bloqueada x placa comum nas fraturas do úmero proximal, a não ser quando
existe uma osteoporose muito intensa dessa região
 Pode-se aplicar enxerto em fraturas com grande cominuição
 Calcar pósteromedial tem uma importância significativa na estabilidade da
fratura. Se existir cominuição nessa área, deve-se passar um PARAFUSO
INFEROMEDIAL para adicionar estabilidade ao sistema.
o Haste intramedular
 Uma opção ao tratamento clássico com placa e parafuso
 Desvitaliza menos os tecidos ao redor da fratura
 Porém tem o inconveniente de lesar o manguito rotador, especificamente o
supraespinal no momento de sua inserção
 Mais indicado em casos de fraturas em duas partes
 Não é interessante usar esse método em casos em que haja fratura do
tubérculo maior, pois decorrente de seu ponto de entrada esses fragmento
pode ser desviado durante a inserção da haste.
o Artroplastia de substituição
 Indicada quando há alto risco de osteonecrose ou pseudoartrose
 Normalmente utiliza-se a hemiartroplastia, a não ser que o paciente tenha
uma doença degenerativa articular prévia
 Resultado satisfatório no sentido de incidência de dor, porém cursa com
algum grau de perda de funcionalidade do manguito rotador.
 BOA PARA DOR, RUIM PARA FUNÇÃO

COMPLICAÇÕES
 CLASSIFICAÇÃO (BOILEAU)
o TIPO 1: ON -> ATO
o TIPO 2: FX/LX NEGLIGENCIADA -> ATO
o TIPO 3: PSA DIAFÍSE COM CABEÇA -> REVERSA OU OSTEOSSINTESE COM
ENXERTO
o TIPO 4: PSA TUBEROSIDADE MAIOR -> REVERSA
 Osteonecrose da cabeça
o Pode ou não ser sintomática
o Normalmente aparece após um período de resultado satisfatório do
tratamento
o Enrijecimento e perda de função
o Resolve-se com uma artroplastia

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 o FATORES DE RISCO:
 Metafise posteromedial < 8mm junto a cabeça
 Ausencia de sangramento na cabeça após perfurar c broca
 Fx-Lx
 Fx em varo
 Split da cabeça
 Osteonecrose dos tubérculos
o “tubérculo desaparecido”
o Infrequente
o Ainda não existe tratamento definido para essa complicação
 Pseudoatrose
o 1,1% de incidência
o Dor, rigidez e perda de função
o Ou se realiza uma nova redução aberta e fixação interna com enxerto ósseo
como estímulo biológico, ou pode-se optar por uma artroplastia
 Consolidação viciosa
o Rigidez e dor no ombro
o Pode haver lesão do manguito por impacto do mesmo contra o acrômio em
consolidações viciosas do tubérculo maior
o Osteotomias corretivas não costumam cursar com bons resultados, sendo
que e pacientes idosos tenta-se primeiro o tratamento conservador
o Artroplastia é uma opção

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