Estratégias de Mobilização

Precoce na Unidade de
Terapia Intensiva

Prof. Gerson Pires Dorneles

 Fraqueza Muscular
Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
Lesão Neurônio
Motor

Neuropatia

Axoniopatia

Junção
Neuromuscular

Miopatia
 Polineuropatia
Quadro motor, de natureza axonal,
simétrica e aguda, em pacientes
internados em UTIs.

“Miopatia do paciente crítico” - ASMA

Bolton C.F., et al. Neurol Neurosurg Psychiatry, 1984.

MacFarlane e Rosenthal Lancet 1977
 Polineuropatia
Polineuropatia e miopatia são desordens
neuromusculares que ocorrem no doente crítico;

Aspectos clínicos: dificuldade de desmame,

tetraparesia e hipotrofia dos membros, com
diminuição ou ausência de reflexos.

Kerbaul et al. Critical Care December 2004 Vol 8 No 6

Juel, V.C.,Blenck, T.P. Neuromuscular Disorders in Critical Care
 Anormalidades Neuromusculares

Fraqueza Muscular

✓Difícil Avaliação

Axoniopatia Inexcitabilidade Miopatia

Membrana
Muscular

Diminuiçao do Potencial de Ação e Atividade Elétrica Muscular

Causas da Fraqueza Muscular
Desfechos Adversos da Imobilidade

Curto Prazo
• PAV
• Atraso Desmame
• Descondicionamento Muscular
• Ulceras de Pressão

Allen C, Lancet 1999 Morris PE, Crit Care Clin 2007

 Desfechos Adversos da Imobilidade
Longo Prazo
• Aumento de Mortalidade e Morbidade
• Diminuição da Capacidade Funcional
• Dependência das Atividades de Vida Diária.
• Aumento de Custos
• Modificação da Qualidade de Vida.

Allen C, Lancet 1999 Morris PE, Crit Care Clin 2007

From: Paresis Acquired in the Intensive Care Unit: A Prospective Multicenter Study
JAMA. 2002;288(22):2859-2867. doi:10.1001/jama.288.22.2859

Bernard De Jonghe, et al.

From: Paresis Acquired in the Intensive Care Unit: A Prospective Multicenter
Study
JAMA. 2002;288(22):2859-2867. doi:10.1001/jama.288.22.2859

Bernard De Jonghe, et al.

 Etiologia
• SIRS – Sepse (60-80%);

• Associação com drogas:

catecolaminas,

corticoesteróides,

esteróides,

bloqueadores neuromusculares;

• Sedação + VM;

• Exame sensório-motor dificultado.

Herridge et al. N Engl J Med 2003; 348:683-93.
Five-Year Outcomes in ARDS

Herridge et al. NEJM 2011; 364: 1293-

304

Persistent exercise limitation

and reduction in Physical QOL
at 5-years after ICU discharge
Herridge et al. NEJM 2011; 364: 1293-304
 Acquired weakness, handgrip strength, and
mortality in critically ill patients.

• ICU-acquired paresis is
independently associated
with increased hospital
mortality.

• Handgrip strength may

serve as a simple test to
identify. Naeem A. Ali et. al., Journal of Respiratory and
Critical Care Medicine, 2009
Assessment of Muscle Strength
The MRC Score Scoring
0 = no visible contraction
Functions tested
1 = visible contraction with
Shoulder forward flexion no limb movement
Forearm flexion 2 = movement insufficient to
overcome gravity
Wrist extension
3 = movement sufficient to
Thigh flexion overcome gravity
Leg extension 4 = movement against
gravity and resistance
Foot flexion 5 = normal strength
0 48 60

Kleyweg et al., Muscle Nerve 1991

 Incidence of ICU-Acquired Paresis

95 patients MV7 d NM
score
& awakening 5,0
4,5
4,0
3,5
24 patients 3,0

with an MRC<48 2,5

2,0
ANKLE
KNEE
1,5
HIP
1,0
Incidence 0,5 WRIST

25.3% (16.9 - 35.2 %) 0,0 ELBOW

SHOULDER
RIGHT
LEFT

De Jonghe et al. , JAMA 2002

 Escalas Funcionais em UTI

• Perme Intensive Care Unit Mobilty Score;

• ICU Mobility Scale;

 Escala Perme
• Mensurar a melhora da condição de mobilidade →
padronização da avaliação na UTI;

• Escore varia de 0 a 32 pontos, divididos em 15

itens, agrupados em 7 categorias:
– Estado mental, potenciais barreiras a mobilidade, força
funcional, mobilidade no leito, transferências,
dispositivos de auxílio para deambulação e medidas de
resistência
• Uma pontuação elevada indica alta mobilidade e
menor necessidade de assistência.
 Escala ICU
• Mensurar objetivamente a mobilidade dos
pacientes internados na UTI

• Pontuação de 0 e 10, em um único domínio

• Pontuação zero expressa uma baixa mobilidade

– exercícios passivos no leito
• Pontuação 10 expressa uma alta mobilidade
– deambulação independente, sem auxílio
 Duration 1.0 Dependent
variable
Independent variables
(multivariate analysis)
of MV after ▪ COPD
awakening .80 Duration of MV
after awakening ▪
OR 2.6 (1.5 - 4.5)
ICU-acquired paresis
OR 2.4 (1.4 - 4.2)

.60

N=95
MV  7 days ICU-acquired
& awakening .40 paresis
6 d (1-22)

.20
P = 0,01

No paresis
3 d (1-7)
0.0
3 9 15 21 27
0 6 12 18 24 30

De Jonghe et al., Intensive Care Med 2004

 Polineuropatia no Doente Crítico

• Recuperação funcional completa: respiração espontânea e

caminhada sem auxílio em 180 de 263 pacientes (68,4%);
incapacidade severa com tetraparesia ou paraplegia em
74 pacientes (28,1%).

• As incapacidades mais freqüentes: dor, redução ou

ausência dos reflexos tendinosos, perda sensitiva nas
extremidades, hipotrofia muscular.

Latronico, N. Current Opinion in Critical Care 2005:11(4):381-390

 Conceito de Mobilização Precoce

• Phys Therap 1972 – Foss et al, Técnica para

aumento da ventilação.

• CHEST1975 – Burns et al, Uso de Andador

Especial.
 Técnicas de Fisioterapia em Unidade de
Terapia Intensiva
Níveis de Evidência dos Estudos Clínicos de Referência
Atividade Técnica Nível de
Evidência
Processo de Protocolos A
Desmame
Mobilização Troca de Postura C
Exercícios Passivos D
“Continuos Rotacional Therapy” B-C
Fisioterapia Torácica Hiperinsuflação Manual B-C
Vibração C
Treinamento Muscular Musculo Respiratório C
Musculo Periférico B-C
Estimulação Elétrica B

Ambrosino, N. Respiratory Medicine 2005:99:1096-1104

 Abordagem
Polineuropatia em UTI
• Manejo da Falência Ventilatória
• Cuidado Minucioso de Enfermagem
• Suporte Psicológico
• Fisioterapia e Terapia Ocupacional
• Suporte Nutricional
• Reabilitação: Curto e Longo Prazo

Juel, V Neuromuscular Disorders in Critical Care

 Mobilização Precoce

• Mobilização Precoce: programa de

mobilidade começa mesmo quando a
participação do paciente é mínima ou
nenhuma.
• Mobilidade Progressiva: movimentos
planejados de manerias Sequenciais.
 Beneficios

• Melhor desempenho após 1ano UTI.

• Delírio reduzida
• Melhora dos Resultados funcionais
• Diminuição dos dias de Ventilação
• Diminuição dos dias de hospitalização
• Diminuição de custos hospitalares.

Morris PE, Am J Med Sci, 2011 Morandi A, Curr Opin Crit Care 2011
Schweickert WD, Lancet 2009
 Evidence-Based Management
• Protocolos de Mobilização Precoce (Fisioterapia
precoce)
– Progressão de Exercícios Passsivos e Exercícios de
Manutenção das ADM”s
– Sentar no leito
– Balanço
– Em Pé e Transferência
– Deambulação
• Participação da Equipe
• Processo Seguro
• Protocolo de Mobilização
 Sample Progressive Mobility Protocol
Safety Screening
(Patient must meet all criteria) Level 4
M – Myocardial stability
• No evidence of active
myocardial ischemia x 24 Level 3 Passive ROM TID
hrs. Passive ROM TID
Turn Q 2 hrs.
• No dysrhythmia requiring Active resistance PT
Turn Q 2 hrs.
new antidysrhythmic
agent x 24 hrs.
Level 2 Active resistance PT
Sitting position 20 mins.
TID
Passive ROM TID Sitting position 20
O – Oxygenation adequate on: Sitting on edge of bed
Turn Q 2 hrs. mins. TID
• FiO2 < 0.6 Active transfer to chair 20
Active resistance PT Sitting on edge of bed
mins./day
• PEEP < 10 cm H2O Active transfer to
Sitting position 20 mins. Ambulation (marching in
chair 20 mins./day
V - Vasopressor(s) minimal Level 1 TID place, walking in halls)
• No increase of any Passive ROM TID Sitting on edge of bed
vasopressor x 2 hrs. Turn Q 2 hrs.
E – Engages to voice Active resistance PT
• Patient responds to verbal Sitting position 20
mins. TID
stimulation
Able to
move leg
against
gravity
Able to
move arm
against
gravity
Crit Care Med 2007; 35: 139-145

Crit Care Med 2008;36: 2238-2243

JAMA 2008; 300(14): 1685-1690

Bailey et al. Crit Care Med 2007; 35: 139-145
Crit Care Med 2009; 37:2499-2505
▪ Amplitude de movimento para pacientes inconscientes.
▪ A interrupção diária da sedação coordenada por Fisioterapeuta.
▪ Uma vez paciente capaz de interagir, ativa assistida ROM / independente
supina
▪ Se tolerado, então mobilidade cama, assento, AVD e exercícios.
▪ Seguido por transferência, exercícios pré-marcha e caminhada.
▪ Programa de tratamento individualizado para a tolerância do paciente e da
estabilidade
Schweickert et al. Lancet 2009; 373: 1874-82
Schweickert et al. Lancet 2009; 373: 1874-82
 Barreiras
• Necessidade de uma mudança de cultura
• Variações subjetivas nas decisões
• Desacordo entre cuidadores
• Falta de algoritmo estruturado
• Sedação excessiva
• A falta de conhecimento dos benefícios
• A falta de ferramentas e pessoal treinado
Adult ExtraCorporeal Life Support
 Contra-indicações

▪ Evento Intracraniano Agudo

▪ Fio2 ≥ 0.85
▪ PEEP ≥ 15 / HFOV
▪ Via Aérea Insegura
▪ Isquemia Cardíaca
▪ Arritmias
▪ Instabilidade Pressão Arterial
▪ Fratura Instavel
Protocolo Simplificado
1
2
3
4
5
6