ELIE CHENIAUX “Opatologi pat OFT wh, Gn (GUANABARA KOOGANAvaliagao Psiquiatrica | Anamnese e Exame Psiquico A entrevista psiquiatrica possui trés objetivos basicos a formulagdo de um diagnéstico, a formulagdo de um prognéstico e o planejamento terapéutico. E a partir da entrevista que se comega a estabelecer, ou no, uma alianga terapéutica entre o paciente e o médico. A entrevista pode se dar em situagées muito diversas: na internagdo do paciente, que pode ser voluntaria ou involuntari: pedido de parecer em uma enfermaria de hospital geral; no domicilio do paciente; ¢, até mesmo, ; numa consulta no ambulatério; quando o psiquiatra vai responder a um em via piblica. Para a entrevista, deve-se preferir um ambiente fechado, isolado acusticamente e com uma temperatura agradavel. Recomenda-se evitar 0 maximo possivel que haja interrupgées. No inicio ¢ essencial que 0 médico se apresente, explique o objetivo da entrevista e, se possivel, obtenha o consentimento do paciente. Se nao ha plena consciéncia de morbidade por parte do paciente, & fundamental que se entrevistem os familiares — ou outras pessoas que possam prestar informagées —, de preferéncia com a concordancia (e a presenga) do paciente. Aarte de entrevistar s6 pode ser adquirida mediante 0 treinamento com um supervisor e coma pratica. Aulas e manuais, contudo, também trazem algum auxilio. Ensina-se ao aluno como trabalhar com as evidéncias apuradas, embora seja dificil mostrar como obté-las. De qualquer modo, ha algumas regras basicas que devem ser seguidas: = No comego, deve-se deixar o paciente falar livremente, e sé depois perguntar de modo mais especifico temas ou pontos duvidosos mE preciso saber quando e como interromper o paciente: sem cortar o fluxo da comunicagao, mas sem deixar que a minuciosidade ou a prolixidade (alteragdes da forma do pensamento) prejudiquem a obtengao da hist6ria clinica. Sempre controlar e dirigir a entrevista = Nao formular as perguntas de maneira monotona ou mec4nica. O didlogo deve ser tao informal quanto possivel m= Evitar perguntas muito sugestivas, fechadas, que podem ser respondidas com um simples sim ou nao: & melhor perguntar “Como vocé est se sentindo?” do que “Vocé est ansioso?” = Néo aceitar jargdes fornecidos pelos pacientes, como “nervoso”, “deprimido”, “tenho panico”: pedir que ele explique o que quer dizer com essas palavras. m= Certificar-se de que 0 paciente compreende as perguntas: utilizar linguagem acessivel, semtermos médicos. Estrutura e contedido da anamnese psiquiatrica A palavra anamnese origina-se do grego e significa literalmente rememoragdo (ana = novo; mnesis = meméria). A anamnese psiquidtrica segue, em linhas gerais, o roteiro da anamnese em medicina. E preciso ter em mente um roteiro de anamnese, mas este no pode perturbar a espontancidade da entrevista. A redagio final de uma observagdo psiquidtrica precisa ser completa, sem ser sobrecarregada ou repetitiva, mas nunca ser totalmente completa e precisa. Dois examinadores jamais fardo a mesma anamnese do mesmo paciente. Observa-se, entre os diversos livros de psiquiatria, uma auséneia de uniformidade quanto a estrutura da anamnese. Algumas informagdes podem se adequar a mais de um item da anamnese, cuja divisdo é arbitraria, convencional. Os itens da anamnese psiquidtrica sao: identificagao, queixa principal, motivo do atendimento, histéria da doenga atual, historia patolégica pregressa, histéria fisiolégica, historia pessoal, histéria social e historia familiar. Além da anamnese, incluem-se na avaliag4o psiquidtrica: o exame psiquico, a stimula psicopatolégica, 0 exame fisico, os exames complementares, 0 diagnéstico (sindrémico ¢ nosoldgico) e a conduta terapéutica. Identificagao A identificagdo é composta pelos seguintes itens: nome, data de nascimento, sexo, estado civil, naturalidade, nivel de instrugdo, profissio, etnia, religitio, residéncia, procedéncia, filiagdo. A identificagao pode ser de grande auxilio para a formulagao do diagnéstico. Por exemplo, o alcoolismo é mais comum em homens; esquizofrénicos em geral ndo sdo casados; pacientes com retardo mental costumam apresentar um baixo nivel educacional etc. Na apresentagdio piiblica de casos — como em sessdes clinicas —, 0 nome pode ser representado pelas iniciais, mas é preferivel, para preservar o sigilo, usar um pseudénimo. Queixa principal ‘A queixa principal (QP), que constitui 0 foco da histéria da doenga atual, deve ser sucinta. Convém relacionar no maximo trés queixas, de preferéneia apenas uma. A QP é redigida com as palavras do paciente (entre aspas, ou usando sic), devendo ser registrada mesmo que absurda. Caso 0 paciente nao formule nenhuma queixa, isso também tem que ser apontado. Motivo do atendimento O item motivo do atendimento s6 é necessdrio quando nao ha consciéncia de morbidade porparte do paciente. O seu contetido é fornecido por outra pessoa: um familiar, vizinho, bombeiro, policial, outro profissional de satide etc. Sao reproduzidas literalmente as palavras do informante. Historia da doenca atual A historia da doenga atual (HDA) consta de um relato sobre a época e modo de inicio da doenga, a presenga de fatores desencadeantes, tratamentos efetuados ¢ 0 modo de evolugao, 0 impacto sobre a vida do paciente, intercorréncia de outros sintomas ¢ as queixas atuais. Ela é narrada pelo paciente, ou por informantes — no caso de pacientes psicéti ambos. Faz-se necessario identificar sempre, para cada informagao, qual foi a fonte. Na redagao da HDA, evitam-se termos técnicos: sao utilizadas as palavras do paciente ou do informante. Os quadros clinicos so descritos, porém nfo nomeados. A redagio deve seguir uma ordem cronolégica, mesmo que a narrativa, por parte do paciente ou dos informantes, néio tenha sido —, ou por assim. So ainda incluidas na HDA informagées (sobre alteragées psiquicas e fisicas) pesquisadas ativamente pelo entrevistador, mesmo que nao tenham sido trazidas espontaneamente pelo paciente ou informante. Fazem parte também da HDA os negativos pertinentes, ou seja, certos sintomas cuja auséncia pode ser significativa para a identificagéio da doenga ou da fase evolutiva em que esta se encontra. Episédios psiquiatricos anteriores devem ser relatados também aqui, j4 que estes devem estar relacionados ao atual, visto que os transtornos mentais sao, em geral, crénicos. Em casos de transtorno da personalidade ou de retardo mental, sera impossivel separar HDA e histéria pessoal, que podem ser fundidas. Historia patolégica pregressa A historia patolégica pregressa (HPP) refere-se a estados mérbidos passados, em geral nao psiquiatricos, que no mostrem possuir relagao direta ou indireta de causa e efeito coma moléstia atual. Se existir essa relagdo, eles sio incluidos na HDA. Sao investigadas principalmente as seguintes ocorréncias: frequentes, terror noturno, sonambulismo, asma, tartamudez, fobia escolar, na infaincia; convulsées ou desmaios; doengas venéreas; outras doengas infecciosas, téxicas ou degenerativas; traumatismos cranianos; alergia; intervengdes cirdrgicas; habitos téxicos (4lcool, tabaco, drogas ilicitas); uso de medicamentos. Faz parte também da HPP a revisdo de sistemas, isto é, 0 enurese, soniléquio, pesadelos questionamento junto ao paciente relativo a cada aparelho de seu organismo (cardiovascular, respiratorio etc.). Na redagdo da HPP incluem-se todas as doengas importantes relatadas. Nao se devem listar doengas ausentes, jA que é impossivel citar todas as que existem, a ndo ser que tal auséncia seja significativa para a formulagao do diagnéstico. Historia fisiologicaSao investigados os seguintes elementos relativos a histéria fisioldgica: gestagdo (da mie), nascimento, aleitamento, desenvolvimento psicomotor (andar, falar, controle esfincteriano), menarca, cataménios, atividade sexual, gestagdes, partos, abortamentos, menopausa, padroes de sono ¢ de alimentagao. Historia pessoal Pode-se optar por fundir a HPP, a histéria fisioldgica, a histéria pessoal e a historia social, sob a denominagao de histéria pessoal. restrito, pesquisam-se as seguintes informagdes: “aso se mantenha a histéria pessoal como um item mais m Infancia: personalidade, socializagao, jogos e brincadeiras, aproveitamento escolar, ansiedade de separagao m Adolescéncia: desempenho escolar, uso de Aleool e drogas, delinquéncia, relacionamentos interpessoais Sexualidade: iniciagao, preferéncia, orientagdo, nimero de parceiros, frequéncia Vida profissional: vocagées; estabilidade nos empregos; relacionamento com chefes, subordinados ¢ colegas; desempenho m Personalidade pré-mérbida: relacionamentos sociais, interesses, hibitos de lazer e culturais, padrio de — humor, —_agressividade, _introversfo/extroversao, _egoismo/altruismo, independéncia/dependéncia, atividade/passividade, valores, adaptagdo ao ambiente. Historia social Fazem parte da histéria social informagées relativas & moradia — condigdes sanitarias, pessoas com quem convive, niimero de cémodos, privacidade, caracteristicas sociodemograficas da regido —; situagio socioeconémica; caracteristicas socioculturais; atividade ocupacional atual; situagao previdencidria; vinculo com o sistema de satide; atividades religiosas ¢ politicas; antecedentes criminais. Historia familiar A histéria familiar abrange dados relacionados a: doengas psiquidtricas e nao psiquidtricas; ter sido a gravidez desejada ou ndo pelos pais do paciente, separagio dos pais, quem criou 0 paciente; ordem de nascimento entre os irmos, diferengas de idade; caracteristicas de personalidade dos familiares, 0 relacionamento entre estes e destes com o paciente; atitude da familia diante da doenga do paciente; relacionamento com 0 cénjuge e filhos. Exame psiquico! exame psiquico também é chamado de exame do estado mental, exame mental, exame psi-copatolégico, exame psiquidtrico. Ele comega no primeiro contato com o paciente, antes de se obterem os dados de identificagao. O psiquiatra experiente ser capaz de realizar a maior parte do exame do estado mental ao mesmo tempo em que completa a tomada da historia. No modelo médico, a histéria ¢ reconhecida como subjetiva, enquanto o exame fisico ¢ considerado a fonte principal de informagées objetivas. O exame psiquico ¢ comparavel ao exame fisico na medicina geral. Assim, na avaliagdo psiquidtrica, o que é relatado pelo paciente deve ser inclufdo na anamnese, enquanto 0 que é observado pelo examinador representa o exame psiquico. Portanto, expressdes como “o paciente refere” sdo quase sempre mais apropriadamente colocadas na histéria do que no exame psiquico. Mackinnon & Yudofsky (1988) questionam a objetividade do exame psiquico, alertando que nao se pode palpar diretamente a mente do paciente ou auscultar seus processos de pensamento da mesma forma como se examina o abdémen ou o térax do paciente; e que o exame fisico também teria elementos subjetivos. Mas, na verdade, apenas os elementos subjetivos relacionados diretamente a manobras do examinador ¢ que sao incluidos na descrigao do exame fisico (por exemplo: dor a palpagao abdominal, a pesquisa da sensibilidade térmica). Além disso, grande parte das vivéncias internas, subjetivas, dos pacientes so expressas em seu comportamento, sua mimica ou sua fala, tornando-se assim passiveis de serem observadas e descritas por outras pessoas, isto é, tornando-se objetivas. Jaspers (1913), por sua vez, aponta a falta de fidedignidade dos relatos de muitos pacientes: “... ndo sé os doentes histéricos ndo merecem confianga mas a grande maioria das autodescrigdes psicopaticas deve ser considerada de modo bastante critico. Os doentes relatam, para serem agradaveis, o que deles se espera, ou por sensag&o quando notam © interesse”. No exame psiquico, séo descritas apenas as alteragdes presenciadas durante a entrevista. Portanto, na redagao do exame psiquico, expressdes como no momento ou durante a entrevista sao redundantes. De um momento para outro, a sintomatologia psiquidtrica pode mudar — como podem mudar a frequéncia cardiaca, a presso arterial etc. —, constituindo assim um outro exame psiquico. Nos casos em que a sintomatologia é intermitente, o que nao é raro com alucinagées e com alteragées do nivel da consciéneia, um exame psiquico isolado pode ser pouco revelador. Uma possivel solugao seria tornar o exame psiquico mais amplo, compreendendo mais de uma observagao, com intervalos de horas ou dias entre uma e outra. Na redago, € conveniente a descrigdo das condigdes nas quais se realizou o exame: se no domicilio do paciente, em consultério ou ambulatério, em quarto de hospital, ou numa enfermaria; se havia mais alguém presente. Hé uma influéncia mitua entre as fangdes mentais. Na verdade, qualquer subdivisao das fungées mentais é artificial, e as diversas fungées psiquicas séo avaliadas de forma praticamente simultanea. As fungdes psiquicas podem alterar-se quantitativa ou qualitativamente. Além do registro das alteragdes psicopatolégicas, faz parte do exame psiquico a descrigao das fangSes mentais preservadas. Nao devem ser consideradas as possiveis causas dos fenémenos:so apontadas todas as alteragdes presentes, mesmo que, por exemplo, se acredite que elas sejam devidas & medicagdo em uso. Para a avaliagao de algumas fingdes, como meméria, orientagao, inteligéncia etc., so necessdrias perguntas mais especificas ou mesmo testes. A redagdo do exame psiquico deve restringir-se a uma descrigao dos fenémenos observados, sem o uso de termos técnicos. Sdmula psicopatolégica’ Os itens que compéem a stimula psicopatolégica sao: aparéncia, atitude, consciéneia, atengdo, sensopercepgao, memoria, fala e linguagem, pensamento, inteligéneia, imaginagao, conagao, psicomotricidade, pragmatismo, humor e afetividade, orientagdo, consciéncia do eu, prospecsao, consciéncia de morbidade. Esses mesmos elementos so examinados no exame psiquico. A stimula psicopatoldgica e 0 exame psiquico possuem o mesmo contetido, sendo a stimula um resumo do exame psiquico: a partir de um exame psiquico bem feito, qualquer outra pessoa terd que formular a mesma stimula psicopatolégica. Além disso, na simula torna-se explicita a subdivisdo das fungées mentais ¢ sdo utilizados termos técnicos. Nao ha uniformidade quanto a uma configuragéo ideal da simula, nem quanto ao nimero ou ordem de apresentagao dos itens. E interessante a tentativa de estimar a intensidade das alteragdes quantitativas com uma maior precisdo, pratica comum no exame fisico: por exemplo, “pensamento acelerado (3+/4+)”. E valida também a atribuigdo de graus de certeza quanto a presenga de determinada alteragao (por exemplo: “alucinagées auditivas?”). Exame fisico Existe uma falsa crenga de que o doente mental sofre menos frequentemente de doengas fisicas, que sio por isso subdiagnosticadas. Muitos transtornos mentais possuem etiologia orginica — como a depressio no hipotireoidismo —, ou levam a complicagées fisicas — por exemplo, um quadro de desnutrigao em fungdo de perda do apetite na depressio. No exame fisico deve ser dada énfase ao exame neuroldgico e ao do sistema endécrino. O exame da constituigo (morfologia corporal) pode ser incluido no exame fisico, na parte da hmer (1921) relacionou os bi esquizofrenia; 0 picnico A psicose maniaco-depressiva; e 0 atlético a epilepsia. Mas cometeu inspegdo geral. Krets pos leptossémico, atlético e displasico a importantes falhas metodolégicas em seu trabalho, como a auséneia de critérios rigidos e objetivos para a diferenciagdo entre os bidtipos, e a criagao de novas teorias para explicar as numerosas excegées & sua teoria principal. Apesar disso, as ideias de Kretschmer sfio ainda bastante valorizadas por muitos psiquiatras, os quais talvez tenham uma tendéncia a se lembrarem mais dos casos que as confirmam do que daqueles que as contradizem.Exames complementares Hemograma, bioquimica sanguinea, sorologia para ues, exame do liquor, neuroimagem cerebral, eletroencefalografia, estudos genéticos, dosagens hormonais, testagem neuropsicolégic e psicodiagnéstico estio entre os principais exames complementares que podem ajudar na formulagao do diagnéstico psiquiatrico. Todavia, em geral é desnecessaria e onerosa a solicitagao de um grande nimero de exames. Os mais importantes para cada caso em particular vao ser indicados pelos dados da anamnese ¢ pelos achados dos exames psiquico ¢ fisico. Diagnéstico psiquiatrico A palavra diagnéstico tem origem grega: significa conhecer (ou perceber) dois; distinguir ou reconhecer. Ja doenga vem do latim dolentia, significa dor, sofrimento. As doengas so apenas conceitos, abstragdes criadas pelo homem, que podem ser a qualquer momento modificadas ou descartadas. Constituem condigées relacionadas a desconforto, dor, incapacitagdo ou morte, mas que s6 vao ser consideradas doengas em fungdo de muitos fatores (sociais, econdmicos, bioldgicos etc.). Sao levantadas algumas objegdes a formulagio de diagnésticos. Uma delas e ideia de que cada pessoa é uma realidade tinica e inclassificdvel: “no existem doengas, mas doentes”. Afirma-se ainda que o diagnéstico é estigmatizante, e que ele apenas serviria para rotular as pessoas diferentes, permitindo ¢ legitimando o poder médico, 0 controle social sobre 0 individuo desadaptado ou questionador. relacionada Mas, entre diagnosti grande diferenga. Embora possua algumas desvantagens e possa ser usado indevidamente, 0 diagnéstico representa uma necessidade pratica na medicina e na ciéncia. As finalidades principais do diagnéstico so: comunicagéo — permitir uma linguagem comum — e previsio (“diagndstico & prognéstico”). Além disso, 0 diagnéstico favorece a investigagao cientifica ¢ fundamenta as medidas terapéuticas e preventivas. icar e reduzir a pessoa que recebeu o diagnéstico a um rétulo, ha uma Diagnéstico sindrémico A sindrome — do grego syndromé, que quer dizer concurso — constitui uma associagao de sinais € sintomas que evoluem em conjunto, provocada por mecanismos varios e dependente de causas diversas. Sao exemplos de sindromes: pneumonia, hipertensao arterial, insuficiéncia cardiaca, deméncia, depressdo. A esquizofrenia nio é uma sindrome, pois esta relacionada a critérios como curso crénico e auséncia de ctiologia orginica. Sindrome de imunodeficiéncia adquirida (AIDS), sindrome pré-menstrual, sindrome de dependéncia de drogas psicoativas, sindrome orgdnica da personalidade, apesar das respectivas denominagées, no sio sindromes, j4 que 0 que as caracteriza nao é a sintomatologia, mas a etiologia ou o curso.Uma mesma entidade nosolégica pode, em diferentes momentos, manifestar-se sob a forma de diferentes sindromes, Por exemplo, a esquizofrenia esté associada as sindromes paranoide, cataténica, hebefrénica e apatico-abiilica. Por outro lado, uma mesma sindrome pode estar presente em diferentes entidades nosoldgicas. Por exemplo: a depresséo pode ser primaria, ou associada ao hipotireoidismo, ou associada ao uso de anti-hipertensivos etc. Embora nio haja uma identidade de opiniao entre os diferentes autores quanto 4 enumeragdo das sindromes psiquidtricas, podem ser listadas as sindromes: de ansiedade; fobica; obsessiva; compulsiva; de conversio; dissociativa; hipocondriaca; de somatizagao; depressiva; maniaca; de estado misto (manifestagdes manfacas ¢ depressivas associadas); delirante (ou paranoide); alucinatéria; hebefténica (ou desorganizada); cataténica (hipercinética, hipocinética); a abillica; de retardo mental; demencial; de delirium; amnéstica; anoréxica; bulimica; de tico- despersonalizagaio-desrealizagio, Algumas combinagdes sindrémicas sao frequentes: fobico- ansiosa; obsessivo-compulsiva; depressivo-ansiosa; hebefreno-cataténica; hebefreno-paranoide; delirante-alucinatéria. diagnéstico sindrémico baseia-se na simula psicopatolégica, podendo ser considerado também, desde que haja confiabilidade, o relato incluido na HDA das alteragdes atuais — no as pretéritas — que nfo foram detectadas no exame psiquico. Como sempre é possivel realizar um exame psiquico, mesmo que nao haja cooperagao por parte do paciente, a formulagdo de um diagnéstico sindrémico é obrigatéria. mentais ¢ Em fungao da larga margem de desconhecimento acerca da etiopatogenia das doeng da inespecificidade da ago dos psicofarmacos, 0 diagnéstico sindrémico em psiquiatria reveste- se de grande importancia. Na verdade, basicamente diagnosticamos e tratamos sindromes, endo doengas. Diagnostico nosologico Noso, do grego, significa doenga. O diagnéstico nosolégico baseia-se na anamnese e nos exames psiquico, fisico e complementares. O diagnéstico de uma doenga pode seguir 0 modelo categorial ou o dimensional. De acordo com o primeiro, adotado pela CID-10 ¢ pelo DSM-5, as doengas ide © entre distinguem da s si: a categoria esquizofrenia é qualitativamente diferente da categoria ¢ranstornos do humor e da normalidade. J4 segundo 0 modelo dimensional, haveria um continuum entre a saiide e a doenga, a diferenga entre ambas seria quantitativa. Uma classificagao nosografica ¢ baseada ou nos sintomas, ou entéo na etiologia. Esta segunda opgdo € considerada a ideal, j4 que, de acordo com 0 conceito cld causas, alteragdes estruturais e funcionais, ¢ histéria natural conhecidas. Causa ¢ qualquer coisa que aumente a probabilidade de uma doenga; pode ser necessaria e suficiente, necesséria mas ndo suficiente, ou nem necessaria nem suficiente. sico, uma doenga possui Como o conhecimento a respeito da etiologia das doengas mentais é bastante limitado, odiagnéstico psiquidtrico é baseado na sintomatologia, o que o torna pouco valido e pouco fidedigno. O termo franstorno, encontrado na CID-10 e no DSM-5 para designar as entidades nosolégicas, é bastante impreciso: ¢ mais especifico que sindrome, mas nao representa doenca. tedricas, € © DSM-5 caracteriza-se por uma abordagem descritiva, néo baseada em inferénci por critérios operacionais para o diagnéstico. Até o DSM-IV, incluia-se uma avaliagéio multiaxial, que tentava contemplar as abordagens sintomatolégica e etioldgica: eixo I — transtornos mentais; eixo II — transtornos da personalidade e do desenvolvimento; eixo III - distirbios fisicos; eixo IV — estressores psicossociais; eixo V — 0 mais alto nivel de funcionamento adaptative no ano anterior. Em 1954, Leme Lopes j4 propunha o diagnéstico psiquidtrico em trés dimensdes: (1) a sindrome, (2) a personalidade pré-mérbida — que corresponderia 4 predisposigao biolégica, psicolégica ou social —e (3) a constelagao etioldgica — fatores causais endégenos ou exdgenos. Conduta terapéutica Nessa parte da avaliagdo psiquidtrica, so relatadas as medidas que visam o tratamento do paciente, como farmacoterapia, psicoterapia e abordagens psicossociais.