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Stefanie A.

Grauppe
Nutricionista

FICHA PESSOAL Paciente: Estado Civil: Endereo: Bairro Telefones: Motivo da Consulta: Data Nascimento: Cidade: Celular: / / Profisso:

ATENDIMENTOS
1 C: 1 R: 2 R: 3 R: 2 C 1 R: 2 R: 3 R: 3 C: 1 R: Histria Clnica: 2 R: 3 R: 4 C: 1 R: 2 R: 3 R: 5 C: 1 R: 2 R: 3 R:

Dados Gerais: Tempo da principal refeio: Hbito Intestinal: Hbito Urinrio: Medicamentos em uso: Atividade Fsica (Tempo / Modalidade): Antecedentes pessoais e/ou familiares:

Aonde faz essa refeio :

Alguma patologia atual:

Ciclo mestrual: Anamnese alimentar: Alimentos que tem averso: Alimentos preferidos: Possui alergias algum alimento: Condimentos: Consumo de leo: Banha: Consumo de Sal(tipo): Consumo de Aucar: gua: Refrigerante: Doces: Bebida Alcolica:

Recordatrio de 24hs (Horrios - Tipos de alimentos - Quantidade) Desjejum:

Lanche:

Almoo:

Lanche:

Jantar:

Colao:

Dados antropomtricos: Altura: Idade: Atividade fsica: Perda ou ganho: Data: Peso: Altura: IMC: CC: CQ: R: C/Q: PP:
BF-Gord.
BW-Hidrat.

Altura : Sexo: P. Ideal: R - E/PP:

Diagnstico Nutricional

Clculos: TMB:

VCT:

Dieta:

Exames laboratoriais: Data

Exame

Resultado

Desejvel

Evoluo/Orientao:

Sexo:

Laboratrio