DELIRIUM NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: identificando as

dificuldades na aplicação da Confusion Assessment Method - Intensive Unit

Care (CAM-ICU).
Fernanda Cecília Monroe dos Santos1, Adriana Sousa Rêgo1, Widlani Sousa Montenegro2,
Sarah Tarcísia Rabello1, Daniel Santos Rocha3, Rudys Rodolfo De Jesus Tavarez4, Maria
Cláudia Gonçalves5, Rodrigo Costa Cutrim4, Daniela Bassi-Dibai1,4,5

1
Postgraduate Program in Programs Management and Health Services, Universidade Ceuma
(UNICEUMA), São Luís (MA), Brazil
2
São Domingos Hospital, São Luís, MA, Brazil
3
Department of Physical Therapy, Universidade Ceuma (UNICEUMA), São Luís (MA),
Brazil
4
Postgraduate Program in Odontology, Universidade Ceuma (UNICEUMA), São Luís (MA),
Brazil
5
Postgraduate Program in Environment, Universidade Ceuma (UNICEUMA), São Luís
(MA), Brazil

Corresponding author:
Daniela Bassi-Dibai. Universidade Ceuma, Pós-Graduação em Gestão de Programas e
Serviços de Saúde, Rua Josué Montello, 1, Jardim Renascença, CEP 65075-120, São Luís,
MA, Brasil. Telefone: +559832144277. E-mail: danielabassifisio@gmail.com

Declarations of interest: none.

1 INTRODUÇÃO
O delirium é uma manifestação comum de disfunção cerebral caracterizada por um
estado confusional agudo, transitório e de curso flutuante. Em que ocorrem alterações
cognitivas envolvendo memória, percepção e atenção. E entre as formas mais comuns nos
pacientes, temos: hipoativo, hiperativo e misto. A sua ocorrência está associada a piores
desfechos, como por exemplo: tempo prolongado de internação e ventilação mecânica,
aumento da mortalidade, disfunção cognitiva, entre outros.
Os fatores de risco para desenvolvimento podem ser divididos em predisponentes e
precipitantes, sendo que no primeiro caso estão relacionados diretamente ao indivíduo
(ROBINSON et al., 2009). Dentre os predisponentes podemos citar: idade maior que 65 anos;
sexo masculino; déficit cognitivo prévio; depressão; déficit visual ou auditivo; escore de
gravidade elevado na admissão; alcoolismo e tabagismo; hipertensão arterial sistêmica;
desnutrição; polimorfismo APOE E4. Enquanto que os precipitantes referem-se a: uso de
cateteres; contenção mecânica; privação do sono; doença respiratória com hipoxemia; uso de
benzodiazepínicos; anemia; alterações hidroeletrolíticas; uso de medicações psicoativas; dor;
sepse; admissão em UTI.
A sua fisiopatologia ainda é pouco compreendida entre os grandes estudiosos da
área, porém sabe-se que existem múltiplas perturbações que afetam o sistema nervoso central
resultando na doença e prejudicando o cognitivo à longo prazo. Apesar dos mecanismos ainda
serem desconhecidos, uma variedade de teorias têm sido proposta para explicar suas relações.
Isto inclui os potenciais efeitos adversos de doenças cognitivas (principalmente em idosos)
(HOPKINS et al., 2006).
Por ainda tratar-se de uma condição subdiagnosticada em nosso meio, principalmente
em sua forma hipoativa, e isso pode estar relacionado, dentre outras causas, a utilização
incorreta de ferramentas de avaliação devido a falta de conhecimento sobre avaliação
cognitiva e pela ausência de treinamento da equipe assistencial. Foram criados instrumentos
de avaliação para facilitar o diagnóstico pela equipe multiprofissional da UTI, mesmo nos
casos em que o paciente esteja sob ventilação mecânica. Dentre os principais instrumentos
validados temos o CAM-ICU (Confusion Assessment Method for The Intensive Care Unit)
(KAMDAR et al., 2013).
A CAM-ICU é uma adaptação do Confusion Assessment Method (CAM), método
descrito por 1991 por Inouye e Cols., para avaliação do quadro de confusão mental em
pacientes fora do ambiente de terapia intensiva. A CAM-ICU foi validada em 2001, por Ely et
al., (2001) para pacientes em ventilação mecânica, apresentando uma alta sensibilidade de 93
e 100%, e especificidade de 89 a 100%, na detecção do delirium e concordância entre
observadores (Kappa= 0,96; IC95%= 0,92 - 0,99).
Esta é uma ferramenta de rápida aplicação, com tempo médio de realização de 2
minutos. Inicialmente, deve-se avaliar o nível de sedação do paciente, sendo que a escala pode
ser aplicada em pacientes com pontuação inferior a – 4, na Escala Richmond Agitation-
Sedation Scale (RASS) (GIRARD et al., 2006). Durante a aplicação temos a avaliação de
quatro características: as alterações agudas do estado mental ou de curso flutuantes, falta de
atenção, pensamento desorganizado e alteração do nível de consciência. Se três destas
características estiverem presentes, têm-se estabelecido o diagnóstico de delirium
(BERGERON et al., 2001).
Um estudo realizado na Polônia através da aplicação de um questionário conduzido
por Kotfis et al., (2017), em relação ao diagnóstico e tratamento na UTI, bem como atitudes
em relação à sedação revelou a extensão do problema. Os resultados foram alarmantes,
mostrando conhecimento inadequado sobre o problema entre os funcionários da UTI. A
doença é monitorada em apenas 12% das UTIs e a sedação num tempo inferior a 24 horas,
além de ser predominantemente induzida com benzodiazepínicos que também são
freqüentemente usados para tratamento do quadro . Portanto o principal objetivo do estudo é
investigar as dificuldades encontradas pela equipe de enfermagem na aplicação da escala
CAM-ICU em pacientes na ventilação mecânica.

3 MÉTODO

Realizou-se uma pesquisa do tipo descritiva com abordagem qualitativa, num

hospital terciário localizado na Cidade de São Luís - MA. Os participantes do estudo foram
compostos pelos enfermeiros Terapia Intensiva, de ambos os gêneros, lotados em uma das
cinco Unidades de Terapia Intensiva (UTI), há pelo menos um ano de experiência dentro do
setor. Estes foram levantados junto a Coordenação de Enfermagem de Terapia Intensiva.
Foram excluídos do estudos aqueles que: de aviso prévio de desligamento do trabalho ou
afastamento de licença médica; em gozo de férias no período da coleta de dados; em
modalidade de residência multiprofissional em aprendizado; que exercem cargo de
gestão/coordenação sem qualquer interação com a beira do leito.
Para a coleta de dados foi utilizado a observação participante, com anotações em
diário de campo e a entrevista semiestruturada com uma parte inicial para coleta de dados
sociodemográficos. A entrevista semi estruturada foi composta por perguntas abertas, onde o
entrevistado teve a possibilidade de discorrer sobre o tema proposto, sem respostas ou
condições prefixadas pelo pesquisador e foi realizada em um ambiente fora do hospital para
que não houvesse constrangimento nas respostas. O período da realização das entrevistas foi
definido pelo sujeito entrevistado, de acordo com sua disponibilidade de tempo com duração
de 15 minutos. As entrevistas foram gravadas e em seguida transcritas pela mestranda.
Durante a observação participante houve o acompanhamento dos enfermeiros durante
a aplicação da escala CAM-ICU, em turnos esporádicos dos plantões. O pesquisador
participou do cotidiano nas UTIs, observando as dificuldades vivenciadas e como se
comportam diante delas, entabulando conversas com os envolvidos na situação, a fim de
compreender as interpretações do grupo.
A coleta de dados ocorreu em duas etapas entre o período de julho de 2018 a janeiro
de 2019 e surgiu após o registro da observação participante no diário de campo que ocorreu
entre os meses de outubro de 2018 a dezembro de 2018. A primeira etapa da entrevista
consistiu no convite aos enfermeiros das unidades de terapia intensiva com o agendamento
das entrevistas. A seleção dos sujeitos foi baseada no banco de dados do setor da
Coordenação de Enfermagem de Terapia Intensiva que forneceu a lista de enfermeiros lotados
naquele setor. As entrevistas foram realizadas fora das dependências do hospital, tendo sido
priorizados os locais de preferência dos entrevistados. Os dados obtidos da observação
participante serão acompanhados das iniciais DC (Diário de Campo).

3 RESULTADOS

A coleta de dados ocorreu em duas etapas entre o período de julho de 2018 a janeiro
de 2019 e surgiu após o registro da observação participante no diário de campo entre os meses
de outubro de 2018 a dezembro de 2018. A saturação teórica foi evidenciada na trigésima
segunda entrevista, de um montante final de cinquenta e dois enfermeiros. Foi realizada a
análise temática a partir de três etapas: pré análise, exploração do material ou codificação e
tratamento dos resultados obtidos ou interpretação. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade CEUMA com o número de parecer para
garantir o anonimato dos sujeitos, identificamos as falas pela letra “D” para lembrar
Delirium, seguidos do número 1 aos 32, que compreende o total de entrevistados, na ordem
em que foram entrevistados.
 Através da análise dos dados empíricos coletados foi possível formar três grandes
categorias: A primeira categoria falta de conhecimento dos profissionais, que subdivide-se
em: Formação acadêmica; Dificuldade quanto ao diagnóstico diferencial de Delírio e
Delirium; e Falta de conhecimento quanto às etapas da Escala CAM-ICU. A segunda
categoria - Dificuldade de colaboração dos pacientes. E, como terceira categoria - Ausência
do setor educação continuada.

4 DISCUSSÕES

Falta de Conhecimento dos profissionais

Formação Acadêmica

Quando questionados em que momento da sua trajetória acadêmica (graduação e

pós-graduação) tinham ouvido falar sobre Delirium. Foi possível evidenciar que na grande
maioria dos relatos, estes haviam ouvido falar pela primeira vez no ambiente de trabalho e
posteriormente na pós-graduação em UTI. Neste contexto, uma enfermeira ao ser questionada
sobre já ter estudado a temática durante a graduação e/ou pós-graduação, respondeu:
Eu nunca tinha ouvido falar sobre Delirium. A primeira vez que ouvi falar
foi durante a apresentação do protocolo de Delirium para aprender a
aplicação da escala nos pacientes. Esse foi meu primeiro contato com o
assunto. A sensação que eu tive é que não tinha aprendido nada na
faculdade” (D, 4).

A primeira vez que ouvi sobre Delirium foi dentro da UTI. Durante a
faculdade no módulo de terapia intensiva esse assunto nunca foi falado. E só
pude entender do que se tratava quando fiz a pós-graduação em UTI, que a
professora foi explicar o motivo da ocorrência e como era tratado (D, 13).

Percebemos a existência de uma lacuna entre o ensino ofertado pelas faculdades e/ou
Universidades, em comparação ao que é atualmente vivenciado no ambiente de trabalho. Não
é incomum o diálogo, por parte dos profissionais recém formados, quanto ao despreparo
vivenciado ao assumirem pacientes crîticos. Pois, estes nåo conseguem colocar em prática os
conhecimentos adquiridos durante a graduação. Hoje, os enfermeiros assumem um papel
importante de liderança com sua equipe, e quando estes não se sentem capacitados o
suficiente, isso repercute negativamente no seu papel como líder assistencial.
Grande parte dessa fragilidade em relação ao ensino deve-se ao fato de que muitos
profissionais que assumem o cargo na docência não possuem experiência profissional em UTI
ou os que possuem estão a longos anos afastados da prática clínica. O que acarreta no déficit
de conhecimento, ou seja, os assuntos apresentados em sala de aula apresentam-se defasados
frente ao que é vivenciado na prática. Já na pós graduação o cenário é diferente, pois os
professores que ministram as aulas em sua grande maioria ainda estão inseridos na
assistência. Portanto conseguem contextualizar com o cenário atual englobando todos os
assuntos pertinentes a esta área específica.
Foi possível também evidenciar que o cenário acadêmico ainda possui muitas
fragilidades a serem corrigidas. O número de cursos de graduação em enfermagem se torna
cada vez mais crescente, o que exige profissionais com capacitação adequada para
desempenhar o papel de educador. Frente a isso, como alguns dos grandes desafios a serem
enfrentados a respeito da prática acadêmica, podemos citar: o aprimoramento do sistema
formador; a validação da identidade docente em sobreposição à função assistencial; o
reprocessamento da atuação profissional tendo na pesquisa a mediadora das novas relações de
atuação rumo às grandes mudanças que vêm ocorrendo na dinâmica de trabalho (IDE, 2001).

Dificuldade quanto ao diagnóstico diferencial entre Delírio e Delirium.

Apesar de serem palavras com uma certa semelhança, sabemos que ambas possuem
etiologias diferentes. Quando trouxemos esse questionamento para os enfermeiros
entrevistados, pudemos evidenciar através dos discursos dos sujeitos que, o desconhecimento
sobre a diferença entre delírio e delirium, levava-os a pensar que se tratava da mesma doença.
Porém, ao estudarem sobre o assunto ou orientados por outros profissionais mais experientes.
Estes conseguiam compreender que ambas as doenças possuíam etiologias diferentes, apesar
de nomes sonoramente semelhantes. Como é possível evidenciar através da fala dos seguintes
entrevistados:
A primeira vez que vi um paciente apresentando diálogo confuso pensei que
estivesse delirando, mas imaginei que fosse devido alguma medicação.
Quando minha preceptora me abordou, ela falou que aquilo poderia ser
Delirium. Daí ela foi me explicar o que era Delirium, e porque tínhamos que
aplicar a escala (D, 17).

Bom. Eu sabia que delírio tinha a ver com paciente psiquiátrico, pois já
tinha visto na cadeira de psiquiatria na faculdade. Mas, é engraçado como o
paciente não fala coisa com coisa, e nos levar a pensar mesmo que pode se
tratar de um quadro psiquiátrico. Nunca, jamais, eu pensaria em Delirium.
Só hoje, depois de muito aprendizado eu consigo diferenciar uma coisa da
outra (D, 7).
 Hoje eu tenho pleno conhecimento da diferença entre os dois”. Mas, quando
eu cheguei no serviço, que coincidentemente foi à época da implantação do
protocolo de prevenção de Delirium, era muito comum às pessoas acharem
que o paciente estava evoluindo com um quadro psiquiátrico. E era muito
doido. Hoje, eu sei que o Delirium é uma alteração química cerebral, o que
não tem nada a ver com delírio (D, 15).

A ausência de conhecimento pelos enfermeiros acerca de ambas as doenças trazem

sérias consequências aos pacientes. Somente os profissionais que participaram de um
programa Trainee do hospital sabiam diferenciar ambas as doenças. Em que, eram assistidos
por uma espécie de Tutoria composta pelos enfermeiros supervisores do setor. Além do papel
administrativo estes também prestavam assistência à beira leito. Sempre utilizavam os casos
clínicos para exemplificar e ensinar aquilo que julgavam importante. Temos isso embasado na
fala dos sujeitos abaixo:
Hoje, eu sei da diferença entre os dois. Minha preceptora me deu uma aula
explicando do que se tratava, pois na época estávamos com um paciente
com Delirium. E foi bem marcante para mim aquele ensinamento a beira
leito (D, 24).

Foi uma das primeiras coisas que minha preceptora me ensinou, pois na
época estava rolando um estudo sobre Delirium no hospital. O coordenador
cobrava muito das preceptoras que ensinassem isso para todos os
enfermeiros (D, 4).

Falta de conhecimento das Etapas da Escala CAM-ICU

Apesar de vários estudos mundialmente comprovarem que a CAM-ICU é de fácil

aplicação e de grande confiabilidade. Quando trazemos para a prática percebemos que as
dificuldades dizem respeito também ao desconhecimento das etapas de aplicação da escala,
que envolvem a escala de sedação e analgesia. Mais da metade dos entrevistados relataram
RASS. Foi frequente o discurso dos entrevistados em relação a dúvidas quando o paciente têm
determinada pontuação, geralmente -3. O que nos faz questionar se esse colaborador
realmente conhece essa escala a ponto de poder aplicá-la. Pois, será através dela que daremos
prosseguimento com a segunda etapa.
Sim. Tenho dificuldade da aplicação da escala. A primeira parte da escala é
muito fácil de avaliar, pois tenho manejo com a escala de RASS. Mas, tem
alguns níveis da pontuação -3 na escala RASS, que me deixa na dúvida se
devo prosseguir ou não (D, 14).
 Neste seguimento evidenciamos que o desconhecimento das etapas da aplicação da
escala interfere no diagnóstico precoce de Delirium. Pois, cada etapa da escala pode ser
determinante em encerrar a aplicação ou dar prosseguimento a fim de se ter o diagnóstico
precoce.
Sempre fico em dúvida na parte da avaliação do RASS, quando o paciente
pontua -3. O paciente não está nem acordado e nem sedado. Essa parte e
um pouco confusa (D, 23).

Apesar da escala RASS ser amplamente utilizada no serviço e todos os enfermeiros

conhecerem, quando trazemos para o universo do Delirium. Evidencia-se que os enfermeiros
não conseguem discernir em que pontuação o paciente se encontra no momento da avaliação.
Eles conseguem identificar quando pontuam entre -5 e -4, porém a partir da pontuação -3 os
mesmos relatam dificuldade. O que gera o alerta se de fato esses enfermeiros conseguem
aplicar a escala RASS de forma eficiente ou se conhecem o significado de cada pontuação. Na
literatura vários estudos corroboram essa afirmativa, em que a dificuldade de aplicação da
escala de sedação e analgesia deve ser desenvolvida pela educação permanente através de
treinamentos.
A minha maior dificuldade e aplicar nos pacientes em ventilação mecânica,
que estão agitados e não conseguem entender os comandos que tento
repassar. Mesmo eu sabendo que ali já está configurando um delirium
hiperativo (D, 9).

O relato dos enfermeiros com maior tempo de serviço em Terapia Intensiva

demonstra que, por serem mais experientes conseguem aplicar a escala de forma mais
fidedigna. Sendo esse um dos principais motivos de ser o referencial na busca de ajuda dos
enfermeiros egressos com o tempo inferior a 5 anos. Além de que, esses mesmos enfermeiros
também aperfeiçoaram o seu conhecimento técnico-científico através da prática clínica.
A primeira vez que apliquei foi confusa e não entendi nada. A partir da
terceira aplicação comecei entender as sequências que seguiam a aplicação
da escala. Mas, mesmo assim precisei estudar um pouco sobre a escala pra
sentir segurança durante a aplicação (D, 8).

Outro fator observado na pesquisa era a insegurança apresentada pelos profissionais

durante a aplicação da escala, o que também interferia no resultado final da avaliação. No
hospital do estudo todos os quarenta e cinco leitos de UTI possuíam presença do
acompanhante vinte e quatro horas por dia. Como na grande maioria dos hospitais que
avaliam delirium, a aplicação da escala é realizada pelo enfermeiro, porém quando trazemos
para o contexto em que o modelo do médico, aquele que é detentor de todo conhecimento,
isso acabava não sendo bem aceito pelas famílias. Portanto, os enfermeiros acabavam sendo
muito hostilizados por serem a pessoa responsável por aplicar a escala. Podemos evidenciar
isso na fala de um dos sujeitos, que segue abaixo:
Foi horrível. Porque estava com o livro na mão e a família me avaliando
naquele momento. Chamei mais uma colega para me acompanhar, mas ela
também tinha muitas dúvidas de aplicação da escala (D, 17).

O que podemos perceber através deste relato é que mesmo com as orientações e
treinamentos a respeito da aplicação da escala, os sujeitos ainda relatam insegurança e
dúvidas. E, quando associamos a isso a ausência de conhecimento sobre o assunto temos um
agravo do sentimento de insegurança vivenciado por esses profissionais. O que pode
atrapalhar ainda mais na detecção do diagnóstico de Delirium.
Os enfermeiros mais antigos do hospital, uma espécie de staff, não possuíam
dificuldade na aplicação da escala CAM-ICU. Então, sempre eram
chamados pelos enfermeiros mais novos no serviço para acompanhá-los
durante a aplicação da escala. Era notável, que eles se sentiam mais
confiante na presença desses enfermeiros, e como eram ensinados após a
aplicação da escala. Alguns enfermeiros faziam correções da aplicação na
beira leito, porém outros chamavam os mesmos num local reservado para
apontamento das falhas (DC).

O relato dos enfermeiros com maior tempo de serviço em Terapia Intensiva

demonstra que, por serem mais experientes conseguem aplicar a escala de forma mais
fidedigna. Sendo esse um dos principais motivos de ser o referencial na busca de ajuda dos
enfermeiros egressos com o tempo inferior a 5 anos. Além de que, esses mesmos enfermeiros
também aperfeiçoaram o seu conhecimento técnico-científico através da prática clínica.
A primeira vez que apliquei foi confusa e não entendi nada. A partir da
terceira aplicação comecei entender as sequências que seguiam a aplicação
da escala. Mas, mesmo assim precisei estudar um pouco sobre a escala pra
sentir segurança durante a aplicação (D, 8).

Dificuldade de Colaboração dos Pacientes

Como uma das dificuldades também apontadas pelos sujeitos entrevistados estå a
colaboração dos pacientes. Sendo, mais frequente naqueles pacientes em ventilação mecânica.
Pois, nem sempre os pacientes eram colaborativos o suficiente para dar prosseguimento às
etapas da escala. Como segue no relato a seguir:
A minha maior dificuldade é aplicar nos pacientes em ventilação mecânica,
que estão agitados e não conseguem entender os comandos que tento
repassar. Mesmo eu sabendo que ali já está configurando um delirium
hiperativo (D, 9).
 É sabido que os pacientes de Terapia Intensiva que se encontram em ventilação
mecânica necessitam utilizar sedoanalgesia, seja por infusão contínua ou bólus. Porém, é
incomum que estes passem mais de 2 dias em uso de sedoanalgesia, a não ser que o paciente
tenha indicação clínica de utilização, como nos casos de neurocirurgias ou doença respiratória
aguda grave.
Na descrição abaixo do diário de campo, observamos três enfermeiros aplicando a
escala em três turnos diferentes. Segue relato descritivo do diário de campo do turno
matutino:
Foi desligado a sedoanalgesia do paciente e este se encontrava no leito
agitado, sem obedecer aos comandos da enfermeira. Trata-se de um
paciente com idade superior a 65 anos. Enfermeira do leito discute o caso
com médico assistente sobre a possibilidade de tratar-se de um quadro de
Delirium, decidindo então aplicar a escala. Na etapa de avaliação de
atenção, enfermeira não consegue a colaboração do paciente para dar
continuidade à escala. O mesmo evolui com quadro de agitação
psicomotora perigosa com risco de arrancar dispositivos, médico opta por
seda-lo novamente. Quando cronometramos o tempo do início da decisão de
avaliação até o término, obteve uma duração de 45 minutos (DC, Matutino).

Esta descrição é típica nos pacientes em que é realizado o despertar diário, ou seja,
desligado a sedoanalgesia contínua. Esse paciente que está despertando de um período de
sedação provavelmente apresentava um quadro de desorientação. Mas, na descrição acima o
avaliador não se atentou a outros causas da agitação, como por exemplo a dor. A literatura
recomenda que antes de avaliarmos delirium precisamos descartar outras causas. Ou seja, no
caso acima não conseguimos evidenciar outras avaliações. Por esse motivo não houve sucesso
na colaboração do paciente e logo foi optado por sedá-lo.
Quando questionados quanto a aplicação da escala nos pacientes em ar ambiente.
Estes relataram maior facilidade quando comparados aos pacientes em ventilação mecânica,
pois os pacientes eram mais colaborativos. No relato a seguir um dos sujeitos entrevistados
consegue descrever tal afirmação:
Nos pacientes em ar ambiente é bem mais fácil aplicar aquela parte que o
paciente tem que apertar as mãos todas as vezes que escutar a vogal a. Ele
consegue interagir comigo melhor. Mas, quando estou com pacientes em
ventilação mecânica que preciso avaliar essa mesma ação é muito mais
difícil. Pois, precisamos repetir várias vezes para o paciente entender e não
temos todo esse tempo para ficar ali aplicando (D, 16).
 Porém a dúvida que fica através de ambos os relatos é se a dificuldade de aplicação
da escala em pacientes na ventilação mecânica se trata pelo fato dos pacientes não
conseguirem se comunicar. Ou se o avaliador não estimula o paciente suficientemente para
conseguir aplicar a escala. Não é incomum hoje em UTI termos pacientes acordados e
colaborativos na ventilação mecânica, que inclusive conseguem se comunicar através de papel
e caneta. Quando questionados quanto à confiabilidade da escala os entrevistados relataram
que acreditavam que fosse eficiente no diagnóstico dos casos de Delirium, apesar de não
terem se aprofundado no assunto através de discussão de artigos científicos. Como relatado a
seguir:
Por trabalhar em um serviço que o coordenador médico só aceita utilização
de protocolos confiáveis. Acredito que essa escala seja realmente fidedigna
apesar de não conhecer profundamente sobre o assunto, caso contrário não
estaria aqui dentro da UTI sendo amplamente utilizada (D, 28).

Com certeza é uma escala confiável. Fiz parte do estudo do serviço sobre
Delirium e ao gerenciarmos esse protocolo, conseguimos identificar vários
casos de Delirium. E o quanto o subdiagnóstico é deletério aos pacientes
que recebem alta da UTI. Acredito que devemos trabalhar melhor na
capacitação do enfermeiro (D, 17).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera hoje a avaliação de delirium

como sexto sinal vital. Portanto, deve ser avaliado de duas em duas horas em todos os
pacientes internados em UTI. No hospital do estudo como forma de estimular e garantir que
seja avaliado, as folhas de balanços hídricos e evoluções de enfermagem possuem o campo
para checar se o paciente apresentou dentro de 24 horas tal quadro.

Falta de Educação Continuada

O sucesso de implementação de qualquer ferramenta de trabalho deve ocorrer através

do processo de educação do corpo corporativo. E isso, não é diferente quando falamos na
prevenção de delirium, onde toda a equipe multiprofissional deve ser treinada quanto ao
diagnóstico e prevenção. A literatura recomenda treinamentos que incluam aulas online,
reuniões interdisciplinares que tratem sobre o assunto, clube da revista, entre outros. A
implantação de folders e cartões de bolso também são importantes para retirada de dúvidas da
equipe.
Quando questionados quanto a forma que aprenderam a aplicar a escala CAM-ICU,
percebemos dois momentos em diferentes épocas. No ano de implementação do Protocolo de
prevenção de Delirium em 2013, houve uma extensiva campanha de aprendizagem e
divulgação, sendo a coordenação de enfermagem e enfermeiras supervisoras, as responsáveis
pelo treinamento de toda a equipe multiprofissional. Principalmente aos enfermeiros da beira
de leito, que eram os responsáveis pela aplicação da escala. Podemos evidenciar essa
afirmativa através das falas dos seguintes sujeitos:
Entrei no ano de implementação do protocolo de delirium e que por
coincidência fazia parte do protocolo. Nós participamos de vários
treinamentos para que pudéssemos de fato saber aplicar a escala. Sempre
éramos chamados atenção quando deixávamos de aplicar delirium nos
pacientes. Na época, como medida para não haver “esquecimentos” foram
inseridos na evolução de enfermagem da UTI e na folha do balanço hídrico.
E, o time sempre avaliava diariamente se tínhamos aplicado ou não, pois
aqueles dados geram resultado para prevenção do protocolo (D, 29).

Foi bastante difícil no começo aprender a aplicar a escala CAM-ICU, mas

de tanto cobrarem a gente de termos ou não realizado a escala. Aquilo
passou a ser uma coisa rotineira, sem termos mais dúvidas. Às vezes,
olhávamos para o paciente e já sabíamos que ele estava com Delirium,
aplicamos a escala somente para formalizar (D, 18).

Quanto aos profissionais com tempo de serviço inferior a cinco anos podemos
perceber a diferença entre a implementação do protocolo e a manutenção. Em que, muitas das
vezes os enfermeiros supervisores que eram responsáveis pela parte educacional, não
possuíam tempo suficiente para ensinar os mais recentes, pois assim como os demais estes
também desempenhavam papel assistencial na beira de leito. E isso, é evidenciado em várias
falas dos sujeitos entrevistados.
A primeira vez que fui aplicar a escala após o ensinamento lá naquela
primeira semana de ambientação da UTI foi muito confusa. Eu chamei a
enfermeira supervisora para me ajudar, mas ela não podia demorar muito,
porque também estava com pacientes graves. Então, ela que acabou
aplicando a escala e eu fiquei ali só observando. Não houve um tempo de
aprendizagem suficiente para que de fato eu possa ter compreendido. Eu sei
que ela não fez por mal, mas e a complexidade do serviço que não nos
permite aprender na beira do leito (D, 13).

Quando fui aplicar a escala pela segunda vez, ainda não me senti segura,
fui chamar minha preceptora, porém ela não foi muito receptiva. Então
preferi chamar minha colega do Trainee e ali juntas fomos entendendo a
escala. Demoramos bastante até o paciente colaborar com a gente (D, 10).

Acho que agora como não é mais cobrado pela coordenação do serviço as
pessoas ensinam meio que de qualquer jeito. E quando vamos aplicar nos
pacientes estamos cheias de dúvida, nem os supervisores recentes sabem de
fato aplicar. Não me senti amparada em nenhum momento (D, 12).
 Podemos perceber que há fragilidades durante os treinamentos dos profissionais
quanto à aplicação da escala, e que esse nåo ocorre de maneira uniforme. Acarretando em
preocupação quanto a veracidade das avaliações realizadas por esses enfermeiros. Pois, é
frequente o discurso, que na ausência do enfermeiro supervisor e/ou experiente, a busca de
ajuda dos colegas que também apresentam as mesmas dificuldades.
No diário de campo também observamos que é inviável o enfermeiro supervisor ser o
responsável pelo treinamento dos profissionais, uma vez que também possuem
responsabilidades assistenciais. Outro ponto relatado pelos enfermeiros é que todos os
treinamentos eram realizados no turno de trabalho, e que devido a dinâmica do ambiente, isso
gerava certa preocupação. Pois, ficavam ansiosos com medo de não terminarem suas
atividades dentro do seu turno (6 horas, 12 horas) pelo fato de estarem no treinamento. Então,
muitos não conseguiam focar sua atenção, pois queriam que logo encerrasse para retornar às
atividades laborais.
Enfermeira Trainee recém-admitida como enfermeira assistencial aborda a
enfermeira supervisora do plantão para ajuda na aplicação da escala.
Porém, enfermeira supervisora informa que não poderá ir naquele
momento, pois está com um paciente grave. Ela designa ajuda para outra
enfermeira do plantão que apesar de não ser supervisora tem bastante
experiência (DC).

A grande maioria dos enfermeiros que estão inseridos hoje nas UTIs do estudo
passaram por um Programa Trainee, em que eram admitidos somente aqueles que atendiam
critérios estabelecidos como, por exemplo: tempo de formação inferior a 2 anos do edital. A
primeira etapa de seleção consistia na aplicação de prova teórica e a segunda etapa análise do
currículo e entrevista. A equipe costuma falar que os enfermeiros que mais se destacavam no
desenvolviam o DNA do serviço. Esse programa consistia em oito meses de prática com
teoria, em que eram realizadas aulas semanais sobre temas relevantes da Terapia Intensiva
voltados para enfermagem.
Também participavam ativamente de protocolos clínicos do serviço e de rounds
clínicos multiprofissionais. Quando havia à saída de algum profissional, seja por desligamento
da empresa, os enfermeiros trainees que mais se destacavam eram admitidos para o quadro
assistencial, assumindo então uma escala de serviço dentro da UTI, sem ter finalizado o
programa.
Nunca tinha ouvido falar sobre Delirium durante a graduação, porém após
ficar com um paciente com quadro de Delirium, minha preceptora me
explicou do que se tratava e me ajudou a aplicar a escala. Quando cheguei
 em casa me aprofundei no assunto e entendi a importância de um
diagnóstico precoce durante a internação em UTI (D, 9).

Porém, quando falamos dos enfermeiros que foram contratados fora do programa
trainee, a dinâmica ocorria de maneira diferente. Geralmente esses enfermeiros passavam
sessenta dias em treinamento com enfermeiros supervisores que eram designados pela
Coordenação de Enfermagem da UTI. Devido à complexidade do serviço e a urgência em
logo irem para assistência, esses enfermeiros acabavam desviando sua atenção em aprender a
rotina de serviço. Os enfermeiros supervisores também eram mais objetivos no treinamento
devido o curto espaço de tempo, além de que esses enfermeiros em treinamento já possuíam
experiência em UTI, então conheciam o ambiente de Terapia Intensiva. Porém, muitos desses
enfermeiros não estavam habituados com uma rotina de trabalho pautado em protocolos.
Por se tratar de um hospital com acreditação nacional e internacional, todas as práticas
eram baseadas em protocolos clínicos que despendem tempo para aplicá-los. Então, os
enfermeiros supervisores que eram os responsáveis pela parte educacional acabavam por não
atender a demanda.
A primeira vez que tive contato com a escala de Delirium foi dentro do São
Domingos. Até então nas UTIs que trabalhei não é cobrado da enfermagem
a aplicação dessa escala. Algumas escalas como a RASS nós aplicamos, mas
não nessa complexidade como aqui no serviço. Quando me explicaram a
escala eu não consegui assimilar muito bem, porque é outra realidade de
cuidado quando comparado ao serviço em que trabalho (D, 17).

Durante todas as vezes que os enfermeiros apresentaram dificuldade em aplicar a

escala CAM-ICU não foi percebido iniciativa de treinamento in loco com os enfermeiros para
esclarecimento de dúvidas. O último treinamento no serviço sobre a escala ocorreu no ano de
2016, depois disso não se elaborou mais treinamentos para os egressos. Não foi observada em
nenhum momento a presença ativa do setor de educação continuada quanto a dar auxílio nos
treinamentos. Todos os treinamentos do processo UTI eram designados pela Coordenação da
UTI para serem realizados pelas enfermeiras supervisoras.
Durante o desenvolvimento dessa pesquisa estava ocorrendo treinamento sobre
outros assuntos sem ter relação com Delirium, porém foi observado que durante esses
treinamentos não tínhamos a presença de todos os enfermeiros do corpo assistencial de
enfermagem da UTI, e os que participavam não dava à devida atenção a apresentação, muitos
aproveitavam o momento para checar os seus celulares.
Outro ponto observado é que não há uma rotina pré-estabelecida de retreinamento do
protocolo de Delirium, uma vez que o último treinamento realizado foi no ano de 2016. Só
eram realizadas rápidas explicações na beira do leito pelos enfermeiros supervisores sem
tempo suficiente para discutir o que é delirium, o motivo de aplicação da escala e o que ocorre
quando não prevenimos e tratamos.
Os enfermeiros supervisores da UTI ficavam responsáveis pela parte gerencial da
UTI que era responsável, desempenhando um papel educacional e assistencial. As UTIs
possuíam ao todo, oito supervisores, sendo cinco destes presentes no turno diurno e três
designados ao turno noturno. Sendo que, os supervisores do noturno desempenhavam um
papel integralmente gerencial, uma vez que no noturno não se tinha a presença da
coordenação do serviço, esses eram responsáveis pelas cinco UTIs.
Dependendo da UTI que este supervisor estivesse alocado durante o turno diurno,
este ficava responsável por cinco a seis pacientes complexos. Geralmente, cada supervisor
possuía de um a dois enfermeiros trainees. E, quando havia algum enfermeiro em treinamento
também ficava sob sua responsabilidade. Durante o turno noturno, o enfermeiro supervisor
ficava responsável pelo gerenciamento de leitos, gerenciamento da mudança de decúbito e
também pelo dimensionamento de profissionais.
Quando designamos uma responsabilidade educacional a um enfermeiro supervisor
que possui tais atribuições, sabemos que alguma das funções designadas ficará com
fragilidade. E neste presente estudo verificamos que as fragilidades encontradas foram no
suporte educacional e de treinamento. Porém, surge um questionamento, não seria mais
adequado delegar os treinamentos para um setor especializado em educação continuada? Uma
vez que, estes são responsáveis por treinar e capacitar todo o corpo profissional da instituição.
Os estudos reforçam a necessidade da educação continuada através de discussão de
realizar treinamentos em relação a aplicação da escala. Um estudo multicêntrico europeu
realizou intervenções educativas em relação ao conforto dos pacientes durante a internação
em UTI. Dentre as intervenções estão: controle da dor, ruído, luminosidade, dentre outras.
Também realizou-se o cenário educacional de aplicação da escala, não só de Delirium, mas
também dor e sedoanalgesia. O resultado obtido através dessas ações foi identificado através
do aumento do número de avaliações através da escala CAM-ICU.

5 CONCLUSÃO

A enfermagem é a classe profissional mais presente na beira de leito, sendo

responsável pela detecção da piora clínica do paciente. A maiorias dos protocolos clínicos
são aplicados pela enfermagem com a supervisão médica. Porém, a complexidade do serviço
e os afazeres assistenciais os afastam da beira leito. Hoje, esses enfermeiros despendem em
torno de 3 horas do seu tempo para realizar serviços burocráticos. Um tempo relativamente
alto quando trazemos para o tempo que este deveria prestar assistência ao paciente grave de
alta complexidade.
Todos os enfermeiros entrevistados relataram nunca terem ouvido falar sobre
Delirium durante a graduação. O que reafirma que os assuntos ensinados durante a graduação
estão desatualizados em comparação a prática clínica atual, causando repercussão negativa
aos profissionais que adentram recém-formados nos hospitais.
Apesar do hospital possuir um forte programa formador de profissionais, ainda
encontramos lacunas no seu desenvolvimento. Pois, nem todos os enfermeiros supervisores,
que são responsáveis pela educação e aprimoramento, conseguem ministrar treinamentos de
forma igualitária. A dinâmica do serviço desempenhado por esses profissionais, não permite
que façam de fato um ensino adequado das rotinas do serviço.
Outra vertente observada no trabalho é o grau de interesse dos enfermeiros do
serviço pelo tema. Em que, era possível evidenciar domínio na aplicação da escala, somente
naqueles que buscaram se aprofundar sobre o assunto. Os momentos de discussões existentes
dentro do serviço são de casos clínicos entre a equipe multidisciplinar, porém são discussões
mais voltadas para decisões de tratamento clínico e plano terapêutico. Apesar dos enfermeiros
serem ativamente participantes.
A presença do setor de Educação continuada dentro do processo UTI
complementaria o trabalho realizado pela supervisão de enfermagem. Todos os enfermeiros
deveriam ser acompanhados através de um programa de reciclagem de protocolos, não só de
Delirium, mas também sobre outros protocolos importantes para a prática clínica do serviço.
Deveria ser estabelecido um tempo mínimo e máximo de retreinamento de todos os
enfermeiros. E, para termos certeza da eficácia do treinamento deveria se utilizar uma espécie
de pré-teste e pós-teste. Assim seria possível analisar e acompanhar todos os profissionais,
com ênfase nos que obtiveram uma pontuação mínima dentro do aceitável.
Concluiu-se que a ausência de um setor atuante de educação continuada e em
parceria no ensino dentro dos processos hospitalares; além da sobrecarga de funções
desempenhadas pelos enfermeiros supervisores do serviço; e, por fim, o ensino deficiente
durante a graduação prestada pelas faculdades e/ou universidades, foram fatores
determinantes nas dificuldades apresentadas pelos enfermeiros durante a aplicação da escala
CAM-ICU.

6 RELEVÂNCIA CLÍNICA

Quando temos uma doença como o delirium sendo responsável pelo aumento do
tempo de internação, seja em UTI ou enfermaria, aumento da mortalidade e desenvolvimento
de disfunção cognitiva grave. Se torna imprescindível a avaliação diária dos pacientes quanto
ao surgimento ou nåo da doença. Porém, quando nåo temos profissionais treinados e
conhecedores do tema, isso gera um alarme aos gestores desses setores.
Nåo é de hoje que sabemos que existe uma grande lacuna ao que é ensinado na
graduação para o que é vivenciado no ambiente clínico. E essa discrepância de assuntos acaba
por gerar consequências, em que cada vez mais recebemos profissionais recém formados
despreparados para adentrar ao mercado de trabalho. Fazendo total diferença, negativamente,
durante a aplicação de uma escala que irá definir quais condutas deveremos tomar frente ao
diagnóstico obtido.
A finalidade deste trabalho foi evidenciar através dos discursos dos sujeitos
entrevistados que a falta de conhecimento a respeito do delirium ainda está presente no
ambiente de UTI. Que as dificuldades a respeito da aplicação da escala CAM-ICU, na
verdade é bem mais complexo, o que merece uma atenção redobrada do setor de educação
continuada. E, que os treinamentos devem ser mais intensificados aos profissionais do serviço
devendo incluir também sobre a escala RASS, que mostrou-se como um dos grandes
dificultadores do diagnóstico.
Portanto, pesquisar sobre delirium e as vivências dos profissionais quantos as
dificuldades da aplicação se mostra importante. Nåo só pelos danos causados aos pacientes,
jovens e idosos, mas também pelo custo hospitalar e desenvolvimento e capacitação dos
profissionais que compõem hoje o setor UTI.
Tabela 1: Perfil Sociodemográfico dos enfermeiros de Terapia Intensiva entrevistados. São
Luís, MA, 2020.

Categoria Variável 32 (%)

Gênero Feminino 78,1%
Masculino 21,9%
Faixa Etária 24 a 29 53,12%
30 a 60 3,12%
Pós-Graduação Terapia Intensiva 65,62%
Outras 12,5%
Nenhuma 21,87%
Tempo de Serviço em UTI Menos de 2 anos 6,25%
3 a 5 anos 53,12%
Acima de 10 anos 40,62%
Maior Titulação Acadêmica Mestrado 3,12%
Residência 3,12%
Especialista 6,66%
Pós Graduação 87,5%
Graduação 3,12%
Fonte: Dados obtidos na pesquisa empírica